Décisions et soins de finDécisions et soins de finde vie aux soins intensifsde vie aux soins intensifs
Jacques Brochu, M.D.Jacques Brochu, M.D.Professeur de cliniqueProfesseur de clinique
Département d’anesthésiologie Département d’anesthésiologie Université LavalUniversité Laval
Le 24 janvier 2008Le 24 janvier 2008
PlanPlan
• Historique
• Épidémiologie
• Principes éthiques
• Communication
• Soins palliatifs et soins intensifs
• Retrait de la ventilation
• Conclusion
HistoriqueHistorique
• Moyen âge : hospice
• 1967 : Hospice St-Christophe
Cecely Saunders : approche holistique
• 1990 :« Culture curative » vs « culture
palliative »
USI vs hospice
ÉpidémiologieÉpidémiologieDécès aux soins intensifsDécès aux soins intensifs
3 918 décès (13,5 %)
21 %USI + RCR
41 %Abstention
36 %Interruption
2 %Euthanasie
31 417 admissions
ENQUÊTE EUROPÉENNE
The Ethicus study, JAMA 13 2003, vol 290, no 6 : 790-797
6 303 décès (9 %)
24 %USI + RCR
34 %Abstention
36 %Interruption
6 %Mort cérébrale
74 502 admissions
ENQUÊTE AMÉRICAINE
Am J Respir Crit Care Med; 1998; 158 : 1163-1167
ÉpidémiologieÉpidémiologieDécès aux soins intensifsDécès aux soins intensifs
Principes éthiquesPrincipes éthiques
Autonomie
Valeur sacrée de la vie
Qualité de la vie
Mort digne
Valeur absolue Valeurs relatives
Définie par le médecin
Définies par le patient
Paternaliste Collaborateur
Principes éthiquesPrincipes éthiques
• Autonomie
Mallette 1990, Nancy B. et R. Corbeil 1992
Toute personne est inviolable et a droit à son intégrité
– USA : Patient Self-Determination Act 1990
– Québec : Réforme du code civil en 1994
Articles 10 à 25, Code civil du Québec
Droit à la véritéDroit à la vérité
• Droit au pronostic honnête– Nature de la maladie– Risques prévisibles– Choix possibles– Option de ne pas traiter– Répondre aux questions
« Framing »
Articles 10 et 29, Code civil du Québec
Distinctions éthiquesDistinctions éthiques
Soins ordinaires = Soins extraordinaires
Proportionnalité
Souffrances >> bienfaits
Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II
Distinctions éthiquesDistinctions éthiques
Abstention thérapeutique = Retrait thérapeutique
CONCEPTS FONDAMENTAUX
Mourir dans la dignité
Futilité
Proportionnalité
Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II
Distinctions éthiquesDistinctions éthiques
Abstention thérapeutique = Retrait thérapeutique
Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II
Distinctions éthiquesDistinctions éthiques
EuthanasieSuicide assisté
Soulageret
laisser mourir
DOCTRINE SOINS PALLIATIFS = TX SYMPTÔMES
Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II
Distinctions éthiquesDistinctions éthiques
SOINS PALLIATIFS ABANDON THÉRAPEUTIQUE
• Relation fiduciaire avec le patient– L’autonomie– La lucidité– L’humanité– La fidélité
Conseiller
Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II
Frontières de l’autonomieFrontières de l’autonomieFutilitéFutilité
Autonomie Paternalisme
DÉFINITIONS• Physiologique
• Quantitative
• Centrée sur les ressources
• Intégrité professionnelle
Clin Geriatr Med 2005; 21 : 211-222
« CENTRÉE SUR LE PATIENT »
FutilitéFutilité
Décisions des patients et des familles Diagnostic primaire NON
• Race
• Éducation
• Handicap physique
• Décideur privilégié
• Support familial
« OBJECTIF THÉRAPEUTIQUE RAISONNABLE »Clin Geriatr Med 2005; 21 : 211-222
FFIINN DDEE VVIIEE
ÉVALUATION
PPAALLLLIIAATTIIFF
CCUURRAATTIIFF
Level of care study, NEJM 2003; 349:1123-1132
Histoire naturelle d’un Histoire naturelle d’un épisode de soinsépisode de soins
– Âge– Indices de sévérité
– Volontés du patient?
– Incertitude du Pronostic
– Religion du médecin
– Culture organisationnelle (Oregon vs New York)
NON
FFIINN DDEEVVIIEE
ÉVALUATION
PPAALLLLIIAATTIIFF
CCUURRAATTIIFF
FFIINN DDEEVVIIEE
ÉVALUATION
PPAALLLLIIAATTIIFF
CCUURRAATTIIFF
Level of care study, NEJM 2003; 349:1123-1132
CommunicationCommunication
Ventilation mécanique prolongée
Oui NonVolonté 10 % 90 %
Discussion avec leur médecin
10 % 90 %
Souhait de discussion 20 % 80 %
Beaucoup d’interventions non désirées
SUPPORT Study, Annals of Internal Medecine, 1997; 127 : 1-12
CommunicationCommunication
SUPPORT phase II : résultats
Risque relatif
Temps médian pour ONR 1.02 (0.9 – 1.15)
Entente sur le ONR 1.22 (0.99 – 1.49)
États indésirables (exemple : coma) 0.97 (0.87 – 1.07)
Douleur 1.15 (1.00 – 1.33)
Ressources 1.05 (0.99 – 1 .12)
SUPPORT phase II, JAMA 1995; 274 : 1591-1598
Attentes en fin de vieAttentes en fin de vie
• Éléments les plus importants :
1. Confiance envers le médecin traitant
2. Éviter la prolongation de la mort
3. Droit à la vérité
4. Préparer la fin de vie
CARENET, CMAJ 2006; 174 : 627-633
DéfinitionDéfinition
Les soins palliatifs soutiennent la vie et considèrent la MORT comme un processus NORMAL : ils ne hâtent ni ne retardent la mort; ils atténuent la douleur et autres SYMPTÔMES pénibles. Ils intègrent les aspects psychologiques et spirituels des soins : offrent un système de soutien aux patients et aux proches pour composer avec la maladie et le deuil. Il s’agit essentiellement des soins de CONFORT GLOBAL.
OMS
Interruption thérapeutiqueInterruption thérapeutique
1. Retrait de TOUS les traitements non contributoires au CONFORT du patient
2. Abstention est moralement équivalente à l’interruption thérapeutique
3. Le corollaire de 1 et 2; l’abstention thérapeutique justifie l’interruption de tous les traitements en cours
4. Toute action avec l’INTENTION de HÂTER la mort est moralement et légalement problématique
5. Toute interruption thérapeutique est une procédure médicale
Doctrine du double effetDoctrine du double effet
4 RÈGLES
1. Acte en soi doit être bon
2. L’intention doit être bonne (soulagement), les mauvais effets (dépression respiratoire) même prévisibles ne sont pas souhaités
3. Les mauvais effets (mort) ne doivent pas être un moyen pour obtenir le bon effet (soulagement)
4. Proportionnalité est nécessaire (soulagement >> hâter la mort)
Quill T.E. NEJM 1997; 337 : 1768-1771
Doctrine du double effetDoctrine du double effet
1. Nature de l’acte
2. L’intention de l’acteur
3.
4. Circonstance
« La fin ne justifie pas les moyens »
Quill T.E. NEJM 1997; 337 : 1768-1771
Traitement des symptômesTraitement des symptômes
Guidelines
1. Narcotiques selon échelle équianalgésique
2. Voie d’administration
3. Protocole de titrage
4. Règles pharmacocinétiques et dynamiques
5. Traitement des effets secondaires
6. Traitements adjuvants• Anticonvulsivant• Stéroïdes
Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12
CONFORT
Doctrine à double effetDoctrine à double effet
• Protocole de retrait thérapeutique– Préparation– Sédation/analgésie– Sevrage
• ↑ doses narcotiques : 2 à 3 Xbenzodiazépine : 7 X
Curtis R. Crit Care Med, 2004 ; 32 : 5
Temps au décès : inchangé
Doctrine à double effetDoctrine à double effet
Retrait des soins de Retrait des soins de ventilationventilation
Humaine et scientifique
Sevrage du ventilateur Extubation
Sevrage du respirateurSevrage du respirateur
Procédure progressive CONFORTABLE
Sédation adéquate 5 – 10 min
21 % O2 et Zeep 5 min
Sevrage VOI ou AI 5 – 20 min
Extubation ou pièce en T
Curtis, Rubenfeld, Managing Death in ICU, Oxford Press p.135
Sevrage progressifSevrage progressif
Respiratoire rythme respiratoire
SaO2
ETCO2
Confort Échelle clinique BIS
Temps de survie Score de sévérité
Conscience
Analgésie/sédation
Campbell, Crit Care Med 1999; 27 : 73-77
NON
Extubation vs pièce en TExtubation vs pièce en T
13 % Extubation terminale
33 % Sevrage terminal
54 % Les deux
Campbell, Crit Care Med 1999; 27 : 73-77Faber-Langendaen, Chest 1994; 106:880-888
• Extubation : 15 % à 30 % de dyspnée
Sevrage vs ExtubationSevrage vs Extubation
Chirurgien
AnesthésiologisteSevrage terminal
Pédiatre
InternisteExtubation terminale
Faber-Langendaen, Chest 1994; 106:880-888
Symptômes +++ + Fardeau famille et M.D.
NON-MALFAISANCE
Lowton, Palliative Care in ICU, New Horizons 1998; 6 : 383-397
Sédation +++ + Discussion avec les proches
DOUBLE EFFET
Agonie + +++ Survie possible
Ambiguïté
TRANSPARENCE MORALE
Choix singularisé et centré sur le PATIENT
EXTUBATION SEVRAGE CONSÉQUENCES
NON-MALFAISANCE
DOUBLE EFFET
TRANSPARENCE MORALE
Symptômes +++ + Fardeau famille et M.D.
NON-MALFAISANCE
Lowton, Palliative Care in ICU, New Horizons 1998; 6 : 383-397
Sédation +++ + Discussion avec les proches
DOUBLE EFFET
Agonie + +++ Survie possible
Ambiguïté
TRANSPARENCE MORALE
Choix singularisé et centré sur le PATIENT
EXTUBATION SEVRAGE CONSÉQUENCES
ConclusionConclusion
Culture« CURATIVE »
Culture« PALLIATIVE »
Moyens utilisés « Outcome » : décès
Évaluation+
Jugement
« Outcome » Moyens utilisésINTENTIONS
The secret of the care of the patient is caring for the patient
Francis Peabody
VNI et soins palliatifsVNI et soins palliatifsClarifier l’objectif
VNI
Ventilation sansintubation
Symptomatiques
Monitoring SédationInconfort
Sans monitoringSédation PRN
PalliatifCuratif
Rubenfeld, Crit. Care Clinics 2004; 20:435-451
CuraresCurares
• Aucune place en retrait thérapeutique
• Circonstances acceptables – Impossibilité d’un renversement en temps utile
• Myopathie sévère au curare• Évolution rapide : aucun renversement en temps
utile
Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12
Attentes en fin de vieAttentes en fin de vie
• Famille très cohérente avec le patient– Consentement substitué
• Variations interindividuelles importantes (âge, support familial, diagnostic)
CARENET, CMAJ 2006; 174 : 627-633
CommunicationCommunication
Réanimation Cardio Respiratoire
Oui Non
Volonté 70 % 30 %
Discussion avec leur médecin
25 % 75 %
Souhait de discussion 40 % 60 %
SUPPORT Study, Annals of Internal Medecine, 1997; 127 : 1-12
Symptômes : autres modalitésSymptômes : autres modalités
• Délirium : Tx spécifique
• Autres Tx : pas de sevrage
• L’accès au patient est impératif :• Moniteur – tubes – etc.
Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12
CONFORT
Traitement de dyspnéeTraitement de dyspnée
• Non pharmacologiques– O2, Vaponephrine, VNI
• Pharmacologiques– Narcotiques : 1ère ligne– Benzodiazépines : adjuvant
Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12
CONFORT
« Non, vous ne pouvez pas!
Nous sommes les seuls à parier sur votre survie. »
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