CONSEIL REGIONAL d’AQUITAINE
de L’ORDRE DES MÉDECINS
Le contentieux des praticiens avec la sécurité sociale
Contentieux général de la sécurité sociale
Contentieux général de la sécurité sociale : article L-142-1 CSS
Il est institué une organisation du contentieux général de la sécurité sociale.
Cette organisation règle les différends auxquels donne lieu l'application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole,
ne relevant pas, par leur nature, d'un autre contentieux.
Contentieux général de la sécurité sociale : article L-143- CSS
Les dispositions de l'article L. 142-2 ne sont pas applicables :
…….. au contrôle technique exercé à l'égard des
praticiens ; ………. aux poursuites pénales engagées en
application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole ;
Contentieux général de la sécurité sociale : article L-142-2 CSS
Le tribunal des affaires de sécurité sociale connaît en première instance des litiges relevant du contentieux général de la sécurité sociale.
La cour d'appel statue sur les appels interjetés contre les décisions rendues par le tribunal des affaires de sécurité sociale
Le tribunal des affaires de sécurité sociale
Présidé par un magistrat du siège du Tribunal de grande instance en activité ou honoraire
2 assesseurs un assesseur représentant les travailleurs
salariés et un assesseur représentant les employeurs
et travailleurs indépendants Nommés pour 3 ans renouvelables par le
Président de la Cour d’appel
Commission de recours amiable
Les réclamations relevant de l'article L. 142-1 formées
contre les décisions prises par les organismes de sécurité
sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de
non-salariés sont soumises à une commission de recours
amiable composée et constituée au sein du conseil
d'administration de chaque organisme. Cette commission doit être saisie dans le délai de deux
mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. La forclusion ne peut être opposée aux intéressés que si cette notification porte mention de ce délai
Tribunaux du contentieux de l'incapacité :Composition
Président, magistrat honoraire de l'ordre administratif ou
judiciaire,
Si un magistrat honoraire ne peut être désigné en qualité de
président, la présidence est assurée par une personnalité
présentant des garanties d'indépendance et d'impartialité, et que sa
compétence et son expérience dans les domaines juridiques
qualifient pour l'exercice de ces fonctions
d'un assesseur représentant les travailleurs salariés
et d'un assesseur représentant les employeurs ou
travailleurs indépendants.
Contentieux technique de la sécurité sociale: Article L1423-1
Compétence: 1°) à l'état ou au degré d'invalidité, en cas d'accident
ou de maladie….. 2°) à l'état d'incapacité permanente de travail et
notamment au taux de cette incapacité, en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle…..
Les contestations sont portées en appel devant une
Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de
l'assurance des accidents du travail
Dispositions relatives à l'assistance et à la représentation: Article L144-3
Devant le tribunal du contentieux de l'incapacité, le tribunal
des affaires de sécurité sociale et la Cour nationale de
l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents
du travail, les parties se défendent elles-mêmes. Outre les
avocats, peuvent assister ou représenter les parties :
1° Leur conjoint ou un ascendant ou descendant en ligne
directe ;
1° bis Leur concubin ou la personne avec laquelle elles ont
conclu un pacte civil de solidarité ;
2° Suivant le cas, un travailleur salarié ou un employeur ou un
travailleur indépendant exerçant la même profession ou un
représentant qualifié des organisations syndicales de salariés
ou d'employeurs ;
Dispositions relatives à l'assistance et à la représentation: Article L144-3
3° Un administrateur ou un employé de l'organisme partie à
l'instance ou un employé d'un autre organisme de sécurité
sociale ;
4° Un délégué des associations de mutilés et invalides du
travail les plus représentatives.
Devant la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de
l'assurance des accidents du travail, les parties peuvent
également se faire assister ou représenter par un avoué.
Le représentant doit, s'il n'est avocat ou avoué, justifier d'un
pouvoir spécial.
Pourvoi en cassation.Article L 144-4
Les décisions rendues, en dernier ressort, par les tribunaux des affaires de sécurité sociale, les arrêts de la cour d'appel et les décisions de la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail prévue à l'article L. 143-3 peuvent
être attaqués devant la cour de cassation.
Section des assurances sociales
de la chambre disciplinaire de première instance de l'ordre
Section des assurances sociales
Distincte des chambres disciplinaires
Textes
art. L.145-1 à L.145-9 et R.145-1 à R.145-29
du Code de la sécurité sociale
La section des assurances sociales: article L 145-6
Une juridiction. Présidée par un membre du corps des tribunaux
administratifs et des cours administratives d'appel nommé par le vice-président du Conseil d'Etat au vu des propositions du président de la cour administrative d'appel dans le ressort duquel se trouve le siège du conseil régional ou interrégional.
Le cas échéant, plusieurs présidents suppléants peuvent être nommés dans les mêmes conditions
Section des assurances socialescomposition
outre Le Président Composée de quatre assesseurs titulaires et quatre
assesseurs suppléants, représentant le conseil régional et les organismes de la Sécurité Sociale (S.S.).
Composition
Deux assesseurs proposés par le Conseil
régional et choisis en son sein
Deux assesseurs représentant les
organismes de Sécurité sociale
le premier est nommé sur proposition du médecin-
conseil régional du régime général de Sécurité
sociale parmi les médecins-conseils titulaires
chargés du contrôle médical dans la région.
Composition
le second, sur proposition conjointe
des responsables des services médicaux compétents
dans la région respectivement du régime de protection
sociale agricole et du régime d'Assurance maladie des
travailleurs non salariés des professions non agricoles
parmi les médecins-conseils titulaires chargés du
contrôle médical dans ces régimes
La saisine
soit par les organismes d'assurance maladie, les caisses de mutualité sociale agricole ou les autres organismes assureurs,
soit par les syndicats de praticiens,…. Soit par le médecin-conseil national, les médecins-
conseils régionaux et les médecins-conseils chefs des services du contrôle médical du ressort de chaque circonscription de caisse primaire d'assurance maladie ou de la mutualité sociale agricole
soit par les directeurs régionaux des affaires sanitaires et sociales et par les chefs de services régionaux de l'inspection du travail,
Représentation aux débats
Les requérants sont admis en qualité de parties intéressées à se faire représenter aux débats
les organismes soit par un de leurs administrateurs ou par leur représentant légal, soit par un avocat, soit, selon le cas, par un médecin conseil,
les syndicats soit par leur représentant légal, soit par un avocat, soit par un membre de la profession muni d'un mandat régulier.
Les praticiens intéressés peuvent se faire assister ou représenter soit par un membre de leur profession inscrit au tableau ou dont le diplôme est régulièrement enregistré, soit par un avocat inscrit au barreau.
Champ de compétence article L145-1
« Les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l'exercice de la profession, relevés à l'encontre des médecins, ….à l'occasion des soins dispensés aux assurés sociaux,
sont soumis en première instance à une section de la chambre disciplinaire de première instance des médecins
dite section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance
Champ de compétence article L145-1
et, en appel, à une section de la chambre disciplinaire nationale du conseil national de l'ordre des médecins …..dite section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins…….. »
Instruction de la plainte par leservice de contrôle médical de la
sécurité sociale
A l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé
Constatations du non-respect des dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles,
ou de règles de nature législative, réglementaire ou
conventionnelle que les professionnels sont tenus
d'appliquer dans leur exercice
Instruction de la plainte par leservice de contrôle médical de la
sécurité sociale
A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions.
Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse.
La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre,
Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.
Instruction de la plainte par leservice de contrôle médical de la
sécurité sociale
Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.
Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse.
Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en avoir informé le professionnel
Section des assurances sociales:les sanctions
Les sanctions sont différentes des sanctions portées par la chambre disciplinaire
Edictées par le code de sécurité sociale « avertissement, blâme avec ou sans publication, interdiction temporaire ou permanente du droit de donner des soins aux
assurés sociaux »
Section des assurances sociales: les sanctions
Dans le cas d'abus d'honoraires, cette section peut également prononcer le remboursement à l'assuré du trop perçu.
De plus, le praticien frappé d'une sanction disciplinaire est tenue au paiement des frais résultant de l'action engagée.
Un appel est possible dans un délai de trente jours devant la section des assurances sociales du conseil national. Il a un effet suspensif
La notification des décisions
Dans la quinzaine de leur prononcé, par lettre recommandée avec AR à l'organisme d'assurance maladie, à la caisse de mutualité
sociale agricole, à l'organisme assureur et au praticien conseil requérants, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales, au chef de service régional de l'inspection du travail,.., au ministre chargé de la sécurité sociale, au ministre chargé de l'agriculture et au conseil national de l'ordre intéressé.
La notification doit préciser le délai dans lequel l'appel et, le cas échéant, l'opposition peuvent être formés
La notification des décisions
Lorsque le médecin mis en cause est ressortissant de l'un des Etats membres de la Communauté européenne autres que la France, la décision de la section des assurances sociales du conseil régional et, le cas échéant, national de l'ordre des médecins est, en outre, notifiée
à l'autorité compétente de l'Etat membre d'origine et à celle de l'Etat membre de provenance.
Lorsqu'il s'agit d'un médecin français ou ressortissant de l'un des Etats membres de la Communauté européenne qui, au jour de la notification, s'est établi ou a demandé son établissement dans un des Etats membres de cette Communauté, la décision est, en outre, notifiée à l'autorité compétente de l'Etat membre d'accueil
L’appel des décisions
les parties intéressées, les organismes d'assurance maladie, les directeurs
régionaux des affaires sanitaires et sociales, les chefs des services régionaux de l'inspection du travail……., le ministre chargé de la sécurité sociale et le ministre chargé de l'agriculture
L'appel doit être formé dans les trente jours qui suivent la notification de la décision attaquée ( sauf pour les ministres sans condition de délai)
L'opposition est recevable dans les conditions prévues à l'article L. 426 du code de la santé publique.
Contestation entre médecin traitant et médecin de la sécurité
Expertise médicaleExpertise médicale par un médecin expert désigné, d'un commun
accord, par le médecin traitant et le médecin
conseil ou, à défaut d'accord dans le délai d'un mois à
compter de la contestation, par le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales
placés sur une liste d’aptitude sous la rubrique « Experts spécialisés en matière de sécurité
sociale »
Contestation entre médecin traitant et médecin de la sécurité
Les éléments de contestation Contestation sur l’état du malade ou de la victime Nécessité de l’arrêt de travail ou de soins Justification médicale de l’arrêt de travail ou des
soins Caractère professionnel ou non Date de guérison ou de consolidation
Les interrogations soulevées par cette section
Question de la compatibilité de la composition de cet organisme avec les
dispositions de l’article 6-1 de la convention européenne des droits de
l’homme relative à l’impartialité des juges.
En effet, deux représentants des Caisses sont membres de cette instance.
Or, dans le passé, la France s’est fait condamnée sur cette base (V. Cass.
Com . 5 février 1999, COB c. Oury).
Les interrogations soulevées par cette section
Cumul des fonctions de parties plaignantes et de juge
Valeur probante des témoignages indirects d’un agent enquêteur assermenté de la sécurité sociale cités par la partie plaignante (décision de la section nationale du CO 26 janvier 2000) en raison du risque d’influence
Le bilan en Aquitaine
AFFAIRES ENREGISTREES
PERIODES NOMBRED’AFFAIRES
ORIENTATION
15/11/2002 au 15/11/2003 16 2 kinés
16/11/2003 au 15/11/2004 19 3 infirmières
16/11/2004 au 15/11/2005 25 8 kinés etinfirmières
AFFAIRES « MEDECINS »
ANNEES NOMBRE
2003 6
2004 10
2005 13
Total = 28 AFFAIRESet 9 Affaires kinésithérapeutes et infirmières
MOTIFS DES PLAINTES
2003, 2004 et 2005
MOTIFS - Mise en danger des patients àl’occasion d’actes de chirurgieophtalmologique
- Taux de complication opératoiresupérieur au taux moyen enFrance+ méconnaissance des articlesL162-2-1 du code la SécuritéSociale
NOMBRED’AFFAIRES
1
CLASSEMENT SANS SUITE
MOTIFS - Ordonnanciersbizonesnon respectés
- Non respectordonnanciersbizones (récidive)
NOMBRED’AFFAIRES
4 1
CLASSEMENT AMNISTIE AVERTISSEMENT +REMBOURSEMENT
SECU.
MOTIFS - Prescriptions debiologies inutiles ounon conformes auxdonnées acquises
de la science
- Non respect desprescriptions
réglementaires demise sur le marché+ ordonnances avecfausse déclaration(ROACCUTANE)
NOMBRED’AFFAIRES
1 3
CLASSEMENT 1 MOISd’INTERDICTION
SANS SUITE
MOTIFS - Prise en charged’actes degazométrie nonvalable
- Refus de réaliserune prothèsedentaire à unepatiente que lemédecin avaitdéjà soignée
NOMBRED’AFFAIRES
1 1
CLASSEMENTSANS SUITE PLAINTE
REJETEE
M O T I F S - E x e r c i c e d e l a m é d e c i n e d u r a n tu n e p é r i o d e d ’ i n t e r d i c t i o n
N O M B R ED ’ A F F A I R E S
1
C L A S S E M E N T P L A I N T E R E J E T E E
MOTIFS - Actes de mésothérapie facturés abusivement+ non respect des règles de prescriptions de
stupéfiants ou de médicaments avecchevauchement de prescriptions
+ ordonnances non faites par le praticien+ non respect articles 32 et 40 du code de
déontologie médicale+ répétition abusive d’actes médicaux et
d’examens biologiques (art L162-2-1 du code dela sécurité sociale et art 8 du code de
déontologie médicale)
NOMBRED’AFFAIRES
1
CLASSEMENT 3 MOIS D’INTERDICTIONAVEC SURSIS
MOTIFS - Actes de mésothérapie horsnomenclature facturés
- Majoration de nuit injustifiée- Mauvaise application de la cotation K14- Méconnaissance de la N.G.A.P. (articles
11 B, 8 et 16)- Facturation d’actes en K25 non
médicalement justifiée
NOMBRED’AFFAIRES
1
CLASSEMENT 1 MOIS D’INTERDICTION
MOTIFS- Prescriptions demédicaments sans
justificationmédicale et
en-dehors desindicationsreconnues
(METFORMINE,MEDIATOR,
ALDACTONE 50)
- Prescription demédicaments en
méconnaissance desarticles 8, 32 et 50 duCode de déontologieet article L162-2-1 ducode de la sécurité
sociale (OPTALIDON+ IMIGRANE)
NOMBRED’AFFAIRES 1 1
CLASSEMENTAMNISTIE+ BLAME
BLAME
MOTIFS - Actes en sériesans prescription
- Prescriptionsthérapeutiquesdangereuses
- Actes abusifs
NOMBRED’AFFAIRES
1 1
CLASSEMENT 3 MOISD’INTERDICTION
2 MOISD’INTERDICTION
dont15 JOURS FERMES
MOTIFS - Pas dedéclaration de la
totalité deshonoraires reçus,refus de prise encharge pour lesassurés sociaux
- Facturationd’actes non
remboursables(piercing)
NOMBRED’AFFAIRES
1 1
CLASSEMENT PLAINTEREJETEE
1 MOISd’INTERDICTION
AVEC SURSIS
MOTIFS - Prescriptionsdangereuses
- Exposition despatients à un risquemédical injustifié
- Relation avec uncommerce dediététique
Méconnaissance :- des règles de
sécurité ou deréalisation des acteseffectués
- des donnéesactualisées de latechnique médicale(traitementchirurgical desvarices)
- de l’obligationd’information despatients et des règlesde la N.G.A.P.
NOMBRED’AFFAIRES
1 1
CLASSEMENT PLAINTE REJETEE BLAME
MOTIFS - Associationsmédicamenteusescontre-indiquées
- Prescriptions demédicamentshors indicationsthérapeutiques
- Prescriptionsdangereuses
NOMBRED’AFFAIRES
1
CLASSEMENT 1 MOISd’INTERDICTIONdont 15 JOURSAVEC SURSIS
1 MOISd’INTERDICTIONdont 15 JOURSAVEC SURSIS
MOTIFS - Cotations etfacturationsd’actes fictifs
- Cotations fausses
- Facturation denombreusesconsultations
- Facturationd’actes demésothérapie
NOMBRED’AFFAIRES
1 1
CLASSEMENT BLAME 6 MOISd’INTERDICTION
MOTIFS - Multiplicationd’actes : caractèreabusif et dangereux
- Cumul d’honorairesde consultations etautres actes au coursde la même séance
- Fausse date d’acte
NOMBRED’AFFAIRES
1 1
CLASSEMENT INTERDICTIONPERMANENTE DE
DONNER DESSOINS AUX
ASSURES SOCIAUX
1 MOISd’INTERDICTION
Top Related