Health History Questionnaire
Date initiala:
Date ulterioare (revizuite):
Dr Sirbu Raluca
CHESTIONAR MEDICAL INITIAL
Toate intrebarile din acest chestionar sint strict confidentiale si devin parte a fisei dvs medicale
nume:
FORMCHECKBOX M FORMCHECKBOX FCNP
Status Marital FORMCHECKBOX singur/a FORMCHECKBOX concubinaj FORMCHECKBOX casatorit/a FORMCHECKBOX Separat/a FORMCHECKBOX Divortat/a FORMCHECKBOX vaduv/a
ANTECEDENTE PERSONALE
Bolile copilariei FORMCHECKBOX scarlatina FORMCHECKBOX rujeola FORMCHECKBOX Rubeola FORMCHECKBOX varicela FORMCHECKBOX RAA FORMCHECKBOX Polio
Vaccinari si datele vacinarii FORMCHECKBOX Tetanus FORMCHECKBOX DP
FORMCHECKBOX Hepatita FORMCHECKBOX Varicela
FORMCHECKBOX Gripal FORMCHECKBOX altele
Notati orice probleme medicale diagnosticate alti medici
AFECTIUNI CHIRURGICALE :
anulMotivulSpitalul
ALTE SPITALIZARI :
Anul MotivulSpitalul
Ati avut vreodata o transfuzie ? FORMCHECKBOX DA FORMCHECKBOX NU
Alergii la : FORMCHECKBOX praf FORMCHECKBOX polen FORMCHECKBOX fum FORMCHECKBOX altele..
Alergii la Medicamente
Numele medicamentului Reactia pe care ati avut-o
OBICEIURI
Exercitii
Fizice : FORMCHECKBOX Sedentar(fara exercitii fizice) FORMCHECKBOX sport FORMCHECKBOX Ocazional FORMCHECKBOX Exercitii fizice Regulate (4 ori /saptamina pentru 30 minute)
Dieta:Tineti dieta? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuDaca da , dieta afost recomandata de medic? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuMincarea sarata FORMCHECKBOX mult FORMCHECKBOX potrivit FORMCHECKBOX putin
Cafeina: FORMCHECKBOX deloc FORMCHECKBOX Cafea FORMCHECKBOX ceai FORMCHECKBOX Cola nr. Cesti/cani pe zi?
Toate intrebarile ce urmeaza sint optionale si vor fi pastrate stict confidential.
Alcool:Beti alcool? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuDaca da,ce fel de alcool?_____________________ cite pahare pe saptamina ? _____Vreodata,betie pina la pierderea cunostiintei? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuConduceti dupa ce beti ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX Nu
Tutun :Fumati ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX tigarete - buc/zi FORMCHECKBOX Pipa - nr/zi FORMCHECKBOX tigari - nr /zi FORMCHECKBOX nr de ani FORMCHECKBOX de citi ani v-ti lasat de fumat
Toate intrebarile ce urmeaza sint optionale si vor fi pastrate stict confidential.
Druguri:Ati folosit vreodata droguri ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuV-ati injectat vreodata droguri ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX Nu
Toate intrebarile ce urmeaza sint optionale si vor fi pastrate stict confidential.
Securitate personala :Traiti singur? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuAveti caderi frecvente cu pierdere cunostinta? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuAveti viziuni sau pierderi de auz ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX Nu
ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE
tatalvirstaVirsta cind a muritCauza mortii/boli semnificativevirsta Virsta cind a muritCauza mortii/boli semnificative
mamacopii FORMCHECKBOX M FORMCHECKBOX F
Frati si surori
FORMCHECKBOX M FORMCHECKBOX F FORMCHECKBOX M FORMCHECKBOX F
FORMCHECKBOX M FORMCHECKBOX F FORMCHECKBOX M FORMCHECKBOX F
SANATATE MENTALA
Este stresul o problema majora,pentru dumneavoastra ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuVa simtiti deprimat ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuIntrati in panica cind sinteti stresat ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuAveti probleme cu apetitul alimentar? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuPlingeti frecvent? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuAti incercat sa va sinucideti sau sa va provocati un rau dvs insiva? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuAveti probleme cu apetitul si activitatea sexuala ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuAveti probleme cu somnul ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuAti fost consultata vreodata de un psiholog sau psihiatru? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX Nu
NUMAI PENTRU FEMEI
Virsta primei menstruatii : Data ultimei menstruatii: Perioada menstrualazile . Perioada dureroasa, ciclu neregulat , dureros ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuNumar sarcini numar nasteri
Sinteti insarcinata? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuAti avut cezariana, histerectomie sau anexectomie? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuInfectii urinare sau infectii ale rinichiului in ultimul an? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuSinge in urina? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuPierdeti urina ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuIn perioada ciclului sau in timpul ciclului aveti dureri,nervozitate ,altele FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuAveti probleme cu sinii(noduli scurgeri)? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuData ultimului examen PAPANICOLAU ?
NUMAI PENTRU BARBATI
De obicei va sculati sa urinati noaptea? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX Nudaca da,de cite ori ?Durere sau arsura la urinat? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX Nu Singe in urina? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuScaderea fortei de a urina si a jetului(picatura pe pantof)? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuInfectii urinare sau ale prostatei in ultimile 12 luni ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuProbleme cu erectia si ejacularea? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuDureri in testicol? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuData ultimului tuseu rectal?
ALTE PROBLEME DE SANATATE
Bifati daca ati avut /aveti ,vreun simptom in urmatoarele arii anatomice ,cu descriere pe scurt
FORMCHECKBOX piele FORMCHECKBOX cap/git FORMCHECKBOX urechi FORMCHECKBOX nas FORMCHECKBOX laringe FORMCHECKBOX plamini
FORMCHECKBOX piept/inima
FORMCHECKBOX spate FORMCHECKBOX intestine FORMCHECKBOX vezica urinara FORMCHECKBOX vezica biliara FORMCHECKBOX Circulatie
Schimbari recente in :
FORMCHECKBOX greutate FORMCHECKBOX energie FORMCHECKBOX tulburari somn Alte dureri/discomfort:
Semnatura pacientului data
Top Related