Health History Questionnaire

Date initiala:

Date ulterioare (revizuite):

Dr Sirbu Raluca

CHESTIONAR MEDICAL INITIAL

Toate intrebarile din acest chestionar sint strict confidentiale si devin parte a fisei dvs medicale

nume:

FORMCHECKBOX M FORMCHECKBOX FCNP

Status Marital FORMCHECKBOX singur/a FORMCHECKBOX concubinaj FORMCHECKBOX casatorit/a FORMCHECKBOX Separat/a FORMCHECKBOX Divortat/a FORMCHECKBOX vaduv/a

ANTECEDENTE PERSONALE

Bolile copilariei FORMCHECKBOX scarlatina FORMCHECKBOX rujeola FORMCHECKBOX Rubeola FORMCHECKBOX varicela FORMCHECKBOX RAA FORMCHECKBOX Polio

Vaccinari si datele vacinarii FORMCHECKBOX Tetanus FORMCHECKBOX DP

FORMCHECKBOX Hepatita FORMCHECKBOX Varicela

FORMCHECKBOX Gripal FORMCHECKBOX altele

Notati orice probleme medicale diagnosticate alti medici

AFECTIUNI CHIRURGICALE :

anulMotivulSpitalul

ALTE SPITALIZARI :

Anul MotivulSpitalul

Ati avut vreodata o transfuzie ? FORMCHECKBOX DA FORMCHECKBOX NU

Alergii la : FORMCHECKBOX praf FORMCHECKBOX polen FORMCHECKBOX fum FORMCHECKBOX altele..

Alergii la Medicamente

Numele medicamentului Reactia pe care ati avut-o

OBICEIURI

Exercitii

Fizice : FORMCHECKBOX Sedentar(fara exercitii fizice) FORMCHECKBOX sport FORMCHECKBOX Ocazional FORMCHECKBOX Exercitii fizice Regulate (4 ori /saptamina pentru 30 minute)

Dieta:Tineti dieta? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuDaca da , dieta afost recomandata de medic? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuMincarea sarata FORMCHECKBOX mult FORMCHECKBOX potrivit FORMCHECKBOX putin

Cafeina: FORMCHECKBOX deloc FORMCHECKBOX Cafea FORMCHECKBOX ceai FORMCHECKBOX Cola nr. Cesti/cani pe zi?

Toate intrebarile ce urmeaza sint optionale si vor fi pastrate stict confidential.

Alcool:Beti alcool? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuDaca da,ce fel de alcool?_____________________ cite pahare pe saptamina ? _____Vreodata,betie pina la pierderea cunostiintei? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuConduceti dupa ce beti ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX Nu

Tutun :Fumati ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX Nu FORMCHECKBOX tigarete - buc/zi FORMCHECKBOX Pipa - nr/zi FORMCHECKBOX tigari - nr /zi FORMCHECKBOX nr de ani FORMCHECKBOX de citi ani v-ti lasat de fumat

Toate intrebarile ce urmeaza sint optionale si vor fi pastrate stict confidential.

Druguri:Ati folosit vreodata droguri ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuV-ati injectat vreodata droguri ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX Nu

Toate intrebarile ce urmeaza sint optionale si vor fi pastrate stict confidential.

Securitate personala :Traiti singur? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuAveti caderi frecvente cu pierdere cunostinta? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuAveti viziuni sau pierderi de auz ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX Nu

ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE

tatalvirstaVirsta cind a muritCauza mortii/boli semnificativevirsta Virsta cind a muritCauza mortii/boli semnificative

mamacopii FORMCHECKBOX M FORMCHECKBOX F

Frati si surori

FORMCHECKBOX M FORMCHECKBOX F FORMCHECKBOX M FORMCHECKBOX F

FORMCHECKBOX M FORMCHECKBOX F FORMCHECKBOX M FORMCHECKBOX F

SANATATE MENTALA

Este stresul o problema majora,pentru dumneavoastra ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuVa simtiti deprimat ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuIntrati in panica cind sinteti stresat ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuAveti probleme cu apetitul alimentar? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuPlingeti frecvent? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuAti incercat sa va sinucideti sau sa va provocati un rau dvs insiva? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuAveti probleme cu apetitul si activitatea sexuala ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuAveti probleme cu somnul ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuAti fost consultata vreodata de un psiholog sau psihiatru? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX Nu

NUMAI PENTRU FEMEI

Virsta primei menstruatii : Data ultimei menstruatii: Perioada menstrualazile . Perioada dureroasa, ciclu neregulat , dureros ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuNumar sarcini numar nasteri

Sinteti insarcinata? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuAti avut cezariana, histerectomie sau anexectomie? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuInfectii urinare sau infectii ale rinichiului in ultimul an? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuSinge in urina? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuPierdeti urina ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuIn perioada ciclului sau in timpul ciclului aveti dureri,nervozitate ,altele FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuAveti probleme cu sinii(noduli scurgeri)? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuData ultimului examen PAPANICOLAU ?

NUMAI PENTRU BARBATI

De obicei va sculati sa urinati noaptea? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX Nudaca da,de cite ori ?Durere sau arsura la urinat? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX Nu Singe in urina? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuScaderea fortei de a urina si a jetului(picatura pe pantof)? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuInfectii urinare sau ale prostatei in ultimile 12 luni ? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuProbleme cu erectia si ejacularea? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuDureri in testicol? FORMCHECKBOX da FORMCHECKBOX NuData ultimului tuseu rectal?

ALTE PROBLEME DE SANATATE

Bifati daca ati avut /aveti ,vreun simptom in urmatoarele arii anatomice ,cu descriere pe scurt

FORMCHECKBOX piele FORMCHECKBOX cap/git FORMCHECKBOX urechi FORMCHECKBOX nas FORMCHECKBOX laringe FORMCHECKBOX plamini

FORMCHECKBOX piept/inima

FORMCHECKBOX spate FORMCHECKBOX intestine FORMCHECKBOX vezica urinara FORMCHECKBOX vezica biliara FORMCHECKBOX Circulatie

Schimbari recente in :

FORMCHECKBOX greutate FORMCHECKBOX energie FORMCHECKBOX tulburari somn Alte dureri/discomfort:

Semnatura pacientului data