STATUS NEUROLOGI
I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 64 tahun
Alamat : Pijeran, Siman
Pekerjaan : Pensiunan PNS (guru)
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : Sarjana
No. Rekam Medis : -
Tanggal Pemeriksaan : 17 Mei 2013
II. ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoananmnesis dilakukan pada
tanggal 17 Mei 2013.
A. Keluhan utama
Nyeri bahu kiri
B. Keluhan tambahan
Batuk
C. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke Poli Syaraf RSUD DR. Harjono Ponorogo dengan
keluhan nyeri bahu sebelah kiri. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-
tusuk. Keluhan dirasakan sudah 6 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan dari
bahu sampai ke pergelangan tangan sebelah kiri. Pasien mengaku nyeri
yang dirasakan tersebut mengganggu aktivitas sehari-hari dikarenakan
gerakan pasien menjadi terbatas. Keluhan yang dirasakan frekuensinya
hilang timbul dengan waktu yang tidak menentu, baik saat istirahat
maupun saat aktivitas dan intensitasnya bervariasi dari ringan sampai
1
dengan berat. Rasa nyeri tidak berkurang pada saat pasien beristirahat.
Pasien mengaku belum menggunakan obat-obatan untuk mengurangi nyeri
yang dirasakan.
Keluhan nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), pandangan kabur pada
mata bagian kiri, pandangan ganda (-), pendengaran berkurang pada
telinga kiri, telinga berdengung (-), sakit gigi (-), penciuman terganggu (-),
dada berdebar (-), sesak napas (-), batuk (+), buang air besar dan air kecil
tidak ada keluhan.
Pada tahun 1975 pasien di diagnosis menderita TBC dan telah
melakukan pengobatan TBC selama 6 bulan. Pada kisaran tahun 1975-
1980 pasien mengaku pernah opname di rumah sakit dikarenakan penyakit
TBC tersebut. Pasien melakukan pengobatan rutin di RSUD DR. Harjono
di poli paru dan sekarang pasien sudah dinyatakan sembuh dari TBC.
Pada tahun 2012 bulan November pasein menderita dompo pada daerah
pundak dan bahu sebelah kiri, namun sekarang sudah sembuh.
D. Riwayat penyakit dahulu
1. Riwayat hipertensi : disangkal
2. Riwayat DM : disangkal
3. Riwayat sakit serupa : disangkal
4. Riwayat TB : diakui (sejak tahun 1975)
5. Riwayat sakit jantung : disangkal
6. Riwayat penyakit herpes : diakui (6 bulan yang lalu)
7. Riwayat alergi obat & makanan : disangkal
8. Riwayat kejang : disangkal
9. Riwayat opname : diakui (antara tahun 1975-1980)
10. Riwayat operasi : disangkal
E. Riwayat penyakit keluarga
1. Riwayat penyakit serupa : disangkal
2
2. Riwayat alergi obat & makanan : disangkal
3. Riwayat hipertensi : disangkal
4. Riwayat DM : disangkal
5. Riwayat TB : disangkal
6. Riwayat sakit jantung : disangkal
F. Riwayat kebiasaan
1. Riwayat kebiasaan merokok : disangkal
2. Riwayat minum kopi : diakui
3. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
4. Riwayat konsumsi obat warung : disangkal
III. STATUS INTERNA
A. Keadaan umum
Vital Sign : Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Suhu : 35,8ᵒC
Pernafasan : 22 x/ menit
B. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
sianosis (-), pupil isokor uk. 3mm, reflek cahaya (+/+)
2. Leher : leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-),
pembesaran kelenjar limfe (-)
3. Thorax :
a. Paru-paru
Inspeksi : gerakan pernafasan asimetris, retraksi intercostae
(-), ketinggalan gerak (+)
Palpasi :
- Ketinggalan gerak (+/-)
3
Depan Belakang
+ - - -
- - - -
- - - -
- Fremitus
Depan Belakang
N N N N
N N N N
N N N N
Perkusi
Depan Belakang
S S S S
S S S S
S S S S
Auskultasi
- Suara dasar vesikuler
Depan Belakang
+ + + +
+ + + +
+ + + +
- Suara tambahan : wheezing (+/+), ronkhi (-/-)
b. Jantung
Inspeksi : dinding dada pada daerah tidak cembung/cekung,
ictus cordis tampak.
4
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat, di SIC
V linea midclavicula sinistra.
Perkusi : batas jantung
- Batas kiri jantung:
o Atas : SIC II di sisi lateral linea parasternalis sinistra
o Bawah : SIC V linea midclavicula sinistra
- Batas kanan jantung :
o Atas : SIC II linea parasternalis dextra
o Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-)
4. Abdomen :
Inspeksi : simetris dinding abdomen, distended (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (-), lien
tidak teraba, hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba,
nyeri ketok costovertebrae (-)
5. Ekstremitas : clubbing finger tidak ditemukan, palmar eritema (-),
edema pada ekstremitas superior dan inferior (-/-),
pitting oedem (-/-), akral hangat (+/+)
Kesan Status Internus: thorak asimetris.
IV. STATUS NEUROLOGIS
a. Kesadaran : Compos Mentis, GCS = E4 V5 M6
b. Meningeal Sign
Kaku kuduk : ( - )
Brudzinski I : ( - )
Brudzinski II : ( - )5
Brudzinski III : ( - )
Brudzinski IV : ( - )
Kernig : ( - )
c. Nervus Cranialis
Nervus Pemeriksaan Dextra Sinistra
I (Olfaktorius) Daya pembau + +
II (Opticus)Visus >6/60 2/60 *
Pengenalan warna + +
III
(Occulomotorius)
Ptosis - -
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke
tengah
+ +
Gerakan mata ke
bawah
+ +
Ukuran pupil
-Reflek direct
-Reflek indirect
Isokor
3mm
Isokor
3mm
IV (Trochlearis) Gerakan mata medial
ke bawah
+ +
V (Trigeminus)
Menggigit + +
Membuka mulut + +
Sensibilitas wajah
(atas, tengah, bawah)
+ +
VI (Abduccens) Gerakan mata ke
lateral
+ +
VII (Facialis) Mengangkat alis + +
Menutup mata + +
Meringis + +
Menggembungkan + +
6
pipi
VIII
(Vestibulocochlear)
Mendengarkan suara
bisik
+ +
IX
(Glossopharyngeus)
Arcus faring (dilihat) + +
X (Vagus)Bersuara + +
Menelan + +
XI (Accesorius)Memalingkan kepala + +
Menahan bahu + +
XII (Hypoglosus) Menjulurkan lidah + +
Kesan N. Cranialis : Lesi pada nervus II
d. Sistem Sensorik
1. Eksterioseptik
No Pemeriksaan
eksterioseptik
Ekstremitas
Atas Bawah
1 Nyeri + Meningkat + +
2 Taktil + meningkat + +
2. Propioseptik
No Pemeriksaan
propioseptik
Ekstremitas
Atas Bawah
1 Gerak/posisi + + + +
2 Tekan + + + +
Kesan sensorik: hiperestesi pada ekstremitas atas sinistra
e. Sistem Motorik
1. Gerakan
B T
7
B B
2. Kekuatan otot
555 555
555 555
3. Tonus
Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus
4. Klonus (-)
5. Trophy
Eutrophy Eutrophy
Eutrophy Eutrophy
Kesan = gerakan terbatas pada extremitas superior sinistra
f. Reflek Fisiologis
+2 +2
+2 +2
g. Reflek Patologis
Hoffman : -/-
Trommer : -/-
Babinsky : -/-
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Gonda : -/-
Stranscy : -/-
Mandel B : -/-
Rossolimo : -/-
Oppenheim : -/-
8
Kesan : Reflek fisiologis dan dalam batas normal dan tidak didapatkan
reflek patologis.
h. Provokasi Nyeri
1. Laseque sign : -/-
2. Patrick sign : -/-
3. Kontrapatrick sign : -/-
Kesan : provokasi nyeri tidak didapatkan
i. Cerebral Sign
1. Finger to nose : (+/+)
2. Heel to shin : (+/+)
3. Rebound phenomenon: (-/-)
Kesan = dalam batas normal
j. Fungsi Otonom
Miksi : normal
Defekasi : normal
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak Ada
VI. RESUME
Pasien datang ke Poli Syaraf RSUD DR. Harjono Ponorogo dengan
keluhan nyeri bahu sebelah kiri. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
Keluhan dirasakan sudah 6 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan dari bahu sampai
ke pergelangan tangan sebelah kiri. Pasien mengaku nyeri yang dirasakan
tersebut mengganggu aktivitas sehari-hari dikarenakan gerakan pasien menjadi
terbatas. Selain itu pasien mengaku terkadang bahu sampai pergelangan
tangan kiri menjadi kaku dan ketika kaku, kaki sebelah kiri menjadi kaku dan
9
bengkak sehingga pasien kesuliatan untuk berjalan. Keluhan yang dirasakan
frekuensinya hilang timbul dengan waktu yang tidak menentu, baik saat
istirahat maupun saat aktivitas dan intensitasnya bervariasi dari ringan
sampai dengan berat. Rasa nyeri tidak berkurang pada saat pasien beristirahat.
Pasien mengaku belum menggunakan obat-obatan untuk mengurangi nyeri
yang dirasakan. Keluhan nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), pandangan
kabur pada mata bagian kiri, pandangan ganda (-), pendengaran berkurang
pada telinga kiri, telinga berdengung (-), sakit gigi (-), penciuman terganggu
(-), dada berdebar (-), sesak napas (-), batuk (+), buang air besar dan air kecil
tidak ada keluhan.
RPD: Menurut pasien pada tahun 1975 pasien di diagnosis menderita TBC
dan telah melakukan pengobatan TBC selama 6 bulan. Pada kisaran tahun
1975-1980 pasien mengaku pernah opname di rumah sakit dikarenakan
penyakit TBC tersebut. Pasien melakukan pengobatan rutin di RSUD DR.
Harjono di poli paru dan sekarang pasien sudah dinyatakan sembuh dari TBC.
Pada tahun 2012 bulan November pasein menderita herpes zoozter pada
daerah scapula dan bahu sebelah kiri, namun sekarang sudah sembuh.
Status interna: TD: 140/90 mmHg. Status neurologi: lesi pada nervus II dan
VIII, kekuatan motorik anggota gerak kiri atas (555). Tonus otot anggota
gerak atas kiri: hipertonus. Fungsi sensoris eksterioseptik anggota gerak kiri
atas: hiperestesi.
VII. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis : post herpes zooster, penurunan visus, thorak
asimetris, mialgia, hiperestesi extremitas superior
sinistra
Diagnosis Topis : radiks saraf spinal posterior setinggi segmen
Cervical 5 (C5)
Diagnosis Etiologi : Post Herpetic Neuralgia (PHN)
VIII. PENATALAKSANAAN
10
Farmakologik:
- Amitriptilin 0-0-1 a.n
- Tramadol 1 x 1 p.c
- Alphentin 1-1-0
- Sohobion 1 x 1
Non farmakologik:
1. Counterirritation (menggosok area yang terkena)
2. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
TENS dapat memberikan perbaikan nyeri sebagian hingga sempurna
pada beberapa pasien post herpetic neuralgia.
3. Prosedur neurosurgical
Prosedur ini merupakan pilihan terakhir untuk postherpetic neuralgia
yang refrakter.
4. Manajemen stress
Pasien perlu diberi penjelasan mengenai perjalanan penyakitnya, dibuat
strategi untuk mengikatkan kepatuhan pasien dan mempercepat kembali ke
aktivitas sebelum sakit.
IX. RENCANA PEMERIKSAAN
ENMG (Elektro Neuro Myelografi)
X. PROGNOSIS
Disease : dubia ad bonam
Discomfort : dubia ad bonam
Dissatification : dubia ad bonam
Diasability : dubia ad bonam
Death : dubia ad bonam
11
ANALISIS KASUS
12
PEMERIKSAAN FISIKANAMNESIS
nyeri dari bahu sampai ke
pergelangan tangan sebelah
kiri tempat bekas sakit dompo
nyeri dirasakan menusuk –
nusuk
keluhan dirasakan sejak 6
bulan yang lalu
Nyeri mengganggu aktivitas
sehari-hari
Keluhan hilang timbul dengan
waktu
Intensitasnya ringan sampai
dengan berat.
Rasa nyeri tidak berkurang
pada saat pasien beristirahat.
Tekanan Darah
140/90
N: 72 x/menit
S: 35,8ᵒC
RR: 22 x/ menit
N II Sinistra 2/60
Hiperestesi
extremitas superior
sinistra
Gerakan terbatas
pada ex. Superior
sinistra
Diagnosis Banding:
Mialgia
Atralgia
Post herpetic neuralgia
Pemeriksaan Penunjang
ENMG
LAB
Tidak ada pemeriksaan laboratorium
TEORI YANG MENUNJANG
Postherpetic neuralgia merupakan suatu bentuk nyeri neuropatik yang muncul
oleh karena penyakit pada sistem syaraf pusat atau tepi, nyeri menetap dialami
lebih dari 3 bulan setelah penyembuhan herpes zoster.
Penyebab paling umum timbulnya peningkatan virus ialah penurunan sel imunitas
yang terkait dengan pertambahan umur. Ada pula yang dikaitkan dengan beberapa
penyakit berbahaya seperti lymphoma, kemoterapi, infeksi HIV, dan penggunaan
obat-obatn immunesuppressan seperti kortikosteroid, ataupun keadaan pasca
operasi transplantasi organ.
Postherpetic neuralgia dapat diklasifikasikan antara acute herpetic neuralgia (30 hari setelah timbulnya ruam pada kulit), subacute herpetic neuralgia (30-120 hari setelah timbulnya ruam pada kulit) dan Postherpetic neuralgia (di defenisikan sebagai rasa sakit yang terjadi setidaknya 120 hari setelah timbulnya ruam pada kulit).
Pasien dengan postherpetic neuralgia mengalami nyeri yang hebat menetap seperti terbakar, nyeri tajam atau menusuk hilang timbul. Hiperalgesia, parastesi, hiperastesi, dan nyeri karena rangsangan yang biasanya tidak menimbulkan nyeri (alodinia) misalnya tersentuh pakaian.
Nyeri dirasakan selama berbulan hingga bertahun setelah lesi zoster sembuh. Hampir seluruh penderita mengalami gangguan untuk mengenali sensasi para perabaan halus dan suhu pada daerah persarafan yang terkena.
Pasien dewasa tua yang menderita postherpetic neuralgia memiliki pengaruh yang sangat besar terhadap kualitas hidup. Nyeri sering dihubungkan dengan penurunan
13
Diagnosis Pasti ?
Post Herpetic Neuralgia
sensoris, dan terdapat hubungan antara derajat penurunan sensoris dan keparahan nyeri.
Diagnosis dapat dilakukan dengan cara mengetahui distribusi nyeri yaitu disepanjang radiks saraf, melakukan anamnesis diantaranya dengan menanyakan riwayat penyakit, apakah pasien demam, sudah pernah terkena cacar air, adakah timbul lesi seperti balon air, daerah yang terkena dimana saja, rasa sakitnya seperti apa, dan apakah sebelumnya anggota keluarga yang lain ada yang terkena penyakit yang sama. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan pula dengan langsung melihat lesi dan gambaran klinisnya. Pemeriksaan laboratorium dilakukan sebagai pemeriksaan penunjang.
14
PEMERIKSAAN FISIKANAMNESIS
Keluhan nyeri menusuk-
nusuk dari bahu sampai ke
pergelangan tangan sebelah
kiri sejak 6 bulan yang lalu
pada daerah bekas herpes
zooster
Hiperestesi
extremitas superior
sinistra
Diagnosis Klinis: post herpes zooster, mialgia,
hiperestesi extremitas superior
sinistra
Diagnosis Topis radiks saraf spinal posterior
setinggi segmen Cervical 5 (C5)
Diagnosis Etiologi : Post Herpetic Neuralgia (PHN)
Top Related