Case Poli - Sr.paranoid
-
Upload
carlos-johnson -
Category
Documents
-
view
233 -
download
0
description
Transcript of Case Poli - Sr.paranoid
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jln. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Presentasi Kasus :
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama : Cathelin Stella Tanda Tangan
NIM : 112013287
Dr. Pembimbing : Dr.Riza Putra, Sp. KJ
NOMOR REKAM MEDIS : 022091
Nama Pasien : Tn. D
Nama Dokter yang merawat : dr. Riza Putra, SpKJ
Masuk RS pada tanggal : 3 Februari 2015
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Diantar keluarga dan tetangga
Riwayat perawatan : Ada (2004) rajin kontrol
I. IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial) : Tn. D
Tempat & tanggal lahir : Bandung, 9 Juni 1979
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMP III (Tamat)
1
Pekerjaan : Membantu ayah (petani)
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jln. Pangkalan Dusun Pangkalan RT 02 RW 03
IDENTITAS SUMBER ALLOANAMNESIS
Nama : Tn. S
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Pabrik penjahit
Hubungan keluarga : Adik kandung
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : 3 Febuari 2015 di Poli pukul 11.30 WIB
Alloanamnesis : 3 Febuari 2015 di Poli pukul 11.30 WIB
A. KELUHAN UTAMA
Kurang tidur (insomnia) dan masih sering marah (agresivitas verbal)
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien merupakan pasien lama RSJ Provinsi Jawa Barat. Pasien pernah dirawat 1
kali dan rajin kontrol. Pasien kontrol tepat waktu dan gejala-gejala sudah mengalami
perbaikam, namun 1 minggu SMRS pasien mulai curigaan terhadap orang lain (waham
curiga), susah tidur (insomnia), sering marah (agresivitas verbal) dan suka
mengamuk (agresivitas motorik).
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik
2
Pasien pernah dirawat sebanyak 1 kali di RSJ Provinsi Jawa Barat. Pada tahun
2004. Pasien mulai menunjukkan gejala seperti mengamuk (agresivitas motorik),
merusak alat runah tangga (agresivitas motorik), membawa golok, keluyuran, bicara
dan tertawa sendiri (autistik), makan sedikit, mondar mandir, tidur kurang (insomnia),
curiga dengan tetangga (waham curiga) dan menyediri .
2. Riwayat gangguan medis
Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif. Namun pasien sering
merokok dan minum alkohol sejak usia 19 tahun. Dahulu pasien minum bir bersama
teman-temannya bisa mencapai 10 botol. Hingga saat ini pasien masih merokok, namun
sudah tidak alkohol lagi.
4. Riwayat gangguan sebelumnya
G
E
J
A
L
A
2004 2006 2010 2015
Keterangan :
Tahun 2004 :
3
Pasien dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat selama 1 bulan dikarenakan pasien
membahayakan diri sendiri dan lingkungan sekitar dimana pasien membawa golok
karena tidak diijinkan membeli minuman alkohol, merusak alat rumah tangga,
keluyuran, bicara ketawa sendiri, mondar-mandir, tidur kurang dan curiga dengan
tetangganya.
Tahun 2005 s/d 2014 :
Pasien rutin kontrol dan tidk pernah terlambar kontrol. Gejala-gejala pasien
berkurang dimana yang selalu ada adalah sulit tidur dan rasa curiga. Pasien sudah
tidak tertawa bicara sendiri. Keluhan-keluhan bisikan-bisikan tanpa ada orangnya
serta bayangan-bayaran masih tetap ada namun sudah mulai berkurang intensitasnya
dan dapat dikendalikan oleh pasien bahwa semua itu tidak ada. Pasien sudah mulai
dapat beraktivitas. Pasien kadang membantu bertani disawah, membantu saudara
menjahit.
Tahun 2015 :
Pasien sudah dapat beraktivitas. Pasien jadwal kontrol dimana gejala yang masih ada
adalah muncul nya rasa curiga terhadap tetangga, masih mendengar suara bisikan-
bisikan dan bayangan-bayangan.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik
Pasien dilahirkan di rumah sakit di Bandung dengan masa kehamilan cukup.
Tidak ada komplikasi saat ibunya hamil. Ibu pasien juga tidak pernah mengkonsumsi
obat-obat saat hamil. Tidak ada riwayat cacat, kejang, trauma, maupun operasi. Selama
ini pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya, pasien mendapatkan ASI selama 1 tahun, saat
berusia 6 bulan pasien diberi bubur saring. Selama bayi, pasien jarang sakit.. Pasien
merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Tidak memiliki kesulitan dalam berbicara,
berhitung, dan bergerak sesuai usia pasien.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
Masa anak-anak : Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Pasien
dibesarkan oleh kedua orang tuanya, dan tinggal serumah dengan
4
orang tuanya dan 2 kakak perempuan dan 2 kakak laki-
laki.Selama kanak-kanak pasien merupakan anak yang ceria dan
sering bergaul maupun berkomunikasi dengan teman lain. Pasien
juga merupakan anak yang penurut terhadap orang tuanya, dan
pasien juga sangat dekat dengan Ibu serta kakaknya.
Masa remaja : Setelah lulus SD pasien melanjutkan sekolah ke SMP. Pasien
mulai memiliki pacar dan menjalin hubungan selama 2 tahun,
setelah itu tidak pernah berpacaran lagi Pasien sekolah hingga
lulus SMA Kelas 3.
Masa dewasa : Setelah lulus SMA pasien tidak melanjutkan pendidikan ke
Universitas , karena pasien tidak mau, dan pasien mulai
membantu kedua orang tuanya bertani.
3. Riwayat pendidikan
Pasien masuk kelas 1 SD pada usia 7 tahun. Pasien melanjutkan sekolah hingga
kelas III SMA.Pasien lulus SMA dengan nilai yang bagus. Pasien tidak melanjutkan ke
jenjang Universitas karena ingin bekerja.
4. Riwayat pekerjaan
Pasien mulai bekerja membantu kedua orang tuanya disawah
5. Kehidupan beragama
Pasien diasuh dalam ajaran agama Islam. Pasien merupakan anak yang rajin
sholat.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien belum menikah. Sebelum mengalami sakit pasien merupakan anak yang
ceria dan banyak teman. Sejak sakit pasien menjadi suka marah-marah(agresivitas
verbal), mengamuk(agresivitas motorik),mudah curigaan(waham curiga) dan suka
menyendiri.
5
E. RIWAYAT KELUARGA
Pohon keluarga
Keterangan :
Perempuan Menikah
Laki-laki Pasien
Meninggal
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien merupakan anak tiga dari lima bersaudara. Pasien memiliki 2 kakak
perempuan, dan 2 adik laki-laki. Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kedua
adiknya di daerah Pangkelam. Semenjak sakit pasien menjadi sering
mengamuk(agresivitas motorik) dan marah-marah(agresivitas verbal).
III. STATUS MENTAL
6
Didapat dari autoanamnesis pada tanggal 3 Februari 2015 di Poli RSJ Provinsi Jawa
Barat.
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang pasien laki-laki usia 36 tahun, sesuai dengan usianya, datang ke
Poli RSJ Provinsi Jawa Barat dengan mengenakan kaos berwarna hitam, jaket
berwarna hitam dan celana panjang jeans hitam dan mengenakan alas kaki
berwarma gelap. Pasien bergerak lmbar dan berjalan simetris.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis
b. Kesadaran psikiatrik :Tidaktampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara :pasin duduk diruang tunggu dengan tenang
Selama wawancara :pasien duduk dengan tenang, kontak mata cukup.
Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
Sesudah wawancara :pasien koopeeatif dan mengantri obat.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap cukup kooperatif, suara cukup dan kontak mata cukup baik.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : pasien berbicara ketika ditanya, pembicaraan koheren, agak
pelan.
b. Gangguan berbicara : tidak ada gangguan bicara
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : tenang
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : biasa
7
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : cukup
d. Skala diferensiasi : luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : wajar, sesuai
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati : tidak dapat dinilai
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi :
Halusinasi auditorik (mendengar bisikan suara yang mengejeknya “kamu
orang miskin” “Kamu jelek”)
Halusinasi Visual (melihat bayangan temannya, seorang cowok, diakui
adalah temannya)
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : III SMAtamat
2. Pengetahuan umum : cukup (mengetahui nama presiden sekarang dan
presiden pertama Indonesia)
3. Kecerdasan : cukup (dapat menjawab pertanyaan hitungan)
4. Konsentrasi : baik (menyimak dan menjawab pertanyaan dengan baik)
5. Orientasi
a. Waktu : baik (menyebutkan waktu pagi, siang, sore, malam)
b. Tempat : baik (pasien tau sedang berada di rumah sakit jiwa)
c. Orang : baik (tahu sedang berbicara dengan dokter muda,
mengetahui nama saudara laki-lakinya)
d. Situasi : baik (pasien tahu jika ada temannya yang sedang ribut)
6. Daya ingat
8
a. Jangka panjang : baik (mengingat tempat tinggalnya)
b. Jangka pendek : baik (mengingat pekerjaannya)
c. Segera : baik (mengingat makanan yang dimakannya tadi siang)
7. Pikiran abstraktif : cukup (mengkategorikan bola dan kelereng ke dalam
mainan yang sama-sama bulat)
8. Visuospatial : kurang (dapat menggambar jam, namun kurang tepat)
9. Bakat kreatif : tidak dapat dinilai
10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mandi, berpakaian, makan sendiri)
E. PROSES PIKIR
Bentuk pikiran : Realistik
1. Arus pikir
Produktivitas : menjawab bila pertanyaan diajukan
Kontinuitas : relevan
Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi pikiran : tidak ada
Waham : tidak ada
Obsesi : tidak ada
Fobia : tidak ada
Gagasan rujukan : tidak ada
Gagasan pengaruh : tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, selama wawancara pasien berlaku tenang, dan tidak menunjukkan gejala
yang agresif.
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik (mengatakan memukul orang tua itu tidak boleh)
b. Uji daya nilai : baik(saat ditanyakan apa yang akan dilakukan jika
menemukan dompet berisi banyak uang di jalan, pasien
menjawab “Ya saya ambil aja lalu beritahu polisi”)
9
c. Daya nilai realitas : baik (tau sedang dimana)
H. TILIKAN
Tilikan 6
I. RELIABILITAS
Baik (dapat dipercaya)
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan darah : 130/80 mmHg
4. Nadi : 88 x/menit
5. Suhu badan : 36,5 oC
6. Frekuensi pernapasan : 20 x/menit
7. Bentuk tubuh : astenikus
8. Sistem kardiovaskular : BJ I – II murni regular, murmur (-), gallop (-)
9. Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
10. Sistem gastrointestinal : abdomen datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+),
hepar dan lien tidak membesar
11. Sistem musculoskeletal : akral hangat, edema (-), sianosis (-), deformitas (-)
12. Sistem urogenital : tidak dilakukan
B. STATUS NEUROLOGIS
1. Saraf kranial
Saraf otak I : tidak dilakukan
Saraf otak II : tidak dilakukan
Saraf otak III : refleks pupil terhadap cahaya (+) kiri dan kanan
Saraf otak IV : gerak mata normal, tidak ada deviasi bola mata, diplopia,
maupun nistagmus
Saraf otak V : tidak dilakukan
10
Saraf otak VI : gerak bola mata normal, dapat melihat ke arah kanan dan kiri
tanpa menolehkan kepala
Saraf otak VII : pasien dapat tersenyum, meringis, menutup mata simetris
Saraf otak VIII : tidak dilakukan
Saraf otak IX : tidak ada deviasi uvula
Saraf otak X : disfonia (-) disfagia (-) reflex muntah (-)
Saraf otak XI : pasien dapat mengangkat bahu simetris dan memberikan
tahanan saat pemeriksa berusaha menekan ke bawah
Saraf otak XII : posisi lidah pasien normal, tidak ada deviasi atau pun tremor,
dapat digerakan ke kiri dan ke kanan
2. Gejala rangsang meningeal : tidak dilakukan
3. Mata : sclera ikterik -/- , konjungtiva anemis -/-
4. Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
5. Ophtalmoscopy : tidak dilakukan
6. Motorik : tidak ada keterbatasan gerak
7. Sensibilitas : tidak ada penurunan ekstrimitas
8. Sistim saraf vegetatif : tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : baik
10. Gangguan khusus : tidak ada
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin
EKG
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang Pasien merupakan pasien lama RSJ Provinsi Jawa Barat. Pasien pernah
dirawat 1 kali dan rajin kontrol. Pasien kontrol tepat waktu dan gejala-gejala sudah
mengalami perbaikam, namun 1 minggu SMRS pasien mulai curigaan terhadap orang
lain (waham curiga), susah tidur (insomnia), sering marah (agresivitas verbal) dan
suka mengamuk (agresivitas motorik).
Pada tahun 2004 pasien dirawat karena pasien membahayakan diri sendiri dan
lingkungan sekitar dimana pasien membawa golok karena tidak diijinkan membeli
11
minuman alkohol, merusak alat rumah tangga (agresivitas motorik), keluyuran, bicara
ketawa sendiri (autistik), mondar-mandir, tidur kurang (insomnia) dan curiga dengan
tetangganya (waham curiga).
Status Mental
Kebersihan dan Kerapihan : Cukup baik
Kesadaran neurologik : Compos mentis
Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu
Sikap : Kooperatif
Mood : Tenang
Afek : Biasa
Bicara : Kuantitas cukup, kualitas kurang
Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), dan
waham curiga (+)
Bentuk pikir : Realistik
Arus pikir : Cepat
Daya ingat : Baik
Orientasi : Baik
Konsentrasi : Baik
Pengendalian impuls : Baik
Tilikan : Tilikan 6
Reliabilitas : Baik
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I : Gangguan Klinis
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami:
1. Gangguan jiwa, karena adanya:
Halusinasi auditorik
Halusinasi visual
Waham curiga
Gejala-gejala seperti agresivitas verbal, agresivitas motorik, insomnia
2. Gangguan jiwa ini merupakan GMNO karena
tidak ada gangguan kesadaran dan neurologi
12
tidak ditemukan penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan
jiwanya
tidak ada disorientasi
tidak ada gangguan memori
tidak ada ilusi
3. Menurut PPDGJ III, gejala ini termasuk skizofrenia, karena memenuhi kriteria
diagnostik, yaitu:
Halusinasi auditorik (mendengar suara bisikan yang mengejeknya)
Halusinasi visual (melihat bayangan teman cowoknya)
Waham curiga (curiga jika tetangganya mau merusak tanaman)
Sudah berlangsung 1 bulan atau lebih
Skizofren Paranoid karena memenuhi gejala:
Halusinasi audirorik dan halusinasi visual yang menonjol
Waham curiga yang menonjol
Tertawa sendiri (autistik)
Aksis II : Gangguan kepribadian dan retardasi mental
Pada kasus ini tidak ditemukan gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental
Aksis III : Kondisi medik umum
Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum
Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan
Adanya masalah lingkungan
Aksis V : Penilaian fungsi secara global
Global Assessment of Functioning (GAF) Scale : 70-61
Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi secara umum
masih baik
VIII. EVALUASI MULTAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
13
DD : F20.1 Skizofren Hebefrenik
F22.0 Paranoia
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah sosial dan lingkungan
Aksis V : GAF scale 70-61
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Hal –hal yang memperingan prognosis :
Keluarga mendukung pengobatan pasien.
Fungsi kognitif baik.
Faktor presipitasi jelas.
Riwayat keluarga non afektif
Symptom positif
Belum pernah relaps
Hal- hal yang memperberat prognosis:
Riwayat premorbid buruk
Belum menikah
X. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologi : tidak ada
2. Psikiatri / psikologi : halusinasi auditorik, halusinasi visual dan waham
curiga
3. Sosial / keluarga : ada (curiga dengan tetangga)
XI. TERAPI
14
1. Farmakoterapi
Nama dokter : dr. Cathelin Stella
R/ Haloperidol 5 mg Tab No X
S 1 – 1 – 1 tab
R/ Chlorpromazine 100 mg tab No V
S 0 – 0 – 1 tab
Pro : Tn .Damiri (36 tahun)
2. Edukasi
Memotivasi pasien supaya minum obat dan mandi teratur
3. Sosioterapi
Memotivasi pasien untuk beraktivitas bersama atau bergaul dengan orang
lain .
4. Rencana Terapi Selanjutnya
Psikoterapi
a) Terapi individual :
Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya.
Memberikan informasi pada pasien mengenai pentingnya minum obat dan
kontrol secara teratur.
Memberikan pasien kesempatan untuk melakukan dan mengembangkan
hobinya, yaitu bertani
Memotivasi pasien untuk menjalin hubungan yang harmonis dengan anggota
keluarga.
b) Terapi kelompok
Menyarankan pasien untuk mengikuti setiap kegiatan di lingkungan
rumahnya bersama dengan rekan lainnya untuk menjalin sosialisasi yang
baik.
Memotivasi pasien untuk berani bersosialisasi dengan orang di sekitar.
15
Terhadap Keluarganya
Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif tentang
keadaan penyakit pasien sehingga keluarga bisa menerimadan memahami
keadaan pasien, serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah
kekambuhan.
Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang
diberikan pada pasien dan pentingnya pasienuntuk dipantau kontrol dan
minum obat secara teratur.
16