Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSAL MINTOHARDJO
Dokter Pembimbing : dr. Abidin, Sp.A Tanda tangan :
Nama Mahasiswa : Roro Widiastuti
NIM : 030.07.228
I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. Fatwa Suku Bangsa : Betawi
Umur : 11 tahun 5 bulan Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : kelas 5 SD
Alamat : Jl. Senopati dalam II, No IA RT 01 / RW 02
ORANG TUA/ WALI
AYAH
Nama : Tn. Abdullah Agama : Islam
Tgl lahir (Umur): 57 Tahun Pendidikan : S1
Suku Bangsa : Betawi Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Senopati dalam II, No IA RT 01 / RW 02
Gaji : Rp. 5.000.000,-
IBU
Nama : Ny. Siti Aminah Agama : Islam
Umur : 54 tahun Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Betawi Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan orang tua : anak kandung
1
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
II. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien, pada tanggal 10 September 2012, pukul 01.00
WIB. ( 2 jam sesudah SMRS)
KELUHAN UTAMA
Kejang
KELUHAN TAMBAHAN
Tidak ada keluhan tambahan
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang ke IGD RSAL dengan keluhan kejang tanpa demam sejak 4 hari SMRS
sebanyak 4x, semakin hari kejang semakin bertambah, tidak merasakan sesuatu hal sebelum
kejang, dengan bentuk kejang kedua tangan kelojotan, mata mendelik keatas, lidah tidak
tergigit, dan setelah kejang tertidur. Dan hari terakhir kejang sebanyak 7x dengan durasi ± 5
menit.
Tidak ada pilek, batuk, maupun muntah. Nafsu makan dan minum biasa, BAB dan
BAK nya lancar.
Kejang seperti ini pertama kali pada saat usia 6 tahun, namun frekuensi 1-2 bulan 1x
kejang. Belum pernah diberi obat. Pada usia 7 tahun jatuh di dahi sampai terluka, dan tidak
diberi obat, justru diberi kopi di lokasi luka oleh orangtuanya. Kepala pasien juga pernah
terbentur sampai memar oleh karena di dorong temannya di sekolah. Namun, luka memar
tersebut sudah diobati.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN
Perawatan Antenatal Rutin kontrol ke Rumah Sakit setiap bulan
Penyakit Kehamilan Tidak ada
KELAHIRAN
2
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
Tempat Kelahiran Rumah Sakit
Penolong Persalinan Dokter ahli kandungan
Cara Persalinan Normal
Masa Gestasi Cukup bulan
Riwayat kelahiran Berat Badan : 2500 gram
Panjang Badan Lahir : 49 cm
Lingkar kepala : --
Langsung menangis
APGAR score : --
Kelainan bawaan : tidak ada
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 5 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 13 bulan
Bicara : 11 bulan
Baca dan tulis : 5 tahun
Perkembangan pubertas : rambut pubis belum tumbuh
Perkembangan sosial : pasien mempunyai banyak teman disekolah, tidak mengalami
kesulitan dalam mengikuti pelajaran, namun pada usia 6 tahun,
pasien sangat hiperaktif, orangtua nya membawa pasien ke
psikolog, dan hiperaktivitas menjadi menurun.
Gangguan Perkembangan : tidak ada gangguan perkembangan
Kesan Perkembangan : tumbuh kembang cukup baik
3
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 1 bulan - - - - -
DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan 6 tahun - -
Polio 0, 2 bulan 4 bulan 6 bulan 6 tahun - -
Campak 9 bulan - - - - -
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -
MMR - - - - - -
TIPA - - - - - -
Kesan : imunisasi dasar lengkap. Imunisasi lanjutan dilakukan disekolah
RIWAYAT MAKANAN
Umur (Bulan) ASI/ PASIBUAH/
BISKUITBUBUR SUSU NASI TIM
0 – 2 ASI √ - -
2 – 4 ASI/PASI √ - -
4 – 6 ASI/PASI √ - -
6 – 8 ASI/PASI √ √ √
8-10 ASI/PASI √ √ √
10-12 ASI/PASI √ √ √
Kesan: pasien mendapatkan ASI eksklusif, dan makanan diberikan sesuai umur.
JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA
Nasi/ pengganti 3x/hari
Sayur 2x/hari
Daging 3x/minggu
4
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
Telur 4x/minggu
Ikan 5x/minggu
Tahu Setiap hari
Tempe Setiap hari
Susu (merek/ takaran) Dancow (3 SDM+ 1 gls air)
Kesan : pasien mendapatkan nutrisi yang baik
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
PENYAKIT UMUR PENYAKIT KETERANGAN
Diare - Morbili -
Otitis - Parotitis -
Radang Paru - Demam Berdarah -
Tuberculosis - Demam Tifoid -
Kejang 6 tahun Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan 7 Tahun
Darah - Operasi -
Difteri - Herpes di ketiak -
RIWAYAT KELUARGA
Corak Produksi
Tgl Lahir
(Umur)Sex Hidup
Lahir
MatiAbortus
Mati
(sebab)Keterangan
16-03-89
23 tahun Laki-laki √ - - - Sehat
30-04-01
11 tahunLaki – laki √ - - - Pasien
DATA KELUARGA
5
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
AYAH/ WALI IBU/ WALI
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 28 27
Kosanguinitas - -
Keadaan kesehatan/
penyakit bila adaSehat Sehat
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat kejang
Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/ orang serumah
Kakek pasien menderita hipertensi dan nenek pasien menderita diabetes
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: milik sendiri
Keadaan rumah :
Rumah berukuran 150m2 dengan 4 kamar tidur, 1 ruang tamu, 2 kamar mandi, dan dapur.
Sirkulasi udara di dalam rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah
melalui jendela-jendela yang dibuka tiap pagi sampai sore hari. Untuk mandi dan keperluan
rumah tangga lain memakai air PAM. Untuk keperluan memasak dan minum menggunakan air
Aqua.
Keadaan lingkungan:
Rumah berada didalam kompleks perumahan. Aliran got terbuka dan lancar, tidak bau, tempat
pembuangan di depan rumah dan tertutup rapat, sampah rumah tangga diambil 1 kali sehari
oleh petugas kebersihan.
Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal sekitar cukup baik
6
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 10 September 2012 (perawatan hari ke-1 )
Pukul : 02.00 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Somnolen , Eye : 1 Verbal : 1 Motorik :3
Vital sign : Nadi : 120x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri
Suhu : 37,60C
RR : 36 x/menit
TD : 110/70
Data Antropometri : BB : 35 kg TB : 142 cm
Lingkar kepala : 49 cm
Lingkar dada : -
Lingkar lengan atas : 22 cm
Status Gizi : menurut kurva NCHS tinggi badan dibandingkan berat badan
kesan status gizi dalam batas normal
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : Normocephali
Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, rambut tersebar merata, dan tidak mudah dicabut.
Kulit kepala bersih.
Mata : Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva merah muda, kornea jernih, sklera putih, pupil
bulat isokor diameter 2,5 mm, mata cekung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-, membran timpani intak +/+
Hidung : Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)
Bibir : Warna merah muda, kering
Mulut : Mukosa mulut warna merah muda, oral hygiene baik
Gigi-geligi : gigi tetap sampai molar1, hygiene baik, caries (-)
Lidah : normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotor
Tonsil : T1-T1 tenang
7
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
Faring : permukaan licin, tidak hiperemis, arcus faring simetris
LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat
retraksi
P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar : Linea midclavikularis dextra setinggi ICS V, peranjakan 1 jari +
Batas paru kiri-gaster: Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VII
A: suara inspirasi lebih keras dan lebih panjang daripada suara ekspirasi, ronkhi (-/-) Wheezing
(-/-)
JANTUNG
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V
Batas kiri jantung pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS II
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena
A : Bising usus (+)
P : supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali dengan cepat,
nyeri tekan (-)
P: timpani pada seluruh kuadran abdomen
ANUS
8
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
Tidak ada kelainan
GENITAL
Jenis kelamin laki-laki, sudah disirkumsisi, testis kanan-kiri sudah turun
ANGGOTA GERAK
Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas
KULIT
Warna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna
KELENJAR GETAH BENING
Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula,
submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula, axillaris dan
inguinalis.
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-
Tanda rangsang meningeal (-)
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah tepi (tanggal 31/8/2013)
Leukosit : 19.100/mm3
Eritrosit : 6,65 juta/mm3
Hemoglobin : 11,9 g/dl
Hematokrit : 38 %
Trombosit : 312.000/mm3
Hitung Jenis Leukosit / Diffcount :
-Basofil : 0 %
-Eosinofil : 2 %
9
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
-Batang : 2 %
-Segmen : 3 %
-limfosit : 77 %
-monosit : 6 %
Air seni
-
Tinja
-
Lain-lain
-
V. RINGKASAN
Pasien laki – laki umur 11 tahun 5 bulan, datang ke IGD dengan keluhan kejang sejak 4 hari
SMRS, frekuensi ± 4x dan durasi selama ± 5 menit, sebelumnya pasien tidak demam, dan pasien tidak
merasakan sesuatu hal sebelum kejang, kejang terjadi secara tiba – tiba pada saat pasien istirahat,
kedua tangan pasien kelojotan, mata mendelik keatas, lidah tidak tergigit, dan setelah kejang pasien
tertidur. Pasien mengalami kejang pertama kali pada saat usia 6 tahun, dengan karakteristik yang sama
dan tidak didahului oleh demam, sebanyak 2x, namun belum pernah diberi obat. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan kesadaran : somnolen dengan GCS : 5, Nadi: 120x/menit, reguler, volume cukup,
equalitas sama kanan kiri, Suhu: 37,60, RR: 36 x/menit, TD: 110/50 mmHg. Pada pemeriksaan lab
didapatkan Leukosit: 19.100/mm3, Eritrosit : 6,65 juta/mm3, Hemoglobin: 11,9 g/dl, Hematokrit: 38 %,
Trombosit: 312.000/mm3, Hitung jenis leukosit : 0/2/2/3/77/6
VI. DIAGNOSIS KERJA
Epilepsi
VII. DIAGNOSIS BANDING
Encephalitis
VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
10
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
CT Scan kepala
EEG
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam
X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm
Stesolid 10 mg rectal
Berikan O2 Sungkup
6 jam kemudian berikan luminal oral 2 x ½
Sibitol luminal IM 100 mg
Non Medikamentosa :
Tirah baring
XI. RESUME TINDAK LANJUT
Pasien laki – laki, usia 11 tahun 5 bulan dirawat dengan diagnosis epilepsi. Masuk ke bangsal
anak RSAL pada tanggal 9 September 2012. Perawatan hari pertama diberikan infus RL 20 tpm,
stesolid 1o mg per rectal, berikan O2 sungkup, 6 jam kemudian diberikan luminal oral, 2 x ½ , lalu
diberikan sibitol luminal intramuscular 100 mg. kemudian hari perawatan kedua diberikan infus
KAEN 3B 20 tpm, Depakene 2 x 2,5 ml, dilakukan pemeriksaan EEG dengan hasil : abnormal
diffus ringan. Dan dilakukan pemeriksaan CT Scan, dengan hasil : tidak tampak kelainan radiologi
intracranial, suspek sinusitis maksila dextra. Hari perawatan ke 3, pasien demam, dan kejang >
5x , diberikan paracetamol 3 x 250 mg, taxegram 2x1, kutoin 2x1, asam folat 1x1, dan imboost
force 2x1. Perawatan hari ke empat dan kelima, keadaan pasien menunjukkan perbaikan, kejang
telah berkurang.
11
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
12
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
LEMBAR FOLLOW-UP
Tanggal
Perawatan10/9/2012 11/9/2012 12/9/012 13/9/2012 14/9/2012
S
-Kejang sebanyak 3x, pukul
9 pagi, dengan durasi ± 5
menit, pada kedua tangan
-Kejang kembali pada pukul
6 sore, durasi beberapa detik
-Kejang sebanyak 1x
dengan durasi 30 detik
pada pukul 5 sore
-Tidak demam
-Kejang > 5x pukul 5 pagi,
dengan durasi ±20 detik
-sulit tidur
-kejang 1x pada saat
tidur pukul 7 malam
-belum BAB hari ini
-BAK lancar
-nafsu makan dan minum
baik
-Tidak ada keluhan
O
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
S: 37,2oC, N: 120 x/mnt
(reguler, isi cukup), TD:
110/80 mmHg
P: 24x/mnt,
Thoraks: Wh -/- Rh -/-
Abdomen: BU (+), NT (-)
Ekstremitas: akral hangat
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
S: 37,1oC, N: 110 x/mnt
(reguler, isi cukup), TD:
110/80 mmHg
P: 28x/mnt,
Thoraks: Wh -/- Rh -/-
Abdomen: BU(+), NT (-)
Ekstremitas: akral hangat
CT Scan :
Kesan : tidak tampak
kelainan radiologi
intracranial
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
S: 37,8oC, N: 110 x/mnt
(reguler, isi cukup), TD:
130/70 mmHg
P: 32x/mnt,
Thoraks: Wh -/- Rh -/-
Abdomen: BU (+), NT (-)
Ekstremitas: akral hangat
KU : tampak sakit ringan
Kesadaran: compos
mentis
S: 37,2oC, N: 128 x/mnt
(reguler, isi cukup), TD:
120/85 mmHg
P: 20x/mnt,
Thoraks: Wh -/- Rh -/-
Abdomen: BU (+), NT(-)
Ekstremitas: akral hangat
KU : tampak sakit
ringan
Kesadaran: compos
mentis
S: 35,9oC, N: 120
x/mnt (reguler, isi
cukup), TD: 110/60
mmHg
P: 20x/mnt,
Thoraks: Wh -/- Rh
-/-
Abdomen: BU (+),
13
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
-suspek sinusitis maxilla
dextra
-hasil EEG :
abnormal diffus ringan
NT(-)
Ekstremitas: akral hangat
A
EPILEPSI EPILEPSI EPILEPSI EPILEPSI EPILEPSI
P
- IVFD KAEN 3B 20 tpm
- Depakene 2 x 2,5 ml
- Rencana CT Scan
- Rencana dilakukan EEG
- IVFD KAEN 3B 20
tpm
- Depakene 2 x 2,5 ml
- Stesolid 10 mg (Supp)
- IVFD KAEN 3B 20 tpm
- Depakene 3 x 5 ml
- Taxegram 2 x 1 gr
- PCT 3 x 250 mg
- Imboost force 2 x 1
- Kutoin 2 x 1
- Asam folat 1 x 1
- IVFD KAEN 3B 20
tpm
- Depakene 3 x 5 ml
- Taxegram 2 x 1 gr
- PCT 3 x 250 mg
- Imboost force 2 x 1
- Kutoin 2 x 1
- Asam folat 1 x 1
- IVFD KAEN 3B
20 tpm
- Depakene 3 x 5
ml
- Taxegram 2 x 1
gr
- PCT 3 x 250 mg
- Imboost force 2
x 1
- Kutoin 2 x 1
- Asam folat 1 x 1
ANALISA KASUS
14
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
15
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
16
Top Related