DADOS EPIDEMIOLGICOS DA TUBERCULOSEJorge Rocha
1/3 populao mundial infectada
8 milhes de casos novos
2 milhes de mortes
Cada pessoa doente infecta 10 15 pessoas por ano
5 a 10% ficaro doentes durante a vida
OMS 2009
OMS 2009
Taxas de TBMR entre os casos novos de TB(OMS 2006)
Taxas de TBMR entre os casos retratados de TB(OMS 2006)
OMS 2009
OMS 2009
N de casos estimados: 92.000N de casos notificados: 85.000Coeficiente de incidncia: 48/100 milN de bitos: 6.000Coeficiente de mortalidade: 3,5/100 milPercentual de sucesso teraputico: 74%Percentual de abandono: 10%Situao no mundo: 1470% dos casos esto em 315 dos 5.570 municpios brasileiros7 causa em gastos com internao no SUS por D.I.1 causa de mortes dos pacientes com aids
Fonte: Fiza de Mello
OMS 2009
Incidncia de casos de TB por UF - Brasil, 2006
Fonte: SINAN em 31/12/2007* Dados parciais.
Percentual de pacientes com TB em casos notificados de Aids - Brasil, 1990-2006*Fonte: SINAN e PN-DST/AIDS (*estimativa)Mdia de 90 a 06* = 18,3%Mdia de 90 a 06* = 18,3%
Sucesso de tratamento: 73,6% TB sensvel no Brasil - Resultado de Tratamento (2005)Desafio : >85% CURA
Taxa de mortalidade por tuberculose*.Brasil e unidades federadas, 2006.Tx de mortalidade/100milhabFonte: MS / SVS / SIM e IBGE* bitos por 100.000 habitantes.
Ncleos de Wells (um a trs bacilos) 1 a 5 mUm paciente bacilfero produz 250 NW/horaContgio: 25.000 NW (100 horas)TB do Ambulatrio Enfermaria (Kritski e cols)
Tpico da aglomerao humana ! Fonte: Fiza de Mello
Risco Anual de Infeco Styblo: 1% (incidncia: 50 a 60 casos novos bacilferos/ 100.000 hab)
Brasil: 0,3 a 2,5% (mdia: 0,8%) frica: 1,5 a 2,5% Oriente Mdio: 0,5 a 1,5% Pases desenvolvidos: 0,1% Favela (RJ): 2,5% Presdio (SP): 29%
Renda familiarbaixaFonte: Fiza de Mello
Co-infeco TB/HIV
SISTEMA DE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL
Caractersticas do baciloimportantes para a quimioterapiaFonte: Fiza de Mello
Populaes bacilferas e aerobioseFonte: Fiza de Mello
Populaes bacilferas e atividadedas drogas antituberculosasFonte: Fiza de Mello
Princpios gerais do tratamento da tuberculoseFonte: Fiza de Mello
Associao de drogas como proteo paraa resistncia do M. tuberculosis Fonte: Fiza de Mello
Crescimento bacilar e fases do tratamentoFonte: Fiza de Mello
O sistema de tratamento datuberculose no BrasilFonte: Fiza de Mello
E-1 = Quarta droga na fase de ataque?Fonte: Fiza de Mello
Esquemas para tratamento da TBEsquema Bsico1 fase (ataque) 2 mesesRifampicinaIsoniazidaPirazinamidaEtambutol
2 fase (manuteno) 4 mesesRifampicinaIsoniazida
Esquema de falncia / multirresistncia1 fase (ataque) 6 mesesEstreptomicinaPirazinamidaEtambutolOfloxacinoTerizidona 2 fase (manuteno) 12 mesesEtambutolOfloxacinoTerizidonaEsquemas Especiais
Esquemas IndividualizadosJorge Rocha
Hierarquizao da ateno TBJorge Rocha
Referncia TerciriaEsquemas EspeciaisEsquemas individualizadosCentro de Referncias HospitaisReferncia SecundriaEsquemas EspeciaisPoliclnica PoliclnicaAteno BsicaEsquema BsicoUBSUBSUBSPSFPSFPSFPSFPSFPSFPSFPSFPSF
MULTIRRESISTNCIA
DiagnsticoeTratamento Jorge Rocha
TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE Internacional - resistncia a RMP + INH
(CONCEITO BACTERIANO - OMS) Brasil - resistncia a RMP + INH + outro (s) medicamento (s) ou falncia ao Esquema III(CONCEITO BACTERIANO + OPERACIONAL)
Suspeita Clnica Falncia bacteriolgica Indicao de retratamento (RA ou RR) Contatos de TBMR (intra ou extradomiciliar) Portadores de HIV/Aids Profissionais de sade Internados em presdios, albergues, hospitais psiquitricos ou outras situaes de confinamento Tratamento sabidamente irregular, faltoso contumaz
culturaidentificaoteste de sensibilidadeMTODOS BACTERIOLGICOS
Lwenstein-Jensen
pr-tratamentofluidificaodescontaminaosemeaduraincubaoleitura
de 4 a 8 semanas
BACTEC MGIT 960armazena 960 amostrasno radiomtricose positivo, libera fluorescnciaValidado para TS para RHESZ1 a 3 semanasMTODOS AUTOMATIZADOSBACTEC 460 (back up LJ) Incio em 1980 / Radiomtrico / Usa meio lquido de Middlebrook 7H9 modificadoBacT/ Alert 3D (MB BacT)
Versa TREK
Manual Nacional de Vigilncia da Tuberculose e outras Micobactrias SVS/MS 2008Separao do Complexo M. tuberculosis das MNTIDENTIFICAO
Caractersticas das espcies pertencentes ao Complexo M. tuberculosisManual Nacional de Vigilncia da Tuberculose e outras Micobactrias SVS/MS 2008IDENTIFICAO
TESTE DE SENSIBILIDADEMtodo das proporesConcentraes absolutasRazo de resistnciaMtodos automatizadosMtodos enzimticosBiologia molecular
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR)
SSCP PCR PCR Heteroduplex INNO-LIPA LSSP PCRMTODOS MOLECULARES
Teste rpidoGeno Type MTBDR plus test fita HainIsolados de cultura / escarro positivo para BAARDetecta resistncia RH em poucas horasR identificao de mutaes no gene rpoBH identificao de mutaes nos genes katG e inhAValidado em 2007Incio de uso em pases com alta carga de TBPerspectiva de piloto no Brasil em 2009
ClassificaoTBMR primriaTBMR adquirida
Caso confirmadoCaso provvel
RESISTNCIA PRIMRIA E ADQUIRIDA - BRASILSISTEMA TBMR 21/05/09
Tratamento para TBN Casos de TBMRSem tratamento prvio 131 (3,6%)Com tratamento prvio 3.429 (96,4%)
N de tratamento (s) para TBN casos de TBMR1 tratamento455 (13%)2 tratamentos1.221 (35%)3 ou mais tratamentos1.753 (52%)
Desenho do regime teraputicoBaseado na histria teraputica do pacienteBaseado no Teste de Sensibilidade, se houver disponibilidadePelo menos quatro medicamentos com efetividade comprovadaRegime dirioConsiderar o peso do pacienteUm medicamento injetvel por um perodo mnimo de seis mesesUma quinolonaDurao mnima de 18 mesesSuperviso mxima das tomadas dos medicamentos (DOT)Ateno s resistncias cruzadas:- todas as rifamicinas / - fluoroquinolonas / - aminoglicosdeosDiagnstico precoceIncio precoce do tratamentoGuidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis WHO 2007
Recomendaes para a composio de esquema teraputico para TBMR em caso de exposio a medicamentos de 1 e 2 linhas Dois ou trs medicamentos nunca usados+Uma quinolona+Um aminiglicosdeo+Etambutol
(pelo menos quatro medicamentos com sensibilidade in vitro)
ou
Esquemas individualizadosJ.A. Caminero Treatment of multifrug-resistant tuberculosisINT J TUBERC LUNG DIS 10(8):829-837 2006
Experincias internacionaisIr 2002-2006Esquema: Ofx, CS, PTH, Am + E ou Z43 casos TBMR adquirida67,5% sucesso teraputico14% falncia18,5% bito
Latvia 2000 2003Esquema: Ofx, Km, Z, ETH, CS67% sucesso teraputico6% bito14% abandono13% falncia
ESQUEMA VALIDADO
1995 -1997n= 187
Sucesso teraputico: 56%Falncia: 27%bitos: 8 %Abandono: 8%
HIV: 3 / 187 = 1,6%
1998 - 2000n= 107
Sucesso teraputico: 75%Falncia: 11 %bitos: 10 %Abandono: 3 %
HIV: 7 / 107 = 6,5% Dalcolmo M, Fortes A, Fiuza de Melo F et al . Jornal Bras Pneumol 1999Dalcolmo M, Fortes A, Borga L, Andrade MK, et al. Abstract ATS, AJRCCM 2001 ClofaziminaTerizidonaOfloxacinoEtambutolAmicacina
Histrico da TBMR no BrasilDcada de 60: Esquemas padronizados Dcada de 70: Esquemas I e IIIDcada de 80: Iniciativas pontuais de abordagem da TBMR (RS, SP, BA, PA e RJ)1995/1999: Inqurito Nacional de Resistncia Validao do Esquema Teraputico Padronizado2000: Notificao sistemtica dos casos de TBMR Elaborao de um banco de dados Fornecimento da medicao especfica2004: Parceria Projeto MSH2005: Sistema de Vigilncia on line / Cursos de atualizao2006: Publicao do Guia de Vigilncia da TBMR (verso preliminar)2007: Publicao da verso final do Guia de Vigilncia da TBMR2007 e 2008: Cursos de capacitao para o uso do Sistema TBMR
Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da TBMR (2005)
Fluxo do diagnstico, tratamento e informao - 1Casos suspeitos nas Unidades de SadeCultura e Teste de SensibilidadeCasos confirmados ou provveisUnidades de Referncia para TBNotificao Sistema TBMRCRPHF / SVS / MSValidao
Caso validadoQuantidade de medicamentos Calculada para cada pacienteEnvio dos medicamentos para as USTTratamentoAcompanhamento trimestralFluxo do diagnstico, tratamento e informao - 2
Monitorizao do tratamentoCasos notificadosAcompanhamentostrimestrais Resultadodos tratamentosAcompanhamentos Ps-curaSistema de Vigilncia da TBMR Coordenao Nacional do PCTCoordenaoEstadualCoordenaoMunicipalRefernciasEstaduais
Margareth Dalcolmo Recomendaes para otimizar o retratamento da TB:
1. Local - Centros de referncia - inclui Laboratrio qualificado2. Pessoal qualificado e multidisciplinar - especialista3. Basear a deciso nos TS e na histria teraputica.4. Associar pelo menos 3, idealmente 4, nunca usados antes5. Ulitizar o mximo de frmacos bactericidas6. Incluir sempre um aminoglicosdeo.7. Tempo mnimo 18 meses sem RH, 12 meses se tem R ou H.8. Cuidados com adeso - superviso mxima de tratamento9. Ateno a resistncias cruzadas : SM KN - AM VIO - CP, todas as QNL, INH ETH - PTN.10. No associar nunca um frmaco a um esquema iniciado e que esteja falhando.
Recomendaes para otimizar o tratamento:
MUDANA DE ESQUEMA
Encaminha paraunidade de refernciaavaliao clnicaindicao demudana de esquema
sim no
Permanece na referncia Retorna UBS de origem com parecer Inicia o Esquema Especial Notifica no Mantm o Esquema bsico Sistema TBMR reintroduzido
Jorge Rocha
Exame de contatos de TBMR
Quimioprofilaxia na TBMR
FALNCIA
Encaminha paraunidade de refernciamantendo o Esquema bsicoavaliao clnicacultura /identificao/TSindicao deEsquema de Falncia / Multirresistnciasim no
Permanece na referncia Retorna UBS de origem com parecer
Inicia o Esquema de Falncia/ Multirresistncia Notifica no Mantm o Esquema bsico Sistema TBMR
Jorge Rocha
Rotina para acompanhamento de TBMRClnica: mensalBacteriolgica: baciloscopia mensalcultura bimestral / trimestralRadiolgica: trimestralInformao: trimestral
SISTEMA TBMR 21/05/09
CirurgiaFonte: Guia da TBMR 200720% dos pacientesApresentam leses unilaterais
Plan1
Descobertos
CarboxylatesNitrofuranylamides
Cell Wall InhibitorsNitroimidazole Analogs
Dihylipoamide AcyltransferaseNovel Antibiotic Class
InhA InhibitorsPicolinamide Imidazoles
Isocitrate Lyase InhibitorsPleuromutilins
MacrolidesQuinolones
Methyltransferase InhibitorsScreening and Target Identification
Natural products ExplorationThiolactomycin Analogs
Fase Pr-clnicaTestes clnicos
Diamine SQ-109Dyarilquinoline
DipiperidinesGatifloxacin
Non-fluorinated QuinoloneMoxifloxacin
Synthase InhibitorNitromidazole
Transiocase InhibitorsProprietary Compound
Pyrrole LL-3858
Plan2
Critrio clnico
Falncia teraputica
Leses residuais sintomticas
Plan3
Plan1
Descobertos
CarboxylatesNitrofuranylamides
Cell Wall InhibitorsNitroimidazole Analogs
Dihylipoamide AcyltransferaseNovel Antibiotic Class
InhA InhibitorsPicolinamide Imidazoles
Isocitrate Lyase InhibitorsPleuromutilins
MacrolidesQuinolones
Methyltransferase InhibitorsScreening and Target Identification
Natural products ExplorationThiolactomycin Analogs
Fase Pr-clnicaTestes clnicos
Diamine SQ-109Dyarilquinoline
DipiperidinesGatifloxacin
Non-fluorinated QuinoloneMoxifloxacin
Synthase InhibitorNitromidazole
Transiocase InhibitorsProprietary Compound
Pyrrole LL-3858
Plan2
Critrio tomogrfico
Leses cavitrias unilaterais
Plan3
Plan1
Descobertos
CarboxylatesNitrofuranylamides
Cell Wall InhibitorsNitroimidazole Analogs
Dihylipoamide AcyltransferaseNovel Antibiotic Class
InhA InhibitorsPicolinamide Imidazoles
Isocitrate Lyase InhibitorsPleuromutilins
MacrolidesQuinolones
Methyltransferase InhibitorsScreening and Target Identification
Natural products ExplorationThiolactomycin Analogs
Fase Pr-clnicaTestes clnicos
Diamine SQ-109Dyarilquinoline
DipiperidinesGatifloxacin
Non-fluorinated QuinoloneMoxifloxacin
Synthase InhibitorNitromidazole
Transiocase InhibitorsProprietary Compound
Pyrrole LL-3858
Plan2
Critrio funcional
Espirometria
Cintigrafia
Estado nutricional
Plan3
******NOW WHAT ARE THE MAIN CHALLENGES WE HAVE TO FACE REGARDING THE PROCUREMENT OF SECOND LINE ANTI-TB DRUGS
FIRST IN TERM OF PROCURMENTAT THIS MOMENT, WE ONLY HAVE A LIMITED SOURCE OF MANUFACTURERS AND WE NEED AT LEAST 2 MANUFACTURERS PER PRODUCT IN ORDER TO SECURE THE SUPPLY
FOR THE SAME TREATMENT COURSE ( 2 YEARS) , THE PROJECT HAVE TO MANAGE DIFFERENT SHELF LIFES FROM 18 TO 36 MONTHS DEPENDING ON THE DRUG AND FOR EACH ORDER THE PROJECT HAVE TO TAKE IN CONSIDERATION THE EXPIRY DATES OF THE DRUGS PROPOSED
FOR EACH PRODUCT, WE NEED AT LEAST 36 MONTHS OF SHELF LIFE Sistema compatvel com SINANDois ltimos tpicos a serem realizados
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