•Câncer de pênis •Antonio Fernandes Neto
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Câncer de pênis Câncer de pênis EpidemiologiaEpidemiologia
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
0,4% das malignidades nos EUA 0,4% das malignidades nos EUA
No Brasil, representa 2,1% de todos os No Brasil, representa 2,1% de todos os casos de câncer que atingem o homemcasos de câncer que atingem o homem
É 5 vezes mais freqüente nas regiões É 5 vezes mais freqüente nas regiões norte-nordeste do que nas regiões sul e norte-nordeste do que nas regiões sul e sudeste.sudeste.
Câncer de pênis Câncer de pênis Fatores de riscoFatores de risco
Causas Aumento do RiscoCausas Aumento do RiscoFimose e má higiene 3xFimose e má higiene 3xHPV 6xHPV 6xFumo 3xFumo 3x
HPV – associado a câncer de pênis:HPV – associado a câncer de pênis: 16 e o 18 – presente em 30 a 60% dos 16 e o 18 – presente em 30 a 60% dos
pacientespacientesFimose e higiene precária - irritação crônica Fimose e higiene precária - irritação crônica pelo esmegma – presente em 75 a 90% dos pelo esmegma – presente em 75 a 90% dos pacientespacientes
1 - Lesões pré-cancerosas:1 - Lesões pré-cancerosas: a) Leucoplasiaa) Leucoplasia b) Balanite xerótica obliterante b) Balanite xerótica obliterante c) Condiloma gigante acuminado (HPV 6,11,16,18,31 e 33)c) Condiloma gigante acuminado (HPV 6,11,16,18,31 e 33) d) Corno cutâneod) Corno cutâneo
2 - Carcinoma in situ -2 - Carcinoma in situ -pode progredir para CA invasivopode progredir para CA invasivo a) a) Papulose Bowenoide = doença de Bowen (HPV 16)Papulose Bowenoide = doença de Bowen (HPV 16) b) Eritroplastia de Queyrat = Bowen da mucosab) Eritroplastia de Queyrat = Bowen da mucosa
3 - Carcinoma Invasivo do Pênis:3 - Carcinoma Invasivo do Pênis: a) Carcinoma epidermóide (95% das neoplasias do pênis)a) Carcinoma epidermóide (95% das neoplasias do pênis) b) Carcinoma verrugoso b) Carcinoma verrugoso ou Buchke and Loewenstein (HPV 6ou Buchke and Loewenstein (HPV 6 e 11)e 11)
Câncer de pênis Câncer de pênis LesõesLesões
São classificados em: a) carcinoma epidermóide (mais comum)b) carcinoma basalóidec) carcinoma verrucosod)carcinoma sarcomatosoe) carcinoma epidermóide da variante
verrucosa f) carcinoma papilar
Câncer de pênis Câncer de pênis Critérios Anatomopatológicos
Lesões Pré-cancerosasLesões Pré-cancerosas Leucoplasia Leucoplasia
Lesões Pré-cancerosasLesões Pré-cancerosas Balanite xerótica obliteranteBalanite xerótica obliterante
Lesões Pré-cancerosasLesões Pré-cancerosas Condiloma gigante acuminado Condiloma gigante acuminado
Lesões Pré-cancerosasLesões Pré-cancerosas Condiloma gigante acuminado Condiloma gigante acuminado
Lesões Pré-cancerosasLesões Pré-cancerosas Corno cutâneoCorno cutâneo
Carcinoma in SituCarcinoma in SituPapulose Bowenoide = Doença de BowenPapulose Bowenoide = Doença de Bowen
Carcinoma in SituCarcinoma in SituPapulose Bowenoide = Doença de BowenPapulose Bowenoide = Doença de Bowen
Carcinoma in SituCarcinoma in SituEritroplastia de Queyrat = Bowen da mucosaEritroplastia de Queyrat = Bowen da mucosa
Pacientes com carcinoma epidermóide apresentam, caracteristicamente, lesão ulcerada ou vegetante rebelde ao tratamento local, que acomete inicialmente glande e/ou prepúcio e, com freqüência, tardam até por mais de um ano a procurar assistência médica
Carcinoma invasivo do pênisCarcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóideCarcinoma epidermóide
Carcinoma invasivo do pênisCarcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóideCarcinoma epidermóide
Origina-se habitualmente na glande Origina-se habitualmente na glande podendo surgir no prepúcio e sulco balano podendo surgir no prepúcio e sulco balano prepucial. prepucial.
Carcinoma invasivo do pênisCarcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóideCarcinoma epidermóide
Carcinoma invasivo do pênisCarcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóideCarcinoma epidermóide
Carcinoma invasivo do pênisCarcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóideCarcinoma epidermóide
Carcinoma invasivo do pênisCarcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóideCarcinoma epidermóide
Carcinoma invasivo do pênisCarcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóideCarcinoma epidermóide
Carcinoma invasivo do pênisCarcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóideCarcinoma epidermóide
Carcinoma invasivo do pênisCarcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóideCarcinoma epidermóide
Carcinoma invasivo do pênisCarcinoma invasivo do pênis Carcinoma epidermóideCarcinoma epidermóide
Carcinoma invasivo do pênisCarcinoma invasivo do pênis Carcinoma verrugoso = Carcinoma verrugoso = Buchke and LoewensteinBuchke and Loewenstein
Carcinoma invasivo do pênisCarcinoma invasivo do pênis Carcinoma verrugoso = Carcinoma verrugoso = Buchke and LoewensteinBuchke and Loewenstein
Carcinoma verrugoso - é uma variante especial de carcinoma epidermóide de baixo grau de malignidade que, apesar de seu notável crescimento endofítico e, sobretudo, exofítico, raramente emite metástases
O carcinoma verrucoso tem associação com HPV tipo 6 O carcinoma verrucoso tem associação com HPV tipo 6 e 11 enquanto o carcinoma epidermóide invasivo tem e 11 enquanto o carcinoma epidermóide invasivo tem associação com os tipos 16 e 18.associação com os tipos 16 e 18.
Carcinoma invasivo do pênisCarcinoma invasivo do pênis Carcinoma verrugoso = Carcinoma verrugoso = Buchke and LoewensteinBuchke and Loewenstein
Câncer de pênis Câncer de pênis Apresentação clínica Apresentação clínica
O exame físico é principal método para avaliação da extensão local.
Lesão verrucosa ou ulcerada na glande, Lesão verrucosa ou ulcerada na glande, prepúcio ou corpo do pênisprepúcio ou corpo do pênis
Indivíduos não postectomizadosIndivíduos não postectomizados
Infecção secundária comumInfecção secundária comum
Gânglios inguinais palpáveisGânglios inguinais palpáveis
Pouca ou nenhuma dorPouca ou nenhuma dor
Locais primários de origem do carcinoma do pênisLocais primários de origem do carcinoma do pênis
Câncer de pênis Câncer de pênis Apresentação clínica Apresentação clínica
Locais Percentagem (%)
Glande 48
Prepúcio 21
Prepúcio, glande e corpo
14
Glande e prepúcio
9
Sulco coronal 6
Corpo 2
Lesão verrucosa ou ulcerada na glande Lesão verrucosa ou ulcerada na glande (48%) ou prepúcio (21%)(48%) ou prepúcio (21%)Tumores >5 cm ou com >75% da haste Tumores >5 cm ou com >75% da haste peniana comprometida tem metástases peniana comprometida tem metástases freqüentes e maior mortalidadefreqüentes e maior mortalidadeMetástases para gânglios inguinais femorais Metástases para gânglios inguinais femorais e pélvicose pélvicos
promovem necrose da pele, infecção e lesão vascular Maioria das mortes ocorrem em 2 anos nos Maioria das mortes ocorrem em 2 anos nos casos sem tratamentocasos sem tratamento
Câncer de pênis Câncer de pênis História NaturalHistória Natural
Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico diferencial do carcinoma epidermóideDiagnóstico diferencial do carcinoma epidermóide
1 - Lesões pré-cancerosas:1 - Lesões pré-cancerosas: a) Balanite xerótica obliterante a) Balanite xerótica obliterante b) Condiloma gigante acuminado b) Condiloma gigante acuminado c) Corno cutâneoc) Corno cutâneo
2 - Carcinoma in situ2 - Carcinoma in situ a) a) Papulose Bowenoide = doença de BowenPapulose Bowenoide = doença de Bowen b) Eritroplastia de Queyrat = Bowen dab) Eritroplastia de Queyrat = Bowen da mucosamucosa
3- Lesões malignas3- Lesões malignas a) Melanomaa) Melanoma b) Sarcoma de Kaposib) Sarcoma de Kaposi c) Carcinoma secundárioc) Carcinoma secundário
Avaliação clínicaAvaliação clínica (palpação tumor + região (palpação tumor + região inguinal)inguinal)Biópsia Biópsia
A biopsia é obrigatória para o estabelecimentoA biopsia é obrigatória para o estabelecimento do diagnóstico de malignidadedo diagnóstico de malignidade
– confirmação do diagnóstico– avaliação da profundidade da invasão– interpretação histológica
EcografiaEcografia e e RMNRMN não substituem a avaliação não substituem a avaliação clínica mas aumentam o número de descobertas clínica mas aumentam o número de descobertas de cancro penianode cancro peniano
Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico - avaliação da extensão localDiagnóstico - avaliação da extensão local
Em cunha, com ½ de pele sã e ½ tumoral. Se Em cunha, com ½ de pele sã e ½ tumoral. Se há fimose, expor a lesão através de incisão há fimose, expor a lesão através de incisão dorsal, em V, no prepúcio.dorsal, em V, no prepúcio.Quando o paciente já fez a biópsia em outro Quando o paciente já fez a biópsia em outro serviço, solicitar as lâminas para revisão, em serviço, solicitar as lâminas para revisão, em todos os casos.todos os casos.Graduação histológica (CEC): bem diferenciado Graduação histológica (CEC): bem diferenciado (70-80%), moderadamente diferenciado e (70-80%), moderadamente diferenciado e indiferenciado . indiferenciado . Classificação de Brothers G1, G2 e G3Classificação de Brothers G1, G2 e G3
Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico - biópsiaDiagnóstico - biópsia
Erecção artificial pode aumentar a eficácia da Erecção artificial pode aumentar a eficácia da RMN concretamente quando o tumor está no RMN concretamente quando o tumor está no seu estádio primário (Scardino E, seu estádio primário (Scardino E, et alet al) ) TAC e linfangiografia não fornecem informação TAC e linfangiografia não fornecem informação adicional ao exame físico, especialmente em adicional ao exame físico, especialmente em doentes que não têm adenopatias palpáveis doentes que não têm adenopatias palpáveis (Horenblas (Horenblas et alet al))TAC abdomino-pélvico +Rx torácico+ TAC abdomino-pélvico +Rx torácico+ Radionuclídeos ósseos - importantes na Radionuclídeos ósseos - importantes na avaliação da extensão metastática avaliação da extensão metastática
Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico - avaliação da extensão localDiagnóstico - avaliação da extensão local
A disseminação do carcinoma epidermóide de pênis se faz, preferencialmente, por via linfática aos linfonodos inguinais
Inicialmente superficiais e, a seguir, profundos.
Disseminação para linfonodos pélvicos e à distância sem comprometimento inicial das regiões inguinais é excepcional, assim como metástases originadas de disseminação hematogênica
Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinaisDiagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais
O grau histológico é preditivo para
envolvimento linfonodal
Grau I, em 45% dos casos, não apresentaram metástases
Quase totalidade dos pacientes com tumores grau II ou III evoluíram para invasão linfonodal
Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinaisDiagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais
Gânglio sentinela:Gânglio sentinela:
Avaliação com Exame físicoAvaliação com Exame físico
Aspiração com agulhaAspiração com agulha
Biópsia do gânglio sentinelaBiópsia do gânglio sentinela
Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinaisDiagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais
Ainda controversa.Ainda controversa.
É difícil diferenciar adenomegalia inflamatória reacional É difícil diferenciar adenomegalia inflamatória reacional (pela infecção concomitante) de metástase. (pela infecção concomitante) de metástase.
Ainda se recomenda antibioticoterapia por 4-8 semanas Ainda se recomenda antibioticoterapia por 4-8 semanas após a amputaçãoapós a amputação
Reavaliação e linfadenectomia se persistir gânglios Reavaliação e linfadenectomia se persistir gânglios palpáveis.palpáveis.
Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinaisDiagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais
Factor de prognóstico mais importante é a presença de metástases inguinais.
Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinaisDiagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais
O exame físico: O exame físico:
50% dos gânglios palpáveis não tem 50% dos gânglios palpáveis não tem tumor (falso +) tumor (falso +)
20% dos não-palpáveis têm metástases 20% dos não-palpáveis têm metástases (falso -) (falso -)
Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinaisDiagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais
Aspiração por Agulha
Biópsia por aspiração com agulha fina guiada por ultra-sonografia pode ser empregada para melhor avaliação de micrometástases em
pacientes sem linfonodos palpáveis, porém apresenta:
- Baixa sensibilidade (39%) - Apesar da especificidade de 100%9
Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinaisDiagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais
Biópsia do gânglio sentinelaBiópsia do gânglio sentinela
São linfonodos localizados no quadrante súpero-medial da junção entre a veia safena e a veia femoral e seria o primeiro sítio de metástase do carcinoma epidermóide
Estudos subseqüentes mostraram que alguns pacientes apresentavam metástases iniciais em outros locais
Por esta razão,este procedimento não tem sido recomendado como rotina
Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinaisDiagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais
Linfocintigrafia e biópsia do “linfonodo sentinela”:Linfocintigrafia e biópsia do “linfonodo sentinela”:
Ainda não completamente validado e aceito. Ainda não completamente validado e aceito. Visa diminuir o número de linfadenectomias negativas. Visa diminuir o número de linfadenectomias negativas. Empregado apenas se não há linfonodos palpáveis. Empregado apenas se não há linfonodos palpáveis. Na manhã da cirurgia o paciente é encaminhado ao Na manhã da cirurgia o paciente é encaminhado ao Setor de Medicina Nuclear, onde o radiofármaco é Setor de Medicina Nuclear, onde o radiofármaco é injetado ao redor da lesão, e se marca na pele o local injetado ao redor da lesão, e se marca na pele o local onde o linfonodo hipercaptante, sentinela, (“hot spot”) é onde o linfonodo hipercaptante, sentinela, (“hot spot”) é encontrado. encontrado.
Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinaisDiagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais
“hot spot”
Linfocintigrafia e biópsia do “linfonodoLinfocintigrafia e biópsia do “linfonodosentinela”:sentinela”:
Injeta radioisótopo no corpo peniano usando uma Injeta radioisótopo no corpo peniano usando uma gamacamara e faz uma cintilografia que marca o gamacamara e faz uma cintilografia que marca o gânglio sentinela. Depois este gânglio é retiradogânglio sentinela. Depois este gânglio é retiradoSe o gânglio forem negativo não se faz nadaSe o gânglio forem negativo não se faz nadaSe forem positivos faz a linfadenectomia no Se forem positivos faz a linfadenectomia no mesmo momento e remove os gângliosmesmo momento e remove os gângliosOs gânglios marcados na pele pela cintilografia Os gânglios marcados na pele pela cintilografia serão os primeiros a serem retirados. Em 16% dos serão os primeiros a serem retirados. Em 16% dos casos os gânglios sentinela são negativos e tem casos os gânglios sentinela são negativos e tem tumor em outros gângliostumor em outros gânglios
Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinaisDiagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais
Corante intra-operatório para localização do Corante intra-operatório para localização do gânglio sentinelagânglio sentinela
Durante a cirurgia é injetado, adicionalmente, Durante a cirurgia é injetado, adicionalmente, 0,5 ml de azul patente ao redor da lesão e é 0,5 ml de azul patente ao redor da lesão e é empregado detector de raios gama (probe) para empregado detector de raios gama (probe) para localização do gânglio, também corado.localização do gânglio, também corado.
Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinaisDiagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais
azul patente linfáticos corados probe linfonodo
Linfocintigrafia e biópsia do “linfonodoLinfocintigrafia e biópsia do “linfonodosentinela”:sentinela”:
A linfadenectomia inguinal poderá ser A linfadenectomia inguinal poderá ser dispensada quando o linfonodo sentinela for dispensada quando o linfonodo sentinela for negativo para disseminação negativo para disseminação
Deverá ser realizada sempre que houver falha Deverá ser realizada sempre que houver falha na detecção desta estrutura pelo métodona detecção desta estrutura pelo método
Câncer de pênis Câncer de pênis Diagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinaisDiagnóstico - Avaliação dos linfonodos inguinais
Tumor maior que 2cmTumor maior que 2cm
Invasão microvascularInvasão microvascular
P53 mutadoP53 mutado
Invasão de corpo cavernoso Invasão de corpo cavernoso
Invasão angiolinfáticaInvasão angiolinfática
Neoplasias de alto grauNeoplasias de alto grau
Câncer de pênis Câncer de pênis Fatores de risco de metastizaçãoFatores de risco de metastização
Pode ser realizada por meio de:
Radiografia de tórax
Tomografia computadorizada de abdômen e pelve.
A tomografia por emissão de pósitron (PET), acoplada ou não à tomografia
computadorizada (PET-TC), é um método
promissor, porém ainda em avaliação.
Câncer de pênis Câncer de pênis Avaliação de metástases à distância
Se não tiver estes fatores positivos e não tiver Se não tiver estes fatores positivos e não tiver gânglios palpáveis o risco é 5 a 10% de ter gânglios palpáveis o risco é 5 a 10% de ter tumor nos gânglios. tumor nos gânglios. Pode ser selecionado paciente para indicar a Pode ser selecionado paciente para indicar a linfadenectomia fazendo a linfocintigrafia do linfadenectomia fazendo a linfocintigrafia do gânglio sentinela. Se o gânglio é positivo opera gânglio sentinela. Se o gânglio é positivo opera se negativo observa.se negativo observa.Se for feito linfadenectomia de um lado e deu Se for feito linfadenectomia de um lado e deu positiva a possibilidade de ter tumor positiva a possibilidade de ter tumor microscópico no ladro contralateral se não tiver microscópico no ladro contralateral se não tiver gânglios positivos é de 50%.gânglios positivos é de 50%.
Câncer de pênis Câncer de pênis Fatores de risco de metastização ausenteFatores de risco de metastização ausente
Indicar a linfadenectomia inguinal bilateral, Indicar a linfadenectomia inguinal bilateral, mesmo na ausência de linfonodos mesmo na ausência de linfonodos palpáveis. palpáveis. O risco de encontrar tumor nestes casos é O risco de encontrar tumor nestes casos é de 40 a 50%. de 40 a 50%. Se operar estes casos a sobrevida em 5 Se operar estes casos a sobrevida em 5 anos é de 84%, se esperarmos aparecer anos é de 84%, se esperarmos aparecer gânglios positivos para operar a sobrevida gânglios positivos para operar a sobrevida é de 35% em 5 anos.é de 35% em 5 anos.
Câncer de pênis Câncer de pênis Fatores de risco de metastização presenteFatores de risco de metastização presente
Classificação TNM
T0 Não há evidência de tumor primário
Tis Carcinoma em situ (CIS)
Ta Carcinoma verrugoso não invasivo
T1 Infiltração tumoral da camada subepitelial dos tecidos moles
T2 Infiltração tumoral do corpo cavernoso ou esponjoso
T3 Infiltração tumoral da uretra
T4 Invasão tumoral das estruturas subjacentes
NO Não há evidência de envolvimento ganglionar regional
N1 Envolvimento de um único gânglio inguinal superficial
N2 Envolvimento uni ou bilateral de múltiplos gânglios superficiais
N3 Envolvimento dos gânglios inguinais profundos ou dos gânglios pélvicos
M0 Não há evidência de metástases à distância
M1 Presença de metástases à distância
Câncer de pênis Câncer de pênis Classificação TNM
Câncer de pênis Câncer de pênis Classificação de Jackson - 1966
O carcinoma verrucoso ou Buchke and Loewenstein é uma lesão maligna pouco comum correspondendo a cerca de 5% de todas as neoplasias do pênis. É uma variedade tumoral de comportamento benigno que não metastizaHistologia diferenciada e progressão indolente e arrastada com capacidade de invasão local e recorrência.É menos agressivo que o carcinoma epidermóide.
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein
O tratamento clássico é a cirurgia, porém O tratamento clássico é a cirurgia, porém tratamentos conservadores como :tratamentos conservadores como :
- Crioterapia e laser tem sido relatados- Crioterapia e laser tem sido relatados
com sucessocom sucesso
- Radioterapia está contra-indicada nesses- Radioterapia está contra-indicada nesses
tumores pelo risco de transformação malignatumores pelo risco de transformação maligna
O tratamento hoje em dia pode ser inicialmente conservador com crioterapia
A crioterapia quando aplicada não atrapalha a realização da biópsia
Em pacientes com HPV ele fixa o nitrogenio e podemos examinar a lesão quando cair
Após a crioterapia se a lesão cair coloca-la em papel alumínio e trazer para exame histopatológico
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein
A seguir da crioterapia é introduzido imiquimode (Aldara creme a 5%) que deve ser aplicado 3 x por semanas ao deitar. deixar o produto na lesão entre 6 a 10 horas. Usar por 16 semanas para aumentar a imunidade.
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein
Estes pacientes devem ser seguidos a cada 90 dias e devem fazer biópsia 1x por ano porque o tumor in situ sempre preserva a membrama basal porem pode se tornar invasivo e se transformar em carcinoma espinocelular
A crioterapia não substitui a cirurgia, porem pode permitir que seja feita uma cirurgia mais conservadora se lesão não cair com o uso do nitrogenio.
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein
Todos estes devem serem investigados para esclarecer o tipo de HPV através do PCR (mais comum é o 16 e 18)
Porem podem estar associados com o 6 e 11 que é mais agressivo
ESTE MODO DE TRATAR É UMA ALTERNATIVA AO TRATAMENTO CLÁSSICO. Pode ainda ser usado como tratamento conservador 5-fluoracilo, eletro coagulação com laser de CO2 e/ou Nd-YAG
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein Carcinoma verrucoso - Buschke-Löewenstein
Linfadenectomia
Pacientes com carcinoma verrucoso (Ta) não necessitam de linfadenectomia, uma vez que não evoluem com metástases regionais
Excisão da lesão ou postectomiaPacientes com carcinoma verrucoso (Ta)
Carcinoma in situ (Tis)
Tumor epidermóide invasivo T1 no prepúcio
Amputação parcial do pênis.Estadio T1 na glande
T2 de localização favorável,
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - Carcinoma epidermóideTratamento - Carcinoma epidermóide
Amputação parcial ou total e tumoresTumores T3
Amputação total com ressecção de todas asestruturas envolvidas.
Tumores T4
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - Carcinoma epidermóideTratamento - Carcinoma epidermóide
É recomendado margens negativas de 1 cm para tumores graus I e II e de 1,5 cm para tumores grau III.
Quando possível, devemos utilizar a biópsia de congelação para detecção de margens cirúrgicas livres de doença
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - lesão primáriaTratamento - lesão primária
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - Tratamento - Excisão da lesão
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - Tratamento - Amputação parcial do pênis.
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - Tratamento - Amputação parcial do pênis.
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - Tratamento - Amputação parcial do pênis.
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - Tratamento - Amputação parcial do pênis com preservação dos corpos cavernosos
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - Tratamento - Amputação total com
uretrostomia perineal
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - metástases ganglionarTratamento - metástases ganglionar
50% dos pacientes com gânglios palpáveis ao diagnóstico tem metástases linfonodais
20-30% dos pacientes sem gânglios palpáveis tem metástases linfonodais
Tumor pode metastatizar sem comprometer nodo sentinela
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - metástases ganglionarTratamento - metástases ganglionar
Indicação da linfadenectomia
Linfonodos inguinais palpáveisTumores de alto grau (grau histopatológico II ou III)Estadiamento local avançado (T2 ou superior)Tumor maior que 2cmInvasão microvascularP53 mutadoInvasão angiolinfática
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - metástases ganglionarTratamento - metástases ganglionar
Primeira orientação:
Ausência de linfonodos palpáveis – observação por dois meses associado a antibioticoterapia, se positivos, indica-se linfadenectomia
Se negativos sem fatores de risco, observa-se
Se negativos com fatores de risco, também está indicada a linfadenectomia
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - metástases ganglionarTratamento - metástases ganglionar
Segunda orientação:Faz linfadenectomia em todos os pacientes
Qual a razão?
- Nodos são inflamatórios na maioria mas câncer microscópico ocorre em 20% dos casos
- Linfadenectomia profilática: sobrevida 5 anos= 83%
- Linfadenectomia tardia por nodos palpáveis: sobrevida 5 anos= 36% (McDougal,1986)
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - metástases ganglionarTratamento - metástases ganglionar
Terceira orientação:
Biópsia do gânglio sentinela. Usando ou não radiosotópico. Se o gânglio forem negativo não se faz a linfadenectomia. Se for positivo faz a linfadenectomia
Pelo número elevado de falso-negativos, não é
efetiva
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - metástases ganglionarTratamento - metástases ganglionar
Quando realizar a biópsia do gângliosentinela ?
Cabanas: sempreCatalona: só nos tumores superficiaisLuccini: aspiração percutâneaMcDougal: nunca
– em pacientes de baixo risco
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento - metástases ganglionarTratamento - metástases ganglionar
São linfonodos localizados no quadrante súpero-medial da junção entre a veia safena e a veia femoral e seria o primeiro sítio de metástase do carcinoma epidermóide
Cabanas confirmou que todas as vezes que os demais gânglios estavam acometidos, o gânglio “sentinela”também estava.
Câncer de pênisCâncer de pênisGânglio sentinelaGânglio sentinela
Identificado na confluência de duas linhas, uma que passa a dois dedos da tuberosidade pubiana e outra que passa medialmente à crossa da safena
1 - Tuberoside pubiana2 - Crossa da safena3 - Linfonodo “sentinela”
Câncer de pênisCâncer de pênisGânglio sentinelaGânglio sentinela
Existem controvérsias quanto à técnica, extensão e momento da linfadenectomia inguinal após o tratamento da lesão primária
A maioria dos autores recomenda a abordagem bilateral das regiões inguinais, uma vez que os linfáticos do pênis drenam para ambas as regiões por intercomunicações dos canais linfáticos do prepúcio, da glande e do corpo do pênis
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal
TécnicaA incisão deve ser realizada a 2 cm da prega inguinal e a dissecção conterem-se aos limites definidos pelo ligamento inguinal, músculos sartório e adutor magno, com exposição dos vasos femorais e ligadura da veia safena.
O músculo sartório deve ser desinserido e rodado medialmente, a fim de cobrir os vasos femorais, e fixado ao ligamento inguinal.
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal
Técnica
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal
Técnica
Preservar o tecido celular sub-cutâneo e a veia safena
Ligaduras freqüentes para evitar-se coleções hemáticas e linfáticas
Drenagem fechada por aspiração
Deambulação precoce
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal
Complicações da linfadenectomia íleo-inguinal
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal Complicações da linfadenectomia íleo-inguinal
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal Complicações da linfadenectomia íleo-inguinal
Uni ou bilateral ?
Drenagem tumoral é bilateral em 79% dos casos utilizando-se mapeamento nodal intra-operatório com tecnécio marcado
Recomendação: sempre bilateral
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Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal
Chance de cura pós linfadenenctomia
Se os gânglios forem negativo a chance de cura é de 70%.Se tiver linfonodos comprometido unilateral 35%.Se tiver linfonodos comprometido bilateral 17%.Se for feito linfadenectomia de um lado e deu positiva a possibilidade de ter tumor microscópico no ladro contralateral se não tiver gânglios positivos é de 50%.
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Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal Carcinoma epidermóide - linfadenectomia inguinal
Indicada em segundo tempo se tiver gângliosinguinais comprometidos
Se tiver dois gânglios inguinais comprometidoa a possibilidade de ter gânglios pélvicos comprometidos é de 23%.
Se tiver mais de 2 gânglios inguinais comprometidos a chance de ter comprometimento em gânglios pélvicos é de 56%.
Existe discussão se a linfadencetomai pélvica pode ser feita somente unilateral (do lado que deu gânglios positivos na região inguinal)
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia pélvica Carcinoma epidermóide - linfadenectomia pélvica
Se tiver comprometimento de gânglios ilíacos. a sobrevida em cinco anos é praticamente zero e a quimioterapia é discutível.
Não há benefício comprovado da quimioterapia adjuvante em carcinoma de pênis metastático.
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma epidermóide - linfadenectomia pélvica Carcinoma epidermóide - linfadenectomia pélvica
A radioterapia é melhor indicada para pacientes com carcinoma in situ, após a falha na utilização tópica de 5-fluorouracilEm pacientes que não querem realizar a cirurgia padrãoEm tumores avançados em pacientes que não querem realizar amputação Em pacientes jovens com pequenos (< 2 a 3 cm) tumores superficiais exofíticos de localização distal.
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma epidermóide - radioterapia na lesão Carcinoma epidermóide - radioterapia na lesão primáriaprimária
ca espino celular é pouco sensível a RTcomplicações são frequentes
Lesões superficiais e pequenas> 90% de controle
ComplicaçõesEstenose de uretra: 30%
Necrose peniana: 10%
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Carcinoma epidermóide - radioterapia na lesão Carcinoma epidermóide - radioterapia na lesão primáriaprimária
A região inguinal tolera mal os efeitos decorrentes de doses recomendadas de radioterapia, com riscos de linfedema, ulcerações e necrose localAumenta as complicações cirúrgicas se o paciente tiver que ser submetido a linfadenectomiaApresenta resultados inferiores aos da lifadenectomiaExiste indicação de radioterapia nas regiões inguinais com finalidade paliativa, em casos de
tumores inoperáveis.
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma epidermóide - radioterapia das regiões Carcinoma epidermóide - radioterapia das regiões inguinaisinguinais
Não há, porém, tratamento quimioterápico padrão para o carcinoma de pênis
Esta modalidade terapêutica é considerada como em avaliação podendo ser tentada em alguns casos selecionados
Quimioterapia pode ser utilizada na doença metastática ou loco-regional avançada, associada ou não ao tratamento cirúrgico para pacientes selecionados.
Câncer de pênisCâncer de pênisTratamento Tratamento
Carcinoma epidermóide - quimioterapiaCarcinoma epidermóide - quimioterapia
Doença nodal mínima (< 2)
Unilateral
Sem nodos pélvicos comprometidos
Sem metástases extra-nodal (nodos < 4 cm)
Câncer de pênisCâncer de pênisFatores prognósticos favoráveisFatores prognósticos favoráveis
Baixo risco
Tis, Ta, T1 grau 1, 2
Sem invasão vascular
Chance de nodos +: <10%
Recomendação:
obs
Câncer de pênisCâncer de pênisFatores prognósticos para nodos Fatores prognósticos para nodos
positivospositivos
Alto risco
T2, T3, grau 3, 4
Com invasão vascular
Chance de nodos +: >50%
Recomendação:
linfadenectomia imediata
Melhor evolução naqueles que apresentavam apenas um linfonodo comprometido
Pacientes com mais de três linfonodos comprometidos tratados cirurgicamente apresentaram 57,14% de progressão da doença contra nenhum com menos de três
Câncer de pênisCâncer de pênisFatores prognósticos para nodos Fatores prognósticos para nodos
positivospositivos
Significado prognóstico de nodos positivos
Câncer de pênisCâncer de pênisPrognóstico - metástases linfonodalPrognóstico - metástases linfonodal
sobrevida 5 anos
sem nodos 73%
com nodos ressecados <2
77%
com nodos ressecados >2
25%
Câncer de pênisCâncer de pênisPrognóstico - tipo histológico e metástasesPrognóstico - tipo histológico e metástases
Nodos +
Tipo histológico
0% ca. verrucoso
33% ca. multicêntrico
42% ca. escamoso com disseminação superficial
82% ca. escamoso com disseminação vertical
Câncer de pênisCâncer de pênisPrognóstico - metástases linfonodal Prognóstico - metástases linfonodal
sobrevidasobrevida
Atingimento ganglionar
Sobrevida de 5 anos
Sem atingimento ganglionar
65-90%
Atingimento dos gânglios inguinais
30-50%
Atingimento dos gânglios ilíacos
<20%
Bom Prognóstico: verrucosos que, caracteristicamente, não apresentam metástases e as variedades papilares e epidermóides da variante verrucosa, que raramente as apresentam
Prognóstico Intermediário: carcinoma epidermóide
Mau Prognóstico: carcinomas basalóides e sarcomatóides, em geral, são invasivos e de alto grau, com incidência elevada de metástases e mortalidade. Estes últimos são muito raros (1% a 2%) e acometem pacientes mais jovens
Câncer de pênisCâncer de pênisPrognóstico - segundo critério histopatológicoPrognóstico - segundo critério histopatológico
A proteína p53 é fator importante no prognóstico dos pacientes com carcinoma epidermóide de pênis, pois quanto maior o número de núcleos corados para a proteína (p53+), maior a ocorrência de óbito
A presença do HPV16 nos tumores influenciou negativamente o prognóstico
Câncer de pênisCâncer de pênisPrognóstico - biomarcadores e HPVPrognóstico - biomarcadores e HPV
Câncer de pênisCâncer de pênisPrognóstico - grau histológicoPrognóstico - grau histológico
Grau histológico
Sobrevida 5 anos
1 80%
2 e 3 50%
4 30%
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