Câncer de próstata

CÂNCER DE PRÓSTATAAntonio Fernandes Neto

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CÂNCER DA PRÓSTATA

Antonio Fernandes Neto


Centro de Ciências da SaúdeDepartamento de CirurgiaSetor de Urologia

PROLIFERAÇÃO CELULAR

ANATOMIA - PRÓSTATAPeso:

15 a 20 gramas.

Localização:

Abaixo da bexiga.

Atravessada pelo canal uretral.

Função:

Reprodutiva.

ANATOMIA - PRÓSTATAANATOMIA ZONAL

ANATOMIA - PRÓSTATA

ZONA DE TRANSIÇÃO


ZONA CENTRAL


ZONA PERIFÉRICA

Importância da testosterona.

Nos primeiros 20 anos a próstata cresce e a testosterona é importante nesta fase.

PORQUE A PRÓSTATA CRESCE ?

Dos 20 aos 30 anos a próstata não cresce

e volta a cresce aos 30 anos.


TESTOSTERONA

5 alfa redutase

DIIDROTESTOSTERONA

PRODUZ FATORES DE CRESCIMENTO

REDESPERTAR EMBRIOLÓGICO


Os estrógenos também podem ser estimuladores dos fatores de crescimento. Com a idade a quantidade sanguínea de testosterona diminui, havendo uma maior percentagem de estrógeno.

Inflamação na próstata (linfócitos produz citosina que provoca hiperplasia). A inflamação produz expressão de genes ontogênicos que faz a próstata proliferar.

Fatores de risco - CaP

Idade;

Ann Internal Med 1993;118:798-803

Raça / Afro-americano; Historia familiar; Dieta rica em gordura / carne vermelha;

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

45%50%

40-49

Fator de risco para CaP –IdadePrevalência do Câncer da Próstata em Autópsia


Idade

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

45%50%

40-49 50-59



Idade



0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

45%50%

40-49 50-59 60-69Idade



0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

45%50%

40-49 50-59 60-69 70-79Idade

Fator de risco para CaP –Idade

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

45%50%

40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Prevalência do Câncer da Próstata em Autópsia

Idade


0

20

40

60

80

100

120

140

Incidência

Branca

Negra

Fator de risco para CaP – Raça

Cancer Epid, Biomarkers Prev 1997;6:763-768J Urology 1986;136:948-954CA Cancer J Clin 2002;52:23-47J National Med Assoc 1990;82:782-788

Taxa de CaP por 100.000 homens

1985

0

50

100

150

200

250

Incidência Incidência

Branca

Negra

Fator de risco para CaP – Raça

Cancer Epid, Biomarkers Prev 1997;6:763-768J Urology 1986;136:948-954CA Cancer J Clin 2002;52:23-47J National Med Assoc 1990;82:782-788

1985 1992-1998

Taxa de CaP por 100.000 homens

Fator de risco para CaP - Genética

Urologia: princípios e prática: 1.ed. 1999J Urol 1993; 150(3): 797-802.

Fator de risco para CaP – Alimentação

Carne assadaCarne vermelha gordurosa

Sinopse de Urologia 2003; 7(1):3. Urology 1999; 53(4): 769-74.J Clin Endocrinol Metab 1982; 54(6): 1104-8.

Epidemiologia - Incidência MundialTaxa de Incidência por 100.000 habitantes

Cancer Biol 1998; 8(4): 219-35Br J Urol 1987; 59(6): 493-502London, Mosby, 1996; p. 170.

Maior Taxa de Incidência

America do Norte

Europa

Oceania



Taxa baixa

Asia



Taxa intermediária

América do Sul e Central Leste Europeu Africa

Epidemiologia – Incidência nos Estados Unidos

CA Cancer J Clin 2003;53:5-26CA Cancer J Clin 1985-2002

Incidência anual de casos de Câncer de Próstata

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Incidência anual de casos de Câncer de Próstata

Introdução do PSA

Epidemiologia - Câncer da Próstata

É o câncer não cutâneo mais comum no homem.

De cada 6 homens 1 vai ter câncer na próstata. Somente 1/30 morre do CaP.

INCA, 2003USPSTF, Williams and Wilkins;1996:119-131Cancer 1997;80:1805-1807 CA Cancer J Clin 2001;51:15-36American Cancer Society, 2003

Sério problema de saúde pública no Brasil com altas taxas de incidência e mortalidade.

É o segundo tipo mais comum de câncer nos homens Brasileiros. É a segunda causa mais comum de morte por câncer nos homens Brasileiros.

Diagnóstico precoce

Curável quando diagnosticado precocemente.

Realização anual de EDR e dosagem de PSA nos homens com mais de 50 anos ou acima de 45 anos se forem negros ou tiverem história de antecedentes de câncer de próstata em parentes de primeiro grau.

I Consenso Brasileiro do Câncer de Próstata, 1998

Sociedade Brasileira de Urologia

Rastreamento - CaP

Diagnóstico clínico do CaP

Sinais e Sintomas

Exame digital Retal (EDR)

PSA

Sinais e Sintomas

As manifestações clínicas são um evento tardio. Ocorre quando a doença avançou localmente ou metastizou. Destacam-se a retenção urinária e a hematúria.

Câncer urológico. Platina, 1990; p. 460.Lancet.1991; 338(8765): 469-71.

Exame Digital Retal

Nódulo ou área endurecida

Câncer urológico. São Paulo, Platina, 1990; p. 460.

Problemas: Falso Positivo

CaP.

Hiperplasia prostática benigna; Calculose prostática; Prostatite crônica; Fibrose; Infarto prostático;

Dos nódulos prostáticos endurecidos apenas 50% são malignos.

40 a 60% não são palpáveis.

25% com doença metastática apresentam toque normal.

.Brit J Urol 1993; 72(2): 173-6Med Clin North Am 1996; 80(1):83-98.

Exame Digital RetalProblemas

Radiology 1981; 141(3): 757-62Acta Oncol 1991; 31(8): 815-21.

PSA

Alto se > que 4 ng/ml.

Entre 4 e 10 ng/ml, possibilidade de CaP em cerca de 35% dos casos.

- zona cinzenta -

> 10 ng/ml possibilidade de CaP aumenta para 60%.

Damião e Carretie, 1997

Exame Digital Retal e PSA

+Nódulo

Nódulo ausente

PROBABILIDADE

CaP DE 15 a 20%

4 e 10 ng/ml Probabilidadede CaP de 35%

PSA

PROBABILIDADE

CaP DE 80 a 90%

Nódulo presente

PSA normal até 4.0 ng/ml. 20% de falso negativo (pode ter CaP).

Questiona-se o ponto de corte do PSA para 2,5 ou 3,0 – 4,0 ng/ml.

New Engl. J. Med 1991; 324(17): 1156-61.Jornal CFM 1997; p.13.JAMA 1996; 276(16): 1309-15.

PSAProblemas

PSA RICO DE CaP (%)< 0,6 0,4%> 0,6 e < 2,5 4% (10x mais)

2,5 – 4,0 24% (60x mais)

Aumenta o PSA: Falso Positivo

Idade;

American Urological Society, 2000

PSAProblemas

HPB; Biópsia prostática;

Prostatite, Infecção urinária;

Ejaculação recente;

Retenção urinária;

Massagem vigorosa.

PSA - Aumento da especificidade

Antígeno Prostático Específico Sérico ng/ml

Limite superior normal do PSA sérico

Idade (anos) Negro Amarelo Branco

40 - 49 2,0 2,0 2,5

50 - 59 4,0 3,0 3,5

60 - 69 4,5 4,0 4,5

70 - 79 5,5 5,0 6,5

PSA ajustado pela Idade / Raça

Oesterling, JAMA 1993; 270(7): 860-4. Vashi, Mayo Clinic Proceedings, 72(4):337-344, April 1997.


Útil para pacientes com PSA entre 4 e 10 ng/mlRelação PSA livre/ PSA total

PSA L / PSA T < 0,15Aumenta Probabilidade de CaP

PSA livre

HPB produz mais PSA livre que CaP.

PSA Complexado

CaP produz menos PSA livre que HPB.

Sintetizariam concentrações maiores de:

-1-antiquimotripsina -2-macroglobulina


Relação PSA livre/ PSA total

10% probabilidade de CaP.

PSA total = 7,5

PSA total = 7,5

59% probabilidade de CaP.Catalona et al 1997, J of Urology

PSA livre = 2,5

CaP produz menos PSA livre que HPB.

HPB produz mais PSA livre que CaP.

PSA livre = 1.0

PSA L / PSA T = 2,5/7,5 = 0,33 > 0,15

PSA L / PSA T = 1,0/7,5 = 0,08 < 0,15


Relação PSA livre/ PSA total Indica biópsia se < 0,15.

PSA livre diminui no CaP

Catalona, JAMA 1993; 270(8): 948-54.Catalona, JAMA 1998; 279(19): 1542-7.

56%

28%

20%16%

8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

0-10 10-15% 15-20% 20-25% > 25%

% de PSA livre

Probabilidade de CaP

PSA - Aumento da especificidade Densidade do PSA = PSA/Peso da próstata

Útil para pacientes com PSA entre 4 e 10 ng/ml. Anormal se > que 0.15 ng/ml/cm³

Velocidade do PSA Anormal se > que 0,75 ng/ml/ano.JAMA 1992;267:2215-2220Urol Clin N America 1997;24:339-350JAMA 1998;279:1542-1547

J Urology 1992;147:815-821Fernandes NA 2007, Tese doutorado

PSA=7 PSA=7 Peso=70 gramas Peso=30 gramasPSA/Peso = 0,10 PSA/Peso = 0,23

Probab. CaP = 19% Probab. CaP = 68%

Diagnostico por imagem

USTR;

Nenhuma modalidade de imagem

efetivamente diferencia tecido prostático

canceroso do normal.

Tomografia computadorizada (TC);. Ressonância magnética com bobina endo-retal; Cintilografia óssea; Radiografia do esqueleto.

É útil para guiar a agulha de biópsia.

J Urol 1996; 155(4): 1299-300.Urol ClinNorth Am. 1989; 16(4): 635-55.

USTR

Permite ver áreas sugestivas de CaP.

67% dos tumores são hipoecogênicos. 32% isoecogênicos. 1% hiperecogênicos.

Diagnóstico do CaPIndicações de biópsia

EDR anormal. e/ou PSA elevado (> 2,5 ng/ml);

e/ou velocidade aumentada do PSA;

PSA anormal ajustado para a idade.

PIN, ASAP.

– Insere agulha através da parede do reto até a próstata.– Remove fragmentos da próstata.– Exame ao microscópio.

Diagnóstico do CaPBiópsia prostática

Não existe ainda uma técnica aceita universalmente

J Urol 2003; 169(1): 12-9.J Urol 2000; 163(3): 179-80. J Urol 1989b; 142(1): 71-4.J Urol 2001; 165(3): 757-60.J Urol 2000 164(2):388-392

sextante 8 a 10 fragmentos

13 a 18 fragmentos12 fragmentos


Diagnóstico Histológico do CaP

Patologia: epitélio normal,PIN e CaP

Seabra DDG. Tese de Doutorado 2000.Cancer 1988; 61(3): 555-61.

Baixo grau

Histoquímica: citoqueratina34 beta E12evidencia a Membrana Basal

Epitélio normal

Histoquímica:Perda parcial da Membrana

Alto grau

30% de possibilidade de ter câncer

PIN

Histoquímica:Ausência da Membrana

CaP

ASAP

50% de probabilidade de

CaP

34βE12Marcador positivo

P504S Marcador negativo

Negativo = CaP

Positivo = Normal Negativo = Normal

Positivo = CaP

www.medscape.com/viewarticle/466981_3

Patologia: ASAP – ImunohistoquimicaASAP = Proliferação atípica de pequenos ácinos

http://www.medscape.com/viewarticle/466981_3

Patologia

Hum.Patholo 1992; 3(23): 273-9.J.Chol 1974; 111: 58-64.

Baseada em arranjo arquitetural

Não é bem compreendida.

História natural do CaP

J Urol 1986; 136(4): 840-3.JAMA 1992; 267(16): 2191-6.

Lancet ii 1965; 1037-9.J Urol 1980; 124(5): 626-31.

Grande parte não progride/ ou progride lentamente: 1 a 2 cm a cada 2 a 4 anos.

História natural do CaP - Estágios

Epitélio prostático normal

Câncer da próstata histológico

Câncer da próstata localizado

Câncer da próstata localmente avançado

Câncer da próstata metastático

Câncer da próstata andrógeno independente

ÓBTO

10 a 15 anos

Estadiamento do CaP Estimar a extensão da doença. Auxiliar a decisão terapêutica. Prever os resultados (prognósticos).

Estadiamento clínico

Toque e PSA;

TC ou ressonância magnética da próstata;

RX do esqueleto;

Cintilografia óssea.

Estadiamento do CaP

Cintilografia óssea: Múltiplas áreas de metástases ósseas no esqueleto axial e apendicular (fêmures e úmeros). Portador de neoplasia prostática

Estadiamento do CaP

Estadiamento Patológico

É a confirmação da extensão da doença pós cirurgia radical com estudo da peça cirúrgica e dos gânglios.

Estadiamento do CaP - TNMTumor PrimárioTX Não se pode avaliar o tumor primárioT0 Nenhuma evidencia do tumor primárioT1 Tumor inaparente clinicamente, pela palpação e métodos de imagem T1a Tumor achado incidentalmente em 5% ou menos de tecido ressecado T1b Achado incidental em mais de 5% do tecido ressecado T1c Tumor identificado por biópsia por agulha (p.ex., por PSA elevado)T2 Tumor confinado à próstata T2a Tumor confinado a metade de um lobo ou menos T2b Tumor em mais da metade de um lobo, ma sem atingir o outro T2c Tumor envolvendo ambos os lobosT3 Tumor extendendo-se além da cápsula prostática T3a Extensão extra-capsular T3b Extensão extra-capsular bilateral T3c Tumor invadindo as vesículas seminaisT4 Tumor fixo invadindo estruturas adjacentes que não as vesículas seminais T4a Tumor invadindo colo vesical, esfíncter externo ou reto T4b Tumor invadindo músculos elevadores ou parede pélvica

Estadiamento do CaP - TNM

Linfonodos RegionaisNX Linfonodos regionais não podem ser avaliadosN0 Nenhuma metástase em linfonodos regionaisN1 Metástase em um único linfonodo com menos de 2 cm de maior diâmetroN2 Metástase em um único linfonodo, com mais de 2 cm no maior diâmetro, mas menos de 5 cm no seu maior diâmetro; ou metástases em mais de um linfonodo, nenhuma com mais de 5 cm de diâmetroN3 Metástase em linfonodo com mais de 5 cm de diâmetroMetástases à Distância MX Não se pode avaliar metástases à distânciaM0 Ausência de metástases à distancia M1 Metástases à distancia M1a Linfonodos (exceto os regionais) M1b Ósseas M1c Em outros locais

Tratamento do CaP Localizado T1 e T2

Conduta expectante (Watchefful Waiting).

Prostatectommia radical (disf. erétil e incontinência)

- Retropúbica;

- Perineal;

- Laparoscópica;

Radioterapia;

- Externa:Tradicional (7.000 rads);

- Conformacional (8.000 rads);

- Braquiterapia.

Qual destes tratamentos oferece benefício na sobrevida ?

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Braquiterapia

radioterapeutas

Urologistas

10 anos de expectativa de vida em CaP localizado

JAMA 2000;23:3217-3222

Qual destes tratamentos oferece benefício na sobrevida

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Braquiterapia radioterapiaexterna

Radioterapeutas

Urologistas


JAMA 2000;23:3217-3222

Qual destes tratamentos oferece benefício na sobrevida

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Braquiterapia radioterapiaexterna

Prostatectomiaradical

radioterapeutas

Urologistas


JAMA 2000;23:3217-3222

Tratamento do CaPLocalmente avançado T3

Esquema BOLLA Hormonioterapia 4 meses seguida de radioterapia e posteriormente 6 meses de hormônio terapia. Prostatectomia radical já seguida de radioterapia. (avisa o paciente que ele vai fazer radioterapia depois da cirurgia)

Hormonioterpia seguida de prostatectomia radical não funciona.

Tratamento do CaPMetastático

Endocrinoterapia. Orquiectomia; Estrógenos; Análogos do LHRH; Anti-andrógenos periféricos. Quimioterapia. Terapia gênica – vacinas. Terapia alternativas – PC SPES (ervas).

Tratamento do CaPImportância do PSA no seguimento Recidiva de PSA

- Maior 0,2 após 30 dias de cirurgia radical.

- Maior 0,4 após 6 a 12 meses da radioterapia.

Doença sistêmica - Tempo de duplicação do PSA < 10 meses.

Doença local - Tempo de duplicação do PSA > 10 meses.

Recidiva local.

Radioterapia da loja prostática.

Recidiva sistêmica.

Endocrinoterapia.

Tratamento do CaP

• Manoel 70 anos, negro.• Assintomático vem para check-up.• AP: hipertensão leve.• AF: irmão com CaP.• EF: próstata com 30 gramas sem nódulo.• PSA total: 5,5 ng/ml.• PSA livre:0,5 ng/ml (relação PSA T/ PSA L = 0,09• PSA do ano anterior: 3,5 ng/ml.


DISCUSSÃO DE CASO

•Manoel 70 anos.• A idade é fator de risco?


0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

45%50%

40-49 50-59 60-69 70-79 80+


0

50

100

150

200

250

Incidência Mortalidade Incidência Mortalidade

Branca

Negra

•Manoel negro.•A raça é fator de risco?


• AF: irmão com CaP.

• Antecedentes familiares é fator de risco?

Antígeno Prostático Específico Sérico ng/ml

Limite superior normal do PSA sérico

Idade (anos) Negro Amarelo Branco

40 - 49 2,0 2,0 2,5

50 - 59 4,0 3,0 3,5

60 - 69 4,5 4,0 4,5

70 - 79 5,5 5,0 6,5

PSA ajustado pela Idade / Raça


• PSA idade 70 anos / raça negra.• O PSA ajustado para a idade e raça é fator de risco?


• PSA 5,5.• Qual risco de ter CaP ?

Entre 4 e 10 ng/ml, possibilidade de CaP em cerca de 35% dos casos.

- zona cinzenta -


• PSA total: 5,5 ng/ml.• PSA livre:0,5 ng/ml • Relação PSA T/ PSA L = 0,09 é fator de risco ?

56%

28%

20%16%

8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

0-10 10-15% 15-20% 20-25% > 25%

% de PSA livre

Probabilidade de CaP

Velocidade do PSA

Anormal se maior que 0,75 ng/ml/ano.

• Velocidade do PSA.• PSA: 5,5 ng/ml.• PSA do ano anterior: 3,5 ng/ml.• A velocidade do PSA é normal ou anormal ?


• Densidade do PSA.• PSA: 5,5 ng/ml.• Volume da próstata: 30 g• PSA / Volume da próstata: 5,5 / 30 = 0,18• A densidade do PSA = 0,18 é fator de risco ?


Anormal se > que 0.15 ng/ml/cm³Útil para pacientes com PSA entre 4 e 10 ng/ml.

Qual a probabilidade de CaP baseado no PSA e toque retal ?

PSA: 5,5 ng/ml. Toque retal: normal


+Nódulo

Nódulo ausente

PROBABILIDADE

CaP DE 15 a 20%

4 e 10 ng/ml Probabilidadede CaP de 35%

PSA


PROBABILIDADE

CaP DE 80 a 90%

Nódulo presente

Conduta ?


Biópsia da próstata


12 fragmentos

Cada fragmento identificado. (em frasco separado )

Quantos fragmentos deve ser retirado?

http://www.deskarplas.com.br/fotos%20deskarplas/frasco%20biopsia.jpg

• Resultado do anatomopatógico.

• Adenocarcinoma de próstata Gleason 3+4 = 7


Baseado no anatomopatológico podemos afirmar que este é um tumor?

• Bem diferenciado

• Moderadamente diferenciado

• Indiferenciado


Gleason 3+3 = 7

Conduta ?


Conduta expectante (Watchefful Waiting).


Prostatectommia radical.

- Retropúbica;

- Perineal;

- Laparoscópica;

Radioterapia;

- Externa:Tradicional (7.000 rads);

- Conformacional (8.000 rads);

- Braquiterapia.


Paciente realizou prostatectomia radical.

Opção 1

PSA 2 meses após cirurgia = 0,2

PSA 2 anos após cirurgia = 1,3

Recidiva local ou sistêmica?

Importância do PSA no seguimento

Doença local - Tempo de duplicação do PSA > 10 meses.

Conduta ?

Opção 1

Opção 1Radioterapia da loja prostática


Paciente realizou prostatectomia radical.

Opção 2

PSA 30 dias após cirurgia = 0,2PSA 6 meses após cirurgia = 1,3


Recidiva local ou sistêmica?

Importância do PSA no seguimento

Doença sistêmica - Tempo de duplicação do PSA < 10 meses.

Conduta ?

Opção 2


Opção 2

Endocrinoterapia. Orquiectomia; Estrógenos; Análogos do LHRH; Anti-andrógenos periféricos.


Câncer de próstata

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