Barreras a la Afiliación y Re-‐afiliación al Seguro Popular de Salud en el
Estado de Hidalgo, México
M. en C. Eduardo Bustos VázquezSubdirector de EpidemiologíaSecretaria de Salud de Hidalgo
Contenido
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
• Introducción• Planteamiento del problema• Marco Teórico• Objetivo• Metodología• Resultados• Discusión• Conclusiones
Introducción
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
META 3.8Lograr la Cobertura Universal en Salud, enparticular la protección contra los riesgos financieros,el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y elacceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces,asequibles y de calidad para todos
Naciones Unidas [sitio de internet] Objetivos de Desarrollo Sostenible [Consultado 2015 octubre 29]. Disponible en: http://www.un.org/sustainabledevelopment/es/health/
Introducción (2)
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
Knaul MF, González-‐‑Pier E, Gómez-‐‑Dantés O, García-‐‑Junco D, Arreola-‐‑Ornelas H, et al. Hacia la cobertura universal en salud: protección socialpara todos enMéxico. Rev salud pública de méxico / vol. 55,no. 2, marzo-‐‑abril de 2013.
Introducción (3)
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
• Público• Población sin que por su forma de empleo no tiene acceso a la seguridad social• Voluntario• Vigencia 3 años• Acceso a un paquete de servicios personales de salud
• CAUSES: 285 intervenciones• FPGC: 59 intervenciones• SMXXI: 146 intervenciones
Aceptación
Re-afiliación
Frenk J, González-‐‑Pier E, Gómez-‐‑Dantés O, Lezana MA, Knaul FM. Reforma integral para mejorar el desempeño del sistema desalud enMéxico. Salud PublicaMex 2007;49 supl 1:S23-‐‑S36.
Planteamiento del Problema
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
100%Afiliación 90.5% 88.6%
CNPSS ENSANUT ENESS*
CNPSS. Comisión Nacional de Protección Social en Salud,ENSANUT 2012. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012,ENESS 2013.Encuesta Nacional de Empleoy Seguridad 2013
Población potencialmente afiliable al Seguro Popular
Marco Teórico
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
Barreras a la Afiliación
Barreras a la Re-‐afiliación
La Afiliación-‐Re-‐Afiliación al SP comparte características semejantes con el acceso a la atención médica
Frenk J. El concepto y la medición de accesibilidad. Salud Pública de México. 1985; 438-‐‑53.
Marco Teórico (2)
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• Distancia y tiempo de transporte para lograr la afiliación
Barreras Geográficas
• Pago de cuotas familiares y por servicios de salud
Barreras Financieras
• Tiempos de espera para lograr la afiliación, trato del personal de afiliación
Barreras Organizacionales
• Idioma, capacidad de comunicación
Barreras Culturales
BARRERASFactores que crean
resistencia a la búsqueda y
obtención de la afiliación
Objetivo
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
Identificar las principales barreras a la afiliación y re-afiliación al SeguroPopular de Salud (SP) en la población que no cuenta con un esquema deaseguramiento en salud y la afiliada del estado de Hidalgo, México, con lafinalidad de generar evidencia que permita implementar estrategias efectivaspara incrementar la afiliación al SP.
Otros estudios NO incorporan la perspectiva de la población sin esquema de aseguramiento en salud
Material y Métodos
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
CUAN CUAL
Estudio Mixto (Cuantitativo-‐Cualitativo)Secuencial
Con énfasis en el componente cualitativoTriangulación de ambos métodos
Bronstein LR, Kovacs PJ. Writing a mixed methods report in social work research. Research on Social Work Practice. 2013;23(3):354-60
Componente Cuantitativo
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
• Fuentes de información:Base de datos de ENSANUT 2012 para Hidalgo. Módulo Hogar del componente de salud
• Población de estudio:
Población que no cuenta con esquema de aseguramiento en salud y población afiliada al SP
• Variable de interés:
Motivos de no afiliación, solo se midió cualitativamente por no contar datos.
Motivos de la población afiliada para no renovar la afiliación.
• Variable independiente:
Condición de derechohabiencia de servicios de salud auto-reportada por jefe del hogar
a) Población sin aseguramiento en Salud
b) Población afiliada al SP
Componente Cuantitativo (2)
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
• Co-variables:
1. Sexo del jefe del hogar (Mujer, hombre)
2. Edad del jefe del hogar (18-29 años, 30-44 años, 45-59 años, 60 años o más)
3. Escolaridad del jefe del hogar (ninguno, primaria, secundaria, medio superior y superior y más)
4. Ocupación del jefe del hogar (desempleado, empleado, trabajador por cuenta propia y quehaceres
del hogar)
5. Lugar de residencia del hogar (rural=menos de 2500 habitantes, urbano= de 2500 a 99 999
habitantes y metropolitano=más de 100 mil habitantes)
6. Nivel socioeconómico del hogar (Quintiles del NSE)*
7. Composición demográfica del hogar (Al menos un menor de 5 años, mujer en EF, adulto mayor 60 a)
Muestra Analítica
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Población total en Hidalgo: 1555
Población sin aseguramiento y SPS: 1135
275 sin aseguramiento 860 afiliados al SPS
35 no se re-‐afiliará835 continuará afiliado
sin seguridad social o afiliado al SPS, sexo, edad, lugar de residencia, nivel socioeconómico, escolaridad y ocupación
Análisis de los motivos para no renovar la afiliación
Población con seguridad social: 420
Caracterización de la población
Análisis Estadístico
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1. Tablas de contingencia y pruebas χ² de Pearson.2. Proporciones e IC de las razones por las que la población afiliada no renovará su afiliación.
3. Se consideraron los ponderadores y el diseño de la muestra.
4. Paquete STATA versión 13.
Componente Cualitativo
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• Abordaje metodológicoFenomenología
• Población de estudioPoblación sin esquema de aseguramiento en saludPoblación afiliada al SPSPersonal de Afiliación del REPSS Hidalgo
• Selección de InformantesBola de nieve y máxima variaciónSaturación teóricaApoyo de datos cuantitativos para identificar los municipios con mayor proporción de población sin esquema de aseguramiento en salud.
Selección de Informantes
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
0.2
.4.6
.8
Proporción de Población sin Aseguramiento en Salud
002 003 006 008 010 012 016 018 023 027 028 029 030 032 040 041 047 048 050 051 053 058 060 061 063 069 070 071 072 073 076 077 081 084
Municipios95% confidence intervals
HuejutlaTlahuelilpan
Tula
Zacualtipan
AtitalaquiaTulancingo
Selección de Informantes (2)
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Región Norte: Huejutla
Región Centro: Zacualtipan
Región Oriente: Tulancingo
Región Occidente: Tula
REPSS Hidalgo
Selección de Informantes (3)
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Técnica de selección de informantes: bola de nieve y
máxima variación
Recolección de la Información
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Fuentes de información:Entrevista semiestructurada. Guía de entrevista elaborada para este estudio.
Temas explorados: percepción del SPS, beneficios y limitaciones del seguro,
experiencia al afiliarse, barreras de afiliación y utilización de servicios de salud.
Sitios de estudio:
Hogares o sitios de reunión de los municipios seleccionados.
Servicios de consulta externa de centros de salud y hospitales generales.
Módulos de Afiliación y Orientación (MAO) y oficinas del REPSS-Hidalgo.
Análisis de la Información
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• Las grabaciones de audio fueron transcritas y codificadas.
• Se creo el Libro de códigos de acuerdo con las categorías correspondientes a las barreras
geográficas, financieras, organizacionales y culturales.
• Se realizó un análisis de discurso con ayuda del programa MAXQDA versión 11
ResultadosComponente Cuantitativo
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
p=0.001
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
ResultadosComponente Cuantitativo
p=<0.001
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
ResultadosComponente Cuantitativo
p=0.002
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
ResultadosComponente Cuantitativo
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
ResultadosComponente Cuantitativo
p=0.002
Poco más de 3% de los hogares afiliados al SP manifestaron la
intención de no renovar su afiliación al término de su
cobertura
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ResultadosComponente Cualitativo
Barreras a la Afiliación al SP
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Componente Cualitativo
Falta de difusión del SPS y del proceso de afiliación
La población sin esquema de aseguramiento en saludrefiere necesita más información sobre el proceso deafiliación al SPS:• Sitios para afiliarse• Horarios de atención• Requisitos• Población que puede afiliarse• Cobertura del SPS• Costos de afiliación
Además de una difusión permanente.
“Hubo un momento en el que le echaban mucho alSeguro Popular [difundían al SP] y ya se estancó [yano hay difusión]. La gente ya no sabe que aúnpuede afiliarse [SP]. Falta información tanto endonde afiliarse, puntos de afiliación, horario yrequisitos”
Empleado de 28 años de edad sin seguridad social
Organizacionales
Barreras a la Afiliación al SP
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
Componente Cualitativo
Organizacionales
Falta de difusión del SPS y del proceso de afiliación
El personal de afiliación centran sus esfuerzos en re-afiliar a la población para mantener el padrón deafiliados, dejando de lado a la población sinaseguramiento en salud. Las estrategias empleadas parapromover al SP no están enfocadas a este sector de lapoblación..
“Nuestro principal objetivo [personal de afiliación] esmantener a las familias que tenemos afiliadas [al SPS],que sigan afiliadas. Si nosotros no logramos las metasde re-‐afiliación no nos va a llegar el dinero. Nos hemosenfocado [personal de afiliación] muchísimo más altema de la re-‐afiliación.”
Personal directivo de afiliación del REPSS Hidalgo
Barreras a la Afiliación al SP
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
Componente Cualitativo
Organizacionales
Necesidades no percibidas
La población sin aseguramiento en salud refiere que nose afilia al SP por falta de interés. Esto fueparticularmente reportado por la población joven:• No están enfermos, es población sana• No cuentan con una condición de salud que los
motive a solicitar la afiliación.• No hay claridad de los beneficios de afiliarse al SP.
“Falta de tiempo e interés, porque a la fecha no hetenido algún problema médico, alguna situacióncomo para que recurra a eso [afiliarse al SPS]…”
Estudiante de 22 años sin seguridad social
Consecuencia de la falta de difusión de los beneficios
Barreras a la Afiliación al SP
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
Componente Cualitativo
Organizacionales
Percepción de falta de calidad en la atención médica
La población sin aseguramiento en salud ha estadoexpuesta con experiencias de familiares o amigos, quetienen que esperar un largo tiempo para recibir atenciónmédica o les han negado la atención en las unidades desalud, lo que influye en su decisión de no afiliarse al SP.
“De qué sirve que tiene uno el seguro [SP] sino lo quieren atender. Si otro poquito nollego con mi nuera [quien está afiliada al SP]a la clínica [particular] se le revienta lavesícula, la operaron de emergencia […] ypor esas razones yo no me he queridoafiliar…”
Ama de casa de 63 años sin seguridad social
Aparecen en el discurso de los informantes como un código emergente
Barreras a la Re-‐afiliación al SP
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
Componente Cuantitativo
Barreras Organizacionales
Barreras a la Re-‐afiliación al SP
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
Componente Cualitativo
Organizacionales
Percepción de falta de calidad en la atención médica
La población afiliada al SP refiere la existencia deproblemas de calidad en la atención médica, entre loscuales refieren:• Largos tiempos de espera para recibir atención• Negación de la atención médica• Mal trato por parte del personal de salud.
“Muchas personas dicen: ¿Cómo se van a ir a meteral regional [hospital], si te atienden mal? ¿Cómo vana venir aquí [al hospital]?, si el buen servicio no te lodan. o ¿Por qué van a estar esperando tanto si losmédicos se la pasan platicando con las enfermeraspor allá adentro? Mejor no se re-‐afilian…”
Ama de casa de 50 años afiliada al SPS
Barreras a la Afiliación al SP
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
Componente Cualitativo
Organizacionales
Cobertura limitada del SP
Influye en la población afiliada también el descontentogenerado por que en el CAUSES no se incluyen algunasenfermedades o estudios necesarios para la población, porlo que no les reporta beneficio re-afiliarse al SP.
“Pues muchas enfermedades que realmentenecesitan [población afiliada] más atención omedicamentos o estudios no los cubre [el SP], […]No nos conviene [población afiliada] estarinvirtiendo el tiempo en re-‐afiliarse, si no nos va aservir de nada...”
Comerciante de 31 años afiliada al SP
Discusión
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
• El proceso de afiliación al SP en Hidalgo tiene logros importantes:
Se afilió al 90% de la población establecida como meta. (ENSANUT 2012)
• Población sin aseguramiento en salud de Hidalgo:
Cuenta con un mayor poder adquisitivo, al igual que la población afiliada con intención de no re-afiliarse, (tiene posibilidades de elegir otras alternativas de aseguramiento)
Mejor educación
Vive en zonas urbanas
Menor número de dependientes económicos.
Estos resultados son consistentes con el reporte de la ENSANUT 2012 y otros estudios
Discusión (2)
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
Principales barreras a la afiliación al SP:• Falta de difusión del Seguro y del proceso de afiliación [barrera organizacional] consistente con los
hallazgos reportados por otros estudios (baja proporción de la población que se afilia al SP debido alos mecanismos de difusión).
Se relacionada directamente con las otras barreras, debido a que no solo falta información delproceso de afiliación, sino los beneficios, derechos y obligaciones, paquete de servicios, queconvierta a la población en demandante empoderada de servicios de calidad,
Es clave para comprender el problema de afiliación-re-afiliación:• La necesidad no percibida de afiliarse al SPS (característica individual y consecuencia de barreras
organizacionales) en población sana con menor preocupación por la salud y cuya falta de afiliaciónrefleja la carencia de una cultura preventiva y de aseguramiento en nuestro país que continúaprevaleciendo.
• La percepción de falta de calidad en la atención médica apareció en el discurso como un códigoemergente en la población sin seguridad social (barrera organizacional) que estuvo en contacto conlos servicios de salud.
Discusión (3)
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
• La falta de calidad percibida en la atención médica se debe a que aún persiste una confusión en lapoblación entre afiliación y utilización de servicios de salud.
Principales barreras a la re-afiliación al SP:
• La falta de calidad percibida en la atención médica (barrera organizacional) consistente con loshallazgos de Hernández et al, 2013 y Lazcano et al, 2013 y se relacionan con la utilización deservicios de salud.
La falta de medicamentos es un problema muy importante cada vez influye más en la poblaciónpara que quiera re-afiliarse.
Se trató de regular a través del proceso de acreditación de las unidades interesadas en ofrecerservicios a los afiliados al SP, sin embargo, a más de diez años de la implementación del SP, losproblemas de calidad no se han podido erradicar.
Discusión (4)
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
Doble reto para lograr la CUS debido a que la población sin aseguramiento en saludaun sin estar afiliada percibe la falta de calidad de los servicios cubiertos por el SP,difícilmente solicitará su re-afiliación al término de la cobertura, si se afiliara eidentificara este problema.
• La cobertura limitada al SP también reportada en otros estudios limitan la re-afiliación
Problemas como la insuficiencia renal o complicaciones de las enfermedadescrónicas son las intervenciones principalmente demandas en los servicios de salud yque no están cubiertas por el SP.
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
Las principales barreras a la afiliación y re-afiliación al SP son de tipoorganizacional. Las autoridades del REPSS Hidalgo cuentan con los recursospara poder abatirlas y con ello mejorar los niveles de afiliación y losporcentajes de re-afiliación.
Conclusión
LXXI Reunión Anual de Salud Pública
M en C. Eduardo Bustos VázquezSubdirector de EpidemiologíaSecretaría de Salud de Hidalgo
Contacto: [email protected]: 771 71 8 85 70 ext 103
Muchas Gracias
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