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Barreras a la Afiliación y Re-‐afiliación al Seguro Popular de Salud en el

Estado de Hidalgo, México

M. en C. Eduardo Bustos VázquezSubdirector de EpidemiologíaSecretaria de Salud de Hidalgo

Contenido

LXXI Reunión Anual de Salud Pública

• Introducción• Planteamiento del problema• Marco Teórico• Objetivo• Metodología• Resultados• Discusión• Conclusiones

Introducción


META 3.8Lograr la Cobertura Universal en Salud, enparticular la protección contra los riesgos financieros,el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y elacceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces,asequibles y de calidad para todos

Naciones Unidas [sitio de internet] Objetivos de Desarrollo Sostenible [Consultado 2015 octubre 29]. Disponible en: http://www.un.org/sustainabledevelopment/es/health/

Introducción (2)


Knaul MF, González-‐‑Pier E, Gómez-‐‑Dantés O, García-‐‑Junco D, Arreola-‐‑Ornelas H, et al. Hacia la cobertura universal en salud: protección socialpara todos enMéxico. Rev salud pública de méxico / vol. 55,no. 2, marzo-‐‑abril de 2013.

Introducción (3)


• Público• Población sin que por su forma de empleo no tiene acceso a la seguridad social• Voluntario• Vigencia 3 años• Acceso a un paquete de servicios personales de salud

• CAUSES: 285 intervenciones• FPGC: 59 intervenciones• SMXXI: 146 intervenciones

Aceptación

Re-afiliación

Frenk J, González-‐‑Pier E, Gómez-‐‑Dantés O, Lezana MA, Knaul FM. Reforma integral para mejorar el desempeño del sistema desalud enMéxico. Salud PublicaMex 2007;49 supl 1:S23-‐‑S36.

Planteamiento del Problema


100%Afiliación 90.5% 88.6%

CNPSS ENSANUT ENESS*

CNPSS. Comisión Nacional de Protección Social en Salud,ENSANUT 2012. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012,ENESS 2013.Encuesta Nacional de Empleoy Seguridad 2013

Población potencialmente afiliable al Seguro Popular

Marco Teórico


Barreras a la Afiliación

Barreras a la Re-‐afiliación

La Afiliación-‐Re-‐Afiliación al SP comparte características semejantes con el acceso a la atención médica

Frenk J. El concepto y la medición de accesibilidad. Salud Pública de México. 1985; 438-‐‑53.

Marco Teórico (2)


• Distancia y tiempo de transporte para lograr la afiliación

Barreras Geográficas

• Pago de cuotas familiares y por servicios de salud

Barreras Financieras

• Tiempos de espera para lograr la afiliación, trato del personal de afiliación

Barreras Organizacionales

• Idioma, capacidad de comunicación

Barreras Culturales

BARRERASFactores que crean

resistencia a la búsqueda y

obtención de la afiliación

Objetivo


Identificar las principales barreras a la afiliación y re-afiliación al SeguroPopular de Salud (SP) en la población que no cuenta con un esquema deaseguramiento en salud y la afiliada del estado de Hidalgo, México, con lafinalidad de generar evidencia que permita implementar estrategias efectivaspara incrementar la afiliación al SP.

Otros estudios NO incorporan la perspectiva de la población sin esquema de aseguramiento en salud

Material y Métodos


CUAN CUAL

Estudio Mixto (Cuantitativo-‐Cualitativo)Secuencial

Con énfasis en el componente cualitativoTriangulación de ambos métodos

Bronstein LR, Kovacs PJ. Writing a mixed methods report in social work research. Research on Social Work Practice. 2013;23(3):354-60

Componente Cuantitativo


• Fuentes de información:Base de datos de ENSANUT 2012 para Hidalgo. Módulo Hogar del componente de salud

• Población de estudio:

Población que no cuenta con esquema de aseguramiento en salud y población afiliada al SP

• Variable de interés:

Motivos de no afiliación, solo se midió cualitativamente por no contar datos.

Motivos de la población afiliada para no renovar la afiliación.

• Variable independiente:

Condición de derechohabiencia de servicios de salud auto-reportada por jefe del hogar

a) Población sin aseguramiento en Salud

b) Población afiliada al SP

Componente Cuantitativo (2)


• Co-variables:

1. Sexo del jefe del hogar (Mujer, hombre)

2. Edad del jefe del hogar (18-29 años, 30-44 años, 45-59 años, 60 años o más)

3. Escolaridad del jefe del hogar (ninguno, primaria, secundaria, medio superior y superior y más)

4. Ocupación del jefe del hogar (desempleado, empleado, trabajador por cuenta propia y quehaceres

del hogar)

5. Lugar de residencia del hogar (rural=menos de 2500 habitantes, urbano= de 2500 a 99 999

habitantes y metropolitano=más de 100 mil habitantes)

6. Nivel socioeconómico del hogar (Quintiles del NSE)*

7. Composición demográfica del hogar (Al menos un menor de 5 años, mujer en EF, adulto mayor 60 a)

Muestra Analítica


Población total en Hidalgo: 1555

Población sin aseguramiento y SPS: 1135

275 sin aseguramiento 860 afiliados al SPS

35 no se re-‐afiliará835 continuará afiliado

sin seguridad social o afiliado al SPS, sexo, edad, lugar de residencia, nivel socioeconómico, escolaridad y ocupación

Análisis de los motivos para no renovar la afiliación

Población con seguridad social: 420

Caracterización de la población

Análisis Estadístico


1. Tablas de contingencia y pruebas χ² de Pearson.2. Proporciones e IC de las razones por las que la población afiliada no renovará su afiliación.

3. Se consideraron los ponderadores y el diseño de la muestra.

4. Paquete STATA versión 13.

Componente Cualitativo


• Abordaje metodológicoFenomenología

• Población de estudioPoblación sin esquema de aseguramiento en saludPoblación afiliada al SPSPersonal de Afiliación del REPSS Hidalgo

• Selección de InformantesBola de nieve y máxima variaciónSaturación teóricaApoyo de datos cuantitativos para identificar los municipios con mayor proporción de población sin esquema de aseguramiento en salud.

Selección de Informantes


0.2

.4.6

.8

Proporción de Población sin Aseguramiento en Salud

002 003 006 008 010 012 016 018 023 027 028 029 030 032 040 041 047 048 050 051 053 058 060 061 063 069 070 071 072 073 076 077 081 084

Municipios95% confidence intervals

HuejutlaTlahuelilpan

Tula

Zacualtipan

AtitalaquiaTulancingo

Selección de Informantes (2)


Región Norte: Huejutla

Región Centro: Zacualtipan

Región Oriente: Tulancingo

Región Occidente: Tula

REPSS Hidalgo

Selección de Informantes (3)


Técnica de selección de informantes: bola de nieve y

máxima variación

Recolección de la Información


Fuentes de información:Entrevista semiestructurada. Guía de entrevista elaborada para este estudio.

Temas explorados: percepción del SPS, beneficios y limitaciones del seguro,

experiencia al afiliarse, barreras de afiliación y utilización de servicios de salud.

Sitios de estudio:

Hogares o sitios de reunión de los municipios seleccionados.

Servicios de consulta externa de centros de salud y hospitales generales.

Módulos de Afiliación y Orientación (MAO) y oficinas del REPSS-Hidalgo.

Análisis de la Información


• Las grabaciones de audio fueron transcritas y codificadas.

• Se creo el Libro de códigos de acuerdo con las categorías correspondientes a las barreras

geográficas, financieras, organizacionales y culturales.

• Se realizó un análisis de discurso con ayuda del programa MAXQDA versión 11

ResultadosComponente Cuantitativo


p=0.001



p=<0.001



p=0.002



p=0.002

Poco más de 3% de los hogares afiliados al SP manifestaron la

intención de no renovar su afiliación al término de su

cobertura


ResultadosComponente Cualitativo

Barreras a la Afiliación al SP



Falta de difusión del SPS y del proceso de afiliación

La población sin esquema de aseguramiento en saludrefiere necesita más información sobre el proceso deafiliación al SPS:• Sitios para afiliarse• Horarios de atención• Requisitos• Población que puede afiliarse• Cobertura del SPS• Costos de afiliación

Además de una difusión permanente.

“Hubo un momento en el que le echaban mucho alSeguro Popular [difundían al SP] y ya se estancó [yano hay difusión]. La gente ya no sabe que aúnpuede afiliarse [SP]. Falta información tanto endonde afiliarse, puntos de afiliación, horario yrequisitos”

Empleado de 28 años de edad sin seguridad social

Organizacionales




Organizacionales

Falta de difusión del SPS y del proceso de afiliación

El personal de afiliación centran sus esfuerzos en re-afiliar a la población para mantener el padrón deafiliados, dejando de lado a la población sinaseguramiento en salud. Las estrategias empleadas parapromover al SP no están enfocadas a este sector de lapoblación..

“Nuestro principal objetivo [personal de afiliación] esmantener a las familias que tenemos afiliadas [al SPS],que sigan afiliadas. Si nosotros no logramos las metasde re-‐afiliación no nos va a llegar el dinero. Nos hemosenfocado [personal de afiliación] muchísimo más altema de la re-‐afiliación.”

Personal directivo de afiliación del REPSS Hidalgo




Organizacionales

Necesidades no percibidas

La población sin aseguramiento en salud refiere que nose afilia al SP por falta de interés. Esto fueparticularmente reportado por la población joven:• No están enfermos, es población sana• No cuentan con una condición de salud que los

motive a solicitar la afiliación.• No hay claridad de los beneficios de afiliarse al SP.

“Falta de tiempo e interés, porque a la fecha no hetenido algún problema médico, alguna situacióncomo para que recurra a eso [afiliarse al SPS]…”

Estudiante de 22 años sin seguridad social

Consecuencia de la falta de difusión de los beneficios




Organizacionales

Percepción de falta de calidad en la atención médica

La población sin aseguramiento en salud ha estadoexpuesta con experiencias de familiares o amigos, quetienen que esperar un largo tiempo para recibir atenciónmédica o les han negado la atención en las unidades desalud, lo que influye en su decisión de no afiliarse al SP.

“De qué sirve que tiene uno el seguro [SP] sino lo quieren atender. Si otro poquito nollego con mi nuera [quien está afiliada al SP]a la clínica [particular] se le revienta lavesícula, la operaron de emergencia […] ypor esas razones yo no me he queridoafiliar…”

Ama de casa de 63 años sin seguridad social

Aparecen en el discurso de los informantes como un código emergente

Barreras a la Re-‐afiliación al SP


Componente Cuantitativo

Barreras Organizacionales

Barreras a la Re-‐afiliación al SP



Organizacionales

Percepción de falta de calidad en la atención médica

La población afiliada al SP refiere la existencia deproblemas de calidad en la atención médica, entre loscuales refieren:• Largos tiempos de espera para recibir atención• Negación de la atención médica• Mal trato por parte del personal de salud.

“Muchas personas dicen: ¿Cómo se van a ir a meteral regional [hospital], si te atienden mal? ¿Cómo vana venir aquí [al hospital]?, si el buen servicio no te lodan. o ¿Por qué van a estar esperando tanto si losmédicos se la pasan platicando con las enfermeraspor allá adentro? Mejor no se re-‐afilian…”

Ama de casa de 50 años afiliada al SPS




Organizacionales

Cobertura limitada del SP

Influye en la población afiliada también el descontentogenerado por que en el CAUSES no se incluyen algunasenfermedades o estudios necesarios para la población, porlo que no les reporta beneficio re-afiliarse al SP.

“Pues muchas enfermedades que realmentenecesitan [población afiliada] más atención omedicamentos o estudios no los cubre [el SP], […]No nos conviene [población afiliada] estarinvirtiendo el tiempo en re-‐afiliarse, si no nos va aservir de nada...”

Comerciante de 31 años afiliada al SP

Discusión


• El proceso de afiliación al SP en Hidalgo tiene logros importantes:

Se afilió al 90% de la población establecida como meta. (ENSANUT 2012)

• Población sin aseguramiento en salud de Hidalgo:

Cuenta con un mayor poder adquisitivo, al igual que la población afiliada con intención de no re-afiliarse, (tiene posibilidades de elegir otras alternativas de aseguramiento)

Mejor educación

Vive en zonas urbanas

Menor número de dependientes económicos.

Estos resultados son consistentes con el reporte de la ENSANUT 2012 y otros estudios

Discusión (2)


Principales barreras a la afiliación al SP:• Falta de difusión del Seguro y del proceso de afiliación [barrera organizacional] consistente con los

hallazgos reportados por otros estudios (baja proporción de la población que se afilia al SP debido alos mecanismos de difusión).

Se relacionada directamente con las otras barreras, debido a que no solo falta información delproceso de afiliación, sino los beneficios, derechos y obligaciones, paquete de servicios, queconvierta a la población en demandante empoderada de servicios de calidad,

Es clave para comprender el problema de afiliación-re-afiliación:• La necesidad no percibida de afiliarse al SPS (característica individual y consecuencia de barreras

organizacionales) en población sana con menor preocupación por la salud y cuya falta de afiliaciónrefleja la carencia de una cultura preventiva y de aseguramiento en nuestro país que continúaprevaleciendo.

• La percepción de falta de calidad en la atención médica apareció en el discurso como un códigoemergente en la población sin seguridad social (barrera organizacional) que estuvo en contacto conlos servicios de salud.

Discusión (3)


• La falta de calidad percibida en la atención médica se debe a que aún persiste una confusión en lapoblación entre afiliación y utilización de servicios de salud.

Principales barreras a la re-afiliación al SP:

• La falta de calidad percibida en la atención médica (barrera organizacional) consistente con loshallazgos de Hernández et al, 2013 y Lazcano et al, 2013 y se relacionan con la utilización deservicios de salud.

La falta de medicamentos es un problema muy importante cada vez influye más en la poblaciónpara que quiera re-afiliarse.

Se trató de regular a través del proceso de acreditación de las unidades interesadas en ofrecerservicios a los afiliados al SP, sin embargo, a más de diez años de la implementación del SP, losproblemas de calidad no se han podido erradicar.

Discusión (4)


Doble reto para lograr la CUS debido a que la población sin aseguramiento en saludaun sin estar afiliada percibe la falta de calidad de los servicios cubiertos por el SP,difícilmente solicitará su re-afiliación al término de la cobertura, si se afiliara eidentificara este problema.

• La cobertura limitada al SP también reportada en otros estudios limitan la re-afiliación

Problemas como la insuficiencia renal o complicaciones de las enfermedadescrónicas son las intervenciones principalmente demandas en los servicios de salud yque no están cubiertas por el SP.


Las principales barreras a la afiliación y re-afiliación al SP son de tipoorganizacional. Las autoridades del REPSS Hidalgo cuentan con los recursospara poder abatirlas y con ello mejorar los niveles de afiliación y losporcentajes de re-afiliación.

Conclusión


M en C. Eduardo Bustos VázquezSubdirector de EpidemiologíaSecretaría de Salud de Hidalgo

Contacto: [email protected]: 771 71 8 85 70 ext 103

Muchas Gracias

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