ATEROSCLEROSEDr. Achilles Gustavo da Silva
Hospital Dr. Hélio AngottiSERVIÇO DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
MACRÓFAGO
LDL
ENDOTÉLIO
CÉLULA MUSCULAR LISA
LEUCÓCITOS
INTERLEUCINAS
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
CITOCINAS
CÉLULAS ESPUMOSAS ESTRIAS GORDUROSAS
RUPTURA DE PLACA
QUIMIOTAXIA
APOPTOSE
OXIDAÇÃO
MATRIZ EXTRACELULAR
INSTABILIZAÇÃO
“O conceito de cardiologia
intervencionista deve ser expandido além
da revascularização mecânica percutânea,
abrangendo intervenções preventivas e,
fundamentalmente, sistêmicas, para se
antecipar a futuros eventos
cardiovasculares”
ATEROSCLEROSE NA ATUALIDADE
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
Detecção de placas
instáveis
Disfunção Endotelial
Desde a 1ª década Desde a 3ª década Desde a 4ª década
Principal crescimento devido a acumulação de lípidesMúsculo liso
e colágeno
Trombose
hematoma
Células
espumosas
Estria de
gordura
Lesão
intermediária
Ateroma Placa
fibrosa
Lesão
complicada/ruptura
Adaptado de Stary HC et al. Circulation. 1995,:1355-1374
Disfunção Endotelial
Desde a 1ª década Desde a 3ª década Desde a 4ª década
Principal crescimento devido a acumulação de lípidesMúsculo liso
e colágeno
Trombose
hematoma
Células
espumosas
Estria de
gordura
Lesão
intermediária
Ateroma Placa
fibrosa
Lesão
complicada/ruptura
Adaptado de Stary HC et al. Circulation. 1995,:1355-1374
EVOLUÇÃO DA PLACA ATEROSCLERÓTICA
Aterosclerose é uma doença inflamatória
crônica, sistêmica e progressiva com
múltiplos estágios caracterizada por um
endurecimento e estenose da camada
intimal com acúmulo de placa contendo
partículas de lipoproteínas intra e
extracelular e macrófagos.
Libby P. Atherosclerosis. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al., eds.
Harrison's Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1998:
1345-1378; 1398-1400; 2325-2348.
RESPOSTA DA PAREDE ARTERIAL A
INÚMEROS AGENTES AGRESSORES
DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA, SISTÊMICA,
PROGRESSIVA, ACOMETENDO AS ARTÉRIAS DE
GRANDE E MÉDIO CALIBRE.
REMODELAMENTO progressivo da parede arterial
(PLACA ATEROSCLERÓTICA), causando
OBSTRUÇÃO (isquemia) e/ou DILATAÇÃO
(aneurisma/ruptura), calcificação, hemorragia intra-placa,
embolização distal e trombose intraluminal.
Fatores de risco Grupos celulares
Diminuição do Óxido nítrico
RESPOSTA VASCULAR
ATEROSCLEROSE
FORMAÇÃO DA PLACA ATEROMATOSA
1.DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
2.PENETRAÇÃO DE LDL E LEUCÓCITOS
CIRCULANTES
3.OXIDAÇÃO DO LDL
4.FORMAÇÃO CÉLULAS ESPUMOSAS
5.MIGRAÇÃO E PROLIFERAÇÃO CML
6.SÍNTESE DE MATRIZ EXTRACELULAR
7.LESÃO ESTRUTURAL DO ENDOTÉLIO
8.DEPOSIÇÃO DE PLAQUETAS E
FORMAÇÃO DE TROMBOS
O PAPEL DO ENDOTÉLIO
1. REGULAÇÃO DO TÔNUS
2. RESPOSTA INFLAMATÓRIA
3. COAGULAÇÃO FIBRINÓLISE
4. RESPOSTA IMUNE
5. PRODUÇÃO DE NO
ÓXIDO NÍTRICO
1. INIBE ADESÃO LEUCOCITÁRIA
2. EVITA PROLIFERAÇÃO CELULAR
CML
3. ANTITROMBÓTICO( AGREGAÇÃO)
4. EFEITO VASODILATADOR
ÓXIDO NÍTRIDO
FATORES DE RISCO E
DISFUNÇAÕ ENDOTELIAL
HIPERCOLESTEROLEMIA DEPOSIÇÃO DE LEUCÓCITOS
ANGIOTENSINA II AUMENTA IL
PCRDIMINUIÇÃO DE
ÓXIDO NÍTRICO
MECANISMOS DA
ATEROSCLEROSE
ENDOTÉLIO
ENDOTÉLIO
VCAM-1
ICAM-1
ELAM-1
E-SELETINA
IL-1B, 4, 6, 18
ANGIOTENSINA II E PCR
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
AUMENTO DE CITOCINAS
LDLox
Il-18
quimiotáticoCCR-2
CD36, LOX-1 E SR-A
FATORES
QUIMIOTAXICOS
DISFUNÇÃO
ENDOTELIAL
AUMENTO DA
PERMEABILIDADE
RECRUTAMENTO
CELULAR
MECANISMOS DA
ATEROSCLEROSE
Passagem do LDL-
colesterol para região
sub-intimal
OXIDAÇÃO DO LDL
Os monócitos-macrófagos
transformam-se em
“macrófagos espumosos “
ou foam cels
As “estrias gordurosas” são clinicamente
silenciosas, mas precursoras de lesões mais
avançadas caracterizadas pelo acúmulo de debris
necróticos resultantes da apoptose dos
macrófagos gordurosos, matrix extracelular e
células musculares lisas (placas fibrosas).
Esta fase é caracterizada pela presença de
“ESTRIAS GORDUROSAS” , usualmente
presentes na aorta (primeira década de vida), nas
coronárias (segunda década de vida) e artérias
cerebrais (terceira ou quarta décadas de vida).
O PROCESSO INFLAMATÓRIO resultante
do acúmulo de LDL-oxidada e
macrófagos gordurosos volumosos,
contribui mais ainda para o
RECRUTAMENTO
de CÉLULAS MUSCULARES LISAS,
monócitos, linfócitos e plaquetas
gerando um ciclo vicioso.
OBSTRUÇÃO
DO
FLUXO SANGÜÍNEO
PLACA ATEROSCLERÓTICA
PROGRESSÃO DA PLACA
Processos inflamatórios são essenciais
Infiltração e proliferação de células
Capa fibrosa Núcleo lipídico
cml, matriz e células
Colágeno, elastina,
proteoglicanos e microfibrilas
70% da placa
Rico em lípides extracelulares,
principalmente cristais e
ésteres de colesterol
Altamente trombogênico
Instabilização da placa
1. Disfunção endotelial
2. Apoptose
3. Degradação da matriz extracelular
4. Trombose
5. Vasoespasmo
RUPTURA DA
PLACA
A ruptura da placa expõe extenso
material pró-coagulante subintimal,
ativando a cascata de coagulação,
proporcionando a oclusão total da artéria
por trombo.
Ruptura freqüentemente ocorre nas regiões
marginais da placa (junção da placa com a região
arterial pouco comprometida), normalmente ricas
em macrófagos espumosos, sugerindo que fatores
inflamatórios influenciam o risco de
erosão/ruptura.
O risco de RUPTURA depende, fundamentalmente, da composição e
vulnerabilidade da placa, mais do que da gravidade da estenose. Placas
vulneráveis geralmente tem cápsulas finas (cápsula fibrosa envolvendo núcleo
lipídico e material necrótico) e aumento de células inflamatórias. A estabilidade
das placas pode ser influenciada pela calcificação e neovascularização,
achados comuns em lesões avançadas. O grau de trombogenicidade da placa
depende, também, da presença de fatores tissulares (proteinases locais).
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