Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap
Ambulanssjuksköterskors upplevelser av Boussignac CPAP inom prehospital vård
Författare Handledare Daniel Johansson Liselotte Eriksson Robert Lomas Examinator Ulrika Pöder Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Vt-2010
SAMMANFATTNING
Syfte: Att undersöka ambulanssjuksköterskors upplevelser av Boussignac CPAP jämfört med
deras föregående modell, samt ambulanssjuksköterskors eventuella förslag till möjliga
förbättringar vid användandet av CPAP i vården av patienter med lungödem.
Metod: En kvalitativ studie med deskriptiv och utforskande ansats. Data utgörs av tio
semistrukturerade intervjuer med ambulanssjuksköterskor, sju män och tre kvinnor.
Materialet har analyserats med Lundman och Graneheims innehållsanalys
Resultat: Tre kategorier identifierades: Användning, Behandling samt Utveckling.
Boussignac CPAP beskrivs som lättanvänd och med färre moment än föregående modell.
Med modellen uppskattas särskilt möjligheten att steglöst reglera motståndet. Boussignac
CPAP upplevs som lättare då masken eller dess delar inte behöver plockas av patienten vid
överlämnandet från ambulansverksamheten. Förutsättningarna till ökat användningsområde, i
och med möjligheten att steglöst ändra motståndet för Boussignac CPAP upplevs inte
utnyttjas fullt ut.
Slutsats: Boussignac CPAP upplevs av ambulanssjuksköterskorna ha underlättat hanteringen
av utrustningen samt ökat vårdkvaliteten för patienten. För att vidare kunna utnyttja
potentialen med Boussignac CPAP kan mer utbildning och förändringar i riktlinjer behövas.
Nyckelord: ambulans, Boussignac CPAP, lungödem, prehospital vård
ABSTRACT
Objective: To investigate the experiences of ambulance nurses when using Boussignac CPAP
compared to their previous model, and their suggestions for possible improvements in the use
of CPAP in the care of patients with pulmonary oedema.
Method: A qualitative study with a descriptive and exploratory approach. Data was collected
through ten semi-structured interviews with ambulance nurses, seven men and three women.
The analysis was conducted using Lundman and Graneheim’s content analysis.
Results: Three categories were identified: Usage, Treatment and Development. Boussignac
CPAP is described as easy to use and with fewer elements than the previous model. With this
model it is particularly appreciated to have the opportunity to be able to regulate the
resistance without fixed settings. Boussignac CPAP is regarded as more convenient in the
handover of the patient. The potential for increased use, with the possibility of adjustment
without fixed settings of resistance for Boussignac CPAP, is not perceived to be fully
realized.
Conclusion: Boussignac CPAP is, by the ambulance nurses, perceived to have made the
handling of equipment easier and increased quality of care. To make further use of the
potential of Boussignac CPAP more training and changes in the guidelines may be needed.
Key words: ambulance, Boussignac, CPAP, prehospital care, pulmonary oedema
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1 INLEDNING.......................................................................................................................... 1 1.1 HJÄRTATS ANATOMI OCH FYSOLOGI .................................................................................. 1 1.2 HJÄRTSVIKT ...................................................................................................................... 1 1.3 LUNGÖDEM ....................................................................................................................... 2 1.4 CPAP ................................................................................................................................ 3 1.5 RIKTLINJER INOM AMBULANSSJUKVÅRDEN ....................................................................... 4 1.6 AMBULANSSJUKVÅRDEN I UPPSALA LÄN .......................................................................... 4 1.7 VÅRDKVALITET................................................................................................................. 5 1.8 PROBLEMFORMULERING.................................................................................................... 5 1.9 SYFTE ................................................................................................................................ 6 1.10 FRÅGESTÄLLNING ........................................................................................................... 6
2 METOD.................................................................................................................................. 6 2.1 FORSKNINGSDESIGN .......................................................................................................... 6 2.2 URVAL............................................................................................................................... 6 2.3 DATAINSAMLINGSMETOD.................................................................................................. 7 2.4 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT....................................................................................................... 7 2.5 BEARBETNING OCH ANALYS .............................................................................................. 8 2.6 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ................................................................................................... 8
3 RESULTAT ........................................................................................................................... 9 3.1 ANVÄNDNING.................................................................................................................... 9
3.1.1 Hantering .................................................................................................................. 9 3.1.2 Inställningar ............................................................................................................ 10 3.1.3 Inlärning.................................................................................................................. 10 3.1.4 Syrgasförbrukning................................................................................................... 11
3.2 BEHANDLING................................................................................................................... 11 3.2.1 Patientens upplevelser............................................................................................. 11 3.2.2 Kontinuitet ............................................................................................................... 12 3.2.3 Funktion .................................................................................................................. 12 3.2.4 Säkerhet................................................................................................................... 13
3.3 UTVECKLING ................................................................................................................... 14 3.3.1 Utrustning................................................................................................................ 14 3.3.2 Riktlinjer.................................................................................................................. 15 3.3.3 Utbildning................................................................................................................ 15
4 DISKUSSION ...................................................................................................................... 15 4.1 RESULTATDISKUSSION..................................................................................................... 16 4.2 METODDISKUSSION ......................................................................................................... 19 4.3 KLINISKA IMPLIKATIONER ............................................................................................... 20 4.4 SLUTSATS ........................................................................................................................ 21
REFERENSER....................................................................................................................... 22
1
1 INLEDNING
För ungefär två år sedan infördes Boussignac Continuous positive airway pressure (CPAP) i
ambulanssjukvården i Uppsala län. Denna modell av CPAP används även vid flertalet
avdelningar på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Ambulansverksamheten har nu begärt
utförandet av en studie ämnad att ta reda på hur ambulanssjuksköterskor upplever att
Boussignac CPAP har fungerat i det prehospitala vårdarbetet. Prehospitalt används CPAP vid
behandling av patienter med lungödem, som är ett symtom vid hjärtsvikt.
1.1 Hjärtats anatomi och fysiologi
Hjärtat, den ihåliga muskel som skapar trycket i cirkulationssystemet sitter strax bakom
sternum (bröstbenet) i thorax (brösthålan) något till vänster om mittlinjen. Hjärtat vilar där
omslutet av perikardiet (hjärtsäcken) som minskar friktionen och begränsar hjärtats volym.
Det muskelskikt som hjärtat består av benämns som myokardiet och hålrummen som har
betydelse för cirkulationen benämns som dess förmak och kammare. De två förmaken tar
emot blodet som når hjärtat och de två kamrarna ger hjärtat dess pumpfunktion. Klaffarna
som sitter mellan förmak och kammare samt mellan kammare och utlopp hindrar tillbakaflöde
i systemet. Från höger kammare pumpas blodet ut i lungkretsloppet för att sedan genom
vänster förmak nå vänster kammare för att vidare pumpas ut i systemkretsloppet (Sand,
Sjaastad, Haug, & Bjåli, 2008).
1.2 Hjärtsvikt
Hjärtat har en stor förmåga att anpassa sin pumpkapacitet, men vid hjärtsvikt har denna
förmåga blivit nedsatt. I symtombilden vid hjärtsvikt kan stora variationer ses. En patient med
lättare hjärtsvikt kan känna lätt andfåddhet och trötthet men behöver heller inte uppvisa några
märkbara symtom (Vasko, 2007). New York heart association delar upp hjärtsviktens
svårighetsgrad och benämner den som NYHA I-IV. NYHA grad I innebär en nedsatt
vänsterkammarfunktion utan symtom och grad II innebär andfåddhet som endast uppkommer
vid större ansträngning. Vid NYHA III ses en andfåddhet redan vid lätt ansträngning som
exempelvis lättare hushållsarbete och NYHA IV står för en svår hjärtsvikt som innebär
andfåddhet redan vid lätt arbete eller i vila. Detta gör att patienten ofta är sängbunden
(Hedner, 2010).
2
Hjärtsvikt benämns som ett symtom med en bakomliggande orsak och behöver därför utredas.
Vanliga orsaker till hjärtsvikt inkluderar remodeling, en förändring av hjärtats struktur, som
ett resultat av hypertoni eller en genomgången hjärtinfarkt, vilket ger en sämre
myocardfunktion och därmed sämre pumpförmåga. En utvidgning av hjärtat kan resultera i
läckage i hjärtats klaffar, där framförallt mitralisklaffen är känslig för denna utvidgning då
klaffen inte längre når till att sluta tätt vilket gör att blod läcker tillbaka. Även förträngda
klaffar, så kallade stenoser, kan försvåra hjärtats pumpförmåga genom att öka motståndet som
hjärtat pumpar mot. En hastigt insättande akut hjärtsvikt ses vanligen vid hjärtinfarkt eller
arytmier med speciellt hög eller låg hjärtfrekvens (Hedner, 2010).
Vid en akut hjärtsvikt minskar hjärtminutvolymen, den mängd blod som hjärtat förmår pumpa
ut genom aorta varje minut markant, vilket bland annat ger en frisättning av adrenalin och
noradrenalin. Detta innebär att kroppen reagerar på samma sätt som vid blödning med målet
att kompensera ett blodtrycksfall och en omfördelning av blodflödet sker för att säkerställa att
den cirkulerande mängden blod når de syrekrävande vävnaderna i så stor utsträckning som
möjligt. Mindre mängd blod når njurarna som har ett relativt lågt syrebehov vilket ger en
RAAS-aktiviering (Renin, Angiotensin, Aldosteron-systemet). Aktiveringen av detta system
ger en ökad mängd angiotensin II och större mängd aldosteron vilket leder till en ökad
reabsorption av natrium i njurarna. Även antidiuretiskt hormon frisätts från hypofysens
baklob vilket ytterligare förstärker reabsorbtionen och ger hjärtat en större blodvolym att
arbeta med. Den ökade frisättningen av natrium och minskade njurgenomblödningen håller
kvar vätska i blodbanan vilket vidare ökar hjärtats afterload, det motstånd som hjärtat då
måste pumpa mot. Detta ger även en ökning av preload, det återfyllnadstryck som hjärtat
måste klara av att ta emot. Vid blodförlust är detta en adekvat kompensationsmekanism. Vid
hjärtsvikt ökar däremot detta hjärtats belastning vilket ytterligare försvårar hjärtmuskelns
arbete. Behandlingen riktar sig således mot att minska pre-och afterload och därmed minska
hjärtats belastning genom att öka diuresen, vidga kapacitanskärlen, minska kroppens
syrebehov och öka koncentrationen syrgas (Hedner, 2010).
1.3 Lungödem
En plötsligt försämrad hjärtfunktion kan ge upphov till akut uppkomna lungödem, det mest
påtagliga symtomet vid hjärtsvikt som kräver omedelbar vård. Ett lungödem uppkommer av
att hjärtats vänstra kammare sviktar i sin funktion och att blodet pressas tillbaka i
lungkretsloppet. Denna ökade mängd vätska i lungkretsloppet leder till att vätska pressas ut
3
genom lungornas alveoler och kan leda till att en betydande del av dessa faller samman, vilket
därigenom försvårar gasutbytet (Ericson & Ericson, 2008). Detta kan inledningsvis visa sig
som uttalad andfåddhet men också fortsatt försvåra gasutbytet i den utsträckningen att en
gråcyanotisk ansiktsfärg uppkommer. Här hörs en rosslande andning och man kan även se
upphostningar av rosafärgat skum vid svåra lungödem (Hedner, 2010).
1.4 CPAP
CPAP är ett andningshjälpmedel som bildar ett övertryck i luftvägarna för att underlätta
patientens andning och förbättra syreupptagningsförmågan. CPAP används exempelvis till
patienter med lungödem och av personer med sömnapné. En CPAP-behandling på en
lungödemspatient ger upphov till att vätskan i lungorna pressas ut och återförs till blodbanan.
Eventuellt hopfallna alveoler pressas upp och hålls öppna vilket underlättar och förlänger
syrgas- och koldioxiddiffusionen. När lungorna spänns ut av övertrycket trycker de mot
hjärtat och dess omkringliggande kärl, särskilt vena cava vilket minskar det venösa återflödet.
Det minskade trycket på hjärtat ger en ökad pumpförmåga vilket minskar mängden vätska
som filtreras ut ur kapillärerna. Trycket i lungkretsloppet sänks och vätskan i lungorna
diffunderar lättare tillbaka till blodbanan (Wikström, 2006). CPAP-användning i prehospital
miljö för patienter med lungödem har visat minska behoven av intubering och samtidigt
minska mortaliteten (Hubble, Richards, Jarvis, Millikan & Young, 2006). Ett för högt
lufttryck från CPAP masken kan dock leda till för stort tryck på vena cava som kan ge
patienten ett blodtrycksfall. Vid blodtrycksfall är det viktigt att snabbt minska motståndet för
att häva fallet (Wikström, 2006).
Den CPAP mask som används i ambulansverksamheten i Uppsala län idag är Boussignac
CPAP. Det är en andningsmask som fungerar utan rörliga delar och kräver till skillnad från
äldre modeller bara ett syrgasflöde för att skapa ett övertryck (Vitaid, i.d.). Äldre CPAP-
modeller krävde en högflödesgenerator som ansluts tillsammans med syrgasen vilket skapade
ett övertryck (Wikström, 2006). Boussignac CPAP som används i prehospital vård är enligt
Dieperink, et al (2009) ett effektivt hjälpmedel för att öka lungödemspatienters saturation.
Studier av Leman, Greene, Whealan och Legassick (2005), Templier, Dolveck, Baer, Chauvin
och Fletcher (2003) visar att Boussingnac CPAP ger samma behandlingsresultat, som tidigare
använd CPAP men är billigare och mer användarvänlig. En stor skillnad mellan Boussignac
CPAP och Ambulansen i Uppsala läns tidigare CPAP är att de till den gamla modellen bara
4
hade tillgång till ett löstagbart motstånd på 7,5 cm H2O, på Boussignac kan motståndet ställas
in steglöst vilket underlättar i det prehospitala arbetet (Templier et al., 2003).
1.5 Riktlinjer inom ambulanssjukvården
Ambulansöverläkaren i Uppsala län har tagit fram riktlinjer för hur ambulanssjuksköterskan
skall gå till väga i vården av olika sjukdomstillstånd (Blomberg, 2008). Riktlinjerna följer till
stor del Sveriges medicinskt ledningsansvariga ambulansläkare i samverkans riktlinjer som
tagits fram för att främja ett bra prehospitalt omhändertagande (SLAS, 2005). Vid
omhändertagande av en patient med karakteristiska lungödemssymtom såsom rosslande
andning, andnöd, hosta, vidgande halsvener, rassel vid lungauskultation och vanligtvis låg
saturation har personalen riktlinjer att utgå från. Inledningsvis bedöms patientens
vitalparametrar efter ABCDE-principen (Wikström, 2006). Vidare börjar
ambulanssjuksköterskan behandlingen av patienten samtidigt som anamnes upptas i den mån
patienten kan tala. I anamnesen tar ambulanssjuksköterskan till exempel upp frågor om
eventuella hjärtsjukdomar, medicinering, allergier, infektioner, förändringar senaste tiden,
vilken fysisk aktivitet patienten klarar av och om patienten har höjd huvudända nattetid.
Behandlingen innefattar lugnande av patienten, tillförsel av syrgas 12-15 l/min med
reservoarmask och placering av patienten i hjärtläge så patienten blir halvsittande med höjd
huvudända och sänkt fotända. Glytrin® sublingualspray 0,4mg/dos (Glyceryltrinitrat) ges
sublingualt i en till två doser om kontraindikationer inte föreligger (Blomberg, 2008). Vid
svårare hjärtsvikt med lungödem används CPAP-behandling. Den påbörjas om det systoliska
blodtrycket inte är under 90 mmHg. Furix® (Furosemid) ges intravenöst 20-40 mg för att
vidga blodkärlen och öka diuresen. Patienter med ångest eller smärta ges även morfin som
verkar lugnande och liksom Furix® och Glytrin® verkar kärlvidgande. Detta minskar hjärtats
preload och därmed belastningen. EKG dokumenteras, utvärderas och sänds vidare till
hjärtintensiven för bedömning då lungödem i många fall beror på akut hjärtinfarkt (Blomberg,
2008).
1.6 Ambulanssjukvården i Uppsala län
Ambulanssjukvården i Uppsala län drivs av Akademiska sjukhuset och inkluderar stationer i
Uppsala, Enköping, Tierp, Östhammar, Huddunge och Bålsta. I upptagningsområdet för
stationerna bor cirka 330000 invånare och ambulanserna har ungefär 30000 uppdrag per år.
Ytterstationerna ligger flera mil från Akademiska sjukhuset, vilket ibland leder till längre
5
behandlingstider för ambulanser som kommer från dessa stationer. Totalt arbetar cirka 180
personer vid de olika stationerna. Utav utryckningspersonalen är ungefär 50 procent
ambulanssjuksköterskor. De arbetar tvåskift och i arbetstiden inkluderas 52 timmar personlig
kompetensutveckling per år. Ambussjukvården i Uppsala län har en utbildnings- och
utvecklingsavdelning som bland annat arbetar med personalens fortbildning och ansvarar för
att den medicinska kvaliteten är hög. I slutet av 90-talet fastslog Socialstyrelsen att en
ambulans i Sverige skall bemannas med minst en sjuksköterska (Suserud, 2005). Då
sjukvården hela tiden är i utveckling tog Socialstyrelsen 2003 beslut om att det på sikt skall
finnas minst en specialistutbildad sjuksköterska i varje ambulans (Socialstyrelsen, 2004).
Kompetenshöjningen som detta inneburit har givit en ökad kunskap om sjukdomar,
farmakologi och etik. Denna ökade kunskapsnivå hos ambulanspersonalen leder till bättre
vård för patienterna (Melby & Ryan, 2005).
1.7 Vårdkvalitet
Begreppet vårdkvalitet kan tyckas vara abstrakt och svårigheter kan finnas med att benämna
en exakt definition av vad begreppet innebär i arbetet med patienten. Målet med en god
vårdkvalitet kan beskrivas som att lindra symtom, bota sjukdom, ge god kroppslig och själslig
omvårdnad samt att tillfredställa patientens förväntningar och önskemål så långt det är
möjligt. Ett begrepp som används i kvalitetsarbetet är standardisering, det används som
instrument för att se till att kvaliteten på arbetet är tillräckligt (Lundh, 2010). Enligt Kalla et al
(2006) är standardiserade riktlinjer ett viktigt redskap för att öka nivån och kvaliteten på
vården. Grunden i arbetet inom vården i Sverige vilar mot Hälso- och sjukvårdslagen som
kräver vård av god kvalitet. Uppföljning av kvalitetssäkring och utveckling utförs
kontinuerligt av Socialstyrelsen, för att säkerställa vårdens kvalitet och säkerhet (Göransson,
Skärsäter, Wijk, 2007). Kvaliteten på vården visas till stor del i det möte som sker mellan
sjuksköterskan och patienten i den enskilda vårdsituationen. En viktig aspekt i vårdkvaliteten
är att sjuksköterskan skall förstå patientens upplevelser för att närmare kunna tillgodose
patientens individuella vårdbehov (Jonsdottir, 1999).
1.8 Problemformulering
I Uppsala läns landsting har Boussignac CPAP använts i ungefär två år och upplevelser av
den nu använda modellen jämfört med deras tidigare modell är nu efterfrågad av
ambulanssjukvården i Uppsala. Med denna studie vill nu författarna öka kunskapen om hur
6
ambulanssjuksköterskor upplevt användandet av Boussignac CPAP hos patienter med
lungödem.
1.9 Syfte
Syftet med föreliggande studie är att undersöka ambulanssjuksköterskors upplevelser av
Boussignac CPAP jämfört med tidigare använda modell. Studien ämnar även undersöka
ambulanssjuksköterskors eventuella förslag till möjliga förbättringar vid användandet av
CPAP i vården för patienter med lungödem.
1.10 Frågeställning
1. Vilka upplevelser har ambulanssjuksköterskor av Boussignac CPAP i jämförelse med
tidigare modell, avseende användarvänligheten?
2. Upplever ambulanssjuksköterskan att Boussignac CPAP har förbättrat/förändrat
vårdkvaliteten för patienter med lungödem, i så fall på vilket sätt?
3. Upplever ambulanssjuksköterskor att något kan förbättras i vården av patienter med
lungödem vid användningen av Boussignac CPAP, i så fall på vilket sätt?
2 METOD
2.1 Forskningsdesign
Kvalitativ intervjustudie med deskriptiv och utforskande ansats.
2.2 Urval
Ambulanssjuksköterskor inom Uppsala läns landsting tillfrågades om intresse för deltagande i
studien. Förfrågan om deltagande skickades till ambulansstationerna i Uppsala, Enköping,
Östhammar och Tierp, där informanterna hade tre veckor på sig att frivilligt anmäla sitt
intresse. Eftersom det fanns ett begränsat antal möjliga informanter användes ett
bekvämlighetsurval (Polit & Beck, 2008). Kriterium för medverkande i studien är att
informanten arbetar som sjuksköterska i ambulansverksamheten samt har använt sig av
Boussignac CPAP och en föregående modell. Antalet informanter som intervjuades i studien
uppgick till tio. Informanterna bestod av tre kvinnor och sju män. De hade alla minst fyra års
7
erfarenhet som ambulanssjuksköterskor och var av varierande ålder. Utav informanterna var
sex yrkesverksamma vid Uppsalas ambulansstation och två vid respektive Tierp och
Östhammars stationer. Efter att tio intervjuer genomförts ansågs informationsmättnad ha
uppnåtts. Skulle dock ett behov av mer information under dataanalysen visa sig, kunde fler
intervjuer genomföras för att öka mättnadsgraden (Thorén-Jönsson, 2008). Intervjuerna
genomfördes i den ordning som ambulanssjuksköterskorna anmälde sitt intresse.
2.3 Datainsamlingsmetod
Ett intervjuunderlag för semistrukturerade intervjuer med ambulanssjuksköterskor verksamma
inom Uppsala Läns landsting togs fram av författarna (bilaga 1). Intervjuunderlaget
utformades utifrån studiens syfte och frågeställningar. Författarna utförde var sin provintervju
innan studien inleddes för att bedöma intervjuunderlagets lämplighet. Frågorna är utformade
för att ambulanssjuksköterskorna skall kunna beskriva sina erfarenheter och upplevelser av
Boussignac CPAP. Intervjufrågorna utformades med en öppen karaktär för att ge
informanterna möjlighet att utveckla sina svar och intervjuaren får samtidigt tillfälle att ställa
följdfrågor för att ge ytterligare möjlighet för informanterna att utveckla svaren (Kylén,
1994). Frågeställning ett besvaras utifrån frågorna tre till åtta samt elva i intervjuunderlaget.
Den andra frågeställningen besvaras framförallt med frågorna två, sex, sju, nio och tio.
Frågeställning tre besvaras framförallt utifrån fråga ett och tolv i intervjuunderlaget.
2.4 Tillvägagångssätt
Tillstånd för studien var sedan tidigare utarbetat och inhämtades från ambulansverksamheten,
(bilaga 3) som också hade lagt fram förfrågan om utförande av studien. Avdelningscheferna
på respektive ambulansstation inom Uppsala läns landsting kontaktades och informerades
skriftligen om studiens syfte. Avdelningscheferna tillfrågades om att vid tillfälle informera
personal samt vidarebefordra brev innehållande information om studiens syfte och
inklusionskriterier (bilaga 2). De ambulanssjuksköterskor som visade intresse till författarna
genom mail och uppfyllde inklusionskriterierna valdes ut för intervju. De första tio
informanter som anmälde intresse valdes ut och tider för intervjuer planerades. Tio intervjuer
utfördes i avskilda rum vid respektive ambulansstation för att skapa en trygg miljö för
informanten. Intervjuerna genomfördes under ambulanssjuksköterskans arbetstid och
tidsåtgången för intervjuerna var mellan 15 och 45 minuter. En av författarna styrde intervjun
medan författare nummer två antecknade. Informanterna informerades om att deltagandet var
8
frivilligt och att intervjun kunde avbrytas när som helst utan skäl. Ljudinspelning användes
vid alla intervjuer efter medgivande av informanten. Detta för att inte någon information
skulle förloras. Transkribering genomfördes ordagrant utifrån det inspelade materialet som
sedan raderades för att säkerställa konfidentialitet.
2.5 Bearbetning och analys
Intervjuerna transkriberades och analyserades gemensamt av författarna utifrån Lundman och
Graneheims (2008) innehållsanalys. En manifest innehållsanalys utfördes där varje enskild
intervju utgjorde en analysenhet. Frågeställningarna besvarades genom att lyfta fram
meningsbärande enheter ur transkriberingen. Därefter kondenserades dessa och omformades
till koder. Koderna kopplades sedan samman så att subkategorier kunde bildas.
Subkategorierna delades in i huvudkategorier som kom att ge struktur åt
ambulanssköterskornas beskrivningar av Boussignac CPAP (figur 1).
2.6 Etiska överväganden
Studien ämnade inte behandla någon form av personuppgifter och behövde därför inte någon
etisk kommittés godkännande (Centrala Etikprövningsnämnden, i.d.). Verksamhetschefen vid
ambulansen i Uppsala län hade godkänt genomförandet av studien. Informationsbrev
skickades till ambulanssjuksköterskor aktuella för studien. Där gavs information om att
medverkan var frivillig och att all data behandlas konfidentiellt samt att informanten när som
helst hade möjligheten att avbryta deltagandet i studien utan att uppge skäl (Codex, 2010).
9
3 RESULTAT
Resultaten presenteras i löpande text tillsammans med citat från informanterna. Dataanalysen
har genererat tre huvudkategorier samt elva underkategorier (tabell 1). Tabell 1. Kategorier och underkategorier.
3.1 Användning
Under kategorin användning berörs områdena hantering, inställningar, inlärning och
syrgasförbrukning. Dessa har tagits fram för att ringa in hur ambulanssjuksköterskorna har
tagit till sig Boussignac CPAP samt hur de upplever att det är att arbeta med denna modell av
CPAP vid vården för patienter med lungödem.
3.1.1 Hantering
Informanterna upplevde att Boussignac CPAP var mer lättanvänd i och med att den var
enklare att hantera än föregående modell. Deras tidigare modell upplevdes som krångligare
för att den hade fler lösa delar som skulle sättas ihop, samt att den var större och tyngre. Det
nämns även att Boussignac CPAP har en stor fördel i att den inte gick att sätta ihop fel. Vid
arbete i ambulansen har fler informanter också nämnt att Boussignac CPAP är lättare att
applicera och att man kan ta av den snabbare vid eventuella andra åtgärder.
” Jag tycker den är händigare och nättare ” (informant 7)
Användning: Hantering Inställningar Inlärning Syrgasförbrukning Behandling: Patientens upplevelser Kontinuitet Funktion Säkerhet Utveckling: Utrustning Riktlinjer Utbildning
10
” På den nya modellen kan man faktiskt inte sätta fel. Man får inte ihop det om man sätter fel delar på fel
ställe… Det är ju mer användarvänligt ” (informant 9)
” Den var rätt krånglig att få på ordentligt och hela den upplevdes som klumpig och tung, den andra upplevs
mer som en sygasmask ” (informant 3)
När Boussignac CPAP infördes i ambulanssjukvården så medförde det flera förbättringar, där
många beskrev den som ett redskap som underlättade deras arbete med lungödemspatienter.
Det är totalt sett fler moment med den föregående modellen men informanter har även påtalat
att det tillkommit nya moment med Boussignac CPAP, som inte fanns på den gamla
modellen. Dels krävs det mer för att ställa in motståndet och för att få rätt motstånd måste
ambulanssjuksköterskan kalibrera på rätt sätt.
” …på den gamla fanns ett motstånd där det stod exakt motstånd. Nu mer måste du ju ta ett beslut och själv ratta
syrgasen till rätt mängd för att få motstånd.” (Informant 1)
” Det jag kan uppleva med den nya är väl att, där måste man vara noga med var man lägger masken när man
ställer in motståndet på klockan…” (Informant 7)
3.1.2 Inställningar
Inställningsmöjligheterna har blivit fler i och med införandet av Boussignac CPAP. Det har
förbättrat möjligheterna för ambulanssjuksköterskorna att anpassa masken och dess motstånd
utifrån situationen. Informanterna nämnde att man till skillnad mot föregående modell av
CPAP kan ställa in motståndet individuellt efter patientens behov. De påpekade också att
masken nu är mer anpassningsbar vilket underlättar handhavandet vid applicering av masken.
” Mycket bättre med nya Boussignacen där man ställer in motståndet lite mer individuellt mot den äldre där
man bara hade färdiga motstånd ” (informant 4)
” Maskens utformning är bra då den är anpassningsbar då man till exempel kan kuffa den ” (Informant 2)
3.1.3 Inlärning
Flera av informanterna nämnde att Boussignac CPAP har underlättat inlärning och utbildning
både för mer och mindre vana CPAP-användare. De påtalade att detta är betydelsefullt för
utrustning som inte används så ofta. Det underlättar då att Boussignac CPAP var en enkel
produkt att lära sig och att handha. Samtidigt nämnde en del av informanterna att det inte
skall spela någon roll då man alltid skall kunna sin utrustning.
11
” Allt som gör det lättare blir ju betydelsefullt naturligtvis och särskilt med utrustning som man inte använder så
ofta…” (Informant 4)
” Det är enklare att utbilda kollegor med den nya då det är färre delar och ett linjärt moment då man plockar
ihop, kollar tryck och sen börjar behandling.” (Informant 6)
” Egentligen så hur man plockar med den skall egentligen inte spela någon roll man skall ju kunna grejerna…”
(Informant 1)
3.1.4 Syrgasförbrukning
Ett ämne som även berörts är syrgasåtgången vid användning av Boussignac CPAP som
enligt informanterna upplevdes vara betydligt högre än föregående modell. Detta kan medföra
att ambulanssjuksköterskan numer får en begränsad tid för CPAP-behandling med ett högre
motstånd utanför ambulansen.
” Nackdelen är ju att den drar mycket syrgas … så har man en 20 minuter på sig så kollar i alla fall jag alltid på
klockan när man smackar upp grejerna ” (Informant 1)
3.2 Behandling
Kategorin behandling berör hur informanterna uppfattade att Boussignac CPAP upplevs av
patienten, hur de tar till sig masken samt hur de upplever dess funktion. Behandling som
kategori berör också informanternas tankar kring hur Boussignac CPAP förändrat
vårdförloppet och förändringar från tidigare CPAP som kan ha gjort vården mer säker.
3.2.1 Patientens upplevelser
I vården av hjärtsviktspatienter med lungödem upplevde informanterna att den nya
Boussignac CPAP förbättrade vården utifrån hur de uppfattat patientens upplevelser. Den
beskrevs på flera sätt ha minskat den negativa påverkan den föregående modellen hade. Den
äldre modellen var tyngre och upplevdes klumpigare, samt kunde inte anpassas lika bra efter
patienten. Även dess utblås kunde råka riktas mot patientens bröstkorg och därigenom orsaka
obehag.
” Den nya är mer följsam och är en mindre mask som sitter lite mer följsamt på ansiktet också. ” (Informant 9)
” Utblåsskillnaden ser jag som betydelsefullt att det har ändrats. För det blir ju kallt och obehagligt … ”
(Informant 10)
12
En ytterligare förbättring som alla informanter nämnde är möjligheten att justera motståndet
på Boussignac CPAP. De ansåg att detta var väldigt viktigt vid behandlingen av
lungödemspatienter vilket främst har betydelse vid vård av äldre patienter som kanske inte
kan klara av ett motstånd på 7,5 cm H2O. Hos dessa patienter kan man nu inleda
behandlingen med ett mindre flöde för att sedan öka det. Detta beskrevs underlätta patientens
mottagande av behandlingen.
” Det är nog just att det är lättare för patienten i början att andas, för att det inte är lika mycket motstånd och
sen kan man ju smyga in mer motstånd efter ett tag … ” (Informant 1)
” Det skulle jag kunna tänka mig påverka kvaliteten, att vi kan modifiera det där lite bättre. ” (Informant 3)
” Innan fick man ju gå från 0-7,5 direkt ” (Informant 4)
3.2.2 Kontinuitet
Allt som kan underlätta patientens förflyttningar mellan instanser i vårdförloppet ger en högre
grad av kontinuitet av vården. Vid färre avbrott får patienten möjlighet att ta till sig den vård
som erbjuds i större utsträckning. Detta har en stor del av informanterna uppmärksammat och
de påtalade vikten av att CPAP-vården nu kan fortsätta under hela tiden. Tidigare togs CPAP-
masken av vid överlämning till annan vårdinstans då masken som fanns i bilen tillhörde
ambulansverksamheten. Avbrott i behandlingen kunde tidigare även ske under färd då
behandlingen med CPAP kunde bli för påfrestande för patienten vid höga motstånd.
Informanterna uttryckte att detta nu sker i mindre grad när man steglöst kan ställa motståndet
och att masken kan följa patienten i hela vårdförloppet..
” Den finns ju inte bara på akuten … Den finns ju generellt på hela sjukhuset. Behöver patienten läggas in
någonstans och CPAP-behandlingen fortsätter då följer ju den med. ” (Informant 5)
” Det blir ju inget stopp i vården för patienten när det är så lätt ” (Informant 8)
” Ja den största skillnaden tycker jag är att man kan styra motståndet med den, för många patienter tycker att
det är oerhört jobbigt ” (Informant 1)
3.2.3 Funktion
Lungödemspatienter har svårt med andningen, de har vätska i lungorna vilket kan skapa en
väldigt ångestfylld situation. Att då få en CPAP-mask som inte bara initialt gör det svårare att
andas utan också väsnas mycket kan ytterligare förvärra en redan ångestladdad situation.
13
Informanterna har sett den numera lägre ljudnivån som viktig i kontaken med patienterna. De
kan nu på ett lättare sätt kommunicera med och informera patienten.
” … och låter mindre vid användande. Man kan höra vad som sägs i ambulansen, så då blir det lättare att
informera patienten och den har lättare att ta in information.” (Informant 8)
Ett problem som informanterna påtalat med Boussignac CPAP är att regulatorn på den
bärbara syrgasflaskan inte klarar av att leverera det flöde som krävs för samma motstånd som
man kan få inne i bilen. Särskilt en informant utryckte sig på det specifika området med att
likna det vid att man inte går in till en patient med svagt morfin för att först ute i bilen kunna
ge det starka. Dock har de även påtalat att detta inte är av största signifikans då man ändå får
ett acceptabelt motstånd för den korta stunden som det ofta handlar om.
” Det är ju ungefär som om vi skulle ha med oss för svagt morfin in i huset och sen först i ambulansen kunna ge
det starkare.” (Informant 6)
3.2.4 Säkerhet
Det är viktigt att alla patienter i vården får en säker vård och att de på ett säkert sätt kan
tillgodogöra sig den givna vården. En säkerhet som ambulanssjuksköterskorna nu har i
CPAP-behandlingen är en manometer som visar det faktiska motståndet. Detta garanterar att
ett läckage inte slår ut funktionen av CPAP-masken. På den tidigare modellen hade man ingen
möjlighet att kontrollera detta vilket medförde att funktionen kunde försämras utan att
vårdaren upptäckte det.
”… det är smidigare och lättare att få tätt med den nya och man kan se på manometern att det blir rätt
motstånd… Det blir ju en större säkerhet för patienten kan jag anta med den nya.” (Informant 2)
Ytterligare en fördel som informanterna berört är möjligheten att suga rent patientens
luftvägar under en pågående CPAP-behandling. Möjligheten att ytterligare kunna avhjälpa
patientens andningsproblem utan att avbryta den påbörjade behandlingen utrycks vara av vikt.
” … en stor skillnad var att man inte kunde suga under pågående CPAP behandling med den gamla.”
(Informant 6)
14
3.3 Utveckling
Utvecklingsarbete med CPAPen och dess funktioner berörs under kategorin utveckling. Här
benämns informanternas tankar och åsikter om möjliga förändringar på Boussignac CPAP-
masken och utbildningsförfarandet. Informanterna benämner även att en förändring av
riktlinjerna skulle främja vården av patienterna.
3.3.1 Utrustning
Vid användning av Boussignac CPAP har flera informanter uttryckt att anordningen för att
fästa CPAPen inte alltid sitter optimalt utan kan glida och således öka risken för läckage.
Något som nämndes var att deras äldre modell hade en huva som kunde sitta bättre på
huvudet.
”Sen vore det ganska bra med en lite större hätta som håller kvar CPAPen bättre …” (informant 10)
”Den gamla satt bättre på huvudet. Den nya har en tendens att glida, särskilt om det är en patient med mycket
hår.” (informant 6)
Den detalj på masken som fästanordningen krokas fast i kan gå sönder och då saknas en
reserv av den storleken vilket kan leda till att behandlingen får genomföras med en läckande
mask.
”Sen har jag ju också tänkt på att upphängningskrokarna kan gå av och vad gör man då? Då finns det inget
backup system så tappar du en så får du läckage. ” (informant 6)
I ambulansen ligger CPAPen i en separat väska. Resterande utrustning för andningsvård
ligger samlat i en väska. Informanterna påtalade möjligheten att integrera CPAPen i
andningsvårdsväskan. Denna väska beskrivs dock redan som överfull vilket gör det svårt att
integrera CPAPen i väskan.
” Det skulle ju vara bra att få in den i andningsvårdsväskan där hör den ju hemma … vi bär allt annat inom
andningsvård i andningsvårdsväskan.” (informant 5)
”Problemet med vår andningsvårdsväska är att den är helt full, då är det ju nästan att byta väskor.”
(informant 5)
15
3.3.2 Riktlinjer
Riktlinjerna för behandling med Boussignac CPAP är i Uppsala län skrivna så att den endast
används vid vård av hjärtsviktpatienter med lungödem. Boussignac CPAP beskrevs som mer
användarvänlig och önskemål att få möjligheten att använda CPAPen på vidare indikationer
har uppkommit under intervjuer med informanterna.
” … riktlinjerna är skrivna väldigt specialiserade istället för att vara lite mer generösa ” (informant 9)
” Boussignac ger ju en helt annan möjlighet till behandling som den gamla inte gav ” (informant 9)
3.3.3 Utbildning
Informanterna skapar tillsammans en bild av att patienter med uttalade lungödem inte
förekommer lika ofta som tidigare. Önskemål har framkommit om att i större utsträckning
inkludera Boussignac CPAP under utbildningsdagarna. För att kunna använda den vid fler
tillfällen önskas utökad utbildning för vid vilka situationer och vid vilka indikationer som
Boussignac CPAP kan användas.
” … jag upplever ju de här riktigt uttalade lungödemen inte lika vanliga längre … (informant 5) ”
” Den borde kanske vara med lite mer på våra utbildningsdagar. ” (informant 8)
” Sen hoppas ju jag att man skall kunna ge det på lite andra indikationer i framtiden, men det kräver ju att vi
blir utbildade och förstår när vi skall använda den.” (informant 9)
4 DISKUSSION
Problem relaterade till luftvägar och andning är vitala och är de problem som i det
prehospitala arbetet först måste behandlas. Införandet av Boussignac CPAP har visat sig
underlätta detta arbete för ambulanssjuksköterskorna vid vård av patienter med lungödem
samt förbättrat vårdkvaliteten för denna patientgrupp. Boussignac CPAPs egenskaper med
ställbart motstånd och bättre utformning uppskattas stort av ambulanssjuksköterskorna. Dock
skulle förändring av riktlinjer för användning av Boussignac CPAP kunna förbättra vården för
patientgruppen. Även andra patientgrupper som skulle vara hjälpta av CPAP skulle kunna få
tillgång till behandling. Ytterligare utbildning om lungödemspatienter för
ambulanssjuksköterskor skulle också kunna leda till förbättringar.
16
4.1 Resultatdiskussion
Det är viktigt att snabbt kunna sätta in behandling vid lungödem då patienter som drabbats av
detta har beskrivit det som en känsla av att de kvävs (Ekman & Wangyal, 2009). Att då
använda sig av utrustning som är lätt att handha och applicera blir betydelsefullt för att arbetet
på plats skall flyta på så bra som möjligt samt för att säkerställa att patienten kan tillgodogöra
sig behandlingen så tidigt som möjligt. Det prehospitala mötet med patienten sker troligtvis i
en mycket svår tidpunkt för patienten, vilket kan upplevas som en stress även i arbetet som
ambulanssjuksköterska. Även andra yttre faktorer som miljön kring patienten och dennes
anhöriga kan verka stressande i en vårdsituation (Gunnarsson & Warrén Stomberg, 2009). Det
kan då vara betydelsefullt att ha utrustning som är lätt att hantera särskilt med utrustning som
inte används ofta. En del av informanterna påtalade att Boussignac CPAP även från början
var lättare att lära sig använda, något som utryckts som positivt, vilket även Deiperink et al
(2007; 2008) beskriver. Informanterna nämnde dock även att detta inte skall spela någon roll
då det är viktigt att kunna sin utrustning ändå. Detta är åsikter som delas av författarna.
En stor fördel som påtalades av alla informanter med Boussignac CPAP är möjligheten att
steglöst kunna ställa in motståndet för att anpassa detta efter patientens behov och förmåga,
en åsikt som även framkommer i studien av Templier et al (2003). Under flertalet intervjuer
beskrevs situationer med äldre sköra patienter som vid vård med föregående modell av CPAP
tyckt det blivit en för stor belastning att behandlingen inletts med ett motstånd på 7,5 cm H2O
och att patienter då velat ta bort masken. Med möjligheten att steglöst kunna ändra motståndet
finns alternativet att inleda behandlingen med ett något lägre motstånd för att sedan successivt
öka motståndet för att nå behandlingsriktlinjernas målvärde. Författarna upplevde att denna
egenskap som Boussignac CPAP har underlättar vid appliceringen av masken. Detta beskriver
även Templier et al (2003) som positivt.
Något som uppkommit under flera av intervjuerna är den ökade syrgasförbrukningen som
införandet av Boussignac CPAP inneburit. Detta verkar dock ha mindre betydelse i
vårdsituationen och ingen av informanterna beskrev en utebliven behandling på grund att
syrgasresurserna tagit slut, varken vid behandling med portabel syrgasflaska utanför
ambulansen eller med de fasta flaskorna i bilen under transport.
Att Boussignac CPAP har bättre passform då den kan kuffas och således anpassas efter den
individuella ansiktsformen har framkommit under flertalet intervjuer. Även om den är bättre
än föregående modell så kan vissa specifika ansiktsformer ändå utgöra risk för läckage
17
(Moritz et al., 2003). Den benämndes också som lättare och mindre klumpig än föregående
modell. Patienter som tillfrågats om Boussignac CPAP beskriver behandlingen som positiv
och att de inte känt något obehag, samt att den snabbt minskat dyspnén (Dieperink et al.,
2008; 2009).
Boussignac CPAP har en dokumenterad effekt vid behandlingen av lungödem (Dieperink et
al., 2009) och för att patienten skall kunna tillgodogöra sig denna i så stor utsträckning som
möjligt är en hög grad av kontinuitet i vårdkedjan önskvärd. Att masken och dess delar kan
flyttas med patienten vid överlämning till sjukhusets avdelningar och att samma utrustning
används där upplevde informanterna underlätta kontinuiteten i vårdkedjan. Tiden för uppehåll
i behandlingen har således blivit kortare och överlämningen av patienten har blivit smidigare.
Under intervjuerna framkom att patienter som transporterades i ambulansen med en pågående
CPAP-behandling med föregående modell kunde uppleva ett för kraftigt motstånd och att
behandlingen då tillfälligt behövde avbrytas. Med Boussignac CPAP finns istället möjligheten
att minska motståndet så att masken kan behållas på och att patienten således kan tillgodogöra
sig behandlingen men med en något lägre effekt vilket informanterna upplevde som positivt.
Ljudnivån i ambulansen påverkar kommunikationen mellan vårdare och patient vilket kan
leda till missförstånd i vårdsituationen (Greenwood & Heninger, 2010). Boussignac CPAP
beskrevs som tystare än föregående modell vilket bör underlätta vid behandlingen. Då
lungödem är en otroligt påfrestande situation ansåg informanterna kommunikation vara viktig
för att underlätta skapandet av en trygg miljö för patienten. Den tidigare CPAP modellen lät
mer vilket gör att det skulle kunna tänkas att den lägre ljudnivå som Boussignac CPAP bidrar
till kan underlätta kommunikationen mellan patient och vårdare, som redan är påverkad av
ljudnivån i ambulansen. Att lättare kunna kommunicera med patenten kan skapa en större
trygghet och informanterna förmedlade vikten av detta med denna patientkategori.
Under intervjuerna framkom att det mindre flöde som regulatorn tillhörande den portabla
syrgasflaskan kan ge ansågs vara ett problem, dock delades inte denna åsikt av alla
informanter. En alternativ lösning som framkommit under studien skulle innebära att
ambulanssjuksköterskan använder regulatorn från bilen på den portabla syrgasflaskan. Detta
är dock något som författarna anser kunna medföra inte helt relevanta extra moment vid en
akut situation då sjuksköterskan behöver agera snabbt. Samtidigt skulle detta medföra en
högre syrgaskonsumtion utanför bilen och det motstånd som regulatorn till den bärbara
18
syrgasflaskan kan ge ansågs även av vissa informanter vara tillräckligt för det inledande
skedet av behandlingen.
Flera av informanterna har påtalat möjligheten att, genom manometern som är kopplad till
Boussignac CPAP, kunna kontrollera att patienten verkligen får det tryck som behövs. Detta
upplevdes underlätta och säkerställa att patienten hela tiden får riktig vård. Den tidigare
modellen saknade mätinstrument för att se det egentliga trycket som patienten utsätts för
vilket gjorde det svårare att upptäcka eventuella läckage. Att inte behöva oroa sig över en
sådan sak skulle kunna leda till att ambulanssjuksköterskan bättre kan fokusera på andra saker
i behandlingen. Ytterligare en lösning som nu finns med Boussignac CPAP, som inte fanns på
den tidigare modellen, är möjligheten att kunna suga rent i halsen på en patient utan att
behöva plocka av masken. Att inte bara kunna underlätta patientens andning med övertyck
utan samtidigt kunna suga rent under pågående behandling är en positiv utveckling av CPAP
arbetet.
För att fästa masken på patienten används idag en fästanordning som enligt informanterna,
kan göra att masken glider, vilket kan leda till läckage. De jämförde den med en huva som
den tidigare CPAP-masken hade som av en del informanter ansågs sitta bättre. Att se över
andra lösningar med en mer täckande anordning skulle kunna förbättra situationen för
ambulanssjuksköterskorna då risken för läckage kan minska. Ytterligare en detalj på
Boussignac CPAP-masken som beskrivs vara negativ är de krokar som fästanordningen
kopplas till. Efter att författarna haft möjlighet att jämföra båda maskerna upplevdes krokarna
på Bossignac CPAP vara sköra och skulle i utsatta situationer kunna gå av och då leda till
sämre behandling.
Något flera informanter nämnde var att CPAP-masken ligger i en separat väska, vilket leder
till att den inte automatiskt finns med utanför bilen vid alla andningsrelaterade larm. Att
kunna integrera CPAPen i andningsvårdsväskan skulle enligt flertalet informanter ses som
önskvärt då det anses vara av värde att begränsa antalet väskor vid uppdrag. För att
möjliggöra detta skulle dock den nuvarande väskan behöva förändras gällande innehåll och
utrymme.
En studie av Templier et al (2003) har visat att äldre modeller av CPAP inte använts lika
mycket på grund av att utrustningen varit omständlig att hantera. Detta är dock något som
informanterna i denna studie inte upplevt med deras tidigare modell av CPAP. De framhöll
däremot att Boussignac CPAP är lättare att använda och att den är lättare att lära sig.
19
Informanterna påtalade dock behovet av att öva med sådan utrustning som inte används så
ofta. Ökad praktiskt och teoretisk kunskap är enligt, MacGeorge och Nelson (2003), en
betydande aspekt för att ytterligare förbättra och öka användningen av CPAP inom den
prehospitala vården. En ökad förståelse och kunskap om både CPAP som redskap och
patientkategorierna som skulle vara hjälpta av CPAP-behandling anses vara en vital del i
arbetet med den fortsatta förbättringen av vården. Riktlinjer för användning av CPAP i
vårdsituationer skulle enligt flera informanter behöva förtydligas och vidgas för att inbjuda till
utökad användning av CPAP. För att förtydligade och vidgade riktlinjer skulle fungera i
vården framhöll flera informanter behovet av en utökad medicinsk utbildning inom områdena
för dessa sjukdomsgrupper och även utökade utbildningsinsatser om hjärtsvikt och lungödem.
Utökad utbildning och förändring av riktlinjer skulle utnyttja de möjligheter som Boussignac
CPAP kan ge.
4.2 Metoddiskussion
Då ambulanssjuksköterskors upplevelser av Boussignac CPAP var syftet med studien valdes
en kvalitativ forskningsmetod med deskriptiv och utforskande ansats. Antalet
yrkesverksamma ambulanssjuksköterskor inom ambulanssjukvården i Uppsala län som
uppfyller inklusionskriterierna var begränsat. Därför utfördes ett bekvämlighetsurval. Detta
urval visade sig bra med tanke på informanternas könsfördelning, ålder, och erfarenhet. Trots
att författarna ansåg att detta bekvämlighetsurval föll väl ut hade ett strategiskt urval lämpat
sig bättre för att ytterligare öka överförbarheten (Paulsson, 2008). Informanterna arbetade
även vid olika stationer vilket författarna upplevde positivt. Denna geografiska spridning kan
förstärka tillförlitligheten samt även öka överförbarheten för ambulanssjuksköterskor som
population då variation eftersträvas i kvalitativa studier. Författarna anser att överförbarheten
för studien är god då ambulansstationerna i Uppsala län kan representera olika förhållanden
som uppkommer i den prehospitala verksamheten i Sverige. Även informanternas spridda
erfarenheter ökar överförbarheten (Graneheim & Lundman, 2004).
För utvärdering av intervjuunderlaget och för att höja kvaliteten på intervjuerna utfördes två
provintervjuer. Dessa provintervjuer bidrog också till att författarna fick träning i
intervjuteknik vilket kan tänkas ha minskat risken för att viktig information under intervjun
skall ha missats. Redan i ett tidigt stadium av intervjuförfarandet upplevdes svaren på några
av frågorna som återkommande. Efter intervju nio hade mättnad uppnåtts. Därefter utfördes
20
ytterligare en intervju för att säkerställa mättnaden. Intervjuerna ägde rum i ett avskilt rum där
endast informanten och intervjuarna kunde ta del av vad som sades. Informanten
informerades tidigt om konfidentialitet och radering av ljudinspelning. Störningsmoment
utifrån bör således inte ha påverkat informantens svar eller benägenhet att svara på ställd
fråga. På grund av att intervjuerna gjordes under informanternas arbetstid skulle eventuella
larm ha kunna störa intervjuerna och därigenom påverkat studiens resultat dock förekom inte
detta. En av författarna ledde intervjun medan den andra tog anteckningar och kunde vid
behov utveckla följdfrågor. Då författarna använde sig av en semistrukturerad intervjuteknik
med öppna frågor fanns en större möjlighet att få mer utvecklade och nyanserade svar från
informanten (Polit & Beck, 2008).
Efter utförd transkribering användes Lundman och Graneheims (2008) metod för
innehållsanalys som verktyg för att hjälpa författarna att ge struktur och få fram relevanta
resultat. För att stärka resultatens tillförlitlighet har båda författarna läst och genomfört
analysen gemensamt. Reflektion, diskussion och gemensam analys utfördes för att utvärdera
olika tolkningsmöjligheter. Ambulanssjuksköterskornas varierande bakgrunder, både gällande
egenskaper och yrkeserfarenheter, hjälper till att belysa studiens syfte på ett bra sätt. Detta gör
att en tillfredställande trovärdighet uppnåtts (Graneheim & Lundman, 2004).
Författarnas förförståelse för ämnet bestod i prehospitalt vårdarbete i väntan på ambulans och
CPAP-användning på vårdavdelning. Provanvändning av Boussignac CPAP utfördes för att få
en bättre förståelse för hur masken känns och fungerar.
4.3 Kliniska implikationer
I och med införande av Boussignac CPAP infanns potential att använda CPAP vid andra
sjukdomstillstånd än svår akut hjärtsvikt med lungödem. Möjlighet att ge ett lägre motstånd
på masken skulle kunna tänkas öka dess användningsområde. Detta är något som enligt
informanterna görs inom andra landsting som de har erfarenhet av arbete i. Informanterna
nämner möjligheterna till CPAP-behandling vid exempelvis kroniskt obstruktiv lungsjukdom
(KOL). Riktlinjerna för CPAP-behandling upplevs av informanterna som mindre generösa i
Uppsala läns landsting än i andra län vilket leder till att det ökade användningsområdet för
Boussignac CPAP jämfört med tidigare modell som informanterna påtalar inte utnyttjas i den
utsträckning som den skulle kunna göra. Med eventuellt utökade riktlinjer krävs också
utökade utbildningsinsatser för ambulanspersonalen. Författarna har utifrån dessa uppgifter
21
känt att en lösning för att öka ambulanssjuksköterkornas kunskap om CPAP-användning
skulle vara att en utbildningsinsats skulle kunna förläggas till en avdelning där behandling av
denna patientkategori är vanligare och mer extensiv.
Fästkrokarna för hättan kan gå av vilket då skulle kunna leda till läckage. Ett sätt att enkelt
undvika att detta problem uppstår är att alltid ha en extra mask av samma storlek i bilen. Som
tidigare nämnts är kostnaderna för Boussignac CPAP betydligt lägre än andra modeller vilket
gör att författarna anser att en extra mask i varje bil är motiverat.
Då problem med utrymme i andningsvårdsväskan påtalades har författarna uppfattat ett behov
av en ny väska för att kunna integrera CPAP-masken och samtidigt underlätta för
ambulanssjuksköterskan att få bättre överblick över annan utrustning då nuvarande väska
upplevs som överfull.
Något som skulle kunna förbättra vården för patientkategorin hjärtsviktspatienter med
lungödem är vidare studier om hur patienterna uppfattar sin CPAP-vård i ambulansen.
Författarna anser att det inom detta område finns en kunskapslucka och att studier inom
området skulle vara önskvärt. Skillnaderna som beskrivs mellan landstingen har medfört att
författarna upplever ett behov av liknande studier i andra landsting för att kunna identifiera
eventuella lokala skillnader i riktlinjer och arbetssätt.
4.4 Slutsats
Författarna har sett att införandet av Boussignac CPAP förenklat arbetet för
ambulanssjuksköterskorna och att den enligt deras uppfattning samtidigt förbättrat
vårdkvaliteten för patienterna. Men arbetet inom sjukvården är under ständigt utveckling och
det finns fortfarande områden inom prehospital vård av lungödemspatienter som kan
förbättras. Förbättringar kan göras både med masken och omfattning av dess användning för
att på så sätt ytterligare öka patientsäkerheten, kontinuiteten i vården och utnyttja de nya
möjligheter som Boussignac CPAP kan ge.
22
REFERENSER
Blomberg, H. (2008). Behandlingsriklinjer: Ambulanssjukvården. Hämtad 25 maj, 2010 från
Akademiska sjukhuset i Uppsala,
http://akademiska.amb.interactit.se/User/Material/bruksanvisningar/Behandlingsriktlinjer.pdf
Centrala Etikprövningsnämnden. (i.d.). Bakgrund och bestämmelser. Hämtad 26 maj, 2010,
från Centrala Etikprövningsnämnden, http://www.epn.se/start/bakgrundbestaemmelser/vad-
ska-etikproevas.aspx
CODEX, (2010). Regler och riktlinjer för forskning- forskningsetisk prövning. Hämtad 26
maj, från CODEX, http://www.codex.vr.se/manniska5.shtml
Dieperink, W., Jaarsma, T., van der Horst, I. C., Nieuwland, W., Vermeulen, K. M., Rosman,
H., … Nijsten, M. W. (2007) Boussignac continuous positive airway pressure for the
management of acute cardiogenic pulmonary edema: prospective study with a retrospective
control group. BMC Cardiovascular Disorders, (7)40.
Dieperink, W., Nijsten, M. W., van de Stadt, M., van der Horst, I. C., Aarts, L. P., Zijlstra, F.,
Jaarsma, T. (2008) Implementation of Boussignac continuous positive airway pressure in the
coronary care unit: Experiences and attitudes. Heart and Lung, (37)6, 449-454.
Dieperink, W., Weelink, E. E. M., van der Horst, I. C., de Vos, R., Jaarsma, T., Aarts, L. P.,
… Nijsten, M. W. (2009). Treatment of presumed acute cardiogenic pulmonary oedema in an
ambulance system by nurses using Boussignac continuous positive airway pressure.
Emergency Medical Journal, 26, 141-144.
Ekman, I. & Wangyal, T. (2009). Hjärtsvikt. I B-O. Suserud & L. Svensson (Red.),
Prehospital akutsjukvård (s. 251-256). Stockholm: Liber AB
Ericson, E. & Ericson, T. (2008). Illustrerade medicinska sjukdomar. (3:1 uppl). Lund:
Studentlitteratur.
23
Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2004) Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today. 24(2),
105-112.
Greenwood, M. J. & Heninger, J.R. (2010) Structured communication for patient safety in
emergency medical services: a legal case report. Prehospital Emergency Care. 14(3), 345-
348.
Gunnarsson, B-M. & Warrén Stomberg, M. (2009). Factors influencing decision making
among ambulancenurses in emergency care situations. International Emergency Nursing,
17(2), 83-89.
Göransson, C., Skärsäter, I. & Wijk, H. (2007). Kvalitetsutveckling inom hälso- och sjukvård.
I N. J. Kristoffersen., F. Nortvedt & E-A. Skaug (Red.), Grundläggande omvårdnad del 4 (s.
152-171). Stockholm: Liber AB.
Hedner, L.P. (2010) Hjärtsvikt. L.P. Hedner (red.), Invärtesmedicin (s. 69-76). Lund:
Studentlitteratur.
Hubble, M. W., Richards, M. E., Jarvis, R., Millikan, T. & Young, D. (2006). Effictiveness of
prehospital continuous positive airway pressure in the management of acute pulmonary
edema. Prehospital Emergency Care, 10(4), 430-439.
Jonsdottir, H. (1999). Outcomes of implementing primary nursing in the care of people with
chronic lung diseases: the nurses’ experience. Journal of Nursing Management, 7(4), 235-
242.
Kalla, K., Christ, G., Karnik, R., Malzer, R., Norman, G., Prachar, H., … Huber, K. (2006).
Implementation of guidelines improves the standard of care: The viennese registry on
reperfusion strategies in ST-elevation myocardial infarction. Circulation, 113, 2398-2405.
Kylén, J-A. (1994) Fråga rätt: Vid enkäter, intervjuer, observationer och läsning. Stockholm:
Kylén Förlag AB.
24
Leman, P., Greene, S., Whelan, K. & Legassick, T. (2005). Simple Lightweight disposable
continiuous positive airways pressure mask to effectively treat acute pulmonary oedema:
Randomized controlled trial. Emergency Medicine Australasia, 17, 224-230.
Lundh, B. (2010) Vårdkvalitet. I Nationalencyklopedin. Hämtad 30 nov, från
http://www.ne.se/lang/vårdkvalitet
Lundman, B. & Graneheim, U. H. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. I M. Granskär & B.
Höglund-Nielsen (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (s. 159-
173). Lund: Studentlitteratur.
Macgeorge, J. M. & Nelson, K. M. (2003). The experience of the nurse at triage influences
the timing of CPAP intervention. Accident and Emergency Nursing 11(4), 234-238
Melby, V. & Ryan, A. (2005). Caring for the older people in the prehospital emergency care:
Can nurses make a difference? Journal of Clinical Nursing. 14(9), 1141-1150.
Moritz, F., Benichou, J., Vanheste, M., Richard, J-C., Line, S., Hellot, M-F., … Muller, J-M.
(2003). Boussignac continuous positive airway pressure device in the emergency care of acute
cardiogenic pulmonary oedema: A randomized pilot study. European Journal of Emergency
Medicine, 10, 204-208.
Paulsson, G. (2008). Fenomenografi. I M. Granskär & B. Höglund-Nielsen (Red.), Tillämpad
kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (s. 73-85). Lund: Studentlitteratur.
Polit, D. F. & Beck C. T. (2008). Nursing research: Generating and assessing evidence for
nursing practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Sand, O., Sjaastad, O.V., Haug, E. & Bjålie, J.G. (2008). Människokroppen: Fysiologi och
anatomi. Stockholm: Liber AB.
SLAS. (2005). Behandlingsriktlinjer. Hämtade den 25 maj, 2010, från Flisa
http://www.flisa.nu/pdf/slas/Behriktlinjer_FLISASLAS2005P.1.pdf
25
Suserud, B-O. (2005). A new profession in the pre-hospital care field – the ambulance nurse.
Nursing in Critical Care. (10)6, 269-271.
Templier, F., Dolveck, F., Baer, M., Chauvin, M. & Fletcher, D. (2003) ‘Boussignac’
continuous positive airway pressure system: Practical use in a prehospital medical care unit.
European Journal of Emergency Medicine, 10(2), 87-93.
Thorén-Jönsson, A-L. (2008). Grounded theory. I M. Granskär & B. Höglund-Nielsen (Red.),
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (s. 107-135). Lund: Studentlitteratur.
Vasko, P. (2007). Hjärt-kärlsjukdomar. I N. Grefberg & L-G. Johansson (Red.),
Medicinboken: Vård av patienter med invärtes sjukdomar (4. uppl., s. 55-142). Stockholm:
Liber AB.
Vitaid. (i.d.). Boussignac CPAP how it works. Hämtad 25 maj, 2010, från Vitaid,
http://www.vitaid.com/get.asp?t=doc&id=40
Wikström, J. (2006). Akutsjukvård: Handläggning av patienter med akut sjukdom eller skada.
(1:6 uppl). Lund: Studentlitteratur AB.
26
INTERVJUFRÅGOR Bilaga 1
1. Kan du beskriva någon situation då du använde dig av CPAP?
Hur upplevde du att användningen av CPAPen fungerade i den situationen?
Vad i en vårdsituation avgör att du tar fram och använder CPAP?
2. Finns det några skillander gällande vårdkvaliteten för patienterna mellan de olika
modellerna av CPAP? I så fall kan du beskriva några sådana skillnader?
Är det betydelsefulla skillnader eller har dem mindre betydelse?
3. Finns det några skillnader gällande användarvänligheten för vårdpersonalen mellan
modellerna?
Är skillnaderna betydelsefulla eller har dem mindre betydelse?
Ge exempel
Vidareutveckla
4. Hur anser du att användningen av Boussignac CPAP har fungerat?
Specifikt positiva erfarenheter?
Specifikt negativa erfarenheter?
5. Har B-CPAP förändrat/förbättrat/försämrat arbetet för vårdpersonalen på något speciellt
sätt?
Förklara/Ge exempel
6. Kan du förklara om det finns någon frekvensskillnad i användandet av B-CPAP jämfört
med tidigare modell?
Exempel på tillfällen då du anser att skillnad föreligger?
7. Föreligger någon skillnad mot tidigare modell av CPAP i hur tidigt under vårdförloppet du
använder dig av den?
8. Vilka färdigheter och erfarenhet krävs av ambulanssjuksköterkor för ett optimalt
användande av Boussignac CPAP utifrån ett vårdtekniskt perspektiv?
27
Vilka Skillnader finns gentemot äldre modell?
Utveckla/Ge exempel
9. Hur förbereder du patienter inför användande av CPAP?
Beskriv eventuella skillnader mellan modellerna?
Kan du utveckla det?
10. Kan du förklara något som du upplevt vara annorlunda för patienten i användningen av
Boussignac CPAP jämfört med tidigare modell?
Vilka eventuella förändringar/förbättringar/försämringar har du upplevt i
patientens mottagande av CPAP vård i och med införandet B-CPAP?
11. Har du upptäckt skillnader i hur du använder använder CPAP nu jämfört med första
gången/gångerna som du använde den?
I så fall vad?
Ge exempel.
12. Kan du beskriva något som skulle kunna förändras/förbättras för användningen av
Boussignac CPAP i vården av patienter med lungödem?
Patientbemötande?
Vårdteknik?
Vårdkvalitet?
Exempel?
28
Informationsbrev
Under våren kommer vi att genomföra en studie vid institutionen för Folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsala Universitet. Studien är en C-uppsats inom grundutbildningen vid sjuksköterskeprogrammet. Syftet med studien är att undersöka ambulanssjuksköterskor från Uppsala läns upplevelser av Boussignac CPAP, bland annat för att se om det finns någon möjlighet att ytterligare förbättra vården för patienter med lungödem.
För genomförandet av studien skulle vi väldigt gärna vilja intervjua ambulanssjuksköterskor, på er ambulansstation som har erfarenhet av användning av Boussignac CPAP. Medverkan är helt frivillig och kan när som helst avbrytas utan att ange skäl. All information kommer hanteras konfidentiellt. Intervjun planeras att genomföras på ambulansstationen under vecka 40-41, men kan även genomföras på annan tid och plats om så önskas, dock inte efter vecka 42. Intervjun uppskattas inte ta mer än 30 minuter och kommer att ljudinspelas. Inspelningarna kommer raderas efter att transkribering utförts.
Din stationschef kommer få ytterligare information angående studien. Om Du är intresserad av att deltagande i studien meddela din stationschef eller maila oss på nedanstående e-postadress. Det går även bra att maila oss om du har några frågor rörande studien. Studiens resultat kan, efter önskemål, fås genom mail. Ett exemplar av uppsatsen kommer även lämnas ut till respektive stationschef.
Med vänliga hälsningar
Daniel Johansson, sjuksköterskestudent
Robert Lomas, sjuksköterskestudent
Liselott Eriksson, handledare
Bilaga 2
Top Related