AGGIORNAMENTI LA RETE DEI SERVIZI PER L’ANZIANO A BRESCIA NELLE CURE DOMICILIARI E NELLE RSA: UNA RISPOSTA ADEGUATA AL BISOGNO? Fausta Podavitte *, Carmelo Scarcella **, Tarcisio Marinoni*, Emma Mattana*, Chiara Mattanza, Renzo Rozzini, Marco Trabucchi. * Direzione Sociale ASL di Brescia ** Direttore Generale ASL Brescia Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia Tendenze Nuove 2008; 1: 23-42
INTRODUZIONE
L’aumentata richiesta di cura che origina dai cambiamenti demografici ed epidemiologici ha sollecitato le
istituzioni, in questi ultimi anni, allo studio ed alla definizione di politiche assistenziali differenziate ed
adeguate alle richieste in costante evoluzione e cambiamento (Gensini e al, 2007). Il bisogno di sostegno è
stato, in primis, garantito tramite il sistema delle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) e più in generale,
delle strutture di ricovero (Pesaresi, 2002). Tali istituzioni hanno dovuto ben presto confrontarsi con una
realtà multiforme, in particolare con l’incremento del numero di domande rispetto ai posti disponibili e del
numero di ospiti clinicamente complessi (altamente comorbidi, affetti da severa disabilità funzionale o da
demenza con disturbi del comportamento) (Zanetti, Bianchetti, 2006). D’altra parte, il crescente numero di
malati cronici stabili con problemi di autosufficienza, che però non esprimevano il desiderio o la necessità di
un ricovero in struttura protetta, ha determinato la creazione di un sistema di servizi domiciliari, cioè una
risposta alternativa rispetto alla RSA (con minori costi, anche umani, e spesso con buona soddisfazione
dell’utente) (Dotti e al, 2006). Nonostante in Italia il sistema di assistenza territoriale sia partito in ritardo
rispetto ad altri Paesi Europei, soprattutto in alcune Regioni (Coleman, 1995; Marini e al, 2004), in questi
ultimi anni sono stati predisposti numerosi strumenti a livello legislativo (dall'implementazione dell’ADI
agli assegni di cura), in grado di accrescere l’offerta di questi servizi per le persone con problemi di disabilità
(Collicelli e al, 2005).
La non autosufficienza riguarda una parte rilevante della popolazione anziana italiana, anche se vi sono
alcuni segni positivi di un suo controllo (Istat, 2005): il 32% si sente fortemente vincolata da un disturbo del
cammino, e tra questi il 75,5% incontra difficoltà dovute ad ostacoli presenti nella propria abitazione. Anche
le malattie croniche e le comorbilità assumono una forte rilevanza: l'80,6% soffre infatti di più di una
malattia cronica (Censis, 2004). In particolare, più della metà (56,5%) risulta essere affetta da artrite o
Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it
artrosi, il 39,7% da ipertensione, il 25,3% da osteoporosi ed il 13,4% da diabete mellito. Si tratta di patologie
che hanno un’importante ricaduta sull’aspetto funzionale, poiché determinano disabilità e la cui prevalenza è
aumentata negli ultimi anni (Marti e al, 2007). Ad oggi, 3/4 degli anziani italiani, in caso di malattia o di
invalidità, riceve aiuto dai figli, per il 40% dal coniuge/convivente, il 20% da altri parenti. Molto spesso si
tratta di un carico assistenziale che le famiglie faticano a sostenere; peraltro questa condizione potrebbe
peggiorare a causa degli ulteriori possibili cambiamenti della struttura famigliare (meno figli, meno
matrimoni, aumento dei nuclei monocomponenti) e della riduzione della disponibilità di personale di
assistenza a basso costo, inducendo una maggiore richiesta di aiuto pubblico (formale) per la non
autosufficienza (Censis, 2004).
L’incontro tra una realtà demografico-epidemiologica ancora in modificazione ed una risposta organizzata
anch’essa per molti aspetti alla ricerca di un equilibrio ha creato la condizione odierna. Gli elementi di
positività sono numerosi; però anche quelli critici continuano a proporsi. In questa prospettiva uno studio
approfondito della dinamica domanda-offerta, in un’area sviluppata come quella di Brescia, offre numerosi
spunti di riflessione per programmare miglioramenti del sistema di assistenza alle persone anziane fragili.
OBIETTIVI E METODI DI LAVORO
Lo studio paragona i compiti e le funzioni di RSA e Cure Domiciliari dell’A.S.L. di Brescia, presa ad
esempio per i modelli innovativi attuati negli anni recenti. L’A.S.L. di Brescia ha infatti adottato nel 1999 un
modello organizzativo per l’Area Anziani rivolto a garantire risposte qualificate ed integrate alle pluralità dei
bisogni delle persone compromesse nella loro autonomia e delle loro famiglie. Esso si basa su tre principi: 1)
la gestione integrata della rete dei servizi attivi sul territorio; 2) l’attivazione di 18 équipe territoriali
(inizialmente UVMD -Unità di Valutazione Multidimensionale-, che ora è diventata U.C.A.M. -Unità di
Continuità Assistenziale Multidisciplinare-, ad indicare come il sistema si sia evoluto ed abbia assunto un
ruolo sempre più significativo), che svolgono l’importante compito di accoglienza della richieste,
valutazione dei bisogni e di proposta dei servizi più adeguati tra quelli disponibili, assumendo il ruolo di
“facilitatrici“. Le équipe sono composte da: medico di distretto, infermiere, assistente sociale e medico di
medicina generale, con il supporto di altri specialisti quali geriatra, psicologo, fisiatra e medico palliativista;
3) elaborazione ed utilizzo di strumenti di lavoro omogenei e condivisi, come il fascicolo multidimensionale
utente, le scale di valutazione multidimensionale, la creazione del sistema informatizzato unico per l’area
anziani e la banca dati condivisa, costantemente aggiornata ed implementata da tutti gli operatori, alla quale
sono collegati anche gli erogatori accreditati di Voucher e Credit.
Il fascicolo utente, utilizzato da tutti gli operatori socio-sanitari, ed informatizzato dal 1999, permette di
rilevare la pluralità dei bisogni e di garantire risposte adeguate in rapporto alle risorse locali.
Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it
Alla luce dell’esperienza acquisita in questi ultimi anni, si è ritenuto di sviluppare altre funzioni delle
U.C.A.M., quali il ruolo di counseling e sostegno nei confronti di familiari e altre figure di riferimento delle
persone non autosufficienti. Il modello assistenziale realizzato ha permesso di far fronte al bisogno pressante
di continuità assistenziale per le persone che perdono l’autonomia, indipendentemente dal punto della rete in
cui si trovano (l’ospedale, il domicilio o altre strutture territoriali). Per continuità si intende un passaggio
rapido ed “accompagnato” da un punto ad un altro o da un livello di Cure Domiciliari ad un altro, in base ai
bisogni, spesso in rapida evoluzione.
Una specificità dell’ASL di Brescia è l’assenza di una lista d’attesa riguardante i pazienti che usufruiscono di
Cure Domiciliari. Questo fatto è determinato da precise scelte strategiche e non da basso bisogno; i modelli
di lavoro sono stati attuati con la finalità di evitare attese stressanti da parte dei cittadini, a fronte di una
situazione caratterizzata da da una pluralità di tipologie di servizi e da un tetto di spesa invalicabile.
Le strategie adottate sono:
1. Azioni informative e formative rivolte agli addetti ai lavori (équipes dell’A.S.L., medici di medicina
generale, personale addetto all’assistenza domiciliare, U.O. ospedaliere, ecc), al fine di meglio valutare la
pertinenza delle segnalazioni che giungono alle U.C.A.M.
2. La netta separazione tra gli erogatori dell’assistenza –Enti privati e articolazioni A.S.L. accreditate
ad hoc– ed i valutatori (U.C.A.M) del quadro clinico-assistenziale, al fine di individuare profili di cura-
assistenza e della relativa tipologia di assistenza domiciliare erogabile, con periodica rivalutazione.
3. L’elaborazione, la condivisione e l’attuazione di specifiche linee guida (es.: per la prevenzione ed il
trattamento delle lesioni cutanee, per la riabilitazione domiciliare, ecc.), all’interno delle quali sono state
definite le tipologie di pazienti da prendere in carico, i tempi standard della durata degli interventi con
riferimento alle patologie, le modalità di dimissione, la definizione degli obiettivi i cura.
4. L’utilizzo di un ponderato sistema di budgetizzazione per l’assegnazione a ciascun territorio di
personale, pacchetti di prestazioni acquistabili, materiale sanitario e risorse economiche finalizzate alla
remunerazione dell’assistenza domiciliare tramite Voucher e Credit. L’adeguata distribuzione delle risorse si
basa inoltre su criteri quali la popolazione assistita, la popolazione anziana, i consumi storici, la situazione di
disagio oro-geografico e viabilistico territoriale, la presenza di articolazioni A.S.L. accreditate.
5. L’attribuzione ai Distretti di responsabilità nel rispetto dei budget territoriali, attraverso indicatori e
strumenti che consentono un monitoraggio costante delle attività e del consumo delle risorse. Il secondo
livello di verifica (mensile e trimestrale) è operato in sede centrale.
Questo sistema organizzativo persegue un equilibrio fra costi e benefici, tra bisogni e risorse disponibili, che
porta a filtrare le richieste, a tarare le risposte ed a monitorare i risultati, gestendo il budget disponibile in
modo da garantire il servizio all’utenza sull’intero anno solare, per priorità di bisogni e non solo in ordine
temporale. Questo sforzo organizzativo ha dato come esito positivo che non esiste attesa per coloro che
accedono alle cure domiciliari nelle varie forme.
Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it
Per quanto riguarda l’accesso alle RSA, esiste invece una lista d’attesa motivata dal fatto che la scelta di
ricovero è una decisione che viene dettata sia dalla condizione socio-ambientale della famiglia, sia dalla
situazione di aggravamento clinico, tale da non permettere più la gestione domiciliare della persona malata.
Anche per quanto riguarda i tempi e le modalità di accesso alle RSA sono state adottate specifiche strategie
organizzative, che consentono una responsabile gestione delle priorità a fronte di un aumento della domanda
e di un’offerta vincolata dalle risorse. Per tali ragioni, la gestione razionale delle liste uniche di accesso alle
RSA, attive in 8 dei 12 Distretti ed in fase di estensione anche ai restanti 4 territori, è di primaria importanza.
Il sistema di calcolo per la collocazione delle persone in lista avviene sommando: a) il punteggio relativo alla
disabilità funzionale (massimo 50 punti); b) il punteggio socio-ambientale, legato alle risorse del contesto
familiare ed alle condizioni abitative (massimo 50 punti); c) il punteggio di anzianità di iscrizione alla lista,
pari a 0,003 punti/die dalla data della richiesta. Nelle tabelle 1a e 1b sono riportate le modalità per la
costruzione dei punteggi .
Tabella 1. Sistema di pesatura dei singoli items relativi alla disabilità funzionale (a) e sociale (b), per la costruzione
del punteggio utilizzato nelle liste d’attesa delle RSA.
a
Punteggio funzionale
VALUTAZIONE AUTOSUFFICIENZA
Dipendenza Completa
Dipendenza Grave
Dipendenza Moderata
Dipendenza Lieve Autosufficienza
Deambulazione (4) (3) (2) (1) (0) Scale (2) (1.5) (1) (0.5) (0) Trasferimento letto/sedia (2) (1.5) (1) (0.5) (0) Uso del WC (2) (1.5) (1) (0.5) (0) Continenza intestinale (2) (1.5) (1) (0.5) (0) Continenza urinaria (2) (1.5) (1) (0.5) (0) Alimentazione (4) (3) (2) (1) (0) Vestirsi (2) (1.5) (1) (0.5) (0) Igiene personale (2) (1.5) (1) (0.5) (0) Bagno/Doccia (2) (1.5) (1) (0.5) (0) DISTURBI DI COMPORTAMENTO Grave Moderato Lieve Assente Confusione (8) (5) (2) (0) Irritabilità (4) (3) (1) (0) Irrequietezza (4) (3) (1) (0) ASPETTI SENSORIALI Assente Limitata Integra Vista (6) (3) (0) Udito (4) (2) (0)
Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it
b
Punteggio sociale
ASPETTI SOCIO-AMBIENTALI Non Problematico Problematico Gravemente ProblematicoIsolamento abitazione (0) (1) (2) Stato manutenzione alloggio (0) (2) (4) Igienicità alloggio (0) (2) (4) Riscaldamento (0) (2) (4) Servizi igienici (0) (2) (4) Barriere architettoniche (0) (2) (4) Problemi economici (0) (2) (4) Gestione alimentare (0) (2) (4) Gestione della vita quotidiana (0) (3) (6) Problemi relazionali (0) (2) (4) Supporto familiare: quantità (0) (2) (4) Supporto familiare: qualità (0) (3) (6) Altro aspetto interessante, che conferma il monitoraggio costante delle UCAM sui pazienti in attesa di
ingresso in RSA, è dato dalle valutazioni e dalle rivalutazioni effettuate fra la data della domanda e la data di
ingresso; infatti ben il 44% delle persone in lista di attesa ha avuto più di una valutazione. La valutazione
multidimensionale costituisce il passaggio fondamentale per l’attribuzione dei punteggi e quindi per
l’inserimento nella lista: permette una prima classificazione nei livelli SOSIA (acronimo per “scheda di
osservazione intermedia di assistenza“) (SOSIA, 2003), previsti dalla Regione, e rappresenta un momento di
sintesi tra i bisogni dell’assistito e le offerte locali. In particolare, gli item considerati riguardano
l’autosufficienza (deambulazione, alimentazione, igiene personale) e i disturbi del comportamento
(confusione, irritabilità, irrequietezza). Viene inoltre rilevata la comorbilità, tramite il numero di patologie,
dedotto dalla scala CIRS (Parmalee et al, 1995).
Le famiglie o gli interessati presentano una sola domanda di accesso alla lista d’attesa e possono esprimere,
al momento della valutazione, più di una preferenza riguardo le eventuali strutture di destinazione, potendo
ottenere, nel tempo, anche lo spostamento verso quella maggiormente gradita. E’ così possibile rispondere
adeguatamente sia all’urgenza del bisogno residenziale, sia al desiderio di essere ospitati nella RSA più
vicina alla propria famiglia. La valutazione è effettuata dal personale della RSA per i pazienti ricoverati nelle
strutture protette, e dalle equipe multidisciplinari dell’A.S.L. per i malati assistiti al domicilio e per le
richieste di accesso alle RSA.
RISULTATI Dati epidemiologici L ’ASL di Brescia è composta da 164 Comuni articolati in 12 Distretti, organizzati in 6 Aree Gestionali.
Il totale della popolazione assistita, per l’anno 2006, è stato di 1.093.708 individui. Di questi 199.662 (pari al
18.2%) superano i 64 anni e i maschi rappresentano il 40%. Gli over 74 sono 91.322 e la distribuzione per
Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it
sesso rispecchia quella precedente (66% femmine). La struttura del campione riflette ancora una volta la
longevità delle donne rispetto agli uomini (Tabella 2).
Tabella 2. Distribuzione della popolazione assistita per sesso e per età nell’ASL di Brescia (2006).
Femmine (%)*
Maschi (%)*
Totale (%)**
> 64 aa
118.976 (60%)
80.686 (40%)
199.662 (18.2%)
> 74aa
60.650 (66%)
30.672 (34%)
91.322 (8%)
(*) Percentuale dei due sessi
(**) Percentuale del gruppo di età sul totale della popolazione
L’utilizzazione della rete d’offerta La rete dei servizi offerti dalla Azienda Sanitaria Locale di Brescia è complessa e ricca: consta infatti di 85
Residenze Sanitarie Assistenziali accreditate, in grado di fornire 5989 posti letto, dei quali 205 per pazienti
affetti da Malattia di Alzheimer e 39 per pazienti in stato di coma vegetativo (si ampliano a 6393 se si
considerano anche i posti letto solo autorizzati); 4 strutture di Riabilitazione; 2 Hospice Residenziali con 16
posti letto; 43 Centri Diurni Integrati (destinati a diventare 45 nel 2007) per un totale di 801 posti. L’ASL
inoltre è responsabile del funzionamento delle Cure Domiciliari, erogate attraverso 18 enti accreditati esterni
e 6 articolazioni distrettuali A.S.L. per i Voucher Socio-Sanitari e Credit.
Il Voucher Socio-Sanitario è stato introdotto dal luglio 2003 e dall’aprile 2005 il sistema credit, mentre
l’assistenza estemporanea e l’ADI tradizionale sono attive da anni.
La percentuale degli assistiti dalle Cure Domiciliari nel 2006 è dell’1.08% (11.767 cittadini) sul totale della
popolazione dell’ASL. Di questi, gli over 74 rappresentano la maggiore parte; il rapporto tra femmine e
maschi è nettamente a favore delle prime ((6.001 donne, 2.551 uomini; 3:1) (Figura 1). Il dato ha una duplice
spiegazione: con l’avanzare dell’età, infatti, aumenta il numero delle donne per un fenomeno epidemiologico
noto (maggiore mortalità maschile); inoltre la maggior parte delle donne anziane vive sola, per cui sono
proprio le donne che quando sperimentano un’iniziale perdita dell’autosufficienza diventano fruitrici
privilegiate delle cure domiciliari.
Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it
Figura 1. Numero degli assistiti al domicilio dalle cure domiciliari, suddivisi per fasce di età e sesso
33 42 150 196436 481
1.006871
6.001
2.551
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
0-14 15-44 45-64 65-74 >75fasce di età
FemmineMaschi
Il paziente assistito al domicilio può ricevere più tipologie di prestazioni; in base alle diverse necessità e al
variare dei bisogni, le UCAM garantiscono la rivalutazione del pacchetto dei servizi di assistenza e la sua
eventuale modifica, senza interruzione delle prestazioni stesse. La maggior parte dell’assistenza fornita è di
tipo estemporaneo (senza piano di intervento specifico): 9.132 pazienti ne hanno fruito nel 2006. Il sistema
dei Voucher Socio-Sanitari ha permesso invece di curare 2.633 persone, suddivise in 3 profili in base alle
necessità assistenziali. 1.729 cittadini sono stati serviti dall’ADI tradizionale (attività che richiede un piano
di intervento con un valore economico inferiore sia al Voucher che al Credit), mentre 1.573 pazienti hanno
usufruito dei Credit. Tale prestazione prevede interventi solo sanitari e/o riabilitativi al domicilio, ad
intensità più bassa del Voucher. Anche il Credit si articola su 3 livelli di assistenza. Sia per il Voucher che
per il Credit, come per l’ADI, viene predisposto un Piano Individualizzato di Assistenza (PAI).
I pazienti possono avvalersi, nel tempo, di varie tipologie di prestazioni grazie alla flessibilità dei servizi
dell’ASL, che sanno cogliere con rapidità i mutamenti delle esigenze del malato. Nel 2006, infatti, 2.858
assistiti hanno fruito con continuità di più di una tipologia di assistenza (Tabella 3).
Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it
Tabella 3. Pazienti suddivisi per numero di prestazioni domiciliari, con piani di intervento specifici,
usufruite nel 2006.
Numero di prestazioni
1
2
3
4
5
6
Numero di pazienti
3.076
1.796
756
236
65
5
A completamento del “profilo” tracciato del paziente curato a domicilio va precisato che ben il 61% degli
assistiti ha avuto necessità di medicazioni o bendaggi per lesioni, il 10% di nutrizione artificiale ed il 3% di
ossigenoterapia. Se si considera, inoltre, che il 61% è riconosciuto invalido al 100%, emerge la complessità
del quadro dei fruitori delle cure domiciliari. Una riflessione particolare meritano le medicazioni per lesioni;
dovrà infatti essere posta maggiore attenzione alla modalità di assistenza durante la degenza ospedaliera,
perché fonte delle lesioni che poi vengono riscontrate nel corso delle cure domiciliari.
E’ interessante analizzare infine l’evoluzione delle condizioni di autosufficienza dei pazienti in Cure
Domiciliari, prendendo in considerazione le valutazioni effettuate con la Scala di Barthel dal 1° gennaio
2004 al 31 dicembre 2006. Si mette in evidenza come i pazienti in condizioni di grave o completa
dipendenza sono passati dal 54,7% al 60%, a fronte della riduzione dal 13,82% al 11,03% delle persone
quasi autosufficienti o autosufficienti (Tabella 4). Il dato dimostra l’aggravamento delle condizioni di
autosufficienza avvenuto nel corso dei tre anni e come siano opportune strategie organizzative, che orientano
la priorità di presa in carico domiciliare per livelli di gravità.
Tabella 4: Evoluzione delle condizioni di autosufficienza dei pazienti in Cure Domiciliari dal gennaio
2004 al dicembre 2006, valutata tramite la Scala Barthel.
Indice di Barthel Pazienti al gennaio 2004 Pazienti al dicembre 2006
dipendenza completa 39,39 % 43,33 %
dipendenza grave 15,31 % 16,75 %
dipendenza moderata 17,26 % 16,05 %
dipendenza lieve 14,22 % 12,84 %
quasi autosufficiente 8,49 % 7,92 %
Autosufficiente 5,33 % 3,11 %
Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it
L’attenzione alla persona richiede, oltre alla valutazione delle condizioni oggettive, anche una valutazione
del grado di soddisfazione, cioè l’anello di congiunzione tra l’impegno di chi organizza e presta un servizio,
ed il fruitore nella sua variabilità. A tal fine l’ASL rileva la Customer Satisfaction dei pazienti fruitori di
Voucher socio-sanitario. I risultati dell’indagine del 2006 evidenziano che il 95% degli assistiti si dichiara
soddisfatto. Risultano peraltro di particolare significato alcune tipologia di risposte al questionario, poiché
restituiscono informazioni circa la visione degli utenti sull’organizzazione del servizio. Il 90% ritiene che
l’operatore domiciliare sia stato di aiuto nel fornire informazioni sui servizi disponibili in risposta ai suoi
bisogni, mentre il 91% valuta il servizio tempestivo e capace di affrontare i problemi più importanti emersi
nel periodo di assistenza. Inoltre, il 67% dei pazienti ritiene che, in assenza del servizio cure domiciliari,
avrebbe dovuto lasciare il proprio domicilio, individuando nell’ospedale il luogo in cui avrebbe dovuto
ricevere le cure. Infine, ben il 74% dei pazienti ritiene non esistano necessità di interventi migliorativi sul
servizio; per quanto riguarda il restante 26% la richiesta di miglioramento è inerente l’intervento del medico
di medicina generale.
Le RSA dell’ASL offrono in totale 5.989 posti letto accreditati e a contratto. Nel 2006 si sono prese cura di
8.243 pazienti, di cui 6.347 donne (77%).
Tale turn-over è determinato in modo prioritario dai tre fattori:
- decessi 25%;
- dimissioni con rientro a domicilio 5,5%;
- trasferimento ad altra struttura, fra cui anche altre RSA 5%.
Un aspetto importante del sistema RSA riguarda le liste di accesso. I dati riportati in tabella 5, mostrano
come negli ultimi 6 anni ci sia stato un trend di crescita della domanda di ricovero: da 718 a 1974 persone
nel periodo compreso tra il 2000 ed il 2006. Inoltre il tempo medio d’attesa per l’accesso alle RSA è
aumentato da 44 giorni (dicembre 1999) a 117 giorni (gennaio 2007).
Tabella 5. Numero di persone in lista di attesa per l’accesso in RSA dal 2000 al 2006.
Anno 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
totale persone
in lista di attesa 718 935 1.262 1.476 1.479 1.644 1.974
Questi dati sembrano apparentemente preoccupanti; tuttavia la tabella 6 mostra come i tempi medi di attesa
relativi all’anno 2006 sono inferiori a 90 giorni per il 67% delle persone; inoltre, il 41% attende 30 giorni ed
il 6% solo 3 giorni dalla data della richiesta.
Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it
Tabella 6. Tempo di attesa e percentuale di inserimento in RSA tramite lista di accesso (riferito agli 8
territori con lista unica, 2006).
Tempo d'attesa (giorni)
% cumulativa di pazienti
< 3 6,3%
< 30 41,0%
< 90 66,9%
< 180 82,4%
< 360 92,8%
Di fronte a situazione gravi, e riconosciute tali dall’ASL, il sistema adottato realizza corsie preferenziali che
permettono di rispondere in tempi rapidi alla domanda. Si determinano così tempi di attesa medi minori per
gli anziani in lista caratterizzati da maggiore gravità alla valutazione socio-sanitaria: i giorni intercorrenti tra
la data della domanda presentata alla U.C.A.M. ed il momento in cui avviene l’inserimento in RSA è infatti
nettamente inferiore per i pazienti maggiormente compromessi (punteggio medio sanitario e sociale) (tabella
7).
Tabella 7. Numero di giorni di attesa dalla data della domanda all’inserimento in RSA in base al
punteggio ottenuto alla valutazione socio sanitaria.
Numero giorni intercorrenti dalla data della domanda alla data di inserimento in RSA
Media punteggio sanitario
Media punteggio
sociale
Media punteggio totale
(sanitario+sociale) entro 3 giorni 28,22 25,85 54,07
da 4 a 30 giorni 28,31 22,69 51,00 da 31 a 90 giorni 26,39 22,19 48,58
da 91 a 180 giorni 23,16 20,56 43,71 da 181 a 360 giorni 23,00 17,28 40,28
oltre 360 giorni 18,59 17,48 36,06
Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it
Il quadro complessivo della condizione di bisogno in RSA si evince anche analizzando l’evoluzione nel
tempo delle condizioni di salute degli ospiti delle RSA attraverso le schede S.O.S.I.A (dal 1° gennaio 2004 al
31 dicembre 2006). Dall’analisi emerge che gli ospiti in classe 1 passano dal 26,61% al 29,49%, così come
gli ospiti in classe 3 passano dal 28,47 % al 32,82 %; gli ospiti in classe 6 cambiano invece dal 9,05% al
2,73 % e quelli in classe 8 dall’ 8,16% al 6,62 % (Tabella 8). Si è assistito, quindi, nel corso di tre anni, ad un
rilevante peggioramento delle condizioni cliniche degli anziani che afferiscono alle RSA dell’ASL di
Brescia.
Tabella 8: Evoluzione delle condizioni di salute degli ospiti in RSA analizzate attraverso la suddivisione in
classi di gravità della Scheda SOSIA.
Classe SOSIA Pazienti al gennaio 2004 Pazienti al dicembre 2006
Classe 1 26,61 % 29,49 %
Classe 2 4,13 % 3,53 %
Classe 3 28,47 % 32,82 %
Classe 4 3,85 % 3,63 %
Classe 5 4,84 % 5,71 %
Classe 6 9,05 % 2,73 %
Classe 7 14,88 % 15,46 %
Classe 8 8,16 % 6,62 %
La rete locale si compone anche di altre unità di offerta, come i CDI (Centri Diurni Integrati), che, passando
da 39 unità del 2005 a 43 nel 2006, sono stati in grado di rispondere ad alcuni bisogni degli anziani e delle
loro famiglie, riducendo di conseguenza il numero di richieste di assistenza a casa ed anche di ricovero in
RSA. Questa tipologia di servizio è attiva in media per 6 giorni la settimana, per almeno 8 ore al giorno, ed
ha permesso di assistere 1094 persone nel corso del 2006, contro le 706 del 2005.
Infine, nella rete si deve menzionare il servizio di assistenza ai soggetti in stato vegetativo persistente che,
avvalendosi di 19 RSA accreditate per un totale di 39 posti letto (nel corso del 2006), si prefigge l’obiettivo
di garantire un’adeguata e dignitosa assistenza al malato dopo la dimissione dall’ospedale per acuti.
Confronto tra RSA e Cure domiciliari
Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it
Nel corso dello studio sono stati confrontati i dati relativi all’autosufficienza della popolazione seguita dalle
Cure Domiciliari con quelli dei pazienti in RSA. La differenza tra i due gruppi non è statisticamente
significativa; infatti i pazienti a casa risultano gravemente compromessi nella deambulazione,
nell’alimentazione e nell’igiene personale rispettivamente per il 43%, 29% e 53%, versus il 46%, 22% e 60%
dei degenti delle RSA (Figura 2a e 2b). I dati dimostrano come la dipendenza completa nelle principali
BADL (Basic Activities of Daily Living) non sia un fattore discriminante per la possibilità di gestione
domiciliare del paziente anziano fragile.
Figura 2: Confronto tra il grado di dipendenza in RSA (a) e nelle cure domiciliari (b).
a
0
10
20
30
40
50
60
70
Deambulazione Alimentazione Igiene
% d
i paz
ient
i CompletaGraveModerataLieve Autosufficiente
Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it
b
0
10
20
30
40
50
60
Deambulazione Alimentazione Igiene
% p
azie
nti Completa
GraveModerataLieve Autosufficiente
I pazienti seguiti dalle cure domiciliari presentano, inoltre, un grado di comorbilità in gran parte
sovrapponibile a quello dei ricoverati in RSA. Infatti, la percentuale dei malati affetti da 2 a 7 patologie
croniche, rilevata attraverso la scala CIRS, sul totale degli assistiti seguiti al domicilio, non si discosta in
modo significativo da quella dei pazienti residenti in RSA (77% versus 74%). Solo i pazienti con maggiore
comorbilità (numero di patologie croniche superiore a 8) vengono più frequentemente assistiti in RSA in
confronto con il domicilio (23% versus 13%) (Figura 3).
Figura 3: Livello di comorbilità negli ospiti delle RSA rispetto agli assistiti dalle cure domiciliari.
2%
74%
23%
9%
77%
13%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
1 pat. Da 2 a 7 pat. > di 8 pat.
Numero di patologie concomitanti
% p
azie
nti
RSAADI
Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it
I pazienti cognitivamente compromessi ed affetti da disturbi del comportamento (BPSD: Behavioral and
Psychological Symptoms of Dementia) sono presenti nelle RSA in percentuale elevata (86%). Tra questi, il
43% presenta BPSD di grado severo: 64% confusione, 33% irritabilità, 26% irrequietezza. Al domicilio i
BPSD di grado moderato-severo sono comunque presenti, anche se in percentuali significativamente
inferiori: 22% confusione, 9% irritabilità, 10% irrequietezza (Figura 4).
Figura 4: Prevalenza dei disturbi del comportamento negli ospiti delle RSA rispetto agli assistiti dalle cure
domiciliari.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ADI RSA ADI RSA ADI RSA ADI RSA
grave moderato lieve assente
% d
ei p
azie
nti
ConfusioneIrritabilitàIrrequietezza
Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it
DISCUSSIONE
L’ASL di Brescia assiste una popolazione anziana numerosa (il 20% dei cittadini è composto da ultra
65enni), di sesso prevalentemente femminile. Il numero di assistiti dalle cure domiciliari è circa l’1% (n.
11.767) sul totale della popolazione dell’ASL, dato che risulta interessante se paragonato al numero delle
persone seguite a casa nella Regione Lombardia nel 2003, che non superava le 45.000 unità (Collicelli et al,
2005). Ciò potrebbe indicare che l’ASL di Brescia ha un “carico” assistenziale notevole legato alla
particolare caratteristica epidemiologica della popolazione; oppure, che il sistema è stato in grado, negli
ultimi anni, di aumentare la propria capacità di risposta alla richiesta di servizi territoriali. Peraltro, il numero
di pazienti che è seguito a casa è superiore a quelli curati in RSA nel corso dello stesso anno solare: circa
12.000 contro 8.000. La flessibilità ed adattabilità dei servizi domiciliari si evince anche dal numero e dalla
tipologia di prestazioni erogate nel corso dell’anno. Il fatto che circa un terzo dei pazienti abbia usufruito di
più di una tipologia di assistenza è indicativo di un sistema in grado di valutare i bisogni nel tempo,
riducendo l’inappropriatezza degli interventi e quindi lo spreco di risorse (Zanetti, Bianchetti, 2006)
(Bellelli, 2003). Al di sopra di ogni considerazione vi è la realtà del profondo cambiamento del bisogno
avvenuto in questi anni, come testimoniato dal aggravamento delle condizioni degli anziani sia all’interno
dell’assistenza domiciliare sia nelle RSA. Fino a quando il fenomeno continuerà ad aggravarsi? Quali
conseguenze avrà sul futuro dei servizi? Come si organizzerà la risposta informale che in questi anni –
tramite l’intervento non programmato di molte migliaia di lavoratrici straniere- ha sostenuto una porzione
rilevante del carico assistenziale? Oggi non siamo in grado di rispondere a questi interrogativi, che
rimangono componenti rilevanti di uno scenario incerto.
Dal confronto dei dati fra cure domiciliari ed RSA emergono alcune considerazioni: le prime sono in grado
di occuparsi degli anziani con una gravità clinico-assistenziale moderata (che sono circa il 75% circa dei
malati seguiti al domicilio). Sembrerebbe quindi che il sistema territoriale sia in grado di curare persone con
molte malattie croniche, ma stabili nel tempo (poche riacutizzazioni), e non i malati con eventi acuti
frequenti che richiedono invece un ambiente a maggiore intensività clinico-assistenziale, come la RSA.
Un dato interessante riguarda il grado di autosufficienza, mediamente non differente nei due gruppi. Un
punto di analisi per il futuro sarà quello di valutare se l’attuale tipologia di assistenza offerta dalle cure
domiciliari potrà risultare ancora efficace, e per quale tipologia di cittadini, prevedendo un ulteriore
aggravamento della condizione di autonomia delle persone anziane a fronte del progressivo allungamento
della vita. Un altro punto riguarda la rilevazione di eventuali ricadute negative, a lungo termine, sul malato
(inadeguata assistenza), determinate da squilibri del sistema familiare per conflittualità, disagio, stress ed
eventuali malattie del caregiver principale.
Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it
Il servizio territoriale riesce anche a farsi carico di malati affetti da demenza che, oltre a presentare problemi
di autosufficienza, hanno disturbi del comportamento. Tuttavia, i dati riguardanti il grado di gravità dei
BPSD mostrano come i malati affetti da demenza al domicilio siano caratterizzati da minore gravità dei
disturbi, tali da non scardinare le capacità di cura e supervisione del sistema di assistenza e della famiglia. I
pazienti affetti da demenza e BPSD di grado severo, invece, hanno maggiore probabilità di essere ricoverati
precocemente in RSA, in quanto il carico e lo stress assistenziale, protratti nel tempo, gravano pesantemente
sul sistema di cura formale ed informale al domicilio (Rozzini e al, 2006).
Le cure domiciliari ritardano il ricovero in RSA perché forniscono alcuni supporti medici, infermieristici,
riabilitativi e possono anche alleggerire lo stress del familiare, spesso fattore di istituzionalizzazione precoce
(Marini e al, 2004). Tuttavia, oltre un determinato livello di gravità globale, l’assistenza domiciliare non è
verosimilmente più in grado di supportare la famiglia, che ricorre alla RSA. Questa ipotesi resta ancora da
dimostrare appieno: esistono altri fattori che portano ad un differente percorso di cura, in malati con
decadimento funzionale pressoché sovrapponibile? Quale dei due servizi è il più appropriato per uno
specifico anziano?
Tra le possibili risposte a queste domande, una serie di fattori devono essere valutati: per primo, il ruolo
decisionale del paziente sulla scelta del tipo di assistenza. Non sempre, in passato, la persona malata ha
potuto determinare il proprio percorso di cura (domicilio versus RSA), per l’esiguità delle alternative
disponibili. L’evoluzione della rete dei servizi dovrebbe quindi indurre gli operatori socio-sanitari a dare
maggiore spazio alle scelte del malato, almeno tanto quanto quello garantito ai bisogni e alle preferenze delle
famiglie (Trabucchi e Vanara, 2006). Queste ultime infatti esprimono opzioni anche in base a fattori non
clinici, quali le risorse economiche, il numero dei familiari, le dinamiche psicologiche, la loro disponibilità e
le scelte religiose o etiche di fondo, che sono diverse da un nucleo familiare all’altro.
Anche l’andamento delle liste di accesso in RSA degli ultimi 6 anni rispecchia l’evoluzione della
popolazione anziana: è infatti aumentata la richiesta di ricovero e si è triplicato il tempo di attesa. Il dato
potrebbe in parte essere spiegato dalla progressiva legalizzazione delle badanti, che ha comportato un
aumento dei costi diretti a carico delle famiglie, alcune delle quali hanno quindi preferito, anche per motivi
economici, ricoverare il proprio congiunto in RSA.
Si deve infine ricordare che tutti gli aspetti trattati in questo articolo potranno essere ulteriormente
approfonditi attraverso la disponibilità di dati ottenuti da una versione aggiornata del sistema informatico
dell’ASL di Brescia in vigore dal 2007 (e che quindi dal prossimo anno fornirà i nuovi dati).
CONCLUSIONI
Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it
Lo studio dimostra che, nell’ASL di Brescia, le cure domiciliari e le RSA fanno fronte ai bisogni sempre
crescenti dei cittadini anziani, anche se i dati riguardanti la diffusione dei vari servizi sono ancora
significativamente inferiori a quelli di altri Paesi Europei (Stuart e al, 2006). I risultati relativi
all’autosufficienza ed alla comorbilità mostrano solo lievi differenze a livello assistenziale tra i due gruppi,
ponendo quindi di fronte all’interrogativo sulle loro reali capacità di rispondere in modo selettivo ai bisogni
dei cittadini anziani.
Per rispondere in modo adeguato sia al numero elevato di persone che perdono l’autonomia, sia alla pluralità
dei loro bisogni, è sempre più necessario avere la disponibilità di reti complesse ed articolate. Infatti, di
fronte a situazioni di maggiore necessità, il sistema adottato nell’ASL di Brescia risponde in tempi
mediamente rapidi alla richiesta, sia per le Cure Domiciliari (per le quali non esiste lista di attesa), sia per le
RSA, nonostante una limitazione oggettiva di posti letto.
L’attuale gestione del sistema a rete ha permesso, in questi ultimi 8 anni, di ottenere un uso sinergico delle
risorse. Ciò sì è potuto realizzare anche attraverso le U.C.A.M., che sono diventate porta unica di accesso
alla rete, garanti della continuità assistenziale. La costante formazione degli operatori ed il potenziamento del
ruolo loro attribuito ha portato ad una più efficiente ed efficace gestione del malato e della sua famiglia, con
risposte più adeguate ai bisogni sociali e sanitari (come, ad esempio, la valutazione per il piano di cura a
domicilio e la tempestività delle risposte, in generale entro 3-5 giorni lavorativi).
Nel lavoro non sono stati rilevati gli outcome dei servizi, sia per l’oggettiva difficoltà di questa operazione
sia perché il livello di utilizzazione dei servizi stessi rappresenta di per se una misura di risultato; non vi è
dubbio però che nel prossimo futuro sarà necessario identificare e rilevare i risultati ottenuti dai singoli
servizi, per verificarne l’adeguatezza. Infatti è già in programma un sistema di rilevazione, con particolare
riferimento alle cure domiciliari. Tanto più si amplia l’offerta, per incontrare una domanda multiforme, tanto
più bisogna verificare se l’incontro avviene con reciproca soddisfazione, cioè permettendo a chi presta il
servizio di agire nel modo più consono alle proprie potenzialità e a chi riceve il servizio di trarne il massimo
dei vantaggi possibili.
Il futuro imporrà di ricercare e sperimentare nuove risposte al crescente bisogno di cura della popolazione
anziana: ad esempio, promuovere i rapporti di collaborazione tra gli ospedali e la rete territoriale; educare le
famiglie all’assistenza di un anziano fragile; sostenere e guidare l’associazionismo, affinché le sue risorse
vengano impiegate proficuamente nella rete istituzionale; ideare nuovi servizi tesi a contenere la solitudine
della persona anziana; definire servizi di prestazione low-cost sempre più conformi alle esigenze e alle
aspettative della popolazione; e molto altro che un ricco tessuto culturale e sociale sarà in grado di suggerire
al fine di precise sperimentazioni.
Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it
Certamente non sarà un compito facile, ma il progressivo miglioramento dei servizi, come è avvenuto in
questi anni, farà compiere ulteriori significativi passi in avanti, che nel loro insieme costituiscono una strada
di progresso per le persone che hanno bisogno. La metodologia adottata permette di confrontarsi, ogni
giorno, con la disponibilità delle risorse umane e finanziarie, evitando la progettazione di grandi piani
irrealizzabili e attenendosi invece alla realistica soddisfazione del bisogno corrente. Possiamo ritenere che
questa scelta dei “piccoli passi”, fortemente governata, ma allo stesso tempo in grado di suscitare le energie
spontanee presenti nel tessuto sociale, rappresenti una scelta vincente per il prossimo futuro? Fino a quando
la limitazione delle risorse, in atto da qualche anno, potrà essere bilanciata da interventi di razionalizzazione,
senza produrre un abbassamento assistenziale della qualità e quantità dei servizi? L’ottimismo che
caratterizza chi lavora in questo ambito –frutto di mille difficoltà affrontate e superate- porterebbe a guardare
con serenità al futuro, perché le dinamiche sociali hanno permesso negli anni recenti enormi progressi,
smentendo le visioni più catastrofiche.
Sarebbe infine interessante verificare se le indicazioni contenute in questo lavoro verranno adottate su una
scala più ampia, permettendo un progresso diffuso dei servizi all’anziano sia in aree che già hanno un buon
livello organizzativo, sia in quelle figure prive di servizi e quindi più libere nell’iniziare la strutturazione di
un sistema aperto, elastico, efficiente.
In conclusione: è difficile rispondere all’interrogativo, contenuto nel titolo, se la risposta a Brescia è
adeguata al bisogno delle persone anziane fragili. Forse l’adeguatezza è irraggiungibile in un sistema in forte
movimento; però ci si può avvicinare ogni giorno di più attraverso un sistema che, tra l’altro, permette agli
operatori di essere sempre più soddisfatti del proprio impegno e delle propria professione e permette alle
famiglie di non sentirsi abbandonate nei momenti di difficoltà.
BIBLIOGRAFIA
Bellelli G., Trabucchi M. (2003), I costi individuali e sociali della demenza, in “Giornale di Gerontologia”, 51, pp. 337-343. Censis-Assr. (2004), Sviluppo ed estensione della metodologia di analisi della domanda di salute e della soddisfazione dei cittadini verso il SSN. Censis-Pfizer (2004), Invecchiare in salute. Cinque Regioni a confronto. CENSIS. Coleman B.J. (1995), European models of long-term care in the home and community, in “International Journal of Health and Services”, 25 (3), pp. 455-474. Collicelli C., Vaccaro C.M., Lubrano G., Manacorda T., Mariniello E., Pardini L. (2005), Analisi comparativa dei principali servizi per gli anziani non autosufficienti, Fondazione Censis – Centro Studi Investimenti Sociali, Roma. Dotti C., Casale G., Zacchi V., et al. (2006), SOSIA classification of the frail elderly in nursing homes of Region of Lombardy, in “Annali di Igiene”, 18 (5), pp. 439-451. Gensini G.F., Rizzini P., Trabucchi M., Vanara F. (2007), Rapporto Sanità 2007. Servizi sanitari in rete. Dal territorio all’ospedale al territorio, Il Mulino, Bologna.
Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it
Via Romanino, 1 25122 Brescia Tel. 030.3757538 r.a. Fax 030.48508 P.I. 03029260175 www.grg-bs.it
Marini M.G., Porrini A.L. (2004), Linee di indirizzo di alcuni paesi europei sull'assistenza domiciliare e ospedaliera integrata, in “Prospettive Mediche”, Aprile, pp. 1-2. Marti G., Thorslund M. (2007), Health trends in the elderly population: getting better and getting worse, in “The Gerontologist”, 43 (2), pp. 150-158. Parmalee P.A., Thuras P.D., Katz I.R. (1995), Validation of the Cumulative Illness Rating Scale in a geriatric residential population, in “Journal of the American Geriatrics Society”, 43, pp. 130. Pesaresi F. (2002), L’evoluzione normativa nazionale e la classificazione delle Regioni, in: Trabucchi M., Brizioli E., Pesaresi F. (eds), “Residenze sanitarie per anziani”, Il Mulino, Bologna, pp 15-82. Rapporto ISTAT. (2005), Condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso ai servizi sanitari. Rozzini L., Cornali C., Vicini Chilovi B., Ghianda D., Padovani A., Trabucchi M. (2006), Predictor of Institutionalization in Demented Patients Discharged From a RehabilitationUnit, in “Journal of the American Medical Directors Association”, 7, pp. 345-349. S.O.S.I.A. (2003), Scheda di Osservazione Intermedia Assistenza. Definizione degli standard di personale per l'autorizzazione al funzionamento e l'accreditamento delle residenze sanitario assistenziali per anziani (RSA), Delibera della Giunta Regionale n. 12618 del 7/4/2003. Stuart M., Hansen E.B. (2006), Danish home care policy and the family: implications for the United States, in “Journal of Aging and Social Policy”, 18 (3-4), pp. 27-42. Trabucchi M., Vanara F. (2006), Persona in salute. Condizioni di fragilità e adeguatezza delle cure, in “Tendenze Nuove”, (numero speciale), pp. 57-66. Zanetti E., Bianchetti A. (2006), La rete dei servizi per gli anziani, in: Rozzini R., Morandi A., Trabucchi M. (eds), “Persona, salute, fragilità”, Vita e Pensiero, Milano, pp 205-217.
Top Related