1
ACCIDENT INVESTIGATIONACCIDENT INVESTIGATION((InvestigasiInvestigasi KecelakaanKecelakaan))
By :By :
Adi Adi NugrohoNugroho
2
INDUSTRI MIGAS
• Ciri – cirinya adalah :
1. Padat Technology
2. Padat Modal
3. Padat Resiko
DIOPERASIKAN SDM – KOMPETEN(PER.MEN ESDM NO 20 – THN.2008 SKKNI MIGAS – WAJIB)
1. K
2. S
3. A
1. A
2. S
3. K
1. KOMPETENSI DASAR
2. KOMPETENSI POKOK
3. KOMPETENSI TERAPAN
4. KOMPETENSI PENUNJANG
3
KEGIATAN / AKTIFITASKEGIATAN / AKTIFITAS
RESIKORESIKORESIKORESIKO
INTRODUKSI / PENGANTARINTRODUKSI / PENGANTAR
KEGIATAN INDUSTRIKEGIATAN INDUSTRIKEGIATAN INDUSTRIKEGIATAN INDUSTRI
RESIKORESIKORESIKORESIKO
4
INDUSTRI MIGASINDUSTRI MIGASINDUSTRI MIGASINDUSTRI MIGAS
RESIKORESIKO
RESIKO RESIKO KECELAKAAN / KEBAKARANKECELAKAAN / KEBAKARAN
MENGAPA HARUS DICEGAH ?MENGAPA HARUS DICEGAH ?
RESIKO RESIKO KECELAKAAN / KEBAKARANKECELAKAAN / KEBAKARAN
MENGAPA HARUS DICEGAH ?MENGAPA HARUS DICEGAH ?
•• KERUGIANKERUGIAN
( JIWA & MATERIAL )( JIWA & MATERIAL )
(KHUSUS PERUSAHAAN)(KHUSUS PERUSAHAAN)
•• KERUGIANKERUGIAN
( JIWA & MATERIAL )( JIWA & MATERIAL )
(KHUSUS PERUSAHAAN)(KHUSUS PERUSAHAAN)
5
RESIKORESIKO
1. RESIKO MURNI
2. RESIKO SPEKULATIF
1. RESIKO MURNI
2. RESIKO SPEKULATIF
RESIKO MURNIRESIKO MURNI
• KECELAKAAN
• KEBAKARAN
• BIAYA ASURANSI
• KECELAKAAN
• KEBAKARAN
• BIAYA ASURANSI
6
RESIKO SPEKULATIFRESIKO SPEKULATIF
• KEGAGALAN USAHA
• KEGAGALAN PROMOSI
• SALAH PERHITUNGAN
• KEGAGALAN USAHA
• KEGAGALAN PROMOSI
• SALAH PERHITUNGAN
BAGAIAMAN CARA MELAKUKANNYA ?BAGAIAMAN CARA MELAKUKANNYA ?
MEMAHAMI PENYEBABNYA
(MELAKUKAN TINDAKAN)
MEMAHAMI PENYEBABNYA
(MELAKUKAN TINDAKAN)
7
PERKEMBANGAN PENANGANAN PERKEMBANGAN PENANGANAN KESELAMATAN KERJAKESELAMATAN KERJA
NASIB
(ACTS OF GOD)
KEADAAN TAK AMAN
(UNSAFE COND.)
TINDAKAN TAK
AMAN
(UNSAFE ACT,)
KETIMPANGAN
MANAJEMEN &
PEREKAYASAAN
KETIMPANGAN SISTEM
Revolusi Industri
1900Workman
CompensationLaw
1930Teori Domino
Heinrich
1960 1980
KETERANGANKETERANGAN ERAERA
SEBELUM SEBELUM REVOLUSI REVOLUSI INDUSTRIINDUSTRI
SESUDAH SESUDAH REVOLUSI REVOLUSI INDUSTRIINDUSTRI
MODERNMODERN
PERANAN AHLIKES. KERJA
Tidak ada Inspector KK,(pemasangan saranapengaman )
Inspector KK,(Polisi ditempat kerja)
- Loss ControlAdv/Mgr.
- Safety Eng.- AhliErgonomi
- Analis Sistem Kes. Kerja
- Mgr. resiko- Hazard Analyst(Safety Eng.)
PROGRAM DANTEKNIK KES. KERJA
Yang terorganisirsecara baik,belum ada
- PelindungMesin
- Saranapengaman
- Standar KK
- Promosi &Pend. KK.
- PelatihanKes. Kerja
- Peraturan &
PengawasanKes. Kerja
- LossControl &
Safety Mgm.- Loss Prev.- Product Safety
- System safety- Human Factor
- Analisa Bhy.- Penekananresiko
- Rekayasa KK.(Safety Eng.)
KONSEP SEBAB INSIDEN
KONSEP INSIDEN KONSEP INSIDEN –– PENDEKATAN SISTEMPENDEKATAN SISTEM
KERU
GIAN
TUGAS SISTEM
TERCAPAI
SISTEM MANAJEMEN
MANUSIA
PERALATAN &
LINGKUNGAN
PRESTASI
TINGGI
PENYIMPANGA
NBAHAYA
INSIDEN
8
SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
� MASA LALU
1760 SEBELUM MASEHI:
RAJA HAMURABI PENDIRI DYNASTI BABYLONIA
MENYUSUN UU DAN PERATURANTENTANG HAK-HAK MILIK, HAKPERORANGAN DAN HUTANGPIUTANG.
CONTOH:
Jika seorang pembangun membangun rumah untuk seseorang dan tidakmembangunnya secara tepat, kemudian rumah tersebut runtuh danmenewaskan pemiliknya, maka pembangun harus dihukum mati.
Jika pembuat kapal membuat perahu untuk seseorang dan tidak membuatnyadengan kuat, jika selama tahun yang sama perahu tersebut rusak, makapembuat kapal harus memperbaikinya dengan biayanya sendiri. Kapal yang telahdiperbaiki tersebut harus diberikan kepada pemiliknya.
SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
400 SEBELUM MASEHI:
HYPPOCRATES AHLI FISIKA YUNANI
• BERUSAHA MENANGANI TETANUS.
• MEMBANTU MEMERIKSA WABAH DISEKITAR ATHENA.
• MEMBERIKAN PANDUAN CIDERA DIKEPALA YANG DISEBABKANKECELAKAAN.
9
SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
AWAL ABAD PERTENGAHAN :
BERBAGAI BAHAYA DIIDENTIFIKASI TERMASUK EFEK PAPARANTIMBAL DAN MERCURY, KEBAKARAN DALAM RUANG TERBATAS,SERTA KEBUTUHAN ALAT PELINDUNG DIRI ���� NAMUN BELUMADA STANDAR DAN PERATURAN YANG DITETAPKAN. JADIMASIH BERTANGGUNG JAWAB SENDIRI-SENDIRI.
SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
AWAL ABAD 18 DAN PADA SAAT TERJADINYA REVOLUSI INDUSTRI :
BEARDINI RAMAZINI MENULIS “DISCOURSE ON DISEASE OF WORKERS”
DIKENAL SEBAGAI BAPAK PENGOBATANPEKERJA
• MENGGAMBARKAN PENYEBABPENYAKIT PEKERJA YANGBEKERJA DI LABORATORIUM.
• MENGGAMBARKAN RASA SAKITDI TANGAN TUKANG KETIK.
10
SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
AKHIR TAHUN 1700:
BANYAK RESIKO KECELAKAAN DI INDUSTRI DIANGGAPSEBAGAI BAGIAN DARI INDUSTRI KARENA PERUSAHAANHANYA MEMIKIRKAN UNTUNG – RUGI. MASALAH K3 TIDAKDIPERHATIKAN.
SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
AKHIR TAHUN 1800:
REVOLUSI INDUSTRI MELANDA AMERIKA.
MENEKANKAN PENGURANGAN BIAYA ���� BANYAK TENAGA KERJAMIGRAN DAN ANAK-ANAK.
UNDANG-UNDANG MENGUNTUNGKAN PENGUSAHA.
TIDAK ADA KOMPENSASI UNTUK PENYAKIT ATAU CIDERA.
TIDAK ADA STANDAR KESELAMATAN KERJA.
11
SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
AKHIR TAHUN 1887:
KECELAKAAN MENINGKAT ���� KOMPENSASI DIMULAI, NAMUNDITOLAK DENGAN BERBAGAI ALASAN.
ABAD 20 :
AWAL PERHATIAN KESELAMATAN KERJA MASUK KE ARENAPOLITIK.
SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
TAHUN 1908 :
THEODORE ROOSEVELT MENGATAKAN : “JUMLAH KECELAKAANYANG MENYEBABKAN KEMATIAN PEKERJA SEMAKINMENINGKAT”. DIIKUTI DENGAN PERSYARATAN WORKERSCOMPENSATION SECARA FEDERAL. STANDAR-STANDARKESELAMATAN MENGENAI PELINDUNG MESIN MULAIDITERBITKAN.
TAHUN 1931 :
USAHA-USAHA KESELAMATAN DAN KESEHATAN DIARAHKANLANGSUNG UNTUK MENINGKATKAN KONDISI PABRIK.
H.W. HEINRICH (BAPAK SAFETY MODERN):
MENERBITKAN BUKU “INDUSTRIAL ACCIDENT PREVENTION”.
PENYEBAB KECELAKAAN DISEBABKAN OLEH MANUSIA (85%),15% PENYEBAB LAINNYA.
12
SEJARAH KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
� SAAT INI:
TAHUN 1970 :
TAHUN 1970, OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH ACT (OSHA)DISAHKAN DAN MENJADI UNDANG-UNDANG FEDERAL.
• PEMBAHARUAN PADA KESELAMATAN KENDARAAN ���� RALPH NADERMEMBUAT BUKU “UNSAFE AT ANY SPEED”.
• K3 MENJADI ELEMEN PENTING PADA SEBAGIAN BESAR INDUSTRIMANUFAKTURING.
• STANDAR-STANDAR K3 TELAH DIMULAI.
• MANAJEMEN MULAI MENGERTI BAHWA KEUNTUNGAN PERUSAHAANAKAN TERPENGARUH LANGSUNG BILA PEKERJA MENGALAMIKECELAKAAN.
• UU MEMBERIKAN SANKSI TERHADAP KETIDAKSESUAIAN DENGANPERSYARATAN MENYEDIAKAN TEMPAT KERJA YANG BEBAS BAHAYA ����
LETAK ALAT PEMADAM.
• ADANYA STANDAR MANAJEMEN KESELAMATAN PROSES ���� PENAKARANRESIKO TENTANG KESELAMATAN PABRIK KIMIA.
• STANDAR KESELAMATAN LISTRIK, STANDAR PERLINDUNGANKEBAKARAN DAN STANDAR PERLENGKAPAN PERLINDUNGANPERORANGAN.
• DAN PETERSEN MENULIS JUGA TENTANG “TECHNIQUES OF SAFETYMANAGEMENT” ���� UNSAFE ACT, UNSAFE CONDITIONS DAN KECELAKAANADALAH GEJALA MENGENAI KESALAHAN SISTEM MANAJEMEN.
13
� MASA DEPAN:
PARTISIPASI PEKERJA TENTANG K3.
AUDIT NON PEMERINTAH ���� BADAN SERTIFIKASI ���� ISO 18001.
Dr. THOMAS KRAUSE MENULIS “THE BEHAVIOR BASED SAFETY PROCESS”.
PROGRAM KESELAMATAN AKAN MENCAKUP USAHA-USAHA YANGDIARAHKAN PADA PERILAKU MASING-MASING PEKERJA.
KETRAMPILAN YANG DIPERLUKAN : AHLI DI BIDANG SAFETY UNTUKMENCEGAH KECELAKAAN ���� MENGGUNAKAN ANALISA KUANTITATIF DANKUALITATIF TERHADAP PRODUK YANG SEDERHANA DAN KOMPLEKS,SISTEM, OPERASI, IDENTIFIKASI BAHAYA, FISIKA, KIMIA, BIOLOGI,MATEMATIKA, PERILAKU, BISNIS, ENGINEERING, PELATIHAN.
SEPERTI : AMERICAN INDUSTRIAL HYGIENE ASSOCIATION
AMERICAN SOCIETY OF SAFETY ENGINEER.
ORGANISASI FIRE & SAFETY DI SUATU PERUSAHAAN
KARENA KEGIATANNYA TOP – DOWN, BIASANYA DI BAWAH TOP MANAGER.
DIMANAPUN PEKERJA BERADA, SAFETY HARUS DIPERHATIKAN ���� DUDUKDI KURSI, DI PERJALANAN (CONTOH BUS BHINEKA ADA PENUMPANGMEMBAWA BAHAN PELEDAK).
ELEMEN-ELEMEN SAFETY : PLAN, DO, CHECK, ACT.
OSHA : 1. KEPEMIMPINAN, MANAJEMEN DAN PARTISIPASI PEKERJA
2. PENAKARAN BAHAYA
3. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN BAHAYA
4. PELATIHAN
5. EVALUASI KEEFEKTIFAN PROGRAM
14
• Era Sebelum Revolusi Industri
• Era Revolusi Industri (abad 18)
– Perubahan sistem kerja
– Penggunaan tenaga mesin
– Pengenalan metode baru pengolahan bahan baku
– Pengorganisasian pekerjaan
– Muncul penyakit yg berhubungan dengan pemajanan
• Era industrialisasi
– Perkembangan K3 mengikuti penggunaan teknologi
(APD, safety device dan alat-alat pengaman)
• Era Manajemen
– Heirich (1931), teori domino
– Bird and German, teori Loss Causation Model
– ISO, SMK3 dll
15
Definisi K-3Definisi K-3
FilosofiPemikiran dan upaya untuk menjaminkeutuhan dan kesempurnaan :- tenaga kerja dan manusia pada
umumnya, baik jasmani maupunrohani,
- hasil karya dan budaya menujumasyarakat adil, makmur dansejahtera;
Definisi K-3Definisi K-3
» Keilmuan
Suatu ilmu pengetahuan dan penerapannya
dalam upaya mencegah kecelakaan,
kebakaran, peledakan, pencemaran, penyakit,
dll
(ACCIDENT PREVENTION)
16
PENGERTIANPENGERTIAN
1. SAFETY (Keselamatan)
2. HAZARD (Potensi Bahaya)
3. RISK (Risiko)
KESELAMATAN (SAFETY) KESELAMATAN (SAFETY)
• PERSEPSI UMUM MENGENAI KESELAMATAN(SAFETY) ADALAH KEADAAN BEBAS DARIBAHAYA, DAN DIARTIKAN SECARA MUTLAK(ABSOLUT).
• PENGERTIAN KESELAMATAN DALAM OPERASIINDUSTRI ADALAH PENGERTIAN RELATIF.
17
Keselamatan (Safety)
1. Mengendalikan kerugian dari kecelakaan(control of accident loss)
2. Kemampuan untuk mengidentifikasikan danmenghilangkan (mengontrol) resiko yang tidakbisa diterima (the ability to identify andeliminate unacceptable risks)
Aman (safe) adalah suatu kondisi dimana atau kapan munculnya sumber bahaya
telah dapat dikendalikan ke tingkat yang memadai, dan
ini adalah lawan dari bahaya (danger).
18
Merupakan tingkat bahaya dari suatukondisi dimana atau kapan munculsumber bahaya.
Danger adalah lawan dari aman atauselamat.
Kesehatan (Health)
Derajat / tingkat keadaan fisik danpsikologi individu (the degree ofphysiological and psychological wellbeing of the individual)
19
• KESELAMATAN ADALAH
• KEADAAN RELATIF BEBAS DARI BAHAYA,KECELAKAAN MAUPUN KERUSAKAN.
• OPERASI YANG RELATIF DAPAT DITERIMA DITINJAUDARI SEGI RISIKO DAN KERUGIAN.
• PERATURAN MENGENAI KESELAMATANMENGHARUSKAN ADANYA STANDARD MINIMUMKESELAMATAN YANG DAPAT DITERIMABERDASARKAN STANDARD YANG DISEPAKATI.
KESELAMATAN KERJA
• KEBEBASAN MANUSIA DARI BAHAYA YANG
DAPAT MERUGIKAN PERUSAHAN BAIK DARI
SEGI KESELAMATAN, KESEHATAN,
KEAMANAN DAN PENCEMARAN
LINGKUNGAN.
• SEBAGAI MINIMASI KONTAK ANTARA
MANUSIA DAN BAHAYA, DAN TERUTAMA
DIHUBUNGKAN DENGAN PENCEGAHAN
ORANG TERHADAP BAHAYA YANG DAPAT
MENGAKIBATKAN PENDERITAAN FISIK.
20
BAHAYA (HAZARD)
• KONDISI ATAU AKTIVITAS ATAU
PERUBAHAN KEADAAN YANG MEMPUNYAI
POTENSI ADANYA KECELAKAAN,
KESAKITAN ATAU KERUSAKAN BANGUNAN
DAN LINGKUNGAN.
• SEMUA KEADAAN YANG MEMPUNYAI
POTENSI PENYEBAB KERUSAKAN PADA
ORANG, FASILITAS, HAK MILIK, EKONOMI,
ATAU LINGKUNGAN
RISIKO (RISK)
• MERUPAKAN KEADAAN YANG TAK
DIINGINKAN ATAU KONSEKUENSI NEGATIF
DARI SUATU KEJADIAN
• UKURAN KEBOLEHJADIAN DAN
KONSEKUENSI/AKIBAT DARI SEMUA
AKTIVITAS ATAU KONDISI BAHAYA.
• SECARA KUANTITATIF RESIKO ADALAH
BERUPA HASIL KALI ANTARA KEJADIAN DAN
BESARNYA POTENSI KERUGIAN
21
INSIDEN (INCIDENT)
• SUATU KEJADIAN / PERISTIWA YANG TIDAK
DIRENCANAKAN DENGAN KEMUNGKINAN
BESAR MENIMBULKAN KONSEKUENSI-
KONSEKUENSI YANG TIDAK DIINGINKAN DAN
DAPAT MERUGIKAN PERUSAHAAAN
KECELAKAAN (ACCIDENT)
• SEBAGAI SUATU PERISTIWA YANG TIDAKDIHARAPKAN, TIDAK DIRENCANAKAN, DAPATTERJADI KAPAN SAJA DAN DI MANA SAJA,DALAM RANGKAIAN PERISTIWA YANGTERJADI KARENA BERBAGAI SEBAB, YANGMENGAKIBATKAN KERUGIAN FISIK (LUKAATAU PENYAKIT) TERHADAP SESEORANG,RUSAKNYA HARTA MILIK PERUSAHAAN,TERJADINYA GANGGUAN USAHA ATAU SETIAPKOMBINASI DARI EFEK TERSEBUT.
22
KECELAKAAN KERJA
• KECELAKAAN YANG DIALAMI OLEH
SEORANG KARYAWAN, SEMENJAK IA
MENINGGALKAN RUMAH KEDIAMANNYA
MENUJU KE TEMPAT PEKERJAAN, SELAMA
JAM KERJA DAN ISTIRAHAT, MAUPUN
SEKEMBALINYA DARI TEMPAT KERJANYA
MENUJU RUMAH KEDIAMANANYA DENGAN
MELALUI JALAN YANG BIASA DI TEMPUH
ATAU WAJAR
KERUGIAN (LOSS)KERUGIAN (LOSS)
• DEGRADASI ATAU KERUSAKAN SUATU
SISTEM ATAU KOMPONEN
• KERUGIAN DAPAT MELIPUTI KEMATIAN
ATAU KARYAWAN YANG CACAT,
KERUSAKAN FASILITAS ATAU MESIN-MESIN
DAN PERALATAN, BAHAN BAKU YANG
TERLEPAS, DAN TERTUNDANYA PRODUKSI
YANG TAK DAPAT DIHINDARKAN.
23
SISTEM (SYSTEM)
• KESELURUHAN FAKTOR, KOMPONEN,
KEGIATAN YANG SALING TERGANTUNG
ATAU BERDIRI SENDIRI YANG BERINTERAKSI
DALAM BATASAN-BATASAN TERTENTU
SISTEM KESELAMATAN
(SAFETY SYSTEM)
• PENERAPAN REKAYASA / TEKNIK DAN
MANAJEMEN SISTEM UNTUK PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN KERUGIAN ATAU RESIKO PADA
SUATU SISTEM YANG KOMPLEKS.
24
Tujuan
1. Melindungi para pekerja dan oranglain di tempat kerja
2. Menjamin agar setiap sumberproduksi dapat dipakai secara amandan efisien
3. Menjamin proses produksi berjalanlancar
$1
$5 HINGGA $50BIAYA DALAM PEMBUKUAN:
KERUSAKAN PROPERTI(BIAYA YANG TAKDIASURANSIKAN)
$1 HINGGA $3BIAYA LAIN YANG
TAK DIASURANSIKAN
BIAYA KECELAKAAN DAN PENYAKIT• Pengobatan/ Perawatan
• Gaji (Biaya Diasuransikan)
• Kerusakan gangguan• Kerusakan peralatan dan perkakas
• Kerusakan produk dan material• Terlambat dan ganguan produksi
• Biaya legal hukum• Pengeluaran biaya untuk penyediaan
fasilitas dan peralatan gawat darurat• Sewa peralatan
• Waktu untuk penyelidikan
• Gaji terusdibayar untuk waktu yang hilang• Biaya pemakaian pekerja pengganti dan/
atau biaya melatih• Upah lembur
• Ekstra waktu untuk kerja administrasi• Berkurangnya hasil produksi akibat dari
sikorban• Hilangnya bisnis dan nama baik
GUNUNG ES - BIAYA KECELAKAAN
25
General Safety – rev.0 - 2008
Data dilaporkan dan tercatat
PIRAMIDA KECELAKAAN
Kematian/ Kec.Serius
Kecelakaan Ringan
Kerusakan Properti
Nyaris Celaka
• Perbuatan & Kondisi Tidak
Aman
• Bahaya
BAHAN ALAT
TENAGAKERJA
KESEHATAN KESELAMATAN
LINGKUNGAN
PROSES
26
Beberapa definisi……
• ATTITUDE• Pola Pikir, Keyakinan, Cara Pandang
• BEHAVIOUR• Perbuatan/Tindakan
• CULTURE• Cara/kebiasaan kita melakukan segala sesuatu di lingkungan
sekitar kita
If,A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
Equals,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Then,K + N + O + W + L + E + D + G + E11 + 14 + 15 + 23 + 12 + 5 + 4 + 7 + 5 = 96%
And,H + A + R + D + W + O + R + K8 + 1 + 18 + 4 + 23 + 15 + 18 + 11 = 98%
Both are important, but the total falls just short of 100%
But,A + T + T + I + T + U + D + E1 + 20 + 20 + 9 + 20 + 21 + 4 + 5 = 100%
Coincident or Not ?Coincident or Not ?
HSE really is about attitude. Make 100% Safe Behavior your choiceboth ON and OFF the job
27
Triple Bottom Line concept
Economical success
Environmentally friendly
Socially acceptableSUSTAINABLE DEVELOPMENT
WCSDWorld Council for Sustainable Development
Moral Legal Financial
Foundations of the Modern Business
PERKEMBANGANPERKEMBANGAN
1949 : GORDON1967 : HADDON1970 : Frank Bird JR1972 : Wigglesworth1976 : Bird and Loftus1978 : Petersen1980 : Johnson1985 : Bird and German
28
Logika terjadinya kecelakaanSetiap kejadian kecelakaan, ada hubungan mata rantai sebab-akibat (Domino Squen)
LOSSESINSIDENT
IMMIDIATECAUSES
BASICCAUSES
LACK OFCONTROL
LEMAHNYAKONTROL
SEBABDASAR
PENYEBABLANGSUNG
INSIDEN(Kontak)
PROGRAMTAK SESUAI
STANDARTAK SESUAI
KEPATUHANPELAKSANAAN
FAKTORPERORANGAN
FAKTORKERJA
PERBUATANTAK AMAN
&KONDISITAK AMAN
<KEJADIAN>KONTAKDENGANENERGIATAU
BAHAN/ ZAT
KECELAKAAN
ATAU
KERUSAKAN
YANG TAK
DIHARAPKAN
THE ILCI LOSS CAUSATION MODELBird & German, 1985
KERUGIAN
29
LEMAHNYAKONTROL KERUGIAN
PENYEBABDASAR
PENYEBABLANGSUNG INSIDEN
KERUGIA
N
LEMAHNYAKONTROL KERUGIAN
PENYEBABDASAR
PENYEBABLANGSUNG INSIDEN
INSID
EN
� STRUCK AGAINST ���� menabrak/bentur benda diam/bergerak� STRUCK BY ���� terpukul/tabrak oleh benda bergerak� FALL TO ���� jatuh dari tempat yang lebih tinggi� FALL ON ���� jatuh di tempat yang datar� CAUGHT IN ���� tusuk, jepit, cubit benda runcing� CAUGHT ON ���� terjepit,tangkap,jebak diantara obyek besar� CAUGHT BETWEEN ���� terpotong, hancur, remuk� CONTACT WITH ���� listrik, kimia, radiasi, panas, dingin� OVERSTRESS ���� terlalu berat, cepat, tinggi, besar� EQUIPMENT FAILURE ���� kegagalan mesin, peralatan� EVIRONMENTAL RELEASE ���� masalah pencemaran
30
LEMAHNYAKONTROL KERUGIAN
PENYEBABDASAR
PENYEBABLANGSUNG INSIDEN
SEBAB LANGSUNG
� PELINDUNG/PEMBATAS TIDAK LAYAK
� APD KURANG, TIDAK LAYAK
� PERALATAN RUSAK
� RUANG KERJA SEMPIT/TERBATAS
� SISTEM PERINGATAN KURANG
� BAHAYA KEBAKARAN
� KEBERSIHAN KERAPIAN KURANG
� KEBISINGAN
� TERPAPAR RADIASI
� TEMPERATUR EXTRIM
� PENERANGAN TIDAK LAYAK
� VENTILASI TIDAK LAYAK
� LINGKUNGAN TIDAK AMAN
� OPERASI TANPA OTORISASI� GAGAL MEMPERINGATKAN� GAGAL MENGAMANKAN� KECEPATAN TIDAK LAYAK� MEMBUAT ALAT PENGAMAN TIDAK BERFUNGSI
� PAKAI ALAT RUSAK� PAKAI APD TIDAK LAYAK� PEMUATAN TIDAK LAYAK� PENEMPATAN TIDAK LAYAK� MENGANGKAT TIDAK LAYAK� POSISI TIDAK AMAN� SERVIS ALAT BEROPERASI� BERCANDA, MAIN-MAIN� MABOK ALKOHOL, OBAT� GAGAL MENGIKUTI PROSEDUR
LEMAHNYAKONTROL KERUGIAN
PENYEBABDASAR
PENYEBABLANGSUNG INSIDEN
SEBAB DASAR
� PENGAWASAN / KEPEMIMPINAN
� ENGINEERING
� PENGADAAN (PURCHASING)
� KURANG PERALATAN
� MAINTENANCE
� STANDAR KERJA
� SALAH PAKAI/SALAH
MENGGUNAKAN
� KEMAMPUAN FISIK ATAU
PHISIOLOGI TIDAK LAYAK
� KEMAMPUAN MENTAL TIDAK
LAYAK
� STRESS FISIK ATAU PHISIOLOGI
� STRESS MENTAL
� KURANG PENGETAHUAN
� KURANG KEAHLIAN
�MOTIVASI TIDAK LAYAK
31
LEMAHNYAKONTROL KERUGIAN
PENYEBABDASAR
PENYEBABLANGSUNG INSIDEN
LACK OF CONTROL
� PROGRAM TIDAK SESUAI� STANDARD TIDAK SESUAI� KEPATUHAN TERHADAP STANDAR
1. KENALI
2. EVALUASI
3. RENCANAKAN
4. LAKSANAKAN
5. MONITOR
PENGENDALIAN POTENSI BAHAYA( HAZARDS )
32
1. SIKAP MANAJEMEN YG TAK PEDULIKAN K3
2. ORGANISASI YG BURUK, PELIMPAHAN
TANGGUNG JAWAB TIDAK JELAS
3. PROSEDUR KERJA YANG BERLAKU TIDAK
JELAS / TEGAS
4. SISTEM KOORDINASI TIDAK JELAS
5. INSPEKSI PERALATAN TIDAK DIJALANKAN
DOMINAND TERJADINYA KECELAKAAN KERJA
6. KURANGNYA PENGAWASAN
7. TIDAK ADA AUDIT / MONITORING SEHINGGA
TIMBUL KETIMPANGAN
8. DOKUMENTASI SEMRAWUT / TIDAK TERATUR
9. TIDAK PERNAH ADA LAPORAN KECELAKAAN ---
TAKUT KONDITE
33
AKIBAT KECELAKAAN DAPAT MENYEBABKAN
1. KEBAKARAN
2. PENCEMARAN LINGKUNGAN
3. KERUSAKAN PERALATAN
4. HILANGNYA KEPERCAYAAN
MASYARAKAT
5. DLL
POTENSI BAHAYA POTENSI BAHAYA UTAMA YANG DAPAT UTAMA YANG DAPAT
MENJADI PENYEBAB KECELAKAAN KERJA MENJADI PENYEBAB KECELAKAAN KERJA
1. BAHAYA PSIKOSOSIAL
2. BAHAYA FISIKA
3. BAHAYA KIMIA
4. BAHAYA BIOLOGI
5. BAHAYA ERGONOMI
6. BAHAYA PROSEDUR KERJA
34
KECELAKAAN
Kecelakaan dapat terjadi bilaseseorang berada padapaparan bahaya
Hazard + Exposure ���� AccidentHazard + Exposure ���� Accident
Bahaya + Paparan ���� KecelakaanBahaya + Paparan ���� Kecelakaan
10. Engineering /
Rancangbangun10-1 Rancangan Teknis
tidak memadai
•design input
kadaluarsa
•design input salah
•design input tidak
ada
•design output
tidak cukup
•design input tidak
mudah dikerjakan
•design output
tidak jelas
•design output
salah
•design output
tidak kosekwen
•design review
bukan oleh pihak
lain
10-2 Standar, spesifikasi
dan kreteria desain
tidak cukup memadai
10-3 Penilaian potensi
berbahaya tidak
memadai
10-4 Desain belum
ergonomik
10-5 Pemantauan
konstruksi belum
baik
10-6 Penilaian kesiapan
operasi tidak baik
10-7 Pemantauan
pelaksanaan operasi
tidak baik
10-8 Evaluasi dan
dokumentasi
perubahan operasi
tidak baik
10-9 Dll
���� Tidak bisa diterapkan
9. Seleksi Kontraktor
& Pengawasan99--11 Prakualifikasi
Kontraktor, tidak ada.
99--22 Prakualifikasi
Kontraktor kurang
memadai
99--33 Seleksi Kontraktor
tidak memadai
99--44 Memakai Kontraktor
yang tidak diakui
99--55 Tidak ada tgg jawab
pengawasan pek.
99--66 Kurang tgg jawab
pengawasan pek.
9-7 Dll
���� Tidak bisa diterapkan
8. Mgt / Supervisi /
Leadership8-1 Konflik tugas / tanggung
jawab
•Hubungan pelaporan
yg tdk jelas
•Hubungan pelaporan
yang bertentangan
•Tugas dari tanggung
jawab tidak jelas
•Tugas dari tanggung
jawab bertentangan
•Penyerahan wwenang
tidak jelas / cukup
8-2 Pimpinan lemah :
•Tidak ada / dibuat
standard prestasi
•Tidak cukup
pertanggung jawaban
•Tidak cukup / salah
umpan balik prestasi
•Tidak cukup inspeksi
lapangan
•Tidak cukup promosi
safety.
8-3 Koreksi bahaya kerja &
kecelakan tidak cukup
8-4 Tidak cukup identifikasi
tempat / bahaya kerja
8-5 Tidak cukup sistem
manajemen perubahan
8-6 Sistem pelaporan dan
investigasi kecelakan
tidak memadai
8-7 Tidak cukup safety
meeting
8-8 Tidak cukup pengukuran
dan penilaian prestasi
8-9 Dll
���� Tidak bisa diterapkan
11. Rencana Kerja
11-1 Rencana kerja tidak baik
11-2 Perawatan
Pemeliharaan tidak baik
• Perkiraan keperluan
• Lubrikasi / service
• Menyetel / merakit
• Penyucian
/pembersihan
11-3 Reparasi kurang baik
• Order perbaikan yg
diperlukan
• Jadwal kerja
• Pengujian parts
• Penggantian parts
11-4 Keausan, kerusakan
berlebihan
• Rencana
penggunaan kurang
baik
• Penundaan
perawatan
• Salah mengangkat
• Dipakai oleh orang
tidak ahli
• Salah penggunaan
11-5 Referensi material dan
publikasi kurang
11-6 Audit / inspeksi /
monitoring
• Tidak ada dokumen
• Tidak ada tanggung
jawab melkukan
koreksi
• Tidak ada kewajiban
mengkoreksi
11-7 Penempatan pegawai
tidak tepat
• Persyaratan orang
tidak ditentukan
• Tidak ada orang
yang memenuhi
syarat .
• Orang yang tepat
tidak ditunjuk
11-8 Dll
� Tidakbisa diterapkan
2. Kondisi
Fisik2-1 Luka / penyakit
sebelumnya
2-2 Kelelahan
•Beban kerja
•Kurang
istirahat
•Beban
pikiran
berlebihan
2-3 Kurang primaKurang prima
•Karena suhu
ekstrim
•Kekurangan
oxigen
•Karena
perubahan
tekanan
atmospher
2-4 Kekurangan
gula darah
2-5 Kelemahan
fisik akibat
alkohol dan
obat bius
2-6 Dll
���� Tidak bisa
diterapkan
1. Kemampuan
Fisik1-1 Penglihatan lemah
penglihatan
1-2 Pendengaran
lemah
1-3 Pancaindera lemah
1-4 Nafas tidak kuat
1-5 Cacat tubuh tetap
1-6 Cacat sementara
1-7 Ketidak mampuan
menopang posisi
tubuh
1-8 Kemampuan gerak
tubuh terbatas
1-9 Bahan2 sensitif
atau alergi
1-10 Ukuran / kekuatan
tubuh tidak cukup
1-11 Turun kemampuan
karena obat
1-12 Dll
���� Tidak bisa
diterapkan
KEMUNGKINAN FAKTOR AKAR PENYEBAB
DAFTAR LENGKAP PENYEBAB KECELAKAAN / INSIDENDAFTAR LENGKAP PENYEBAB KECELAKAAN / INSIDENDAFTAR LENGKAP PENYEBAB KECELAKAAN / INSIDENDAFTAR LENGKAP PENYEBAB KECELAKAAN / INSIDENDAFTAR LENGKAP PENYEBAB KECELAKAAN / INSIDENDAFTAR LENGKAP PENYEBAB KECELAKAAN / INSIDENDAFTAR LENGKAP PENYEBAB KECELAKAAN / INSIDENDAFTAR LENGKAP PENYEBAB KECELAKAAN / INSIDENALAT MENGANALISA PENYEBAB DASAR ( ROOT CAUSE )ALAT MENGANALISA PENYEBAB DASAR ( ROOT CAUSE )ALAT MENGANALISA PENYEBAB DASAR ( ROOT CAUSE )ALAT MENGANALISA PENYEBAB DASAR ( ROOT CAUSE )ALAT MENGANALISA PENYEBAB DASAR ( ROOT CAUSE )ALAT MENGANALISA PENYEBAB DASAR ( ROOT CAUSE )ALAT MENGANALISA PENYEBAB DASAR ( ROOT CAUSE )ALAT MENGANALISA PENYEBAB DASAR ( ROOT CAUSE )
TAHAP PENERAPAN PENELITIAN: PENGUMPULAN BUKTI-BUKTI
MANUSIA
e
SOLUSI
BUKTI FISIK
POSISI DOKUMEN• Mencatat jenis / tingkat
keparahan kejadian
• Termasuk : siapa / apa / kapan /
dimana / bagaimana – yang
diketahui pada saat kejadian
URAIAN KEJADIAN
• Mengumpulkan semua bukti yang ada relevansinya dengan kejadian
• Tahap Penerapan = bukti langsung ( tempat kejadian dan saksi mata)
• Tahap Penelitian = bukti tidak langsung (sunber-sumber tertulis)
• Pertimbangan : Manusia / Bukti fisik / Posisi / Dokumen
TAHAPAN ANALISA:IDENTIFIKASI FAKTOR-2 UTAMA (KRITIKAL)
• Menyusun bahan / barang bukti
• Memetakan fakta2, bahan / barang bukti.
• Mengenali faktor-2 kritikal
• Menggunakan Daftar ini menemukan Sebab Langsung dan Sebab
Dasar.
13. Perkakas &
Peralatan13-1 Kurang kajian
terhadap kebutuhan
dan resiko
13-2 Kurang
pertimbangan pada
faktor manusia /
ergonomik
13-3 Standards /
spesifikasi tidak
memadai
13-4 Pengadan tdk cukup
13-5 Kurang penyetelan/
reparasi / perawatan
13-6 Penyelamatan &
reklamasi lemah
13-7 Tidak mencopot /
mengganti barang
yg tak cocok
13-8 Tidak ada hystory
record peralatan.
1313--99 Catatan sejarah
peralatan tidak
lengkap.
13-10Lain2
���� Tidak cocok
FAKTOR MANUSIA FAKTOR PEKERJAAN
1. Ketaatan pada Prosedure1-1 Pelanggaran oleh perorangan
1-2 Pelanggaran oleh kelompok
1-3 Pelanggaran oleh supervisor
1-4 Menggunakan peralatan tanpa wewenang
1-5 Posisi atau postur salah / tidak tepat
1-6 Memakai tenaga melebihi kapasitas
kemampuan tubuh.
1-7 Kecepatan kerja/gerak yang salah/tidak aman
1-8 Cara mengangkat yang salah/tidak tepat
1-9 Cara memuat barang salah/tidak tepat
1-10 Ambil jalan pintas
1-11 Dll.
2. Penggunaan Perkakas atau
Peralatan2-1 Salah cara menggunakan peralatan
2-2 Salah cara menggunakan perkakas
2-3 Memakai peralatan rusak ( disadari )
2-4 Memakai perkakas rusak ( disadari )
2-5 Keliru menempatkan/memilih perkakas,
peralatan atau materials
2-6 Kecepatan menjalankan peralatan tidak
wajar / tepat
2-7 Kerja perbaikan pada mesin yang hidup
2-8 Dll.
3. Penggunaan Metoda Pengamanan3-1 Kurang pengetahuan terhadap bahaya kerja
3-2 Tidak memakai alat pelindung diri
3-3 Salah memakai alat pelindung diri yang benar
3-4 Bekerja pada peralatan ber-energy (meledak,
listrik, dsb)
3-5 Peralatan or materials tidak terlindungi / terjaga
3-6 Rusak/ tidak berfungsi dari pagar/tutup
pelindung, sistem peringatan/alarm & alat2
pengaman.
3-7 Tidak ada/dicopot/hilang alat pelindung, siatem
alarm atau alat2 pengaman
3-8 Alat Pelindung Diri tidak tersedia
3-9 Dll.
4. Kelalaian / Kurang Kewaspadaan4-1 Keputusan keliru / kurang pertimbangan
4-2 Dipengaruhi oleh kepentingan yang lain.
4-3 Kurang memperhatikan lantai berpijak /
lingkungan
4-4 Berkelakar
4-5 Tindakan kekerasan / menyimpang
4-6 Kegagalan memperingatkan
4-7 Pengaruh alkohol atau obat2an / narkoba.
4-8 Bekerja rutine tanpa banyak berpikir karena
sudah biasa.
4-9 Dll
5. Sistem Pengaman5-1 Pelindung atau alat proteksi tidak sempurna
5-2 Pelindung atau alat proteksi rusak.
5-3 Alat Pelindung Diri tidak memadai / cukup
5-4 Alat Pelindung Diri rusak
5-5 Sistem peringatan bahaya tidak memadai.
5-6 Sistem peringatan rusak
5-7 Sistem Isolasi & peralatan tidak memadai /
cukup
5-8 Alat pengaman kurang semourna. p
5-9 Alat pengaman rusak/tidak berfungsi.
5-10 Dll
6. Perkakas, Peralatan &
Kendaraan6-1 Peralatan rusak
6-2 Peralatan tidak memadai
6-3 Persiapan peralatan tidak memadai
6-4 Perkakas rusak
6-5 Perkakas tidak cukup
6-6 Persiapan perkakas tidak memadai
6-7 Kendaraan rusak
6-8 Kendaraan tidak memenuhi kebutuhan
6-9 Kendaran yang dipakai tidak memadai/
6-10 Dll
7. Kegiatan terpapar oleh :7-1 Kebakaran & ledakan
7-2 Kebisingan
7-3 Energy bertenaga listrk
7-4 Sistem2 bertenaga selain listrik
7-5 Radiasi
7-6 Temperatur ekstrim
7-7 Bahan kimia berbahaya
7-8 Bahaya2 mekanis
7-9 Kekacauan, reruntuhan
7-10 Badai atau bencana alam
7-11 Lantai & gang lain
7-12 Dll
8. Lingkungan Tempat Kerja / Tata Letak8-1 Penuh sesak / ruang gerak terbatas
8-2 Penerangan tidak cukup atau berlebihan
8-3 Ventilasi tidak memadai
8-4 Tempat tinggi/puncak tak terlindung
8-5 Tata letak tempat kerja tidak memadai
• Tidak dapat dikontrol i
• Displey kurang memadai
• Label2 kurang memadai
• Lokasi tidak terjangkau atau terlihat
• Ada informasi yang saling bertentangan.
8-6 Dll
KEMUNGKINAN SEBAB-SEBAB LANGSUNG
TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN
Berikan tanda lingkaran, pada katagori faktor
kritikal (faktor utama) yang dipilih.
Jika tidak ada satu kategoripun yang cocok,
berikan tanda pada kotak “ Tidak Bisa
Diterapkan.
SEJALAN DENGAN ELEMEN-ELEMEN O I M S ( S P K O )
PHASE KOREKSI : ANJURAN TINDAK PERBAIKAN
6. Tingkat
Keahlian6-1 Kelemahan pada
menilai
kecakapan
6-2 Kelemahan
dalam praktek
keahlian
6-3 Jarang
menampilkan
keahlian
6-4 Kurang pelatihan
ketrampilan.
6-5 Kurang kajian
memantabkan
keahlian
6-6 Dll
���� Tidak bisa dipakai
12. Pembelian,
Penanganan &
Kontrol Material1212--11 Item diterima, salah
•Spesifikasi ke vendor
tidak jelas
•Spesifikasi pada
permohoan tidak
jelas
•Perubahan order
tidak terkontrol
•Penggantian tidak
resmi
•Persyaratan
penerimaan barang
lemah.
•Tidak dilakukan
pengecekan barang
yang diterima
1212--22 Penelitian terhadap
barang/alat kurang
1212--33 Cara pengiriman & route
angkutan kurang tepat.
1212--44 Penanganan material
kurang baik
1212--55 Penyimpangan material
& spare parts kurang
baik.
1212--66 Pengepakan material
kurang baik.
1212--77 Terlalu lama tersimpan
di rak
1212--88 Material berbahaya
tidak teridentifikasi
1212--99 Penyelamatan
/pembuangan barang
berguna / tak berguna
12-10 Data keselamatann dan
kesehatan tidak ada /
kurang
12-11 Dll
���� Tidak bisa diterapkan
7. Pelatihan / Alih
Pengetahuan7-1 Tidak cukup alih
pengetahuan
•Tidak mampu
memahami
• Instruktur tidak
memenuhi
persyaratan
•Peratan training tdk
memadai
• Instruksi tidak
dimengerti
7-2 Material training tidak
mengingatkan:
•Training tidak
memperkuat
kemahiran kerja
•Frekuensi latihan
penyegaran tidak
memadai
7-3 Upaya training tidak
memadai
•Rancangan program
tidak memadai
•Sasaran/tujuan
training tidak jelas
•Orientasi pekerja
baru tidak cukup
•Training awal tidak
memadai
•Tidak mendapatkan
pelatih ahli kerja
7-4 Tidak ada pelatihan
•Kebutuhan training
tidak diperhatikan.
•Rekod training
salah atau tidak
berlaku
•Pekerjaan baru
tanpa pelatihan
•Keputusan yg
dibuat ‘tanpa
training’
7-5 Dll
���� Tidak bisa diterapkan
4. Tekanan
Mental4-1 Terlilit masaalah
4-2 Frustrasi
4-3 Petunjuk /
permintaan yang
membingungkan
4-4 Petunjuk &
permintaan
saling
bertentangan
4-5 Kegiatan hina /
tidak
bermartabat
4-6 Emosi
berlebihan
4-7 Keputusan/
permintaan yang
sulit & berat
4-8 Konsentrasi atau
pemahaman
hebat
4-9 Sangat bosan
4-10 Dll
���� Tidak bisa dipakai
3. Kondisi
Mental3-1 Llemah membuat
keputusan
3-2 Ingatan lemah
3-3 Koordinasi lemah
/ reaksi lamban
3-4 Emosi terganggu
33--55 Kekuatiran /
penyakit
ketakutan
3-6 Kecerdasan
mekanis rendah
3-7 Kemampuan
belajar rendah
3-8 Pengaruh
obat2an
3-9 Dll
���� Tidak bisa dipakai
14. Aturan Kerja / Kebijakan /
Standard/Prosedure (PSP)14-1 Aturan & Prosedur Kerja (PSP)
lemah
• Penetapan tanggung jawab
PSP lemah.
•JSA lemah.
• JSA tidak lengkap
14-2 Pengembangan PSP lemah.
•Lemah koordinasi dgn
perlengkapan / proses.
• Lemahnya keterlibatan
pekerja pada pengembangan
• Pelaksanaan tindak
perbaikan tidak jelas.
• Tidak ada pola yang memberi
kemudahan
14-3 Kurang pelaksanaan PSP karena
kelemahan2 sbb :
•Persyaratan yg berbeda
•Pola kerja membingungkan
•Setiap langkah lebih dari satu
kegiatan
•Tidak memberi ruang gerak
•Urutan kerja tidak akurat
•Instruksi membingungkan
•Kesalahan teknis/ kehilangan
langkah
•Referensi berlebihan
•Situasi poptensial tidak
tertangkap
14-4 Lemah penekanan PSP
•Pemantauan kerja lemah
•Pengetahuan kepemimpinan
kurang
•Penekanan kurang
•Penyimpangan tidak dikoreksi
14-5 Lemahnya komuniikasi PSP
•Kurang sosialisai
•Bahasa tuidak cocok
•Revisi kadaluarsa tetap
dipakai
14-6 Lain2.
•Tidak cukup terintegrasi
dengan training
���� Tidak bisa diterapkan
15. Komunikasi
15-1 Komunikasi horizontal
individu lemah.
15-2 Komunikasi vertikal,
pimpinan bawahan lemah.
15-3 Komunikasi antar
organisasi berbeda
setara lemah.
15-4 Komunikasi antar
kelompok kerja lemah
15-5 Komunikasi antar shift
kerja lemah.
15-6 Metoda komunikasi tidak
memadai.
15-7 Samasekali tidak ada
metoda komunikasi.
15-8 Instruksi salah.
15-9 Tidak ada komunikasi
timbang terima kerja.
15-10 Lemahnya komunikasi
SHE, peraturan &
petunjuk
15-11 Istilah2 standard tidak
dipakai.
15-12 Verifikasi / teknik check
ulang tidak dilakukan.
15-13 Pesan terlalu panjang
15-14 Percakapan terganggu
15-15 Lain2
���� Tidak bisa diterapkan.
5.Perilaku
5-1 Memberi penghargaan
kepada penampilan
yang tidak patut
• Pokoknya jadi
• Kerja seenaknya
•Minta perhatian
5-2 Contoh pengawasan
yang tidak baik
5-3 Mengidentifikasi
prilaku2 aman yang
kritikal, lemah.
5-4 Penguatan prilaku2
aman kritikal tidak
memadai.
• Tindakan/prestasi
yang benar malah
dicela/dikritik
• Tekanan dari
pimpinan tidak
tepat
• Umpan balik
prestasi tidak baik
• Proses disiplin
tidak baik
55--55 Bertindak agresif
tidak pada
tempatnya/tepat.
5-6 Penggunaan insentip
produksi kurang tepat.
5-7 Pengawas yang
terburu-buru
5-8 Pekerja merasa
terburu-buru
5-9 Dll
���� Tidak bisa diterapkan.
Kepemimpinan & Tanggung Jawab
Pengkajian & Pengelolaan Resiko
Rancang Bangun & Konstruksi
Informasi & Dokumentasi
SDM & Pelatihan 1 2 543Operasi &
PemeliharaanManajemn Perubahan
Jasa Pihak ke III Kesadaran Masyarakat & Keadaan Darurat
Penyelidikan & Analisa Insiden
Pengkajian & Perbaikan
6 7 9 10 118
35
MottoMotto
One minutes to write a safety rule
One hour to hold a safety meeting
One week to plan a safety program
One month to put it in operating
One year to win a safety award
One life time to make a safety worker
But it takes only : But it takes only :
TakesTakes
One second to destroy it all with an accidentOne second to destroy it all with an accident
CARA MENGHADAPI BAHAYA
1. HILANGKAN BAHAYA SEDINI MUNGKIN
2. PASANG ALAT PENGAMAN PADA MESIN
3. PASANG ALAT PELINDUNG PADA
PERSONIL
36
THREE STAGES OF CONTROL
PRE-CONTACTLack of control - Management.
Basic cause - OriginImmediate cause - Symptoms
CONTACTIncident
POST-CONTACTLoss - P. E. M. E.
FOUR MAJOR SOURCES OF LOSS & CONTROLFOUR MAJOR SOURCES OF LOSS & CONTROL
Management
SystemSystem
� Equipment
� Material
� Environment
� People
37
DASAR DASAR –– DASAR KESELAMATAN KERJA MIGASDASAR KESELAMATAN KERJA MIGAS
1.1. PANCASILAPANCASILA
2.2. UU..UU..DD.. 19451945
3.3. MIJNMIJN POLITIEPOLITIE REGLEMENTREGLEMENT (MPR)(MPR) L/NL/N ## ThnThn..19301930..
4.4. UNDANGUNDANG –– UNDANGUNDANG NN00..11 TAHUNTAHUN 19701970TENTANGTENTANG KESELAMATANKESELAMATAN KERJAKERJA..
5.5. UNDANGUNDANG –– UNDANGUNDANG 11 TAHUNTAHUN 19731973 TENTANGTENTANGLANDASLANDAS KONTINGENKONTINGEN INDONESIAINDONESIA..
6.6. PERATURANPERATURAN PEMERINTAHPEMERINTAH NONO.. 1919 TAHUNTAHUN 19731973TENTANGTENTANG PENGATURANPENGATURAN DANDAN PENGAWASANPENGAWASANKK--33 DIDI BIDANGBIDANG PERTAMBANAGANPERTAMBANAGAN..
7.7. PERATURANPERATURAN PEMERINTAHPEMERINTAH NONO.. 1717 TAHUNTAHUN 19741974TENTANGTENTANG PENGAWASANPENGAWASAN PELAKSANAANPELAKSANAANEKSPLORASIEKSPLORASI DANDAN EKSPLOATASIEKSPLOATASI MINYAKMINYAK DANDANGASGAS BUMIBUMI DIDI DAERAHDAERAH LEPASLEPAS PANTAIPANTAI..
8.8. PP..PP.. NONO.. 1111 TAHUNTAHUN 19791979 TENTANGTENTANG KK--33 PADAPADAPEMURNIANPEMURNIAN DANDAN PENGOLAHANPENGOLAHAN MINYAKMINYAK DANDANGASGAS BUMIBUMI..
9. Per.Menaker No. 186/1999 - PelaporanKecelakaan..
38
1.1. VEILIGHEIDSVEILIGHEIDS REGLEMENTREGLEMENT 19101910 (VR(VR 19101910,, StblStbl NoNo.. 406406))
sudahsudah tidaktidak sesuaisesuai lagilagi
2.2. PerlindunganPerlindungan tenagatenaga kerjakerja tidaktidak hanyahanya didi industri/industri/
pabrikpabrik
3.3. PerkembanganPerkembangan teknologi/teknologi/ IPTEKIPTEK sertaserta kondisikondisi dandan
situasisituasi ketenagakerjaanketenagakerjaan
4.4. SifatSifat refresifrefresif dandan polisionalpolisional padapada VRVR.. 19101910 sudahsudah tidaktidak
sesuaisesuai lagilagi
LATAR BELAKANG
Memberikan upaya perlindungan yang ditujukan agar tenaga
kerja dan orang lain di tempat kerja selalu dalam keadaan
selamat dan sehat dan agar setiap sumber produksi perlu
dipakai dan digunakan secara aman dan efisien
PENGERTIAN
Secara Etimologis :Secara Etimologis :
Suatu konsep berfikir dan upaya nyata untuk menjamin
kelestarian tenaga kerja dan setiap insan pada umumnya
beserta hasil karya dan budaya dalam upaya mencapai adil,
makmur dan sejahtera
Secara Filosofi :Secara Filosofi :
Suatu cabang ilmu pengetahuan dan penerapan yang
mempelajari tentang cara penanggulangan kecelakaan di
tempat kerja
Secara Keilmuan :Secara Keilmuan :
39
DASAR HUKUM - 1
Peraturan Pelaksanaan
Peraturan Khusus PP; Per.Men ; SE;
Pasal 5, 20 dan 27 ayat (2) UUD 1945
Pasal 86, 87 Paragraf 5 UU Ketenagakerjaan
UU No.1 Tahun 1970
PENGENDALIANENERGI
SARANA PROTEKSIKEBAKARAN
MANAJEMENK3
PERATURAN PERATURAN PERATURAN PERATURAN
K3 K3 K3 K3 PENANGGULANGAN PENANGGULANGAN PENANGGULANGAN PENANGGULANGAN
KEBAKARANKEBAKARANKEBAKARANKEBAKARAN
UU NO 1 TH 1970UU NO 1 TH 1970UU NO 1 TH 1970UU NO 1 TH 1970
40
A. Bahwa setiap tenaga kerja berhak mendapatperlindungan atas keselamatannya dalam melakukanpekerjaan untuk kesejahteraan hidup danmeningkatkan produksi serta produktivitasNasional;
B. Bahwa setiap orang lainnya yang berada di tempatkerja perlu terjamin pula keselamatannya;
C. Bahwa setiap sumber produksi perlu dipakai dandipergunakan secara aman dan effisien;
•• PasalPasal 2727 ayatayat ((22)) UUDUUD 19451945 ::
Tiap-tiap warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak
bagi kemanusiaan
•• UUUU NoNo..1414 TahunTahun 19691969 tentangtentang KetentuanKetentuan--ketentuanketentuan PokokPokok MengenaiMengenaiketenagakerjaanketenagakerjaan
PasalPasal 33
Tiap tenaga kerja berhak atas pekerjaan dan penghasilan yang layak bagi
kemanusiaan
PasalPasal 99Tiap tenaga kerja berhak mendapat perlindungan atas keselamatan,
kesehatan, kesusilaan, pemeliharaan moril kerja serta perlakuan yang sesuai
dengan martabat manusia dan moral agama
PasalPasal 1010Pemerintah membina norma perlindunggan tenaga kerja yang meliputi norma
keselamatan kerja, norma kesehatan kerja, norma kerja, pemberian ganti
kerugian, perawatan dan rehabilitasi dalam hal kecelakaan kerja
DASAR HUKUM
41
• Pasal 86
(1) Setiap pekerja/buruh mempunyai hak untuk memperolehperlindungan atas :
• a. keselamatan dan kesehatan kerja;
• b. moral dan kesusilaan; dan
• c. perlakuan yang sesuai dengan harkat dan martabatmanusia
• serta nilai-nilai agama;
• (2) Untuk melindungi keselamatan pekerja/buruh gunamewujudkan produktivitas kerja yang optimal diselenggarakan upaya keselamatan dan kesehatan kerja
• (3) Perlindungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) danayat (2) dilaksanakan
Paragraf 5Keselamatan dan Kesehatan Kerja
UU Ke-TK-an (baru)
• Pasal 86
(1) Cukup jelas
• (2) Upaya keselamatan dan kesehatan kerjadimaksudkan untuk memberikan jaminan keselamatandan meningkatkan derajat kesehatan parapekerja/buruh dengan cara pencegahan kecelakaandan penyakit akibat kerja, pengendalian bahaya ditempat kerja, promosi kesehatan, pengobatan danrehabilitasi.
• (3) Cukup jelas
Penjelasan
42
• Pasal 87
(1) Setiap perusahaan wajib menerapkan sistemmanajemen keselamatan dan kesehatan kerja yangterintegrasi dengan sistem manajemen perusahaan
(2) Ketentuan mengenai penerapan sistem manajemenkeselamatan dan kesehatan kerja sebagaimanadimaksud pada ayat (1) diatur dengan PeraturanPemerintah
• Pasal 87
(1) Yang dimaksud dengan sistem manajemenkeselamatan dan kesehatan kerja adalah bagian darisistem manajemen perusahaan secara keseluruhanyang meliputi struktur organisasi, perencanaan,pelaksanaan, tanggung jawab, prosedur, proses dansumber daya yang dibutuhkan bagi pengembanganpenerapan, pencapaian, pengkajian, dan pemeliharaankebijakan keselamatan dan kesehatan kerja dalamrangka pengendalian risiko yang berkaiatan dengankegiatan kerja guna terciptanya tempat kerja yangaman, efisien, dan produktif.
(2) Cukup Jelas
Penjelasan
43
• Pasal 190
(1) Menteri atau pejabat yang ditunjuk mengenai sanksiadministratif atas pelanggaran ketentuan-ketentuansebagaimana diatur dalam Pasal 5, Pasal 6, Pasal 15,Pasal 25, Pasal 38 ayat (2), Pasal 45 ayat (1), pasal 47ayat (1), Pasal 48, Pasal 87, Pasal 106, Pasal 126ayat (3), dan Pasal 160 ayat (1) dan ayat (2) Undang-undang ini serta peraturan pelaksanaannya.
BAB XVIBagiaan Kedua
Sanksi Administratif
Pasal 190
(2) Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)berupa :
a. teguran;
b. peringatan tertulis;
c. pembatasan kegiatan usaha;
d. pembekuan kegiatan usaha;
e. pembatalan persetujuan;
f. pembatalan pendaftaran;
g. penghentian sementara ssebagian atau seluruh alatproduksi;
h. pencabutan ijin.
(3) Ketentuan mengenai sanksi administratif sebagaimanadimaksud ayat (1) dan ayat (2) diatur lebih lanjut olehMenteri
44
•• Tenaga kerja berhak mendapatkan perlindungan Tenaga kerja berhak mendapatkan perlindungan
atas keselamatan dalam pekerjaannyaatas keselamatan dalam pekerjaannya
•• Orang lain yang berada di tempat kerja perlu Orang lain yang berada di tempat kerja perlu
menjamin keselamatannyamenjamin keselamatannya
•• SumberSumber--sumber produksi dapat dipakai secara sumber produksi dapat dipakai secara
aman dan efisienaman dan efisien
TUJUAN
1.1. KampanyeKampanye
2.2. PemasyarakatanPemasyarakatan
3.3. PembudayaanPembudayaan
4.4. Kesadaran dan kedisiplinanKesadaran dan kedisiplinan
Untuk melaksanakan tujuan dengan melalui :
(1)(1) Tempat kerjaTempat kerja
1.1. Ruangan/ lapanganRuangan/ lapangan
2.2. Tertutup/ terbukaTertutup/ terbuka
3.3. Bergerak/ tetapBergerak/ tetap
(2)(2) Pengurus Pengurus →→ pucuk pimpinan (bertanggung jawab/ kewajiban)pucuk pimpinan (bertanggung jawab/ kewajiban)
(3)(3) PengusahaPengusaha
orang/ badan hukum yg menjalankan usaha atau tempat orang/ badan hukum yg menjalankan usaha atau tempat
kerjakerja
(4)(4) Direktur Direktur
pelaksana UU No. 1/1970 (Kepmen No. 79/Men/1977)pelaksana UU No. 1/1970 (Kepmen No. 79/Men/1977)
(5)(5) Pegawai pengawasPegawai pengawas
-- peg. Pengawas ketenagakerjaan dan spesialispeg. Pengawas ketenagakerjaan dan spesialis
(6)(6) Ahli Keselamatan KerjaAhli Keselamatan Kerja
tenaga teknis berkeahlian khusus dari luar Depnakertenaga teknis berkeahlian khusus dari luar Depnaker
UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA
BAB I - ISTILAHPasal 1
Unsur tempat kerja, ada :
(1) Pengurus
(2) Sumer bahaya
(3) usaha
45
(1)(1) Tempat kerja, dalam wilayah hukum R.I :Tempat kerja, dalam wilayah hukum R.I :
a.a. Darat, dalam tanahDarat, dalam tanah
b.b. Permukaan air, dalam airPermukaan air, dalam air
c.c. Udara Udara
(2)(2) Rincian tempat kerja, terdapat sumber bahaya yg berkaitan Rincian tempat kerja, terdapat sumber bahaya yg berkaitan
dengan :dengan :
a.a. Keadaan mesin/ alat/ bahanKeadaan mesin/ alat/ bahan
b.b. Lingkungan kerjaLingkungan kerja
c.c. Sifat pekerjaanSifat pekerjaan
d.d. Cara kerjaCara kerja
e.e. Proses produksiProses produksi
(3)(3) Kemungkinan untuk perubahan atas rincian tempat kerjaKemungkinan untuk perubahan atas rincian tempat kerja
UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA
BAB II - RUANG LINGKUPPasal 2
Catatan : peraturan pelaksana digolongkan untuk bidang teknis dan sektoral
(1)(1) Arah dan sasaran yang akan dicapai melalui syaratArah dan sasaran yang akan dicapai melalui syarat--syarat K3syarat K3
(2)(2) Pengembangan syaratPengembangan syarat--syarat K3 di luar ayat (1) syarat K3 di luar ayat (1) →→ IPTEKIPTEK
UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA
Pasal 3Pasal 3
(1)(1) Penerapan syaratPenerapan syarat--syarat K3 syarat K3 →→ sejak tahap perencanaan s/d sejak tahap perencanaan s/d
pemeliharaanpemeliharaan
(2)(2) Mengatur prinsipMengatur prinsip--prinsip teknis tentang bahan dan produksi prinsip teknis tentang bahan dan produksi
teknisteknis
(3)(3) Kecuali ayat (1) dan (2) bila terjadi perkembangan IPTEK Kecuali ayat (1) dan (2) bila terjadi perkembangan IPTEK
dapat ditetapkan lebih lanjutdapat ditetapkan lebih lanjut
Pasal 4Pasal 4
Syarat-syarat K3
46
Pasal 3 ayat (1).
Dengan peraturan perundangan
ditetapkan syarat syarat
keselamatan kerja untuk:
DASAR HUKUM
K3 PENANGGULANGAN
KEBAKARAN
• mencegah, mengurangi, dan
memadamkan kebakaran,
• mencegah, mengurangi peledakan
• memberikan kesempatan
jalan menyelamatkan diri
dalam bahaya kebakaran
• pengendalian penyebaran
asap, gas dan suhu
UU NO 1 TH 1970
(1)(1) Direktur sebagai pelaksana umumDirektur sebagai pelaksana umum
(2)(2) Wewenang dan kewajiban :Wewenang dan kewajiban :
–– direktur (Kepmen No. 79/Men/1977)direktur (Kepmen No. 79/Men/1977)
–– Peg. Pengawas (Permen No. 03/Men/1978 dan Permen No. Peg. Pengawas (Permen No. 03/Men/1978 dan Permen No.
03/Men/1984)03/Men/1984)
–– Ahli K3 (Permen No. 03/Men/1978 dan Permen No. Ahli K3 (Permen No. 03/Men/1978 dan Permen No.
4/Men/1992)4/Men/1992)
UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA
Pasal 5Pasal 5
PasalPasal 6 6 PanitiaPanitia banding (banding (belumbelum didi aturatur))
Pasal 7 Pasal 7 RetribusiRetribusi
Pasal 8Pasal 8
(1)(1) Pengurus diwajibkan memeriksakan kesehatan TKPengurus diwajibkan memeriksakan kesehatan TK
(2)(2) Berkala Berkala →→ (permen No. 02/Men/1980 dan Permen No. (permen No. 02/Men/1980 dan Permen No.
03/Men/1983)03/Men/1983)
47
(1)(1) Pengurus wajib menunjukan dan menjelaskan Pengurus wajib menunjukan dan menjelaskan →→ TK baruTK baru
(2)(2) Dinyatakan mampu dan memahami Dinyatakan mampu dan memahami →→ pekerjapekerja
(3)(3) Pengurus wajib Pengurus wajib →→ pembinaanpembinaan
(4)(4) Pengurus wajib memenuhi dan mentaati syaratPengurus wajib memenuhi dan mentaati syarat--syarat K3syarat K3
UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA
Pasal 9 Pasal 9 -- PembinaanPembinaan
Pasal 10 Pasal 10 -- Panitia Pembina K3 (Permenaker No. 04/Men/1984)Panitia Pembina K3 (Permenaker No. 04/Men/1984)
Pasal 11 Pasal 11 -- KecelakaanKecelakaan
(1)(1) Kewajiban pengurus untuk melaporkan kecelakaanKewajiban pengurus untuk melaporkan kecelakaan
(2)(2) Tata cara pelaporan dan pemeriksaan kecelakaan Tata cara pelaporan dan pemeriksaan kecelakaan (permen No. (permen No.
03/Men/1998)03/Men/1998)
a.a. Memberi keterangan yang benar (peg. Pengawas dan ahli K3)Memberi keterangan yang benar (peg. Pengawas dan ahli K3)
b.b. Memakai APDMemakai APD
c.c. Memenuhi dan mentaati semua syaratMemenuhi dan mentaati semua syarat--syarat K3syarat K3
d.d. Meminta kepada pengurus agar dilaksanakan syaratMeminta kepada pengurus agar dilaksanakan syarat--syarat K3syarat K3
e.e. Menyatakan keberatan kerja bila syaratMenyatakan keberatan kerja bila syarat--syarat K3 tidak syarat K3 tidak
dipenuhi dan APD yang wajib diragukandipenuhi dan APD yang wajib diragukan
UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA
Pasal 12 Pasal 12 –– Hak dan Kewajiban TKHak dan Kewajiban TK
Pasal 13 Pasal 13 –– Kewajiban memasuki tempat kerjaKewajiban memasuki tempat kerja
Barangsiapa akan memasuki suatu tempat kerja diwajibkan Barangsiapa akan memasuki suatu tempat kerja diwajibkan
mentaati K3 dan APDmentaati K3 dan APD
Pasal 14 Pasal 14 –– Kewajiban pengurusKewajiban pengurus
a.a. Menempatkan syaratMenempatkan syarat--syarat K3 di tempat kerja (UU No. syarat K3 di tempat kerja (UU No.
1/1970 dan peraturan pelaksananya)1/1970 dan peraturan pelaksananya)
b.b. Memasang poster K3 dan bahan pembinaan K3Memasang poster K3 dan bahan pembinaan K3
c.c. Menyediakan APD secara cumaMenyediakan APD secara cuma--cumacuma
48
(1)(1) Pelaksanaan ketentuan pasalPelaksanaan ketentuan pasal--pasal di atur lebih lanjut pasal di atur lebih lanjut
dengan peraturan perundangandengan peraturan perundangan
(2)(2) Ancaman pidana atas pelanggaran :Ancaman pidana atas pelanggaran :
•• Maksimum 3 bulan kurungan atauMaksimum 3 bulan kurungan atau
•• Denda maksimum Rp. 100.000Denda maksimum Rp. 100.000
(3)(3) Tindak pindana tersebut adalah pelanggaranTindak pindana tersebut adalah pelanggaran
UU NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA
PasalPasal 15 15 –– KetentuanKetentuan PenutupPenutup
PasalPasal 1616KewajibanKewajiban pengusahapengusaha memenuhimemenuhi ketentuanketentuan undangundang--undangundang iniini paling paling
lama lama setahunsetahun (12 (12 JanuariJanuari 1970)1970)
PasalPasal 1717AturanAturan peralihanperalihan untukuntuk memenuhimemenuhi keselamatankeselamatan kerjakerja →→ VR 1910 VR 1910
tetaptetap berlakuberlaku selamaselama tidaktidak bertentanganbertentangan
PasalPasal 1818MenetapkanMenetapkan UU No. 1/ 1970 UU No. 1/ 1970 sebagaisebagai undangundang--undangundang keselamatankeselamatan
kerjakerja dalamdalam LNRI No. : 1918 LNRI No. : 1918 mulaimulai tanggaltanggal 12 12 JanuariJanuari 19701970
BAB VIIKECELAKAAN
Pasal 11 :
1) Pengurus diwajibkan melaporkan tiap kecelakaanyang terjadi dalam tempat kerja yang dipimpinnyapada pejabat yang ditunjuk oleh Menteri TenagaKerja.
2) Tata cara pelaporan dan pemeriksaan kecelakaanoleh pegawai termaksud ayat (1) diatur denganperaturan perundangan.
49
BAB VIIIKEWAJIBAN DAN HAK TENAGA KERJA
Pasal 12 :
Dengan Peraturan Perundangan diatur kewajiban dan atau hak tenaga kerja untuk
a. Memberikan keterangan yang benar bila dimintaoleh pegawai pengawas dan atau ahli keselamatankerja.
b. Memakai alat-alat pelindung diri yang diwajibkan.
c. Memenuhi dan mentaati syarat-syarat keselamatankerja dan kesehatan kerja yang diwajibkan.
d. Meminta kepada pengurus agar dilaksanakan semuasyarat keselamatan dan kesehatan kerja yangdiwajibkan.
e. Menyatakan keberatan kerja pada pekerjaan dimanasyarat keselamatan dan kesehatan kerja serta alat-alat perlindungan diri yang diwajibkan diragukanolehnya kecuali dalam hal-hal khusus ditentukan lainoleh pegawai pengawas dalam batas-batas yangmasih dipertanggungjawabkan.
50
BAB IXKEWAJIBAN BILA MEMASUKI TEMPAT KERJA
Pasal 13 :
Barang siapa akan memasuki suatu tempat kerja, diwajibkan mentaati semua petunjuk keselamatan kerja dan memakai alat-alat perlindungan diri yang diwajibkan.
BAB XKEWAJIBAN PENGURUS
Pasal 14 :
Pengurus diwajibkan :
a. Secara tertulis menempatkan dalam tempat kerjayang dipimpinnya, semua syarat-syarat keselamatankerja yang diwajibkan, sehelai Undang-undang inidan semua peraturan pelaksanaannya yang berlakubagi tempat kerja yang bersangkutan, pada tempat-tempat yang mudah dilihat dan terbaca dan menurutpetunjuk pegawai pengawas atau ahli keselamatankerja.
51
b. Memasang dalam tempat kerja yang dipimpinnyasemua gambar keselamatan kerja yang diwajibkandan semua bahan pembinaan lainnya, pada tempat-tempat yang mudah dilihat dan terbaca menurutpetunjuk pegawai pengawas atau ahli keselamatankerja.
c. Menyediakan secara cuma-cma, semua alatperlindungan diri yang diwajibkan pada tenaga kerjaberada di bawah pimpinannya dan menyediakan bagisetiap orang lain yang memasuki tempat kerjatersebut, disertai dengan petunjuk-petunjuk yangdiperlukan menurut pegawai pengawas dan ahlikeselamatan kerja.
UU No. 1 Tahun 1970
TEMPAT KERJA
SDM
BAHAN
PERALATAN
PROSES PRODUKSI
CARA KERJA
SIFAT PEKERJAAN
LINGKUNGAN KERJA
FAKTORPENYEBAB
AMAN
SEHAT
ANALISIS
MGT
Prod’s
KECELAKAAN
52
ACCIDENT / INCIDENT ACCIDENT / INCIDENT
INVESTIGATIONINVESTIGATION
ACCIDENT / INCIDENT ACCIDENT / INCIDENT
INVESTIGATIONINVESTIGATION
PENDAHULUAN
• Obyektif Pelatihan untuk materi ini :
� Memberikan dasar-dasar teknis untuk investigasi
kecelakaan (Accident/Incident Investigation) secara
sistematis sehingga dapat dicegah terulangnya insiden
sejenis.
53
PENDAHULUAN
� Dari kasus insiden kecelakaan, masih ada yang dapat diambilhikmahnya, yaitu seperti dikatakan oleh Ichak Adizes denganmotto berikut :
“Smart people learn from experience, wise people learnfrom experience of others”(Ichak Adizes, Word Executives Digest framable No. 115).
� Kita dapat belajar dari sesuatu yang kita alamai, tetapi akanlebih baik lagi jika kita dapat belajar dari kejadian yangdialami orang lain, terutama jika dikaitkan dengan kejadianinsiden atau kecelakaan yang merugikan.
� Apakah kita telah belajar dari insiden-insiden yang terjadi ????
� Banyak kasus insiden di kilang minyak dan petrokimiaBidang Pengolahan dengan penyebab yang sama telahterulang berkali kali.
� Banyak kasus insiden yang tidak diinvestigasi secarakomprehensif.
PENDAHULUAN
� DEFINISI.
� Insiden (Incident) adalah :
suatu kejadian yang tidak direncanakan dengan
disertai konsekwensi yang tidak diinginkan.
Insiden mencakup kasus hampir celaka (near-miss
events), kebakaran (fires), ledakan (explosions),
penyebaran uap beracun (releases of toxic or
hazardous substances).
� Kecelakaan (Accident) adalah :
suatu kejadian yang tidak diinginkan yang
mengakibatkan cidera fisik pada manusia (personel
injury) dan / atau kerusakan harta benda (property
damage).
54
PENDAHULUAN
� DEFINISI.
� Incident Investigation adalah :
proses penyelidikan kejadian dengan tujuan untuk
mengungkap penyebab-penyebabnya sehingga dapat
ditetapkan langkah-langkah pencegahan agar kejadian
sejenis tidak terulang.
� Cause (Penyebab) adalah :
suatu kejadian (event, situation, or condition) yang
merupakan penyebab baik secara langsung atau tidak
langsung terhadap terjadinya suatu ‘incident’.
DEFINISI INCIDENT INVESTIGATION.
� Penyebab Dasar (Root Causes) adalah :
• alasan utama yang menyebabkan terjadinya suatu ‘incident’, seperti
kelemahan sistem manajemen (pekerja kurang trampil, prosedur kerja
yang tidak memadai) yang mengarah pada munculnya tindakan tak
aman (unsafe act) dan kondisi tak aman (unsafe condition).
• akar Penyebab (Root Causes) disebut juga dengan istilah lain seperti :
Penyebab Dasar (Basic Causes), Sebab tersembunyi (Underlying
Causes).
Jika ‘root causes’ disingkirkan, maka suatu insiden mungkin tidak
akan terjadi.
55
PENDAHULUAN
� Accident / Incident Investigation adalah salah satu bagian dari
kegiatan safety program.
� Tujuan melakukan Accident/Incident Investigation sering kali
kurang dimengerti.
� Ada yang mencari kesalahan pekerja.
� Ada yang mencari penyebab langsung (bukan penyebab
sesungguhnya). dll.
� Accident akan terjadi dan terjadi lagi, kecuali ada investigasi
yang baik untuk memperbaiki penyebab dasarnya (basic
causes).
PENDAHULUAN
Prinsip Dasar (Principle)
Penyelidikan kejadian/kecelakaan yang efektip,pelaporan dan tindak lanjutnya sangat diperlukanuntuk meningkatkan keselamatan unit operasi. Darilaporan penyelidikan kecelakaan akan diperolehpelajaran sehingga dapat dilakukan koreksi untukmencegah terulangnya kecelakaan sejenis.
Yang Diharapkan (Expectations).
56
� Terdapat sistem untuk melaporkan, menginvestigasi kecelakaan,hampir celaka (incident and near-misses) serta tindak lanjutnya(follow up actions).
� Terdapat prosedur untuk mengivestigasi, menganalisa danmemberikan rekomendasi jika terjadi kecelakaan dan hampircelaka, serta menindak lanjuti rekomendasi hasil investigasikecelakaan.
� Hasil investigasi kecelakaan mencakup identifikasi penyebabdasar dan faktor pendukung (identify root causes and contributingfactors) dan rekomendasi yang harus dilakukan untukmengurangi risiko atau mencegah terjadinya insiden sejenis.
� Terdapat sistem untuk menyebar luaskan hasil investigasisehingga pekerja terkait dapat belajar dari kasus insiden tersebut(tukar menukar informasi hasil investigasi kecelakaan/hampircelaka antar unit operasi).
OBYEKTIF INCIDENT INVESTIGATION
� Investigasi yang efektif dapat :
1. Menjelaskan apa yang sesungguhnya terjadi.
2. Mengidentifikasi penyebab-penyebabnya (causal factors).
3. Mencegah terulangnya kejadian sejenis di masa datang.
4. Mengembangkan langkah-langkah pengendalian untuk mengoreksi
penyebab sesungguhnya (merupakan kesempatan untuk memperbaiki
sistem manajemen, bukan untuk menyalahkan seseorang).
5. Menetapkan trend accident/incident dari analisa laporan kecelakaan.
6. Menunjukkan perhatian/concern tentang bahaya yang dapat terjadi pada
pekerja.
57
PROACTIVE VS REACTIVE PROCESSES
Tindakan ataukondisi Tak Aman(Unsafe Acts orConditions
Hampir Celaka(Near Misses)
Kecelakaan (Accidents)
Proaktif(Proactive Processes)
Kecelakaan (Accidents)
• Pre-Job Planning.• Pre-Job Inspection.• Pre-Employment.• Training.• Drug/Accohol Testing.• Preventive Maintenance.• Job Safety Analysis.• Engineering.• Auditing.
• Accident Investigation.
• Workman’s Compensation.
58
OBYEKTIF INCIDENT INVESTIGATION
� Obyektif tersebut dapat dicapai melalui penerapan sistem
manajemen, yaitu :
� Mengidentifikasi dan mengevaluasi penyebab (root causes
and contributing causes).
� Mengidentifikasi dan mengevaluasi rekomendasi untuk
mencegah terulangnya kejadian sejenis (probabilitas dan
akibatnya).
� Melaksanakan rekomendasi hasil incident investigation.
APA YANG DIINVESTIGASI
Hal – hal yang diinvestigasi adalah :
� Setiap ‘serious loss, injury, occupational illness,
damage, spill, fire, theft, vandalism, etc’.
� Setiap ‘accident and incident’ yang dapat
menimbulkan ‘potential losses’ terhadap suatu
perusahaan.
59
URUT-URUTAN INCIDENT INVESTIGATION.
Kebutuhan
Persiapan
Pengumpulan
Fakta
Analisa
Perumusan
Kesimpulan
Analisa
Pelaporan
Rekomendasi
Koreksi
Tindak Lanjut(Follow Up)
Kritik
Pemeriksaan(Check)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
MELAPORKAN INCIDENT/ACCIDENT
� Setiap pekerja didorong untuk melaporkan setiap
‘incident & accident’.
� Setiap supervisor melakukan investigasi untuk tiap
‘incident/accident’ yang dilaporkan.
� Kasus-kasus kecelakaan dengan potensi kerugian
(loss petential) terjadi karena sebelumnya tidak
pernah dilaporkan oleh pekerja.
60
ALASAN TIDAK MELAPORKAN
‘INCIDENT & ACCIDENT’
1. Takut mendapat sanksi disiplin.
Banyak pekerja yang berpendapat bahwa investigasi bertujuan untuk
mencari kesalahan (faultfinding) daripada mencari fakta (factfinding).
2. Perhatian yang berlebihan terhadap catatan (record).
Banyak pekerja yang melihat prestasi dari segi tidak adanya kasus
incident & accident yang terjadi.
3. Perhatian terhadap reputasi.
Banyak pekerja yang melihat kecelakaan yang menimpanya sebagai
indikasi akan jeleknya reputasi.
4. Takut akan perawatan medis.
Banyak pekerja yang takut dirawat secara medis sehubungan dengan
kasus incident /accident yang dialami.
TEAM INVESTIGASI
� Pengawas (Supervisors).
� Team Manajemen.
� Safety Personel.
� Health Personel.
� Specialists (Mechanical, Instruments, Electrical,
Process Engineer).
� Lain-Lain :
� Wakil Pemerintah.
� Wakil Pekerja.
61
KUALIFIKASI TEAM INVESTIGASI
� Mempunyai pengetahuan teknis.
� Obyektip dalam investigasi.
� Mempunyai rasa ingin tahu.
� Memahami pekerjaan, proses atau operasi berkaitan
dengan subjek yang diinvestigasi.
� Dapat berkomunikasi dengan baik.
� Jujur.
� Mampu menganalisa secara analitis.
KETUA TEAM INVESTIGASI
� Untuk kecelakaan yang melibatkan lintas fungsi, maka ketua
harus :
- Seseorang dengan posisi manajemen (mempunyai otoritas).
� Tugas Ketua :
- Menetapkan ruang lingkup investigasi.
- Memimpin dan mengendalikan aktivitas team.
- Menyusun rencana kerja / schedule.
- Menyakinkan bahwa tidak ada data-data penting yang tidak
terlihat.
- Memimpin penyusunan laporan investigasi.
62
TIM PENYELIDIKAN KEJADIAN.
Tim Penyelidikan Kejadian ditetapkan oleh Man. Kil/GM, dengan
susunan anggota Tim adalah sebagai berikut :
Ketua : Manajer Eng & Bang.
Wakil Ketua : Manajer Reliability.
Sekretaris : Ka. Bid. LKKK.
Anggota : - Wakil dari PE-Eng & Bang.
- Wakil dari INP-Rel.
- Wakil dari Fas – Eng & Bang.
- Wakil dari JPK.
- Wakil dari Produksi.
- Wakil dari Proy-Eng & Bang.
- Wakil dari RKKSP – Rel.
- Wakil dari TPT – Eng & Bang.
- Wakil dari luar UP bila diperlukan.
FORMULIR LAPORAN INVESTIGASI
‘INCIDENT & ACCIDENT’
Umumnya perusahaan menggunakan standar formulir laporan
investigasi ‘incident & accident’ (contoh pada Gambar 1).
Manfaat standar formulir tersebut.
o Mengajukan pertanyaan-pertanyaan dasar yang harus dijawab
(Apa kerugiannya..?, Apa sebabnya ..?, Apa yang terjadi…?,
Dimana …? Bagaimana..?, Apa yang dilakukan untuk
mengendalikan kecelakaan..?, Apa yang perlu dikoreksi ..?,
Apakah laporan sudah lengkap dan akurat ..? ).
o Menjelaskan data yang harus dilaporkan.
o Menjelaskan tindak lanjut dari hasil-hasil investigasi.
o Memudahkan pelaksanaan investigasi.
63
ALIRAN KEGIATAN INCIDENT INVESTIGATION.
Aliran kegiatan dalam melakukan Incident Investigation (Flowchart ofIncident Investigation) ditunjukkan pada gambar berikut :
Mulai(Star)
Perencanaan(Planning)
Tim Investigasi(Team Organization)
Terjadi Insiden(Incident Occurs
Lakukan Investigasi(On-site Investigation)-Tentukan Penyebab Dasar(Root Causes Determination)
Buat Rekomendasi(RecommendationDevelopment)
Tulis Laporan(Report Writing)
Implementasi dan Pemantauan(Implementation andFollow –up)
- Review Proses Investigasi(Critique Investigation Process)
- Belajar dari Insiden (Capture Learning For Improvement).
Selesai (Finish)
LANGKAH-LANGKAH PROSES INCIDENT INVESTIGATION
o Perencanaan (Planning).
o Pembentukan Tim (Team Organization).
o Penyelidikan Incident (On-Site Investigation).
o Penentuan Penyebab Dasar (Root Cause-Determination).
o Penyampaian Rekomendasi (Recommendation
Development).
o Penulisan Laporan (Report Writing).
o Implementasi dan Tindak Lanjutnya (Implementation and
Follow – Up).
64
LANGKAH-LANGKAH PROSES INCIDENT INVESTIGATIONo Perencanaan (Planning).
Perencanaan diawali oleh manajemen, yaitu dengan memahami
faktor-faktor penyebab terjadinya ‘incidents’, dan menetapkan
obyektif ‘incident investigation’.
o Pembentukan Tim (Team Organization).
Sistem investigasi insiden ditetapkan yang mencakup tugas
dan tanggung jawab tim investigasi, persiapan-persiapan, dan
organisasi tim.
o Penyelidikan Incident (On-Site Investigation).
Ketika terjadi suatu incident, maka tim melakukan penyelidikan
lapangan dan pengumpulan data.
LANGKAH-LANGKAH PROSES INCIDENT INVESTIGATION
o Penentuan Penyebab Dasar (Root Cause-Determination).
Tim investigasi menentukan penyebab dasar (root cause) dari suatu
incident.
o Penyampaian Rekomendasi (Recommendation Development).
Dari hasil investigasi, maka dapat disampaikan rekomendasi untuk
mengoreksi kekurangan atau penyimpangan yang ditemui.
o Penulisan Laporan (Report Writing).
Hasil Investigasi beserta Penyebab Dasar dan Rekomendasi yang
disampaikan dituliskan dalam Laporan Incident Investigation.
o Implementasi dan Tindak Lanjutnya (Implementation and Follow – Up).
Rekomendasi direview agar dapat ditindak lanjuti. Komentar terhadap
Laporan Incident Investigation dijadikan sebagai umpan balik untuk
menyempurnakan proses incident investigation.
65
MATRIK TANGGUNG JAWAB INSIDENT INVESTIGATION
No. K E G I A T A NTANGGUNG
JAWABDOKUMENTASI
LOKASI FILE
1. Laporkan kepada Supervisor setiap kejadian yang memerlukan investigasi,
Semua Karyawan
2. Penentuan Kebutuhan Investigasi Pengawas
Utama Unit
3. Pembentukan Tim Investigasi Kepala
Operasi
4. Pelaksanaan Investigasi
(Metode Investigasi)
Tim
Investigasi
5. Penyusunan Laporan Tim
Investigasi
Laporan Investigasi Bidang
LK3
6. Pembahasan Temuan & Rekomendasi Kepala
Operasi
7. Pelaksanaan Rekomendasi Kepala Bagian Terkait
Dokumen Manajemen Perubahan.
8. Laporan Perkembangan Pelaksanaan Rekomendasi
Fungsi LK-3
9. Pembahasan Laporan Dengan BagianTerkait
Kepala Operasi /
Pimpinan Unit
IDENTIFIKASI FAKTOR PENYEBAB DAN PENYUSUNAN RENCANA AKSI.
Petunjuk untuk identifikasi faktor penyebab dan penyusunan rencana aksi
(corrective actions)
o Identifikasi penyebab (Causal factors).
- Faktor Manajemen, Pekerja, Peralatan, Lingkungan.
o Identifikasi Rencana Aksi (Identifying Corrective Action).
- Rekomendasi yang mungkin dilakukan untuk mengoreksi penyebab.
o Seleksi Rencana Aksi (Selecting Corrective Actions).
� Faktor efektivitas dan Biaya (Cost).
� Dapat dilaksanakan (Feasibility).
� Bermanfaat terhadap produktivitas.
� Dapat diterima oleh pekerja dan manajemen.
� Fokusnya untuk meningkatkan ‘safety program & management system’.
66
SEBAB-SEBAB INCIDENT & ACCIDENT
Sebab-sebab incident & accident :
o Incident & accident ada penyebabnya, tidak terjadi
begitu saja.
o Sebab-sebab incident & accident dapat diketahui dan
dikendalikan.
o Kombinasi sebab-sebab incident & accident datang
bersamaan.
o Jarang terjadi incident & accident yang berkaitan
dengan sebab tunggal (single cause).
MODEL SEBAB TERJADINYA SUATU INCIDENT & ACCIDENT
Heinrich menjelaskan dalam teori Domino urut-urutan
sebab terjadinya suatu incident & accident :
67
MODEL SEBAB TERJADINYA SUATU INCIDENT & ACCIDENT
o Teori Domino dari Heinrich
MODEL SEBAB TERJADINYA SUATU INCIDENT & ACCIDENT
o Teori Domino dari Heinrich
68
KELEMAHAN KONTROL-MANAJEMEN (Lack of Control-
Management).
Domino pertama dari urut-urutan kejadian yang mengarah
terhadap terjadinya suatu incident / accident adalah :
o Kelemahan kontrol oleh Manajemen, yang mencakup :
- Program tidak sesuai (Inadequate Program).
- Standar program tidak sesuai (Inadequate Program
Standards).
- Gagal memenuhi standar (Failure To Comply With
Standards).
� Kelemahan kontrol mencakup aspek perencanaan (planning), pengorganisasian
(organizing), pengerahan (actuating, leading) dan pengendalian (controlling).
� Kelemahan kontrol manajemen berarti gagal menjaga ‘Work Performance
Standards, seperti :
- Seleksi pekerja (Hiring and Selection).
- Pengendalian Enjiniring (Engineering Controls).
- Pengawasan Pembelian (Purchasing Controls).
- Inspeksi yang Terencana (Planned Inspection).
- Pertemuan Kelompok (Group Meetings).
- Supervisory Training.
- Pelatihan Special Skill Training.
- Analisa Pekerjaan (Proper Job Analysis).
- Standar Prosedur Kerja (Standard Job Procedures).
- Alat Pelindung Diri (Protective Equipment).
- Analisa Kecelakaan (Incident Analysis).
KELEMAHAN KONTROL-MANAJEMEN (Lack of Control-
Management).
69
Jatuhnya domino pertama (kelemahan kontrol manajemen), maka akan
dapat menjatuhkan domino berikutnya (penyebab dasar).
� Penyebab dasar (basic causes) dari suatu ‘incident dikenal juga
dengan sebutan lain, yaitu akar penyebab (root causes), penyebab
tidak langsung (indirect causes / underlying causes), atau penyebab
sesungguhnya (real causes).
� Penyebab dasar merupakan asal mula terjadinya kerugian (the
origins of loss).
� Penyebab dasar terdiri dari 2 kelompok :
� Faktor Personil (Personal Factors), seperti :
- Kurang pengetahuan atau keahlian
- Kurang motivasi.
- Pemasalahan fisik atau mental (penglihatan kurang).
PENYEBAB DASAR (BASIC CAUSES – ORIGIN)
PENYEBAB DASAR (BASIC CAUSES – ORIGIN)
� Faktor Pekerjaan (Job Factors), seperti :
- Standard kerja yang kurang memadai.
- Rancangan atau pemeliharaan yang kurang.
- Standar pembelian yang kurang memadai.
- Peralatan rusak yang tidak diketahui.
- Penggunaan yang tidak sesuai / normal.
70
PENYEBAB LANGSUNG (Immediate Causes-Symptoms).
Bila domino kedua (penyebab dasar) dari incident (basic causes of
incident) jatuh, maka memungkinkan jatuhnya domino ketiga
(penyebab langsung) yang berupa :
� Tindakan Tak Aman (Unsafe / Substandard Practices), seperti :
� Mengoperasikan tanpa izin (Operating without authority).
� Gagal mengamankan (Failure to warn or secure).
� Mengoperasikan dengan kecepatan tidak sesuai
(Operating at improper speed).
� Membuat alat pengaman tidak berfungsi
(Making safety devices inoperable).
� Menggunakan peralatan yang rusak
(Using defective equipment).
� Lalai menggunakan alat pelindung diri
(Failure to use personal protective equipment).
PENYEBAB LANGSUNG (Immediate Causes-Symptoms).
� Tindakan Tak Aman (Unsafe / Substandard Practices), seperti =
(lanjutan)
� Salah memuat atau meletakkan (Improper loading or placement).
� Salah mengangkat (Improper lifting).
� Posisi tidak tepat (Taking improper position).
� Merawat peralatan yang sedang bekerja
(Servicing equipment in motion).
� Bercanda (Horseplay).
� Mabuk (Drinking or drugs).
71
PENYEBAB LANGSUNG (Immediate Causes-Symptoms).
� Kondisi Tak Aman (Unsafe Conditions), seperti :
� Pengaman tidak memadai (Inadequate guards or protection).
� Perkakas dan peralatan rusak dibiarkan untuk dipakai
(Defective tools, equipment, substances).
� Tempat kerja yang tidak memadai (Congestion).
� Sistem peringatan dini kurang memadai
(Inadequate warning system).
� Bahaya kebakaran dan ledakan
� Housekeeping yang tidak memadai.
� Lingkungan atmosfir yang berbahaya
(gases, dusts, fumes, vapors).
� Kebisingan.
� Radiasi.
� Penerangan atau ventilasi yang tidak memadai.
PENYEBAB LANGSUNG (Immediate Causes-Symptoms).
�Tindakan tak aman dan kondisi tak
aman merupakan gejala (symptoms)
yang menunjukkan adanya kelemahan
pada penyebab dasar (basic causes).
�Jika kita gagal mengendalikan apa
penyebab dasar (basic causes), maka
kita akan gagal mencegah jatuhnya
domino ‘immediate causes’.
72
� Jika terdapat tindakan tak aman dan kondisi tak aman, maka terbuka
peluang untuk terjadinya insiden.
� Jatuhnya domino ketiga akan memungkinkan jatuhnya domino keempat.
� Jenis-jenis Insiden antara lain :
- Tertimpa (struck against).
- Tersandung (struck by).
- Jatuh ke bawah (Fall to below).
- Jatuh pada level yang sama (Fall on same level).
- Terjepit (Caught in, Caught on, Caught between).
- Kontak dengan listrik, suhu panas, suhu dingin, radiasi, bahan kimia,
bahan beracun, bahan mudah terbakar, dll.
- Mendapat beban yang berlebihan (Overexertion, Overload).
INSIDENT (Incident – Contact).
KERUGIAN (People-Property-Loss)
Insident yang terjadi dapat menimbulkan kerugian (jatuhnya domino
terakhir), yang dapat berupa :
� Kerugian Bagi Manusia :
� Luka atau Sakit (Injury or Illness) :
- Serious.
- Reportable.
- Compensable.
- Disabling, Lost Time or Major.
- Death.
- Catastrophic (Multiple Deaths).
� Kerusakan Harta Benda (Property Damage).
� Minor.
� Serious.
� Major.
� Catastrophic.
73
METODA INVESTIGASI
Banyak model atau pola pikir yang telah dikembangkan untukpenelusuran dan pencarian penyebab kecelakaan dan kerugian yangdiperkenalkan.
Salah satu model yang dapat dipakai untuk penyelidikan kecelakaan(incident & accident investigation) adalah yang disajikan oleh ILCI(International Loss Control Institute) seperti pada gambar - 1.
Kelamahan kendali(Lack Of Control)
Penyebab Dasar(Basic Causes)
Penyebab Lansung(Immediate Cause)
Insiden(Incident)
Kerugian(Loss)
Inadequate :• Program
• Program Standards.
• Compliance to Standards
• Personal Factocs
• Job Factors
Substandard Acts
&
Conditions
Contact With Energy Or Subsantce
• People.
• Property.
• Process
Kerugian (Loss)
Akibat dari suatu kecelakaan adalah ‘Loss’ atau kerugian. Kerugiantersebut dapat berupa; Cedera atau sakit pada manusia, kerusakanharta benda (property damage ) kehilangan atau terhentinya aktivitas( process loss) dan kerugian lingkungan (environment loss) . Adapunjenis-jenis loss dapat dilihat pada Tabel-1LOSS
PERSONAL HARM PROPERTY DAMAGE
PROCESS LOSS ENVIRONMENT LOSS
1. Catastrophic.
2. Dealth.
3. Sisabling, Lost Time or Major.
4. Major Injury or Mnass
5. Serious Injury or Mnass
6. Minor Injury or lllness
1. Catastrophic
2. Major
3. Serious4.
4. Minor.
1. Catastrophic
2. Major
3. Serious
4. Minor
1. Catastrophic.
2. Major
3. Serious.
4. Minor.
74
Insiden (Incident)
Kejadian yang mendahului kasus kerugian (Loss)
adalah terjadinya persinggungan (contact) dengan
sumber energi atau bahan melebihi kekuatan manusia
atau struktur peralatan. Energi yang dimaksud disini
dapat berupa energi ; kinetic, panas, radiasi, maupun
kimia.
Transfer energy ini dapat melalui beberapamekanisme, antar lain yang sudah distandarkandalam ANZI Z16.2-1969, seperti tercantum dalamTabel-2.
INCIDENT 1. Struk Against (Running or Bumping Into) : Tersandung.2. Struck By (Hit By Moving Object). : Tertimpa.3. Fall to Lower Level : Jatuh ke bawah.4. Fal on Same Level (Slip and Fall, Tip Over) : Jatuh pada level yang
sama.5. Caught In (Pinch and Nip Points) : Tertarik di antara roda yang
beputar.6. Caught On (Snagged. Hung) : Tersangkut.7. Caught Between (Crushed or Amputated) : Terjepit.8. Contact With (Etectridty. Heat. Cold) : Kontak dengan (Listrik,
Panas, Dingin.9. Radiation, Caustics. Toxics, Biological, Noise).10.Overstress,Overexertlon, Overload, Overexposure, Ergonomic).
75
Penyebab Langsung (Immediate Cause)
Penyebab Langusn atau Immediate cause atau Direct Causes dari
suatu kecelakan adalah situasi atau kondisi yang secara langsung
menyebabkan terjadinya insiden (incident). Situasi ini biasanya dapat
dirasakan dan dilihat sebagai ‘unsafe act’
(sifat/perilaku yang dapat menimbulkan terjadinya kecelakan) dan
‘unsafe condition’ (situasi yang dapat menimbulkan terjadinya
kecelakaan). Dalam arti yang lebih luas, manajemen modern lebih
memilih istilah ‘substandart practices’ dan ‘substandard condition’ (
deviasi terhadap standard dan kondisi yang telah ditetapkan ). Cara
berpikir ini memberikan beberapa kelebihan, antara lain ;
1. Mengkaitkan antara praktek dan kondisi dengan standar, basis
untuk pengukuran, evaluasi dan koreksi.
2. Memperkecil konotasi langsung terhadap istilah ‘unsafe act’
3. Memperluas pengertian dari pengendalian kecelakaan menjadi
pengendalian kerugian,
Bentuk-bentuk dari substandard practices dansubstandard condition ditabelkan seperti pada Tabel– 3.
IMMEDIATE CAUSES (SYMPTOMS)SUBSTANDARD PRACTICES
1. Operating equipment without authority : Mengoperai tanpa izin2. Failure to warn : Gagal mengingatkan.3. Failure to secure : Gagal mengamankan.4. Operating at improper speed : Mengoperasikan dengan
kecepatan berlebihan.5. Making safety devices inoperable : Membuat alat pengaman tidak
berfungsi.6. Removing safety devices : Melepas alat keselamatan7. Using defective equipment : Menggunakan peralatan
yang rusak8. Using equipment improperly : Menggunakan peralatan
yang salah.9. Failing to use personal protective equipment properly : Tidak mengunakan alat
pelindung dri.10. Improper loading : Salah memuat.11. Improper placement : Salah meletakkan.12. Improper lifting : Salah mengangkat.13. Improper position for task : Posisi yang salah.14. Servicing equipment in operation : Merawat peralatan yang sedang
beroperasi.15. Horseplay : Mabuk
16. Under influence of alcohol and or other drugs :
76
Bentuk-bentuk dari substandard practices dansubstandard condition ditabelkan seperti padaTabel – 3. IMMEDIATE CAUSES (SYMPTOMS)
SUBSTANDARD PRACTICES
1. Inadequate guards or barriers : Pengaman tidak memadai.2. Inadequate or improper protective equipment : Peralatan pelindung yang tidak sesuai.3. Defective tools, equipment, or materials : Perkakas, Peralatan, atau
material yang rusak.4. Congestion or restricted action : Tempat/Ruang gerak
terbatas.5. Inadequate warning systems : Sistem peringatan dini tidak
memadai.6. Fire and explosion hazards : Bahaya kebakaran dan
ledakan.7. Poor housekeeping: disorderly workplace : Housekeeping yang jelek.8. Hazardous environmental conditions: gases, dusts, : Lingkungan atmosfir yang
berbahayasmokes.fumes, vapors
9. Noise exposures. : Kebisingan.10. Radiation exposures. : Paparan radiasi.11. High or low temperature exposures. : Paparan temperatur tinggi/rendah12. Inadequate or excessive illumination. : Penerangan yang kurang.13. Inadequate ventilation. : Ventilasi yang kurang.
Penyebab Dasar (Basic Cause)
Untuk mencegah terulangnya kejadian sejenis, maka perlu dicari
penyebab dasar atau akar penyebab mengapa terjadi tindakan dan
kondisi tak aman.
Basic cause menjelaskan mengapa seseorang menjalankan
substandard practices, dan mengapa subsatandard condition terjadi.
Basi Cause dikelompokan dalam dua kategori, yaitu : Faktor Personil
(Personal factor) dan Faktor Pekerjaan (Job factor). Adapun
perincianya faktor-faktor tersebut seperti dalam Tabel-4. Basic cause
adalah asal muasal dari substandard practices dan substandard
condition.akan tetapi mereka bukanlah asal mula dari rangkaian
sebab akibat. Awal dari rangkaian yang berakhir pada kerugian atau
kecelakaan adalah ‘lack of control’
77
BASIC CAUSES OF LOSSPERSONAL FACTORS
1. Inadequate Physical/ Physiological Capability1.1. Inappropriate (Hight, weight, size, strength,
reach, etc.1.2. Restricted range of body movement1.3. Limited ability to sustain body positions1.4. Substance sensitivities or allergies.1.5. Sensitivities to sensory extremes
(temperature, sound, etc.).1.6. Vision deficiency.1.7. Hearing deficiency.1.8. Other sensory deficiency (touch, taste,
smell. balance)1.9. Respiratory Incapacity1.10. Other permanent physical disabilities.1.11. Temporary disabilities.
2. Inadequate Mental / PsychologicalCapability.2.1. Fears and phobias2.2. Emotional disturbance2.3. Mental illness.2.4. Intelligence level.2.5. Inability to comprehend2.6. Poor Judgment2.7. Poor coordination.2.8. Slow reaction time2.9. Low mechanical aptitude2.10. Low leaming aptitude2.11. Memory failure.
3. Mental or Psychological Stress3.1. Emotional overload.3.2. Fatigue due to mental task load or speed3.3. Extreme judgment/ decisions demands3.4. Routine, monotony, demand for
uneventful vigilance3.5. Extreme concentration /perception
demands3.6. ‘Meaningless’ or "degrading* activities3.7. Confusing directions/demands.3.8. Conflicting demands/directions3.9. Trust ration demand3.10. Mental illness3.11. Preoccupation with problems
4. Lack of Knowledge4.1. Lack of experience4.2. Inadequate orientation4.3. Inadequate Initial training training4.3. Inadequate update training.4.4. Misunderstood directions (due to
knowledge)
5. a Lack of Skill5.1. Inadequate initial instruction5.2. Inadequate practice5.3. Infrequent performance5.4. Lack of coaching5.5. Inadequate review instruction.
PERSONAL FACTORS
6. Physical or Physiological Stress6.1. Injury or illness.6.2. Fatigue due to task toad or duration6.3. Fatigue due to lack of rest6.4. Fatigue due to sensory overload6.5. Exposure to heath hazard.6.6. Exposure to temperature extremes6.7. Oxygen deficiency6.8. Constrained movement6.9. Blood sugar insufficiency6.10. Drugs
8. Inadequate Leadership and/or Supervision.8.1. Unclear or conflicting reporting relation ships.8.2. Unclear or confecting assignment of responsibility. 8.3. Improper or insufficient delegations.8.4. Giving inadequate policy, procedure, practices or
guidelines.8.5. Giving objectives, goals or standards that conflict8.6. Inadequate work planning or programming8.6. Inadequate instructions, orientation and/or training8.7. Providing inadequate reference documents, directives
and guidance publication.8.8. Inadequate monitoring of constructions.8.9. Inadequate identification and evaluation of loss
exposures.8.10. Lack of supervisor /management knowledge.8.11. Inadequate matching of individual qualification and
job / task requirements.8.12. Inadequate performance measurement and
evaluation8.13. Inadequate of incorrect performance feedback.
7. Improper Motivation7.1. Improper performance Is rewarded (tolerated)
7.2. Improper performance is punished
7.3. Lack of incentives.
7.4. Excessive frustration.
7.5. Inappropriate aggression
7.6. Improper attempt to save time or effort
7.7. Improper attempt to avoid discomfort
7.8. Improper attempt to gain attention
7.9. Inadequate performance feedback
7.10.Inadequate reinforcement of proper behavior
7.11. Improper production Incentives
7.12. Inadequate discipline.
7.13. Inappropriate peer pressure.
7.14. Improper supervisory example.
9. Inadequate Engineering9.1. Inadequate assessment of loss exposures..9.2. Inadequate consideration of human factors/
equipment. 9.3. Inadequate standards, specification and/or design
criteria9.4. Inadequate monitoring of construction9.5. Inadequate assessment of operational readiness9.6. Inadequate monitoring of initial operation9.7. Inadequate evaluation of changes9.8. Inadequate of improper controls
78
10. Inadequate reparative 10.1. Commucation of needs.10.2. Scheduling of work.10.3. Examination of units.10.4. Part substitution.
11. Inadequate Tools and Equipment.11.1. Inadequate assessment of needs
and risks.11.2.inadequate human
factors/ergonomicsconsiderations.
11.3.Inadequate standards orspecifications
11.4. Inadequate availability.11.5. Inadequate adjustment repair/
mainte nance11.6. inadequate salvage and
reclamation.11.7. Inadequate removal and
replacement of unsuitableitems.
12. Inadequate Work Standards.12.1. Inadequate development of standards for.
- inventory and evaluation of exposures and needs.- coordination with process design,- employee involvement.- procedures/practices/rules.
12.2. Inadequate communicationofstandards- publication.- distribution.- translation to appropriate languages.- training.- reinforcing with signs, color codes and job aids.
12.3. Inadequate maintenance of standards for :- tracking of work flow- updating- monitoring use of standards/ procedures/rules
12.4. Inadequate Monitoring of compliance.
JOB FACTORS
JOB FACTORS
13. Inadequate Purchasing
13.1. Inadequate specification on requisitions13.2. Inadequate research on materials / equipment13.3. Inadequate specification to vendors.13.4. Inadequate mode or route of shipment.13.5. Inadequate receiving inspection and acceptance.13.6. Inadequate communication of safety and health data.13.7. Improper handling of materials.13.8. Improper storage of materials.13.9. Improper transporting of materials.13.10. Inadequate identification of hazardous material.13.11. Improper salvage and/or waste disposal.13.12. Inadequate contractor selection.
14. Inadequate Maintenance.14.1. Inadequate preventive.
- Assessment of needs.- Lubrication and servicing.- Adjustment/ assembly.- Cleaning or resurfacing.
14.2. Inadequate reparative.- Communication of needs- Scheduling of work.- Examination of units.- Part substitution.
15. Wear and Tear
15.1. Inadequate planning of use15.2. Improper extension of service life.15.3. Inadequate Inspection and/or monitoring15.4. Improper loading or rate of use15.5. Inadequate maintenance15.6. Use by unqualified or untrained people15.7. Use for wrong purpose
16. Abuse or Misuse.16.1. Improper conduct that is condoned :
- Intentional.- Unintentional
16.2. Improper conduct that is not condoned :- Intentional.- Unintentional.
79
Kelemahan Pengendalian (Lack of Control)
‘Control’ merupakan salah satu dari empat fungsi utama manajemen
yakni; ‘plan’, ‘organize’, ‘lead’ dan ‘control’. Fungsi-fungsi ini selalu
berkaitan dengan kerja dari manajemen, tanpa melihat level atau title.
Apapun fungsinya; administrasi, enjinering, produksi ataupun safety,
suprviso/leader/manajer harus merencanakan, mengorganisasikan,
melaksanakan dan mengontrol agar efektif.
Tanpa manajemen control yang memadai, rangkaian sebab dan
akibat dari kecelakaan dimulai, dan jika tidak saat itu juga diperbaiki
maka akan berakibat kerugian/loss. Lack of control dikelompokan
dalam 3 kategori ; Inadequte program, inadequate program standard,
dan inadequate compliance with standard. Element dari lack of control
ditabelkan pada Tabel-5.
LOSS CAUSATION MODEL
1. Leadership and Administration2. Management Tralning3. Planned Inspections4. Task Analysis And Procedures5. Aodctoiitrincident Investigation6. Task Observations7. Emergency Preparedness8. Pulse & Work Permit9. Accident /Incident Analysis.10. Employee Training
11. Personal Protective Equipment12. Health Control13. Program Evaluation System14. Engineering Controls15. Parsonal Communications16. Group Meetings17. General Promotion18. Hiring and Placement19. Purchasing Controls20. On-the-Job Safety
80
81
LACK OF CONTROL
INADEQUATE PROGRAM PROGRAM STANOAROS COMPLIANCE TO STANOAROS
1. Leadership and Administration2. Management Tralning3. Planned Inspections4. Task Analysis And Procedures5. Aodctoiitrincident Investigation6. Task Observations7. Emergency Preparedness8. Organizational RUm9. AoddanVincMant Analysis 10. Employee Training
11. Personal Protective Equipment12. Health Control13. Program Evaluation System14. Engineering Controls15. Parsonal Communications16. Group Meetings17. General Promotion18. Hiring and Placement19. Purchasing Controls20. On-the-Job Safety
PERSONAL FACTORS1. Inadequate CapabMty
- Physical/Physiological- Mental/Psychological
2. Lack of Knowledge3. Lack of SMI4. Stress
- Physical/Physiological- Mental/Psychological
5. Improper Motivation
JOB FACTORS1. Inadequate Leadership or Supervision2. Inadequate Engineering3. inaooquaie Purchasing 4. Inadequate Maintenance5. Inaaequats Tools, Equipment, Materials6. Inadequate Work Standards7. Abuse or Misuse8. Wear and Tear
BASIC CAUSES
PERSONAL FACTORS
JOBFACTORS
BASIC CAUSES
FAILURE TO MAINTAIN COMPlIANCE WITH ADEQUATE STANDARD FOR
LOSS CAUSATION MODEL
IMMEDIATE CAUSES
SUBSTANDARD PRACTICES1. Operating Equipment Without Authority2. FaluretoWam3. Falure to Secure4. Operating at Improper Spaed6. Removing Safety Devioes7. Using Defective Equipment8. Failling to Use PPE Property9. improper Loading.10. Improper Placement11. Improper Lifting.12. Improper Position tor Task13. Servicing Equipment In Operation14. Horseplay.15. Under Influence of Alcohol and/or
Other Drugs
SUBSTANDARD CONDITIONS1. Inadequate Guards or Banters2. Inadequate or Improper Protective
Equtoment3. Defective Tools, Equipment or Materials
or hvsviciqo acdoo4. Congestion or Restrical Action.5. Indequate Warning System.6. Fire and Explosion Hazards7. Poor Housekeeping, Disorder8. Noise Exposure9. Radiation Exposure10. Temperature Extremes11. Inadequate or Excess IIIumination 12. Inaclequate Ventilation
IMMEDIATECAUSE
SUBSTANDARD ACTS
&
CONDITIONS
1. Struck Against (Running or Bumping Into).2 Struck By (Hit By Moving Object).3. Fsi to Lower Level4. Fal on Same Level (Slip and Fall, Tip Over)5. Caught In (Pinch and Nip Points)
6. Caught On (Snagged. Hung) 7. Caught Between (Crushed or Amputated)8. Contact With (Etectridty. Heat. Cold.
Radiation, Caustics. Toxics. Noise)9. Overstress,Overexertlon, Overload
LOSS
INCIDENT
CONTACTWITH ENERGY
OR SUBSTANCE
PERSONAL HARM1. Major Injury or Mnass2. Serious Injury or Mnass3. Minor Injury or lllness
PROPERTY DAMAGE1. Catastrophic2. Major3. Serious4. Minor.
PROCESS LOSS1. Catastrophic2. Major3. Serious4. Minor
LOSS
PEOPLE PROPERTYPROCESS
INCIDENT
82
BIAYA DARI SUATU INSIDEN (Cost of Incident)
� Kerugian yang ditimbulkan dari suatu insiden dapat dicegah atau dikurangi melalui
kegiatan ‘loss control & loss prevention’ yang efektip.
� Pada tabel berikut ditunjukkan penjualan (sales) yang diperlukan untuk mengkompensasi
kerugian biaya akibat suatu insiden.
� Contoh : Untuk mengkompensasi kerugian insiden sebesar US$ 50,000/tahun, maka
dibutuhkan tambahan nilai penjualan (sales) sebesar US$ 1,667,000/tahun dengan asumsi
‘profit on sales’ sebesar 3%.
Tabel 1 Keuntungan Penjualan Vs Biaya Insiden(Sales Profit Vs Incident Costs)
YEARLY
INCIDENT
COSTS
PROFIT MARGIN
1 % 2 % 3 % 4 % 5 %
$ 1,000
5,000
10,000
25,000
50,000
100,000
150,000
200,000
100,000
500,000
1,000,000
2,500,000
5,000,000
10,000,000
15,000,000
20,000,000
50,000
250,000
500,000
1,250,000
2,500,000
5,000,000
7,500,000
10,000,000
33,000
167,000
333,000
833,000
1,667,000
3,333,000
5,000,000
6,666,000
25,000
125,000
250,000
625,000
1,250,000
2,500,000
3,750,000
5,000,000
25,000
100,000
200,000
500,000
1,000,000
2,000,000
3,000,000
4,000,000
SALES REQUIRED TO COVER LOSSES
Tabel 1. Matrik Tanggung Jawab Penyelidikan Kejadian Sesuai STK UP
No.K E G I A T A N
TANGGUNG
JAWABDOKUMENTASI
LOKASI
FILE
1. Melaporkan kepada Supervisor setiap kejadianyang memerlukan investigasi,
Semua Karyawan
2. Menentukan Kebutuhan Investigasi Pengawas Utama Unit
3. Membentuk Tim Investigasi Manajer Kilang
4. Melaksanakan Investigasi(Metode Investigasi ditentukan oleh Tim)
Tim Investigasi
5. Menginvestigasi penyebab dasar dan factorpendukung (identify root causes andcontributing factors).
Tim Investigasi
6. Menyusun Laporan (Temuan & Rekomendasi) Tim Investigasi Laporan Investigasi Bidang LK3
7. Membahas Temuan & Rekomendasi Manajer Kilang
8. Melaksanakan Rekomendasi Kepala Bagian Terkait Hasil Tindak LanjutRekomendasi Investigasi.
LK3
9. Melaporkan Perkembangan PelaksanaanRekomendasi
Fungsi LK-3 Pemantauan TindakLanjut RekomendasiInvestigasi.
LK3
10. Membahas Laporan Dengan Bagian Terkait Manajer Kilang /General Manajer
83
TERIMA KASIH
Top Related