NYERI NOSISEPTIF/INFLAMASI AKUT DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
Andradi S.
TOPIK BAHASAN
I. PENGERTIAN DASAR NYERI
II. NYERI NOSISEPTIF/INFLAMASI
- Mekanisme
- Diagnosis
- Penatalaksanaan
I. PENGERTIAN DASAR NYERI
1. Definisi
2. Klasifikasi
3. Patofisiologi
DEFINISI NYERI
Pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan cedera jaringan yang nyata atau potensial , atau yang dapat digambarkan sebagai suatu kerusakan jaringan (IASP)
Karakteristik: subjekttif
Tidak menyenangkan
Kerusakan jaringan
Aspek : Neuroanatomik
Neurofiologik
Psikososial
Perubahan
Anatomik, Fisiologik, Perilaku
International Association for the Study of Pain (IASP) introduced the most widely used definition of pain
KLASIFIKASI NYERI
I. Berdasarkan Patofisiologi
A.Nyeri Fisiologik ( Physiologic Pain)
B. Nyueri Klinis (Clinical Pain)
1. Nyeri Nosiseptif/ Nyeri Inflamasi
a. Somatik
i. Superfisial
ii. Dalam
b. Viseral
c. Nyeri Rujuk (Referred Pain)
2. Nyeri Neuropatik
Perifer
Sentral
3. Nyeri Psikogenik/Fungsional
INJURY AND ACUTE PAIN
Strong stmulus Moderate &brief stimulus
Clinical pain Physiologic pain/
Transient pain
Biological function Deleterious Biological function - MCI Immobilization - Postoperative Alertness,fight/run
Prevent further damage Protective
KLASIFIKASI NYERI
II. Berdasarkan waktu 1. Nyeri akut
Nyeri yang timbul secara singkat
Sering disebabkan karena cedera pada jaringan
Intensitas nyeri akan berkurang seiring perjalanan waktu
2. Nyeri kronik
Nyeri yang dirasakan cukup lama berkisar antara 3-6 bulan
Nyeri biasanya lebih ringan dibandingkan nyeri akut III. Berdasarkan etiologi 1.Neoplasma (Cancer pain) 2.Infeksi(Post herpetic neuralgia) 3. Vaskular (central post stroke pain) 4.Mekanikal / traumatic(HNP) 5.Inflasi (arthritis) 6. Metabolik(diabetic polyneuropathy)
Definisi
Nyeri Nosiseptif / Nyeri inflamasi Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang menimbulkan kerusakan jaringan Nyeri Neuropatik Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem saraf.
Nyeri Psikogenik - Nyeri di mana faktor psikogenik dominan - Tanpa kerusakan jaringan atau patofisiologik sebagai penyebab. - Lokasi nyeri tidak sesuai dengan penataan neuroanatomi
Nyeri Nosiseptik
Nyeri Somatik Superfisial Nyeri yang terdapat pada kulit, jaringan subkutan dan membran mukosa
Rangsang nyeri berasal dari mekanik eksternal, kimia, termal dan kerusakan kulit
Karakteristik nyeri : terlokalisir, tajam, tertusuk atau rasa terbakar
Contoh : terbakar kimia atau termal (matahari), terpotong atau kontusio jaringan
National Pharmaceutical Council & JCHAO 2001, Pain Current Understanding of assessment, Management,and Treatments
Nyeri Nosiseptik
Nyeri Somatik Dalam
Nyeri berasal dari otot, tendon, sendi, fascia dan tulang
Rangsang nyeri berasal dari peregangan berlebihan, cedera mekanis, kram, iskemik dan inflamasi
Karakteristik nyeri terlokalisir, tersebar dan menjalar dan nyeri dirasakan nyeri tumpul, nyeri sekali, kram
Contoh : arthritis, tendinitis dan nyeri miofasial
National Pharmaceutical Council & JCHAO 2001, Pain Current Understanding of assessment, Management,and Treatments
Nyeri Nosiseptik
Nyeri Viseral Nyeri yang berasal dari organ dalam
Rangsang nyeri berupa distensi organ, spasme otot, traksi, iskemia, inflamasi
Karakteristik : lokasi tidak jelas, nyeri dalam atau rasa tertusuk, terdapat nyeri alih pada kulit
Contoh : kolik, apendisitis, pankreatitis, ulkus peptikum dan distensi kandung kemih
National Pharmaceutical Council & JCHAO 2001, Pain Current Understanding of assessment, Management,and Treatments
Nyeri Neuropatik
Nyeri Neuropatik Perifer
Nyeri yang dirasakan di sepanjang distribusi satu atau banyak saraf akibat kerusakan saraf
Karakteristik nyeri : berkelanjutan, dalam, terbakar atau memar, rasa perih yang hilang timbul dan sensitivitas kulit abnormal
Penyebab :
Gangguan metabolik (DM)
Toksin (alkohol, kemoterapi)
Infeksi (herpes zoster)
Trauma
Penyakit autoimun National Pharmaceutical Council & JCHAO 2001, Pain Current Understanding of
assessment, Management,and Treatments
Nyeri Neuropatik
Nyeri Neuropatik Sentral Nyeri yang berasal dari disfungsi atau lesi primer di SSP Karakteristik nyeri : rasa terbakar, baal, kesemutan, dan tertembak. Nyeri timbul spontan atau ada pencetus. Terdapat gangguan sensorik negatif atau positif, hiperalgesia dan alodinia Penyebab :
Iskemia Tumor Trauma Demielinisasi
National Pharmaceutical Council & JCHAO 2001, Pain Current Understanding of assessment, Management,and Treatments
Nyeri Nosiseptif vs Nyeri Neuropatik
Karakteristik N.Nosiseptif N.Neuropatik Penyebab Umumnya diketahui Sering tak diketahui
-Cenderung akut ( 3 bln)
Durasi - Menghilang dengan - Menetap setelah cedera
sembuhnya cedera semuh
Rasa - Sesuai stimulus - Tak sesuai stimulus
- jarum menusuk - kesemutan - api panas - terbakar - pisau tersayat - tertembak
CLINICAL FEATURES OF ACUTE PAIN
Sudden onset.
Quality: sharp,stabbing.
Localized.
Self-limiting.
May be associated with physiologic manifestations of various system organ.
Palpitation, elevated bllod pressure, sweating etc.
Usually the cause is identifiable.
SINDROMA NYERI
Tipe campuran
Nyeri nosiseptif Diawali/disebabkan oleh
lesi primer/ disfungsi
susunan saraf
Nyeri pasca operasi
Nyeri punggung bawah mekanik
Sickle cell crisis
Artritis Neuralgia post herpes
Radikulopati menyertai Low Back Pain
Polineuropati distal (mis. DM, HIV) Nyeri Kanker Neuropatik
Neuralgia trigeminal
Sakit kepala (headache)
Trauma olahraga
ACUTE PAIN SYNDROME
strain tendinitis sprain
Abscess,bruise ischemic avulsion fracture
arthritis
PAD angina
ACUTE PAIN SYNDROME
Skin/subcutan
Muscle Tendon Ligment
Bone
Joint
Vascular Visceral Cancer
Postoperative
FISIOANATOMI
FISIOANATOMI NYERI
PAIN PATHWAY
Dorsal root ganglion
Korda spinalis
Sympathetic
pre-ganglionic
Sympathetic
post-ganglionic
Saraf perifer
A
A
C
JALUR NYERI
SERABUT SENSORIK
Jenis KHS Diameter Fungsi
(m/s) (m)
A 60-120 12-22 motorik (M)
A 50-70 4-12 raba,getar,tekan(M)
A 35-70 4-12 proprioseptif otot (M)
A 5-30 1-5 nosiseptif (M)
B 3-30 1.5-4 preganglion otonom (unM)
C < 3 < 1.5 nosiseptif (unM), dan
post-ganglion otonom(unM)
M=myelinated__unM=unmyelinated______________
NOSISEPTOR (RESEPTOR NYERI)
Tipe reseptor Serabut Persepsi________
1.Polimodal C terbakar
- mekanis,termal,kimiawi lambat, lama
2.Mekano-termal A tajam, menusuk,
- mekanis, termal singkat
_______________________________________________
MEKANISME NYERI
Noxious stimulus ------ Tissue
Transduction ------ nociceptor
Conduction ---------- Peripheral nerve
Modulation--------- cornu dorsalis
Perception---------- Brain
Proses Penjalaran Nyeri
Modulasi
Pain stimulus
Dorsal horn
Sensory
cortex
Dorsal root
ganglia
Persepsi
Konduks
Transmisi
Nosiseptor perifer
Adapted with permission from Nicholson BD. J Am Acad Nurse Pract. 2003;15(12 suppl):3-9.
Transduksi
NYERI NOSISEPTIF
TRANSDUKSI
Adalah proses dimana enersi noksius luar diubah menjadi aktivitas elektrofisiologis di neuron aferen primer.
Proses:
Stimulus kerusakan jaringan pelepasan K+,bradikinin(BK)
prostaglandin(PG) aktivasi(K+,BK) & sensitisasi(PG)
terminal nosiseptor saluran ion (Na+,Ca++) terbuka
timbul potensial aksi (transduksi)
kornu dorsalis otak
terminal-terminal lain pelepasan SPmemicu pelepasan BK,histamin (mast cell),serotonin (platelet), vasodilatasi & edema hiperalgesia primer. Akumulasi H&PGsensitisasi terminal nosiseptor sekitar hiperalgesia meluas (hiperalgesia sekunder)
TRANSDUKSI
ZAT YANG MENGAKTIVASI/MENSENSITISASI NOSISEPTOR
Zat Sumber Efek pada nosiseptor
Kalium sel rusak aktivasi
Proton (H ) sel hipoksik aktivasi
Serotonin platelet aktivasi
Bradikinin kininogen plasma aktivasi
Histamin sel mast aktivasi
Prostaglandin sel rusak sensitisasi
Leukotrin sel rusak sensitisasi
Substance P serabut aferen sensitisasi
_____________________________________________
PROSTAGLANDIN SYNTHESIS
Membrane phospholipid
(tissue injury)
PLA2
Arachidonic acid
/ \
_________COX-1(constitutive) COX-2 (induced)
PGI2 PGI2 PGI2 TXA2 PGE2
PGE2 PGE2 Stomach Kidney Endothel Platelet Inflammatory site
Cytoprotec- blood flow hemostasis inflammatory mediator
tion
PRIMARY HYPERALGESIA, SECONDARY HYPERALGESIA, AND ALLODYNIA
STIMULI (mechanical, thermal, chemical)
--------------| ---- \/ ----| -----------------
tissue damage PRIMARY SECONDARY HYPERALGESIA HYPERALGESIA ALLODYNIA Peripheral + central sensitization Central sensitization
CLINICAL MANIFESTATIONS OF INFLAMMATORY PAIN
1. HYPERALGESIA An increased response to a normally painful stimulus. Primary hyperalgesia Secondary hyperalgesia
2. ALLODYNIA Pain perceived in response to a normally
innocuous stimulus.
HYPERALGESIA AND ALLODYNIA
Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.
Injury
Pai
n In
ten
sity
10
8
6
4
2
0
Stimulus Intensity
Normal Pain Response
Allodynia----
Hyperalgesia ------------
Hyperalgesiaheightened sense of pain to noxious stimuli
Allodynia pain resulting from normally painless stimuli
HIPERALGESIA
Dua jenis hiperalgesia:
1.Hiperalgesia Primer
Adalah hiperalgesia yang terjadi didaerah lesi.
- Terjadi akibat sentisisasi perifer dan sentral
2.Hiperalgesia Sekunder
Adalah hiperalgesia yang terjadi disekitar lesi.
- Terjadi akibat sensitisasi sentral.
SENSITISASI PERIFER DAN SENTRAL
Sensitisasi Perifer
Adalah meningkatnya eksitabilitas dari
nosiseptor aferen primer.
Sensitisasi Sentral
Adalah meningkatnya eksitabilias dari neuron
medula spinalis.
MODULASI
Dorsal root ganglion
Korda spinalis
Sympathetic
pre-ganglionic
Sympathetic
post-ganglionic
Saraf perifer
A
A
C
JALUR NYERI
Inflammation and Peripheral Mechanisms of Pain
Samad TA et al. Nature. 2001;410:471-5. Woolf CJ et al. Science. 2000;288:1765-8. Byers MR et al. In: Bonicas Management of Pain. 2001:26-72.
EP Receptor
PKA PKC
Resting Membrane Potential Increases
SNS/PN3
TTX-Resistant Sodium Channel
Tissue Injury
P
COX-2
PGE2
Neuron Firing Threshold Decreases BK
Receptor
Bradykinin
JALUR INHIBISI SENTRAL SEROTONIN DAN NOREPINEFRIN
SISTEM INHIBISI OPIOID
DIAGNOSIS
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
- Umum
- Lokal
3. Pemeriksaan Penunjang
DIAGNOSIS
Asesmen nyeri
- spontan, dicetuskan (induced/evoked)
- sifat nyeri: menusuk, panas, hiperalgesia, alodinia dll
- lokasi, penjalaran (titik picu, nyeri radikular)
- temporal: awal, perjalanan, hilang timbul (paroksismal)
- faktor-faktor yang memperberat/memperingan.
- Gejala tambahan
- intensitas:
- Visual Analog Scale (VAS)
- Numeric Pain Rating Scale (NPRS)
- Faces Pain Rating Scale (untuk anak)
- Pain diary
1. ANAMNESIS
PENGUKURAN NYERI Visual Analog Scale (VAS)
Faces Pain Rating Scale (untuk anak)
Numeric Pain Intensity Scale (NPIS)
INTENSITAS NYERI
Numeric Pain Intensity Scale (NPIS)
1 3 Nyeri ringan
4 6 Nyeri sedang
7 10 Nyeri berat
A. Pemeriksaan Umum
- keadaan umum
- tanda vital
- kelainan sistemik
B. Pemeriksaan Lokal
2. PEMERIKSAAN FISIK
Luka, massa, nyeri tekan, nyeri gerak.
Dilakukan atas indikasi :
- Radiologik:
Foto polos, CT-Scan, MRI, Sken tulang
- Laboratorium:
Darah, Petanda tumor
3.PEMERIKSAAN PENUNJANG
PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN NYERI AKUT
TUJUAN
:mencegah timbulnya nyeri, atau menekan njyeri secara agresif sampai pada tingkat minimal.
.
PENDEKATAN:
1. Intervensi awal saat antisipasi nyeri. Dengan terapi farmakologik dan nonfarmakologik bersamaan.
2. Terapi diberikan sebelum intensitas nyeri menjadi lebih berat
TREATMENT OF ACUTE PAIN
I. CAUSAL
II. PHARMACOLOGIC
III. NONPHARMACOLOGIC
TREATMENT OF ACUTE PAIN
I. CAUSAL TREATMENT
1. Medical
Antibiotic, chemotherapi, radiotherapy.
2. Surgical
Wound repairing, tumor extirpation,
bone fracture treatment.
II. TERAPI FARMAKOLOGIK
II. TERAPI FARMAKOLOGIK
Analgetik
a. Non-opioid
OAINS (Inhibitor COX-1 dan COX-2),
parasetamol, tramadol.
b. Opioid
- Lemah: kodein, hidrokodein.
- Kuat: morfin,metadon,levorvanol.
THERAPEUTIC OPTIONS
1. SEVERE ACUTE PAIN
Start with high dose, then lower gradually.
2. CHRONIC PAIN / CANCER PAIN
Analgesic agent and its strength are chosen coresponding to pain intensity in stepwise manner.
WHO ANALGESIC LADDER
1. Untuk Nyeri Akut Dan Berat
WHO ANALGESIC LADDER
Non opioid +/- Adjuvant
Opioid for mild to moderate pain
+/- Non opioid , +/- Adjuvant
Opioid for moderate to severe pain
+/- Adjuvant
Step 1
Step 2
Step 3
Persisting Pain
Persisting Pain
Freedom from pain
Prinsip Penatalaksanaan Farmakologik
Gunakan dosis dan jadwal pengobatan yang sederhana dan kurang invasif.
Nyeri ringan dan sedang, gunakan aspirin, paracetamol, atau OAINS (kecuali ada kontra indikasi). WHO ladder, Step 1.
Bila nyeri menetap atau meningkat, tambahkan opioid (WHO ladder, Step 2).
Bila nyeri meningkat, tingkatkan dosis atau potensi opioidnya (WHO ladder, Step 3).
The National Cancer Institute. Pain. www.webmd.com/content/article/5/1680_50742.htm
Prinsip Penatalaksanaan Farmakologik
Jadwalkan dosis secara reguler (misal, "by the clock") untuk mempertahankan kadar obat yang mampu mencegah berulangnya nyeri. Mintalah kooperasi pasien dan keluarganya dalam mencapai tingkat yang efektif.
Tambahkan dosis tambahan p.r.n untuk breakthrough pain.
Pada geriatri, mulai dengan dosis kecil dan tingkatkan perlahan (starts low and go slow).
The National Cancer Institute. Pain. www.webmd.com/content/article/5/1680_50742.htm
III. TERAPI NONFRMAKOLOGIK
1.Physical treatment
- Heat: diathermy,ultrasonic.
- Cold: compress, ice massage, vapocoolant spray.
- Massage
- Exercise
- Ortosis.
- TENS, accupuncture.
2. Psychological therapy
Relaxation, biofeedback, education, hypnosis.
PAIN
ACUTE CHRONIC (Nociceptive) (Neuropathic)
Biological function (+) Biological function (-)
Avoid tissue damage Disadvantage
Advantage Physical Psychological
Health Impairment Triad: Pain
Well being Disability Sleep Mood
> Dysfunction QOL
> Socioeconomic loss
Top Related