9-Pain Definition and Etiology, Pain in Clinical Practice, Diagnosis and Management of Pain -...

NYERI NOSISEPTIF/INFLAMASI AKUT DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

Andradi S.

TOPIK BAHASAN

I. PENGERTIAN DASAR NYERI

II. NYERI NOSISEPTIF/INFLAMASI

- Mekanisme

- Diagnosis

- Penatalaksanaan

I. PENGERTIAN DASAR NYERI

1. Definisi

2. Klasifikasi

3. Patofisiologi

DEFINISI NYERI

Pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan cedera jaringan yang nyata atau potensial , atau yang dapat digambarkan sebagai suatu kerusakan jaringan (IASP)

Karakteristik: subjekttif

Tidak menyenangkan

Kerusakan jaringan

Aspek : Neuroanatomik

Neurofiologik

Psikososial

Perubahan

Anatomik, Fisiologik, Perilaku

International Association for the Study of Pain (IASP) introduced the most widely used definition of pain

KLASIFIKASI NYERI

I. Berdasarkan Patofisiologi

A.Nyeri Fisiologik ( Physiologic Pain)

B. Nyueri Klinis (Clinical Pain)

1. Nyeri Nosiseptif/ Nyeri Inflamasi

a. Somatik

i. Superfisial

ii. Dalam

b. Viseral

c. Nyeri Rujuk (Referred Pain)

2. Nyeri Neuropatik

Perifer

Sentral

3. Nyeri Psikogenik/Fungsional

INJURY AND ACUTE PAIN

Strong stmulus Moderate &brief stimulus

Clinical pain Physiologic pain/

Transient pain

Biological function Deleterious Biological function - MCI Immobilization - Postoperative Alertness,fight/run

Prevent further damage Protective

KLASIFIKASI NYERI

II. Berdasarkan waktu 1. Nyeri akut

Nyeri yang timbul secara singkat

Sering disebabkan karena cedera pada jaringan

Intensitas nyeri akan berkurang seiring perjalanan waktu

2. Nyeri kronik

Nyeri yang dirasakan cukup lama berkisar antara 3-6 bulan

Nyeri biasanya lebih ringan dibandingkan nyeri akut III. Berdasarkan etiologi 1.Neoplasma (Cancer pain) 2.Infeksi(Post herpetic neuralgia) 3. Vaskular (central post stroke pain) 4.Mekanikal / traumatic(HNP) 5.Inflasi (arthritis) 6. Metabolik(diabetic polyneuropathy)

Definisi

Nyeri Nosiseptif / Nyeri inflamasi Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang menimbulkan kerusakan jaringan Nyeri Neuropatik Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem saraf.

Nyeri Psikogenik - Nyeri di mana faktor psikogenik dominan - Tanpa kerusakan jaringan atau patofisiologik sebagai penyebab. - Lokasi nyeri tidak sesuai dengan penataan neuroanatomi

Nyeri Nosiseptik

Nyeri Somatik Superfisial Nyeri yang terdapat pada kulit, jaringan subkutan dan membran mukosa

Rangsang nyeri berasal dari mekanik eksternal, kimia, termal dan kerusakan kulit

Karakteristik nyeri : terlokalisir, tajam, tertusuk atau rasa terbakar

Contoh : terbakar kimia atau termal (matahari), terpotong atau kontusio jaringan

National Pharmaceutical Council & JCHAO 2001, Pain Current Understanding of assessment, Management,and Treatments

Nyeri Nosiseptik

Nyeri Somatik Dalam

Nyeri berasal dari otot, tendon, sendi, fascia dan tulang

Rangsang nyeri berasal dari peregangan berlebihan, cedera mekanis, kram, iskemik dan inflamasi

Karakteristik nyeri terlokalisir, tersebar dan menjalar dan nyeri dirasakan nyeri tumpul, nyeri sekali, kram

Contoh : arthritis, tendinitis dan nyeri miofasial


Nyeri Nosiseptik

Nyeri Viseral Nyeri yang berasal dari organ dalam

Rangsang nyeri berupa distensi organ, spasme otot, traksi, iskemia, inflamasi

Karakteristik : lokasi tidak jelas, nyeri dalam atau rasa tertusuk, terdapat nyeri alih pada kulit

Contoh : kolik, apendisitis, pankreatitis, ulkus peptikum dan distensi kandung kemih


Nyeri Neuropatik

Nyeri Neuropatik Perifer

Nyeri yang dirasakan di sepanjang distribusi satu atau banyak saraf akibat kerusakan saraf

Karakteristik nyeri : berkelanjutan, dalam, terbakar atau memar, rasa perih yang hilang timbul dan sensitivitas kulit abnormal

Penyebab :

Gangguan metabolik (DM)

Toksin (alkohol, kemoterapi)

Infeksi (herpes zoster)

Trauma

Penyakit autoimun National Pharmaceutical Council & JCHAO 2001, Pain Current Understanding of

assessment, Management,and Treatments

Nyeri Neuropatik

Nyeri Neuropatik Sentral Nyeri yang berasal dari disfungsi atau lesi primer di SSP Karakteristik nyeri : rasa terbakar, baal, kesemutan, dan tertembak. Nyeri timbul spontan atau ada pencetus. Terdapat gangguan sensorik negatif atau positif, hiperalgesia dan alodinia Penyebab :

Iskemia Tumor Trauma Demielinisasi


Nyeri Nosiseptif vs Nyeri Neuropatik

Karakteristik N.Nosiseptif N.Neuropatik Penyebab Umumnya diketahui Sering tak diketahui

-Cenderung akut ( 3 bln)

Durasi - Menghilang dengan - Menetap setelah cedera

sembuhnya cedera semuh

Rasa - Sesuai stimulus - Tak sesuai stimulus

- jarum menusuk - kesemutan - api panas - terbakar - pisau tersayat - tertembak

CLINICAL FEATURES OF ACUTE PAIN

Sudden onset.

Quality: sharp,stabbing.

Localized.

Self-limiting.

May be associated with physiologic manifestations of various system organ.

Palpitation, elevated bllod pressure, sweating etc.

Usually the cause is identifiable.

SINDROMA NYERI

Tipe campuran

Nyeri nosiseptif Diawali/disebabkan oleh

lesi primer/ disfungsi

susunan saraf

Nyeri pasca operasi

Nyeri punggung bawah mekanik

Sickle cell crisis

Artritis Neuralgia post herpes

Radikulopati menyertai Low Back Pain

Polineuropati distal (mis. DM, HIV) Nyeri Kanker Neuropatik

Neuralgia trigeminal

Sakit kepala (headache)

Trauma olahraga

ACUTE PAIN SYNDROME

strain tendinitis sprain

Abscess,bruise ischemic avulsion fracture

arthritis

PAD angina

ACUTE PAIN SYNDROME

Skin/subcutan

Muscle Tendon Ligment

Bone

Joint

Vascular Visceral Cancer

Postoperative

FISIOANATOMI

FISIOANATOMI NYERI

PAIN PATHWAY

Dorsal root ganglion

Korda spinalis

Sympathetic

pre-ganglionic

Sympathetic

post-ganglionic

Saraf perifer

A

A

C

JALUR NYERI

SERABUT SENSORIK

Jenis KHS Diameter Fungsi

(m/s) (m)

A 60-120 12-22 motorik (M)

A 50-70 4-12 raba,getar,tekan(M)

A 35-70 4-12 proprioseptif otot (M)

A 5-30 1-5 nosiseptif (M)

B 3-30 1.5-4 preganglion otonom (unM)

C < 3 < 1.5 nosiseptif (unM), dan

post-ganglion otonom(unM)

M=myelinated__unM=unmyelinated______________

NOSISEPTOR (RESEPTOR NYERI)

Tipe reseptor Serabut Persepsi________

1.Polimodal C terbakar

- mekanis,termal,kimiawi lambat, lama

2.Mekano-termal A tajam, menusuk,

- mekanis, termal singkat

_______________________________________________

MEKANISME NYERI

Noxious stimulus ------ Tissue

Transduction ------ nociceptor

Conduction ---------- Peripheral nerve

Modulation--------- cornu dorsalis

Perception---------- Brain

Proses Penjalaran Nyeri

Modulasi

Pain stimulus

Dorsal horn

Sensory

cortex

Dorsal root

ganglia

Persepsi

Konduks

Transmisi

Nosiseptor perifer

Adapted with permission from Nicholson BD. J Am Acad Nurse Pract. 2003;15(12 suppl):3-9.

Transduksi

NYERI NOSISEPTIF

TRANSDUKSI

Adalah proses dimana enersi noksius luar diubah menjadi aktivitas elektrofisiologis di neuron aferen primer.

Proses:

Stimulus kerusakan jaringan pelepasan K+,bradikinin(BK)

prostaglandin(PG) aktivasi(K+,BK) & sensitisasi(PG)

terminal nosiseptor saluran ion (Na+,Ca++) terbuka

timbul potensial aksi (transduksi)

kornu dorsalis otak

terminal-terminal lain pelepasan SPmemicu pelepasan BK,histamin (mast cell),serotonin (platelet), vasodilatasi & edema hiperalgesia primer. Akumulasi H&PGsensitisasi terminal nosiseptor sekitar hiperalgesia meluas (hiperalgesia sekunder)

TRANSDUKSI

ZAT YANG MENGAKTIVASI/MENSENSITISASI NOSISEPTOR

Zat Sumber Efek pada nosiseptor

Kalium sel rusak aktivasi

Proton (H ) sel hipoksik aktivasi

Serotonin platelet aktivasi

Bradikinin kininogen plasma aktivasi

Histamin sel mast aktivasi

Prostaglandin sel rusak sensitisasi

Leukotrin sel rusak sensitisasi

Substance P serabut aferen sensitisasi

_____________________________________________

PROSTAGLANDIN SYNTHESIS

Membrane phospholipid

(tissue injury)

PLA2

Arachidonic acid

/ \

_________COX-1(constitutive) COX-2 (induced)

PGI2 PGI2 PGI2 TXA2 PGE2

PGE2 PGE2 Stomach Kidney Endothel Platelet Inflammatory site

Cytoprotec- blood flow hemostasis inflammatory mediator

tion

PRIMARY HYPERALGESIA, SECONDARY HYPERALGESIA, AND ALLODYNIA

STIMULI (mechanical, thermal, chemical)

--------------| ---- \/ ----| -----------------

tissue damage PRIMARY SECONDARY HYPERALGESIA HYPERALGESIA ALLODYNIA Peripheral + central sensitization Central sensitization

CLINICAL MANIFESTATIONS OF INFLAMMATORY PAIN

1. HYPERALGESIA An increased response to a normally painful stimulus. Primary hyperalgesia Secondary hyperalgesia

2. ALLODYNIA Pain perceived in response to a normally

innocuous stimulus.

HYPERALGESIA AND ALLODYNIA

Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.

Injury

Pai

n In

ten

sity

10

8

6

4

2

0

Stimulus Intensity

Normal Pain Response

Allodynia----

Hyperalgesia ------------

Hyperalgesiaheightened sense of pain to noxious stimuli

Allodynia pain resulting from normally painless stimuli

HIPERALGESIA

Dua jenis hiperalgesia:

1.Hiperalgesia Primer

Adalah hiperalgesia yang terjadi didaerah lesi.

- Terjadi akibat sentisisasi perifer dan sentral

2.Hiperalgesia Sekunder

Adalah hiperalgesia yang terjadi disekitar lesi.

- Terjadi akibat sensitisasi sentral.

SENSITISASI PERIFER DAN SENTRAL

Sensitisasi Perifer

Adalah meningkatnya eksitabilitas dari

nosiseptor aferen primer.

Sensitisasi Sentral

Adalah meningkatnya eksitabilias dari neuron

medula spinalis.

MODULASI

Dorsal root ganglion

Korda spinalis

Sympathetic

pre-ganglionic

Sympathetic

post-ganglionic

Saraf perifer

A

A

C

JALUR NYERI

Inflammation and Peripheral Mechanisms of Pain

Samad TA et al. Nature. 2001;410:471-5. Woolf CJ et al. Science. 2000;288:1765-8. Byers MR et al. In: Bonicas Management of Pain. 2001:26-72.

EP Receptor

PKA PKC

Resting Membrane Potential Increases

SNS/PN3

TTX-Resistant Sodium Channel

Tissue Injury

P

COX-2

PGE2

Neuron Firing Threshold Decreases BK

Receptor

Bradykinin

JALUR INHIBISI SENTRAL SEROTONIN DAN NOREPINEFRIN

SISTEM INHIBISI OPIOID

DIAGNOSIS

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan fisik

- Umum

- Lokal

3. Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSIS

Asesmen nyeri

- spontan, dicetuskan (induced/evoked)

- sifat nyeri: menusuk, panas, hiperalgesia, alodinia dll

- lokasi, penjalaran (titik picu, nyeri radikular)

- temporal: awal, perjalanan, hilang timbul (paroksismal)

- faktor-faktor yang memperberat/memperingan.

- Gejala tambahan

- intensitas:

- Visual Analog Scale (VAS)

- Numeric Pain Rating Scale (NPRS)

- Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

- Pain diary

1. ANAMNESIS

PENGUKURAN NYERI Visual Analog Scale (VAS)

Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

Numeric Pain Intensity Scale (NPIS)

INTENSITAS NYERI

Numeric Pain Intensity Scale (NPIS)

1 3 Nyeri ringan

4 6 Nyeri sedang

7 10 Nyeri berat

A. Pemeriksaan Umum

- keadaan umum

- tanda vital

- kelainan sistemik

B. Pemeriksaan Lokal

2. PEMERIKSAAN FISIK

Luka, massa, nyeri tekan, nyeri gerak.

Dilakukan atas indikasi :

- Radiologik:

Foto polos, CT-Scan, MRI, Sken tulang

- Laboratorium:

Darah, Petanda tumor

3.PEMERIKSAAN PENUNJANG

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN NYERI AKUT

TUJUAN

:mencegah timbulnya nyeri, atau menekan njyeri secara agresif sampai pada tingkat minimal.

.

PENDEKATAN:

1. Intervensi awal saat antisipasi nyeri. Dengan terapi farmakologik dan nonfarmakologik bersamaan.

2. Terapi diberikan sebelum intensitas nyeri menjadi lebih berat

TREATMENT OF ACUTE PAIN

I. CAUSAL

II. PHARMACOLOGIC

III. NONPHARMACOLOGIC

TREATMENT OF ACUTE PAIN

I. CAUSAL TREATMENT

1. Medical

Antibiotic, chemotherapi, radiotherapy.

2. Surgical

Wound repairing, tumor extirpation,

bone fracture treatment.

II. TERAPI FARMAKOLOGIK

II. TERAPI FARMAKOLOGIK

Analgetik

a. Non-opioid

OAINS (Inhibitor COX-1 dan COX-2),

parasetamol, tramadol.

b. Opioid

- Lemah: kodein, hidrokodein.

- Kuat: morfin,metadon,levorvanol.

THERAPEUTIC OPTIONS

1. SEVERE ACUTE PAIN

Start with high dose, then lower gradually.

2. CHRONIC PAIN / CANCER PAIN

Analgesic agent and its strength are chosen coresponding to pain intensity in stepwise manner.

WHO ANALGESIC LADDER

1. Untuk Nyeri Akut Dan Berat

WHO ANALGESIC LADDER

Non opioid +/- Adjuvant

Opioid for mild to moderate pain

+/- Non opioid , +/- Adjuvant

Opioid for moderate to severe pain

+/- Adjuvant

Step 1

Step 2

Step 3

Persisting Pain

Persisting Pain

Freedom from pain

Prinsip Penatalaksanaan Farmakologik

Gunakan dosis dan jadwal pengobatan yang sederhana dan kurang invasif.

Nyeri ringan dan sedang, gunakan aspirin, paracetamol, atau OAINS (kecuali ada kontra indikasi). WHO ladder, Step 1.

Bila nyeri menetap atau meningkat, tambahkan opioid (WHO ladder, Step 2).

Bila nyeri meningkat, tingkatkan dosis atau potensi opioidnya (WHO ladder, Step 3).

The National Cancer Institute. Pain. www.webmd.com/content/article/5/1680_50742.htm

Prinsip Penatalaksanaan Farmakologik

Jadwalkan dosis secara reguler (misal, "by the clock") untuk mempertahankan kadar obat yang mampu mencegah berulangnya nyeri. Mintalah kooperasi pasien dan keluarganya dalam mencapai tingkat yang efektif.

Tambahkan dosis tambahan p.r.n untuk breakthrough pain.

Pada geriatri, mulai dengan dosis kecil dan tingkatkan perlahan (starts low and go slow).

The National Cancer Institute. Pain. www.webmd.com/content/article/5/1680_50742.htm

III. TERAPI NONFRMAKOLOGIK

1.Physical treatment

- Heat: diathermy,ultrasonic.

- Cold: compress, ice massage, vapocoolant spray.

- Massage

- Exercise

- Ortosis.

- TENS, accupuncture.

2. Psychological therapy

Relaxation, biofeedback, education, hypnosis.

PAIN

ACUTE CHRONIC (Nociceptive) (Neuropathic)

Biological function (+) Biological function (-)

Avoid tissue damage Disadvantage

Advantage Physical Psychological

Health Impairment Triad: Pain

Well being Disability Sleep Mood

> Dysfunction QOL

> Socioeconomic loss

9-Pain Definition and Etiology, Pain in Clinical Practice, Diagnosis and Management of Pain -...

Documents

Transcript of 9-Pain Definition and Etiology, Pain in Clinical Practice, Diagnosis and Management of Pain -...