8/14/2019 23.7 F O Neurologie
1/15
JUDEUL.. Nr. de nregistrare..
Localitatea. ntocmit de(parafa medicului)
Spitalul..Secia Internat de urgen DA
NU
Grup sanguinRh..Alergic la.
FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC NEUROLOGIE
CNP
NUMELE..PRENUMELE..Sexul: M/F
Data naterii:Data internrii :
a a a a l l z zora:
Domiciliul legal: judeul. a a a a l l z z
localitatea..sector. Data externrii :
stradanr. .telefon..ora:
Reedina:judeul a a a a l l z z
localitatea..sector.
stradanr. .telefon.. Numr zile spitalizare..
Buletin identitate: seria ...nr .. Numr zile C.M. acordate la externare
Ocupaia:Locul de munc:
Talon de pensii nr.: ..
Diagnosticul de trimitere i cine trimite:...
...
...
Diagnostic la internare..
...
..(Semntura i parafa medicului)
Diagnostic la 72 de ore:.
...23.7 ; A4 ; t2
8/14/2019 23.7 F O Neurologie
2/15
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :
1. Diagnostic principal..
..
2. Boli concomitente
...
...
...
INTERVENIA CHIRURGICAL:
a)tehnica operatorie...
..
b)boala pentru care s-a efectuat.
...
c data interven iei:a a a a l l z z
Semntura i parafa medicului,
STAREA LA EXTERNARE: vindecatameliorat..staionar...
agravat..transferat la..
Decedat- diagnostic de deces: I. 1).
...
2)
...3)
...
II. Alte .....
...
...
DIAGNOSTICUL ANATOMO- PATOLOGIC:
..
..pag.2
8/14/2019 23.7 F O Neurologie
3/15
SCURT OBSERVAIE LA INTERNARE :
MOTIVELE INTERNRII : .
ISTORICUL BOLII ACTUALE : ..
pag. 3
8/14/2019 23.7 F O Neurologie
4/15
ANTECEDENTE ...
Heredo- colaterale ..
Personale: fiziologice
patologice
imunizri .
Condiii de mediu: locuin . loc de munc ..
ALTE DATE ....
EXAMEN OBIECTIV ...
Starea general . Talie ... Greutate .
Starea de nutriieStarea de contien.....
Facies .
Tegumente......
Mucoase..
Fanere.
esut conjunctiv- adipos
Ganglioni limfatici .....
Muchi ...
Sistem osteoarticular ..
pag. 4
8/14/2019 23.7 F O Neurologie
5/15
APARAT RESPIRATOR..
APARAT CARDIOVASCULAR..
APARAT DIGESTIV ..
FICAT, CI BILIARE ...
APARAT URO-GENITAL ....
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM .
pag. 5
8/14/2019 23.7 F O Neurologie
6/15
EXAMEN NEUROLOGIC
I.Atitudini particulare .
II.Micri involuntare .
III.Semne meningeale..
IV.Nervi cranieni......
1.nervul olfactiv (acuitate olfactiv, halucinaii olfactive) : .
2.nervul optic (acuitate vizual, cmp vizual, fundul de ochi) : ...
3.nervul oculomotor per. III, IV, VI) poziia globilor oculari, mobilitatea globilor oculari, strabism,diplopie, pupile, reflexe pupilare, ptoz palpebral
4.nervul : trigemen
a)componenta senzitiv (tulburri subiective, examenul sensibilitilor tegumentelor feei imucoaselor, punctele Walleix, reflex cornean) : ...
b)componenta motorie (relieful, micrile muchilor masticatori, reflexul maseterian) : ...
5.nervul facial (simetria facial, fante palpebrale, mimica voluntar, examenul gustului n cele 2/3anterioare ale limbii).
pag. 6
8/14/2019 23.7 F O Neurologie
7/15
6.nervul acustico vestibular : .. .a)componenta cohlear (tulburri subiective, acuitate auditiv, conducerea osoas i aerian)
b)componenta vestibular (vertij, nistagmus, Romberg, proba braelor ntinse i indicaiei, probe
instrumentale) : ..
7.nervul glosofaringian (examenul gustului n 1/3 posterioar a limbei, deglutiia pentru solide) :.....
8.nervul vag. i spinal :a)componenta comun vago spinal (poziia i micrile vlului palatin, reflexul velo palatin i
faringian, fonaia) : ...
b)componenta extern spinal (examenul reliefului i micrile muchiului sternocleidomastoidian
i trapez, torticolis)
9.nervul hipoglos (poziia, micrile i troficitatea limbii) :
V.Motilitatea . ...
1.Ortostaiunea i mersul :
2.Micrile active segumentare, fora muscular segmentar, probe parez :
pag. 7
8/14/2019 23.7 F O Neurologie
8/15
CNPNumele.PrenumeleNr. foii de observaie.Nr. pat..
SCHEMA DE SENSIBILITATE
NormalHipoestezie
Anesteziepag. 8
8/14/2019 23.7 F O Neurologie
9/15
TERMIC DUREROAS
NormalHipoestezie
Anesteziepag. 9
8/14/2019 23.7 F O Neurologie
10/15
Tonusul muscular (hipotomie, probe de pasivitate, hipertonie elastic, plastic, proba lui Noica) : ...
4.coordonarea micrilor (proba de ataxie, cerebeloas i spinal) :....
VI.Reflectivitate
1.Reflexe normale :a)osteotendinoase (stilo radial), cubito pronator, bicipital, tricipital, patelar, achilian).
b)cutanate (abdominale, plantare) :
c)reflexe de postur (r. gambierului anterior) : ...
2.Reflexe patologice (Babinski, Oppenheim, Rossolimo, Hoffmann, Marinescu Radovici, clonus,
rotulian, plantar) :
VII.Sensibilitatea
1.Subiectiv (hiperestezie, hiperpatie, parestezii) : ...
2.Obiectiv elementar :a)superficial : ..
b)profund :
c)vasocerebral :
pag. 10
8/14/2019 23.7 F O Neurologie
11/15
3.Obiectiv sintetic (stereognozie, topognozie somatognozie, nozognozie, dermolegiediscriminativ) : ....
VIII.Sfinctere i funcia genetic :
IX.Troficitate, vasomotricitate (atrofii musculare cu sau fr fasciculaii fanere, tegumente,paloare, eritem, edem) : ...
X.Limbajul : ...
XI.Praxia : ...
1.Simbolic (gesturi instructive i automate) : .....
2.De utilizare (evocarea formulei chinetice) : .
....
XII.Psihic (ideaie, orientare, afectivitate, voin, cunoatere, intelect, comportament) : ..
pag. 11
8/14/2019 23.7 F O Neurologie
12/15
INVESTIGAII DE LABORATOR
DATA
FELUL
HEMOGRAMA
V.S.H.
SUMAR URIN
R.B.W.
PROBEDISPROTEINEMIE
GLICEMIE
UREE N SER
ALTE PRODUSE
pag. 12
8/14/2019 23.7 F O Neurologie
13/15
EXPLORRI FUNCIONALE :
Pag. 13
8/14/2019 23.7 F O Neurologie
14/15
EXAMENE RADIOLOGICE
EXAMENE DE SPECIALITATE .
..
..
..
..
..
EXAMEN ANATOMO PATOLOGIC
..
..
..
..
CONTROL CLINIC ONCOLOGIC
..
Pag. 14
8/14/2019 23.7 F O Neurologie
15/15
EPICRIZA I RECOMANDRI
Semntura i parafa medicului,..
Pag.15
Top Related