Anestesia : Concepto La palabra ¨anestesia¨ procede de
la palabra griega ¨an + aisthesia¨, que significa ¨sin ninguna sensación¨
Analgesia = ausencia de dolor.
Introducción Antes del éter, se usaba en casos extremos:
-Alcohol. -Opio. -Acupuntura. -Frío …Primera anestesia general (Morton) éter
Especialidad medica (anestesista).
Mitigar el dolor
Anestesia : Definición (SEDAR)
Son métodos y técnicas necesarios para hacer al paciente insensible al dolor y protegerlo frente a la agresión psíquica o somática, antes, durante y después de las intervenciones quirúrgicas, exploraciones diagnósticas, partos eutócicos o distócicos.
Mantener las funciones vitales en condiciones óptimas antes, durante y/o después de la situaciones arriba señaladas.
Avance de la Cirugía
Anestesia: Objetivo Permitir intervenciones sobre la integridad del cuerpo sin producir dolor
Intervenciones quirúrgicas Clásicas abiertas Mínimamente invasivas
Procedimientos invasivos Aliviar todo proceso doloroso
Fisiológico: Parto
No fisiológico Dolor postoperatorio, traumático, oncológico ...
Primera Anestesia Quirúrgica
Morton 1846
TIPOS DE ANESTESIA
Anestesia local
Anestesia RegionalBloqueos periféricosAnestesia peridural
Raquianestesia
Anestesia geral
Definición “Son aquellos compuestos que se emplean para
interferir momentáneamente la percepción de sensaciones, sobre todo la del dolor.”
Se clasifican en dos grandes grupos: Locales: cuando sólo actúan en el sitio en que
fueron aplicados. Generales: en caso de que bloqueen el
reconocimiento de estímulos en todo el organismo y produzcan un estado de inconsciencia temporal.
Anestésicos generales Son una combinación de compuestos
que pueden inhalarse, administrarse por vía intravenosa o ambas
Se distinguen porque disminuyen la actividad del sistema nervioso central cuando ingresan al torrente sanguíneo, de modo que adormecen a todo el organismo
Son ideales en intervenciones quirúrgicas mayores.
Reacciones anafilácticas en anestesia
Definiciones Hipersensibilidad : aparición exagerada de
sintomas y signos tras la exposición a una sustancia bien tolerada por sujetos normales
Alergia: reacción de hipersensibilidad debida a mecanismos inmunológicos. Producida por liberación de mediadores endógenos, como histamina, bradiquininas o por la activación del complemento.
Clásicamente existen 5 tipos ( Clasificación de Gell y Coombs )
Atopia: tendencia personal o familiar ( sobre todo durante la infancia o la adolescencia) a sensibilizarse y producir anticuerpos frente a antígenos. Suelen desarrollar los típicos síntomas de rinoconjuntivitis, eczema o asma.
Anafilaxia: reacción de hipersensibilidad sistémica muy grave, de inicio explosivo, con afectación de múltiples sistemas ( cardiovascular, respiratorio, cutáneo y digestivo) debido a la liberación de mediadores biológicos
Etiología alérgica mediada por mecanismo inmunológico
IgE IgG Activación SC por Inmunocomplejos
No alérgico ( antiguas reac. anafilactoides ) Reac. histamino-liberadoras no
mediadas por IgE
Clases de Anestesia
A. General
A. Locoregional
Componentes de la anestesia
Sueño e hipnosis Analgesia Relajación muscular Reducción respuesta refleja
Control homeostasis Monitorización
El estado de anestesia es una suma de acciones farmácológicas separadas, aunque
estén producidas por un solo fármaco
El sueño de la anestesia general es inducido con fármacos inhalatorios (Anestesia inhalatoria) intravenosos, (Anestesia intravenosa).
Este se diferencia del “sueño normal” en que los pacientes no se despiertan por estímulos como el tacto o el ruido.
Sueño e Hipnosis
Hipnosis y sedación
1. Sedación ligera o mínima, anxiolisis. Un grado deprimido de la consciencia pero puede responder con normalidad a ordenes verbales. Su vía aérea y los sistemas ventilatorios y cardiovascular no se encuentran afectados.
2. Sedación Moderada. El paciente tiene deprimido su nivel de consciencia pero responde a un estimulo táctil y/o verbal mas intenso. Aunque, mantienen una vía aérea permeable, sus funciones ventilatorias y cardiovascular están discretamente deprimidas, aunque se mantienen dentro de los rangos fisiológicos de la normalidad.
3. Sedación profunda = Anestesia General. el paciente no puede recuperar la consciencia ante un estimulo táctil, pudiendo ser este incluso doloroso, y/o verbal intenso. La función ventilatoria se encuentra deprimida, requiriendo en algunos casos de ayuda o soporte ventilatorio, guedel, ventilación manual asistida, etc. La función cardiovascular puede estar discretamente deteriorada.
Sedación ligera o mínima --> Sedación Moderada --> Sedación profunda = Anestesia General
Anestésicos inhalatorios Oxido nitroso Isofluorano Desfluorano Sevorano
Anestésicos intravenosos Barbituticos pentotal Benzodiacepinas midazolam Propofol Ketamina Etomidato
Sueño e Hipnosis
Morfina Fentanilo Alfentanilo Remifentanilo.
AnalgesiaLa analgesia o ausencia de
dolor se induce con los opiáceos bien sinteticos o
naturales.
Mecanismo acción Anestésicos
SNC Inconciencia Sist Respiratorio Apnea Sist. Cardiovascular Hipotensión Sist Renal Oliguria Sist Digestivo Ileo y nauseas
Actuan sobre receptores específicos del SNC produciendo inhibición
Relajación muscular La relajación muscular es producida por los bloqueantes
neuromusculares (BNM), los cuales se administran de forma intravenosa.
Los BNM son sustancia que bloquean de forma reversible el impulso nerviosos en la placa motora o terminación neuromuscular
Succinilcolina Atracurio Cisatracurio Rocuronio Vecuronio
Fases de la Anestesia General
1. Premedicación y preparación2. El inicio o inducción anestésica3. La fase intermedia ó mantenimiento
anestésico4. La fase final ó el despertar5. Cuidados postoperatorios
1-Premedicación y Preparación Disminuir ansiedad
Midazolam Analgesia preventiva
Opiaceos Profilaxis específica
Antiarritmicos Antibióticos ...
Monitorización ECG, PA, pulsioximetría
2.Inducción de la Anestesia
Fase de transición del estado de vigilia al de hipnosis o sueño.
Se logra mediante fármacos inductores del sueño
Pueden ser bien intravenosos, tiopental, propofol, etc…, o inhalatorios, sevoflurano
Intubación traqueal
Circuito anestésico
3.Mantenimiento Anestésico Concierne al mantenimiento de la hipnosis o sueño o lo que
denominamos genéricamente anestesia La dosis de los fármacos utilizados para la inducción, con la
excepción del inhalatorio, duran entre 10-15 minutos En procedimientos de mayor duración
Farmacos intravenosos Anestesia Intravenosa Fármacos inhalatorios Anestesia inhalatoria
Anestesia Intravenosa
Anestesia Inhalatoria
Anestésico Volatil
4. Despertar Es el momento final y este se consigue retirando el
anestésico y/o fármacos usados para la relajación muscular como los BMND así como los analgésicos.
Para que esta fase sea lo mas rápida posible, la tendencia actual es usar drogas que farmacocinéticamente tengan una acción muy rápida y que la duración de su efecto sea muy corta
mejor el propofofol vs el tiopental, el sevorano vs el isofluorano, el remifentanilo vs el fentanilo, el cisatracurio o rocuronio vs pancuronio
5. Cuidados postoperatorios Control respiración Control cardiovascular Tratamiento dolor Control diuresis Profilaxis/tratamiento naúseas/vómitos
Desventajas de la Anestesia General
El paciente es incapaz de comunicarse Despertar intraoperatorio Desprotección de la vía aérea con posibilidad de aspiración pulmonar Efectos secundarios indeseables de los fármacos usados
Control de las constantes vitales
El control de la homeostasis y funciones vitales dentro de la normalidad de los enfermos bajo anestesia general, es uno de de los
objetivos básicos
Monitorización
Observar y vigilar Interpretación de datos Iniciación de tratamiento oportuno
Objetivos
Criterios de vigilancia y monitorización
Oxigenación Gas inspirado Oxigenación sanguínea
Ventilación Signos cualitativos Volumenes respiratorios Presiones en vías aéreas Capnografía
Circulación ECG Frecuencia cardiac Presión arterial
Durante el acto anestésico se debe evaluar constantemente
Monitorización
Electrocardiograma
Monitorización básica Detecta alteraciones en
frecuencia cardiaca ritmo conducción segmento ST
Monitorización de la Presión Arterial
Idirecta Manual Automática
Directa o invasiva radial, cubital,
femoral, dorsal del pie, braquial, axilar
Pulsioximetría Integra el funcionamiento del sistema
cardiovascular con el respiratorio Monitor casi prefecto
Presión venosa central Precarga o Llenado
cardiaco Infusión directa en
corazón Inserción catéter
arteria pulmonar
Monitorización : Ventilación
Capnógrafo (ETCO2) Parámetros ventilatorios
O2 inspirado/espirado Vol minuto Volumen corriente Presión vía aérea
DEFINICION ANESTESIA GENERAL:
Depresión controlada y reversible del SNC
Inducción de un estado de insconciencia, con ausencia de dolor en todo el organismo. Relajación muscular esquelética
Se utiliza para procedimientos médicos y quirúrgicosSe utilizan inhalados con oxígeno (gases y líquidos volátiles)
Anestésicos basales inconciencia (tiopental, midazolam, etomidato
ETAPAS DE LA ANESTESIA:
I ó CORTICAL: Analgesia, conciencia
II ó EXCITACIÓN Y DELIRIO: intranquilidad, ↑Pr arterial y frecuencia respiratoria
III ó ANESTESIA QUIRURGICA: relajación musculatura esquelética, movimientos lentos de los ojos
IV ó PARALISIS MEDULAR: muerte del paciente
CLASIFICACION
1.- SEGUN VIA DE ADMINISTRACION Y ESTRUCTURA
INHALANTESHIDROCARBUROS: CiclopropanoH.C. HALOGENADOS: Clorurode Etilo, Cloroformo, HalotanoETERES: Eter etílico, Metoxiflurano, Enflurano
INTRAVENOSOS: (Basales)ALQUILFENOL: PropofolBENZODIAZEPINICOS. Diazepam, MidazolamIMIDAZOLICOS: EtomidatoFENCICLIDINA: KetaminaFENILPIPERIDINA: Fentanyl, Alfentanyl, SufentanylBARBITURICOS: Tiopental
2.- SEGUN ESTADO FISICO Y ESTRUCTURA
GASES: N2O, ciclopropano, cloruro de etilo
LÍQUIDOS: Eter etílico, halotano, cloroformo, isoflurano, enflurano,
sevoflurano.
2.- SEGUN ESTADO FISICO Y ESTRUCTURA
SÓLIDOS (INTRAVENOSOS):
D. Barbituricos: TiopentalD. Eugenol: PropanididaD. Imidazol: EtomidatoD. Alquilfenol: PropofolA. Fenilciclidina: KetaminaD. Fenilpiperidinicos: Fentanilo, alfentanilo, sufentanilo.D. Benzodiazepínicos: Diazepam, midazolam
Ciclopropano
TRIMETILENOIntroducido en 1934Potente gas anestésico, incoloro, inflamable y explosivo en concentraciones 3-8,8% en aire y 2,5-50% en O2
Se usó al 15% en oxigenoInducción rápidaRetirado del mercado farmaceutico por sus propiedades explosiva y riesgo de hipoxia
F Cl
F Br
F-C-C-H
Halotano
Introducido en 1956 Líquido volátil, no inflamableInducción rápida, pero mayor que sevofluranoPoco efecto analgésico.Mayor potencia que eter etilicoHepatotoxicidad semejante al cloroformo, arritmias
Desde 1990 su uso ha declinado por la introducción de otros anestésicos: sevofluorano
Fue uno de los primero anestésicos utilizados (1842)Inducción lentaLíquido incoloro, de sabor quemante, forma mezclas explosivas con aire y oxigenoPuede formar peróxidos que producen toxicidad pulmonarPropiedades relajantes musculares
CH3-CH2-O-CH2-CH3
ETER ETILICO
Líquido volátil, no inflamable y estableInducción lentaDaño renal (diabetes insípida), atribuido al fluor (conc sérica > 50umol xlt)
CH2Cl-CF2-O-CH3
METOXIFLURANO
CF3-CH(CF3)-O-CH2F
SEVOFLURANO
Rápida inducción, bajo coeficiente de partición sangre:gas = 0.69Poca irritación del TREscasa toxicidad renal
COEFICIENTES DE PARTICIÓN (SOLUBILIDAD) SANGRE GAS
SEVOFLURANO: 0.69ISOFLURANO: 1.43DESFLURANO: 0.42OXIDO NITROSO: 0.44
A MENOR COEFICIENTE, MAYOR VELOCIDAD DE INDUCCIÓN
Mecanismo de acciónInicialmente Teoría de Overton = gran lipofilia para atravesar membranas
Actualmente MODULADOR DEL RECEPTOR DEL GABAINTERACCION CON CANALES IÓNICOS
EFECTOS COLATERALES
MARGEN TERAPEUTICO ESTRECHO
EFECTOS RESPIRATORIOS
EFECTOS CARDIOVASCULARES
TOXICIDAD HEPÁTICA y RENAL
EFECTOS RESPIRATORIOS
Depresión Respiratoria dosis dependiente
Irritación de las vía aéreas durante la inducción Desflurano > riesgo laringoespasmo y tos Sevoflurano y halotano menor irritación aérea
Evitar uso de desflurano como inductor de la anestesia en niños
EFECTOS CARDIOVASCULARES
ARRITMIAS: Halotano sensibiliza el tejido miocardico a las catecolaminas contracciones ventriculares prematuras
PRESIÓN ARTERIAL: -Halotano por depresión de la contractibilidad miocárdica --Sevoflurano por disminución de la resistencia vascular
TOXICIDAD HEPATICA Sufren biotransformación por el citocromo P-450: Halotano en mayor proporción (45%). Sevoflurane (5%), isoflurano (0,2%), enflurano (0.02%)Halotanotrifluoracetilados
unión proteínas hepáticas formación de Ac
Hepatitis en posteriores exposiciones a Halotano
Reacción rara y fatal
TOXICIDAD RENAL
Metabolismo de sevoflurano por citocromo P-450 origina F inorgánico y hexafluorisopropranol
Toxicidad renal con concentración sérica ≥50 umol de F x ltMayor producción de F con metoxiflurano, halotano
Hexafluorisopropranol: hepatotoxico no evidenciado por su rápida conjugación
INDUCTORES DE LA ANESTESIA(Anestésicos basales)
CARACTERÍSTICAS GENERALESInducción rápida: evitan segunda fase de la anestesiaSuplementan efecto analgésicoCorta duración de efectoSe administran por vía IV
Barbitúrico de acción ultracortaEfecto depresor del centro respiratorioSin efecto relajante muscularPotencial de adicción al igual que otros barbitúricosNauseas y vómitos en la recuperación
NH
NH
O
S O
CH(CH3)-CH2-CH2-CH3
C2H5
TIOPENTAL
N
Cl N
OCH3
DIAZEPAM
Derivado benzodiazepinicoEfecto depresor del centro respiratorioPotencial de adicciónLarga vida media, metabolitos activosPropiedades relajantes de la musculatura esquelética
NHCH3.HCl
Cl
O
Ketamina Clorhidrato
Análogo estructural de la fenciclidina o ”polvo de angel”, un alucinogenoEfecto analgésico potenteAnestesia disociativa: alucinaciones, catotonía (paciente permanece despierto pero insensible a estímulos), amnesia.Aumento de la presión arterial
CH-CH3
N
N
CO2-Et
ETOMIDATO
Especialmente indicado en pacientes con alteraciones cardiovascularesNo tiene efecto sobre liberación de histamina
Inducción rápida semejante a tiopentalMenor incidencia de náuseas y vómitos que el tiopentalAmpliamente utilizado como inductor de la anestesia
OHCHCH
CH3
CH3
CH3
CH3
PROPOFOL
OPIOIDES: Derivados fenilpiperidinicosFentanilo, alfentanilo, sufentaniloPropiedades analgésicas y sedantes útiles previo a cirugíasRara vez afectan músculo cardiaco por lo que son adecuados como inductores de anestesia en cirugías cardíacasNauseas y vómitosDepresión del centro respiratorio
N
NCOC2H5
CH2 CH2
Fentanilo
MEDICACIÓN PRE-ANESTESICAOBJETIVOS1. COMPLEMENTAR LA ANESTESIA: ANALGESICOS: fentanilo RELAJANTES MUSCULARES: tubocurarina,
pancuronio, atracurio2. DISMINUIR LOS EFECTOS COLATERALES DE LOS
ANESTÉSICO ANTISECRETORES: atropina ANTIEMÉTICOS: domperidona3. DISMINUIR DOSIS DEL ANESTESICO LOCAL4. DISMINUIR ANSIEDAD DEL PACIENTE ANSIOLITICOS: DIAZEPAM
INTERACCIONES
1. Depresores del SNC2. Agentes de bloqueo neuromuscular
CONTRA-INDICACIONES
1. Compromiso de signos vitales2. Daño hepático
Anestésicos locales: Son fármacos que bloquean, de manera reversible, la
conducción del impulso a lo largo del axón. Esta acción puede usarse para bloquear la sensación de dolor de áreas especificas del organismo.
Según su estructura química se clasifican en: EsteresEsteres AmidasAmidas
-Cocaína-Cocaína-Procaína-Procaína-Tetracaína-Tetracaína-Benzocaína-Benzocaína-2-cloroprocaína-2-cloroprocaína
-Lidocaína-Lidocaína-Mepivacaína-Mepivacaína-Bupivacaína-Bupivacaína-Etidocaína-Etidocaína-Prilocaína-Prilocaína-Ropivacaína-Ropivacaína
Anestésicos locales Según propiedades clínicas:
PotenciaPotencia BajaBaja-2--2-CloroprocaínCloroprocaínaa-Procaína -Procaína
IntermediaIntermedia-Lidocaína-Lidocaína-Mepivacaína-Mepivacaína-Prilocaína -Prilocaína
AltaAlta-Bupivacaína-Bupivacaína-Ropivacaína-Ropivacaína--LevobupivacaLevobupivacaínaína
Duración de Duración de efectosefectos
CortaCorta-2--2-CloroprocaínCloroprocaínaa- Procaína - Procaína
IntermediaIntermedia-Lidocaína-Lidocaína-Mepivacaína-Mepivacaína-Prilocaína-Prilocaína
ProlongadaProlongada--Bupivacaína-Bupivacaína-Ropivacaína-Ropivacaína-LevobupivacaLevobupivacaínaína
Anestésicos locales También los podemos clasificar según su modo
de acción que son: Local. Interrumpe temporalmente los impulsos
nerviosos al adormecer la zona en que se hará la intervención; esto se puede lograr a través de cremas, aerosol, gotero…
Regional. El fármaco se inyecta en una zona cercana a un nervio, de modo que sólo una extremidad o sección del organismo pierde la sensibilidad. Ejemplo:
peridural y raquídea (adormecen la mitad inferior del cuerpo).
la plexual (de un brazo).
Mecanismos de acciónAnestésicos locales:
Impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio.
Esquema del mecanismo de acción de los anestésicos locales. B= Base (fracción no ionizada, liposoluble); BH= Catión (fracción ionizada, hidrosoluble).
Mecanismos de acción (cont.)
La unión del receptor al lado citoplasmático de la membrana esta influenciada por:
1. El tamaño de la fibra sobre la que actúa (fibras Aα y β , motricidad y tacto, menos afectadas que las γ y C, de temperatura y dolor).
2. La cantidad de anestésico local disponible en el lugar de acción.
3. Las características farmacológicas del producto. El bloqueo de los canales de sodio por los A. L.
depende del estado en que se encuentren: Reposo: tienen mucha menos afinidad por los anestésicos
locales. Canales activados. Canales inactivados.
Calcio extracelular elevado antagoniza parcialmente la acción de los anestésicos locales. Estado de reposo (baja afinidad).
La elevada concentración extracelular del potasio despolariza el potencial de membrana. Estado inactivado
Resumen del mecanismo La mayor parte de los anestésicos
locales actúan directamente sobre las compuertas de activación de los canales de sodio, haciendo que sea mucho más difícil abrir estas compuertas, reduciendo de esta manera la excitabilidad de la membrana.
Efecto a nivel fisiológico de los anestésicos El canal de cloro queda regulado por el
neurotransmisor GABA.
GABA es inhibidor del sistema nervioso central.
GABA favorece la apertura del canal de cloro al interior neuronal, produce hiperpolalización y dificulta la posterior despolarización.
La anestesia produce el aumento de la acción de GABA e impide la acción de serotonina y acetilcolina.
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