Anestesia : Concepto La palabra ¨anestesia¨ procede de

la palabra griega ¨an + aisthesia¨, que significa ¨sin ninguna sensación¨

Analgesia = ausencia de dolor.

Introducción Antes del éter, se usaba en casos extremos:

-Alcohol. -Opio. -Acupuntura. -Frío …Primera anestesia general (Morton) éter

Especialidad medica (anestesista).

Mitigar el dolor

Anestesia : Definición (SEDAR)

Son métodos y técnicas necesarios para hacer al paciente insensible al dolor y protegerlo frente a la agresión psíquica o somática, antes, durante y después de las intervenciones quirúrgicas, exploraciones diagnósticas, partos eutócicos o distócicos.

Mantener las funciones vitales en condiciones óptimas antes, durante y/o después de la situaciones arriba señaladas.

Avance de la Cirugía

Anestesia: Objetivo Permitir intervenciones sobre la integridad del cuerpo sin producir dolor

Intervenciones quirúrgicas Clásicas abiertas Mínimamente invasivas

Procedimientos invasivos Aliviar todo proceso doloroso

Fisiológico: Parto

No fisiológico Dolor postoperatorio, traumático, oncológico ...

Primera Anestesia Quirúrgica

Morton 1846

TIPOS DE ANESTESIA

Anestesia local

Anestesia RegionalBloqueos periféricosAnestesia peridural

Raquianestesia

Anestesia geral

Definición “Son aquellos compuestos que se emplean para

interferir momentáneamente la percepción de sensaciones, sobre todo la del dolor.”

Se clasifican en dos grandes grupos: Locales: cuando sólo actúan en el sitio en que

fueron aplicados. Generales: en caso de que bloqueen el

reconocimiento de estímulos en todo el organismo y produzcan un estado de inconsciencia temporal.

Anestésicos generales Son una combinación de compuestos

que pueden inhalarse, administrarse por vía intravenosa o ambas

Se distinguen porque disminuyen la actividad del sistema nervioso central cuando ingresan al torrente sanguíneo, de modo que adormecen a todo el organismo

Son ideales en intervenciones quirúrgicas mayores.

Reacciones anafilácticas en anestesia

Definiciones Hipersensibilidad : aparición exagerada de

sintomas y signos tras la exposición a una sustancia bien tolerada por sujetos normales

Alergia: reacción de hipersensibilidad debida a mecanismos inmunológicos. Producida por liberación de mediadores endógenos, como histamina, bradiquininas o por la activación del complemento.

Clásicamente existen 5 tipos ( Clasificación de Gell y Coombs )

Atopia: tendencia personal o familiar ( sobre todo durante la infancia o la adolescencia) a sensibilizarse y producir anticuerpos frente a antígenos. Suelen desarrollar los típicos síntomas de rinoconjuntivitis, eczema o asma.

Anafilaxia: reacción de hipersensibilidad sistémica muy grave, de inicio explosivo, con afectación de múltiples sistemas ( cardiovascular, respiratorio, cutáneo y digestivo) debido a la liberación de mediadores biológicos

Etiología alérgica mediada por mecanismo inmunológico

IgE IgG Activación SC por Inmunocomplejos

No alérgico ( antiguas reac. anafilactoides ) Reac. histamino-liberadoras no

mediadas por IgE

Clases de Anestesia

A. General

A. Locoregional

Componentes de la anestesia

Sueño e hipnosis Analgesia Relajación muscular Reducción respuesta refleja

Control homeostasis Monitorización

El estado de anestesia es una suma de acciones farmácológicas separadas, aunque

estén producidas por un solo fármaco

El sueño de la anestesia general es inducido con fármacos inhalatorios (Anestesia inhalatoria) intravenosos, (Anestesia intravenosa).

Este se diferencia del “sueño normal” en que los pacientes no se despiertan por estímulos como el tacto o el ruido.

Sueño e Hipnosis

Hipnosis y sedación

1. Sedación ligera o mínima, anxiolisis.  Un grado deprimido de la consciencia pero puede responder con normalidad a ordenes verbales. Su vía aérea y los sistemas ventilatorios y cardiovascular no se encuentran afectados.

 2. Sedación Moderada.  El paciente tiene deprimido su nivel de consciencia pero responde a un estimulo táctil y/o verbal mas intenso. Aunque, mantienen una vía aérea permeable, sus funciones ventilatorias y cardiovascular están discretamente deprimidas, aunque se mantienen dentro de los rangos fisiológicos de la normalidad.

 3. Sedación profunda = Anestesia General.  el paciente no puede recuperar la consciencia ante un estimulo táctil, pudiendo ser este incluso doloroso, y/o verbal intenso. La función ventilatoria se encuentra deprimida, requiriendo en algunos casos de ayuda o soporte ventilatorio, guedel, ventilación manual asistida, etc. La función cardiovascular puede estar discretamente deteriorada.

Sedación ligera o mínima -->  Sedación Moderada -->   Sedación profunda = Anestesia General

Anestésicos inhalatorios Oxido nitroso Isofluorano Desfluorano Sevorano

Anestésicos intravenosos Barbituticos pentotal Benzodiacepinas midazolam Propofol Ketamina Etomidato

Sueño e Hipnosis

Morfina Fentanilo Alfentanilo Remifentanilo.

AnalgesiaLa analgesia o ausencia de

dolor se induce con los opiáceos bien sinteticos o

naturales.

Mecanismo acción Anestésicos

SNC Inconciencia Sist Respiratorio Apnea Sist. Cardiovascular Hipotensión Sist Renal Oliguria Sist Digestivo Ileo y nauseas

Actuan sobre receptores específicos del SNC produciendo inhibición

Relajación muscular La relajación muscular es producida por los bloqueantes

neuromusculares (BNM), los cuales se administran de forma intravenosa.

Los BNM son sustancia que bloquean de forma reversible el impulso nerviosos en la placa motora o terminación neuromuscular

Succinilcolina Atracurio Cisatracurio Rocuronio Vecuronio

Fases de la Anestesia General

1. Premedicación y preparación2. El inicio o inducción anestésica3. La fase intermedia ó mantenimiento

anestésico4. La fase final ó el despertar5. Cuidados postoperatorios

1-Premedicación y Preparación Disminuir ansiedad

Midazolam Analgesia preventiva

Opiaceos Profilaxis específica

Antiarritmicos Antibióticos ...

Monitorización ECG, PA, pulsioximetría

2.Inducción de la Anestesia

Fase de transición del estado de vigilia al de hipnosis o sueño.

Se logra mediante fármacos inductores del sueño

Pueden ser bien intravenosos, tiopental, propofol, etc…, o inhalatorios, sevoflurano

Intubación traqueal

Circuito anestésico

3.Mantenimiento Anestésico Concierne al mantenimiento de la hipnosis o sueño o lo que

denominamos genéricamente anestesia La dosis de los fármacos utilizados para la inducción, con la

excepción del inhalatorio, duran entre 10-15 minutos En procedimientos de mayor duración

Farmacos intravenosos Anestesia Intravenosa Fármacos inhalatorios Anestesia inhalatoria

Anestesia Intravenosa

Anestesia Inhalatoria

Anestésico Volatil

4. Despertar Es el momento final y este se consigue retirando el

anestésico y/o fármacos usados para la relajación muscular como los BMND así como los analgésicos.

Para que esta fase sea lo mas rápida posible, la tendencia actual es usar drogas que farmacocinéticamente tengan una acción muy rápida y que la duración de su efecto sea muy corta

mejor el propofofol vs el tiopental, el sevorano vs el isofluorano, el remifentanilo vs el fentanilo, el cisatracurio o rocuronio vs pancuronio

5. Cuidados postoperatorios Control respiración Control cardiovascular Tratamiento dolor Control diuresis Profilaxis/tratamiento naúseas/vómitos

Desventajas de la Anestesia General

El paciente es incapaz de comunicarse Despertar intraoperatorio Desprotección de la vía aérea con posibilidad de aspiración pulmonar Efectos secundarios indeseables de los fármacos usados

Control de las constantes vitales

El control de la homeostasis y funciones vitales dentro de la normalidad de los enfermos bajo anestesia general, es uno de de los

objetivos básicos

      

                

Monitorización

Observar y vigilar Interpretación de datos Iniciación de tratamiento oportuno

Objetivos

Criterios de vigilancia y monitorización

Oxigenación Gas inspirado Oxigenación sanguínea

Ventilación Signos cualitativos Volumenes respiratorios Presiones en vías aéreas Capnografía

Circulación ECG Frecuencia cardiac Presión arterial

Durante el acto anestésico se debe evaluar constantemente

Monitorización

Electrocardiograma

Monitorización básica Detecta alteraciones en

frecuencia cardiaca ritmo conducción segmento ST

Monitorización de la Presión Arterial

Idirecta Manual Automática

Directa o invasiva radial, cubital,

femoral, dorsal del pie, braquial, axilar

Pulsioximetría Integra el funcionamiento del sistema

cardiovascular con el respiratorio Monitor casi prefecto

Presión venosa central Precarga o Llenado

cardiaco Infusión directa en

corazón Inserción catéter

arteria pulmonar

Monitorización : Ventilación

Capnógrafo (ETCO2) Parámetros ventilatorios

O2 inspirado/espirado Vol minuto Volumen corriente Presión vía aérea

DEFINICION ANESTESIA GENERAL:

Depresión controlada y reversible del SNC

Inducción de un estado de insconciencia, con ausencia de dolor en todo el organismo. Relajación muscular esquelética

Se utiliza para procedimientos médicos y quirúrgicosSe utilizan inhalados con oxígeno (gases y líquidos volátiles)

Anestésicos basales inconciencia (tiopental, midazolam, etomidato

ETAPAS DE LA ANESTESIA:

I ó CORTICAL: Analgesia, conciencia

II ó EXCITACIÓN Y DELIRIO: intranquilidad, ↑Pr arterial y frecuencia respiratoria

III ó ANESTESIA QUIRURGICA: relajación musculatura esquelética, movimientos lentos de los ojos

IV ó PARALISIS MEDULAR: muerte del paciente

CLASIFICACION

1.- SEGUN VIA DE ADMINISTRACION Y ESTRUCTURA

INHALANTESHIDROCARBUROS: CiclopropanoH.C. HALOGENADOS: Clorurode Etilo, Cloroformo, HalotanoETERES: Eter etílico, Metoxiflurano, Enflurano

INTRAVENOSOS: (Basales)ALQUILFENOL: PropofolBENZODIAZEPINICOS. Diazepam, MidazolamIMIDAZOLICOS: EtomidatoFENCICLIDINA: KetaminaFENILPIPERIDINA: Fentanyl, Alfentanyl, SufentanylBARBITURICOS: Tiopental

2.- SEGUN ESTADO FISICO Y ESTRUCTURA

GASES: N2O, ciclopropano, cloruro de etilo

LÍQUIDOS: Eter etílico, halotano, cloroformo, isoflurano, enflurano,

sevoflurano.

2.- SEGUN ESTADO FISICO Y ESTRUCTURA

SÓLIDOS (INTRAVENOSOS):

D. Barbituricos: TiopentalD. Eugenol: PropanididaD. Imidazol: EtomidatoD. Alquilfenol: PropofolA. Fenilciclidina: KetaminaD. Fenilpiperidinicos: Fentanilo, alfentanilo, sufentanilo.D. Benzodiazepínicos: Diazepam, midazolam

Ciclopropano

TRIMETILENOIntroducido en 1934Potente gas anestésico, incoloro, inflamable y explosivo en concentraciones 3-8,8% en aire y 2,5-50% en O2

Se usó al 15% en oxigenoInducción rápidaRetirado del mercado farmaceutico por sus propiedades explosiva y riesgo de hipoxia

F Cl

F Br

F-C-C-H

Halotano

Introducido en 1956 Líquido volátil, no inflamableInducción rápida, pero mayor que sevofluranoPoco efecto analgésico.Mayor potencia que eter etilicoHepatotoxicidad semejante al cloroformo, arritmias

Desde 1990 su uso ha declinado por la introducción de otros anestésicos: sevofluorano

Fue uno de los primero anestésicos utilizados (1842)Inducción lentaLíquido incoloro, de sabor quemante, forma mezclas explosivas con aire y oxigenoPuede formar peróxidos que producen toxicidad pulmonarPropiedades relajantes musculares

CH3-CH2-O-CH2-CH3

ETER ETILICO

Líquido volátil, no inflamable y estableInducción lentaDaño renal (diabetes insípida), atribuido al fluor (conc sérica > 50umol xlt)

CH2Cl-CF2-O-CH3

METOXIFLURANO

CF3-CH(CF3)-O-CH2F

SEVOFLURANO

Rápida inducción, bajo coeficiente de partición sangre:gas = 0.69Poca irritación del TREscasa toxicidad renal

COEFICIENTES DE PARTICIÓN (SOLUBILIDAD) SANGRE GAS

SEVOFLURANO: 0.69ISOFLURANO: 1.43DESFLURANO: 0.42OXIDO NITROSO: 0.44

A MENOR COEFICIENTE, MAYOR VELOCIDAD DE INDUCCIÓN

Mecanismo de acciónInicialmente Teoría de Overton = gran lipofilia para atravesar membranas

Actualmente MODULADOR DEL RECEPTOR DEL GABAINTERACCION CON CANALES IÓNICOS

EFECTOS COLATERALES

MARGEN TERAPEUTICO ESTRECHO

EFECTOS RESPIRATORIOS

EFECTOS CARDIOVASCULARES

TOXICIDAD HEPÁTICA y RENAL

EFECTOS RESPIRATORIOS

Depresión Respiratoria dosis dependiente

Irritación de las vía aéreas durante la inducción Desflurano > riesgo laringoespasmo y tos Sevoflurano y halotano menor irritación aérea

Evitar uso de desflurano como inductor de la anestesia en niños

EFECTOS CARDIOVASCULARES

ARRITMIAS: Halotano sensibiliza el tejido miocardico a las catecolaminas contracciones ventriculares prematuras

PRESIÓN ARTERIAL: -Halotano por depresión de la contractibilidad miocárdica --Sevoflurano por disminución de la resistencia vascular

TOXICIDAD HEPATICA Sufren biotransformación por el citocromo P-450: Halotano en mayor proporción (45%). Sevoflurane (5%), isoflurano (0,2%), enflurano (0.02%)Halotanotrifluoracetilados

unión proteínas hepáticas formación de Ac

Hepatitis en posteriores exposiciones a Halotano

Reacción rara y fatal

TOXICIDAD RENAL

Metabolismo de sevoflurano por citocromo P-450 origina F inorgánico y hexafluorisopropranol

Toxicidad renal con concentración sérica ≥50 umol de F x ltMayor producción de F con metoxiflurano, halotano

Hexafluorisopropranol: hepatotoxico no evidenciado por su rápida conjugación

INDUCTORES DE LA ANESTESIA(Anestésicos basales)

CARACTERÍSTICAS GENERALESInducción rápida: evitan segunda fase de la anestesiaSuplementan efecto analgésicoCorta duración de efectoSe administran por vía IV

Barbitúrico de acción ultracortaEfecto depresor del centro respiratorioSin efecto relajante muscularPotencial de adicción al igual que otros barbitúricosNauseas y vómitos en la recuperación

NH

NH

O

S O

CH(CH3)-CH2-CH2-CH3

C2H5

TIOPENTAL

N

Cl N

OCH3

DIAZEPAM

Derivado benzodiazepinicoEfecto depresor del centro respiratorioPotencial de adicciónLarga vida media, metabolitos activosPropiedades relajantes de la musculatura esquelética

NHCH3.HCl

Cl

O

Ketamina Clorhidrato

Análogo estructural de la fenciclidina o ”polvo de angel”, un alucinogenoEfecto analgésico potenteAnestesia disociativa: alucinaciones, catotonía (paciente permanece despierto pero insensible a estímulos), amnesia.Aumento de la presión arterial

CH-CH3

N

N

CO2-Et

ETOMIDATO

Especialmente indicado en pacientes con alteraciones cardiovascularesNo tiene efecto sobre liberación de histamina

Inducción rápida semejante a tiopentalMenor incidencia de náuseas y vómitos que el tiopentalAmpliamente utilizado como inductor de la anestesia

OHCHCH

CH3

CH3

CH3

CH3

PROPOFOL

OPIOIDES: Derivados fenilpiperidinicosFentanilo, alfentanilo, sufentaniloPropiedades analgésicas y sedantes útiles previo a cirugíasRara vez afectan músculo cardiaco por lo que son adecuados como inductores de anestesia en cirugías cardíacasNauseas y vómitosDepresión del centro respiratorio

N

NCOC2H5

CH2 CH2

Fentanilo

MEDICACIÓN PRE-ANESTESICAOBJETIVOS1. COMPLEMENTAR LA ANESTESIA: ANALGESICOS: fentanilo RELAJANTES MUSCULARES: tubocurarina,

pancuronio, atracurio2. DISMINUIR LOS EFECTOS COLATERALES DE LOS

ANESTÉSICO ANTISECRETORES: atropina ANTIEMÉTICOS: domperidona3. DISMINUIR DOSIS DEL ANESTESICO LOCAL4. DISMINUIR ANSIEDAD DEL PACIENTE ANSIOLITICOS: DIAZEPAM

INTERACCIONES

1. Depresores del SNC2. Agentes de bloqueo neuromuscular

CONTRA-INDICACIONES

1. Compromiso de signos vitales2. Daño hepático

Anestésicos locales: Son fármacos que bloquean, de manera reversible, la

conducción del impulso a lo largo del axón. Esta acción puede usarse para bloquear la sensación de dolor de áreas especificas del organismo.

Según su estructura química se clasifican en: EsteresEsteres AmidasAmidas

-Cocaína-Cocaína-Procaína-Procaína-Tetracaína-Tetracaína-Benzocaína-Benzocaína-2-cloroprocaína-2-cloroprocaína

-Lidocaína-Lidocaína-Mepivacaína-Mepivacaína-Bupivacaína-Bupivacaína-Etidocaína-Etidocaína-Prilocaína-Prilocaína-Ropivacaína-Ropivacaína

Anestésicos locales Según propiedades clínicas:

PotenciaPotencia BajaBaja-2--2-CloroprocaínCloroprocaínaa-Procaína -Procaína

IntermediaIntermedia-Lidocaína-Lidocaína-Mepivacaína-Mepivacaína-Prilocaína -Prilocaína

AltaAlta-Bupivacaína-Bupivacaína-Ropivacaína-Ropivacaína--LevobupivacaLevobupivacaínaína

Duración de Duración de efectosefectos

CortaCorta-2--2-CloroprocaínCloroprocaínaa- Procaína - Procaína

IntermediaIntermedia-Lidocaína-Lidocaína-Mepivacaína-Mepivacaína-Prilocaína-Prilocaína

ProlongadaProlongada--Bupivacaína-Bupivacaína-Ropivacaína-Ropivacaína-LevobupivacaLevobupivacaínaína

Anestésicos locales También los podemos clasificar según su modo

de acción que son: Local. Interrumpe temporalmente los impulsos

nerviosos al adormecer la zona en que se hará la intervención; esto se puede lograr a través de cremas, aerosol, gotero…

Regional. El fármaco se inyecta en una zona cercana a un nervio, de modo que sólo una extremidad o sección del organismo pierde la sensibilidad. Ejemplo:

peridural y raquídea (adormecen la mitad inferior del cuerpo).

la plexual (de un brazo).

Mecanismos de acciónAnestésicos locales:

Impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio.

Esquema del mecanismo de acción de los anestésicos locales. B= Base (fracción no ionizada, liposoluble); BH= Catión (fracción ionizada, hidrosoluble).

Mecanismos de acción (cont.)

La unión del receptor al lado citoplasmático de la membrana esta influenciada por:

1. El tamaño de la fibra sobre la que actúa (fibras Aα y β , motricidad y tacto, menos afectadas que las γ y C, de temperatura y dolor).

2. La cantidad de anestésico local disponible en el lugar de acción.

3. Las características farmacológicas del producto. El bloqueo de los canales de sodio por los A. L.

depende del estado en que se encuentren: Reposo: tienen mucha menos afinidad por los anestésicos

locales. Canales activados. Canales inactivados.

Calcio extracelular elevado antagoniza parcialmente la acción de los anestésicos locales. Estado de reposo (baja afinidad).

La elevada concentración extracelular del potasio despolariza el potencial de membrana. Estado inactivado

Resumen del mecanismo La mayor parte de los anestésicos

locales actúan directamente sobre las compuertas de activación de los canales de sodio, haciendo que sea mucho más difícil abrir estas compuertas, reduciendo de esta manera la excitabilidad de la membrana.

Efecto a nivel fisiológico de los anestésicos El canal de cloro queda regulado por el

neurotransmisor GABA.

GABA es inhibidor del sistema nervioso central.

GABA favorece la apertura del canal de cloro al interior neuronal, produce hiperpolalización y dificulta la posterior despolarización.

La anestesia produce el aumento de la acción de GABA e impide la acción de serotonina y acetilcolina.