ZOR HAVAYOLU YÖNETİMİ Uzm. Dr. Başak Bayram
description
Transcript of ZOR HAVAYOLU YÖNETİMİ Uzm. Dr. Başak Bayram
ZOR HAVAYOLU YÖNETİMİ Uzm. Dr. Başak Bayram
Bloom’un Taksonomisi Bloom's Taxonomy
bugün
Sorular
• Zor havayolu tahmin edebilir miyiz?• Ne kadar sıklıkla zor bir havayolu ile
karşı karşıya kalırsınız?• Zor havayolu yönetmek için hangi
araçlar var?• Zor havayolu yönetimi için en iyi strateji
nedir?
• Planlı• Korku planı hazır
Havayolu açılamazsa;• Hasta uyandırılır• Tekrar planlanır• Ekip kahve içmeye
gider
Bizim Seçeneklerimiz Farklı?
• Acil• Ne yapacağım….• Ne yapacağım
Havayolu açılamazsa;• Terinizi silin;• Avukatı arayın• Hasta yakınına çömezi
gönderin
ANESTEZİYOLOJİ ACİL
Dokuz Eylül’de acilci bakışı
Hastayı entübe edemememiz için…….
65 yaşında erkek hastaİCHAnestezi YB yatış öncesiRSI verdikVe sonra….
Bir hasta
Yapılması zor olabilir….
• Zor BVM uygulaması• Zor laringoskopi• Zor cerrahi havayolu
ASA Difficult Airway Task Force. Anesthesiology 2003; 93:1269-1277
Başarısız havayolu
• Paralize hastanın entübe ya da ventile edilemesi
• Aynı uygulayıcı tarafından 3 entübasyon denemesi
ASA Difficult Airway Task Force. Anesthesiology 2003; 93:1269-1277.
Ne kadar sık
AS’lerde %2.7Alternatif yöntem en sık cerrahi
RSI olmadan RSI Oran
Cerrahi 17 26 43 [0.5%]
Fiberoptik 4 7 11 [0.14%]
Endotrol™ 7 0 7 [0.09%]
LMA™ 2 0 2 [0.025%]
Retrograd 2 0 2 [0.025%]
Bair AE. The failed intubation attempt in the emergency department: analysis ofprevalence, techniques, and personnel. Journal of Emergency Medicine 2002; 23:131.
Maksimum başarı için….
• Zor havayolunu tanımak/tahmin etmek• Uygun teknik ve ekipman seçimi• Tüm teknikleri bilmek• Uygun malzemeleri ve ilaçları bulundurmak
• Hazır olmak….• Olabileceğini bilmek…• Değerlendirmek….
Zor havayolunu tanımak
….zaman varsa
Havayolu Zorluğunun Değerlendirilmesi
L: Dış Bakı…Yüz Travması, Büyük ön kesici dişler vb.
E: 3-3-2 Kuralı Kesici dişler arası mesafe-3 parmak
Hyoid-mental mesafe-3 parmak
Tiroid-ağız mesafesi-2 parmak
M: Mallampati (Mallampati skoru>3)
O: Obstrüksiyon (travma, ödem, vb.)
N: Boyun mobilitesi (hareketlerde kısıtlılık)
L Look at anatomy
E Examine the airway
M Mallampati
O Obstruction
N Neck mobility
LEMON
• Obesite; çabuk desatüre olur, entübasyonu güç, ventilasyon sorunlu
• Yüz şekli; küçük çene, ağız açıklığı….• Büyük kesici dişler; havayolunu gizler, tüp
geçişi zor• Sivri dişler; balonu deler• Maksillofasiyal travma
L……Anatomiye bak
• Ağız açıklığı…..3 parmak Hyoid-mental mesafe-3 parmak Tiroid-ağız mesafesi-2 parmak
E……Havayolunu değerlendir
M……Mallampati
Am J Emerg Med. 2009 Oct;27(8):905-10.Determination of difficult intubation in the ED.Soyuncu S, Eken C, Cete Y, Bektas F, Akcimen M.
Tiroid-hiyoid mesafesinin 2 parmaktan kısa olması tek başına zor havayolu için bağımsız
prediktörMallampati AS’de kullanışlı değil…..LEON?
M……Mallampati
Usefulness of difficult airway predictors in the emergency department
Emergencias 23 (4), pp. 293-298; 2011
Aynı çalışmayı anestezistler yaptığında;Mallampati en iyi
O……Obstrüksiyon
N……Boyun hareketliliği
• Geçirilmiş cerrahi• Kontraktür • Artrit• Ankilozan spondilit
Cormack-Lehane Sınıflaması (Laringoskopik)
• Tiromental<6cm
• Sternomental<12,5cm
Zor Entübasyonda1. Supraglottik yöntemin kör
uygulamasıa) Çift lümenli• Combitube®• King-LT®b) LMA1. Standard LMA®2. Intubating LMA [Fastrack®]3. Intubating stylets4. Gum-elastic bougie5. Lighted stylet [Trachlight®]
2. Supraglottik yöntemin görerek uygulamasıFiberoptic entübasyon style
i) Levitan Scope®ii) Shikani Optical Stylet®iii) RIFL®
Diğer fiberoptic laryngoskoplari) McGraf Scope®ii) Glidescope®iii) Storz Videolaryngoscope®iv) Pentax Airway Scope®c) Traditional flexible fiberoscopesd) Prism/mirror assisted scopes [Airtraq®]
Zor Entübasyonda
Infra-glottik havayolu yöntemleriA. Retrograde entübasyonB. Transtrakeal jet ventilasyonC. Cerrahi krikotirotomi
AçıkPerkütan
Entübasyon sırasındaENDOTRAKEAL ENTÜBASYONU
KOLAYLAŞTIRMAK İÇİN NE YAPABİLİRİZ?
BURP OELM
Önce kolay yöntemler
Entübasyon sırasında doğru pozisyon, BURP ve bimanuel laringoskopi ek cihaz ihtiyacını
azaltıyor
A randomized trial comparing cricoid pressure, backward-upwardsrightwardspressure and bimanual laryngoscopy. Annals of Emergency Medicine
2006; 46:548
Entübasyon Esnasında Anterior Boyun Manevraları
Laringeal görüntüleme yeterli olmadığı durumlarda:
1. ‘‘BURP’’ (backward upward right pressure)
2. “OELM” (optimal external laryngeal manipulation)• Klinik yararları sınırlıdır• ‘‘Sellick manevrası’’ – Krikoid bası ile mide regurjitasyonunu önler ?– AHA 2010 öneri düzeyi Sınıf III, Kanıt Düzeyi B
26McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22
28
29
ZOR HAVAYOLU MALZEMELERİ
• BVM LMA İLMA Combitube Fiberoptik, rijid,
flaxible laringoskop
• Işık kaynağı• Buji (gum elastik
style)• Transtrakeal jet vent.• Retrograd• Digital• Krikotiroidotomi(cerrahi-perkütan)
En kolay…..
TÜPLER/FARKLI YÖNTEMLER
Benim önerim
FANMEDİKA SMİTHS PORTEX0533 594 45 53
Not: Krikotirotomi için de kullanılabilir……..TC’de satışı 80 YTL
Laringeal Maske (LMA)
• Zor havayolu olan hastada trakal entübasyon veya BVM ventilasyon başarısızsa
• Kalıcı havayolu sağlanmaz• Doğru yerleştirilebilmesi için eğitim gereklidir • Havayolunu aspirasyona karşı korumaz • Acil serviste kullanımı sınırlıdır– Dolu mide.!
Regürjidasyon :%3.5 B.V.M : %12.4
Advanced trauma life support, 8th edition, the evidence for change. J Trauma. 2008;64:1638-5035
Laringeal Maske ( LMA)
36
1. Kafı içinde hava kalmayacak şekilde söndürün, buruşuk olmamasına dikkat edin
2. Başı entübasyon yapılacak pozisyona getirin (koklama pozisyonu)
3. Suda çözülebilir bir jel ile kafın arkasını kayganlaştırın4. Maskeyi gösterilen yerden tutun5. Kafın arka kısmını ön dişlerin hizasından üst damağa
yerleştirin6. Damak yolunu kullanarak hafif bir bası ile içeri doğru
ilerletin7. Biraz direnç hissedene kadar ilerletmeye devam edin8. Şişirme basınçlarına dikkat ederek kafı şişirin9. Maskeyi tespit ederek kullanıma hazır hale getirin
ŞİŞİRME HACİMLERİ
Tüp No Seçilecek hasta HACİM
1 5 kilo’ya kadar yenidoğan bebek 4mL
1,5 Küçük bebekler 5-10 kg 7mL
2 Küçük bebek-çocuklar 10-20 kg 10mL
2,5 Çocuklar 20-30 kg 14mL
3 30 kg nin üzeri çocuklar küçük yetişkinler 20mL
4 Normal yetişkinler 30mL
5 İri yetişkinler 40mL
6 Obez ler(100 kg üzeri) 50mL
İntubating LMA – ILMA (Fasttrach™)
• İçinden endotrakeal tüp geçirilebilen LMA• Ventilasyon + kör entübasyon imkanı sağlar– Kör entübasyon yapıldığında başarı %90– Fiberoskopi ile yapıldığında başarı %100
McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22 42
LMA ve ILMA
• Kontraendikasyonları:– Ağız açıklığı 2 cm altında olanlar– Gag refleksinin korunduğu hastalar– Supraglottik bölgede büyük anatomik bozukluğu
olanlar– Radyasyon skarı gelişmiş hastalar
43
LMA ve ILMA….DİKKAT!
• Sadece komatöz hastalara• Cuff hasta uyanıncaya kadar şindirilmemeli• ATMAYIN…..40-50 kullanımlık• LMA’nın anterioruna kayganlaştırıcı sürmeyin
LMA Proseal™ -LMA Supreme™
Laringeal Tüp (King LT™)• Tek lümenli, iki kafı (faringeal ve özefageal) olan ve basınç
kontrolü için tek bir balona sahip silikon bir tüptür. • Proksimal kaf hipofarenkste, distal kaf ise üst özofagustadır. • Kaflar arasında, yanda, ventilasyona olanak sağlayan üç adet
çıkış deliği bulunur. • Spontan solunum veya pozitif basınçlı ventilasyon için
kullanılabilir. • Ventilasyon, oksijenizasyon ve neden olduğu travma açısından
LMA’ya benzerdir. • King Laringeal Tüp-D (disposable) tek kullanımlık olanıdır. • King LT-suction ise 18 F nazogastrik tüpün yerleştirilmesine izin
veren ikinci bir özefageal lümeni olan çift lümenli bir laringeal tüptür.
Laringeal Tüp (King LT™)
PTL Airway
Kombitüp ve Laringeal Tüp
• Primer olarak hastane öncesinde• LMA kullanımının artması ile popülaritesi azaldı• Farinksin kan ve kusmukla tıkandığı ve vokal kordların
görülemediği durumlarda• Başarı oranı %90.9• Dezavantajı: kalıcı havayolu sağlanmaz • Bildirilmiş bir komplikasyon yok
McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22 50
Faringeallümen No. 1
Özefago-trakeal lumen No. 2
Kombi Tüp
Orofaringealbalon
Distalcuff
delikler
51
Kombi Tüp Uygulaması
Nasofarenkse oturan balon
100ml
Distal balon,15 ml
%85 Özefagusa%15 Trakeaya yerleşir 52
Ağızaçık,dile bastırın
Baş:Nötralpozisyonda
Kombi Tüp Uygulaması
53
Dilin üzerinden ilerletin
Kombi Tüp Uygulaması
54
Emergency:
No. 2: 10 mlEmergency:
No. 1: 85 ml
(or more)
Kombi Tüp Uygulaması
55
ÖzefagialPozisyon
Aktifdekompresyon
Uzun tüptensolutmaNo. 1
Kombi Tüp Uygulaması
56
%90 özefagial yerleşir
Kısa tüplesolutmaNo. 2
Trakealpozisyon
Kombi Tüp Uygulaması
57
Semi-rijid Fiberoptik Laringoskopi
Levitan semi rijid fiberoptik laringoskop 58
Semi-rijid Fiberoptik Laringoskopi
• Endotrakeal tüpün içinden fiberoptik stile geçirilir ve vokal kordlar görülerek ilerlenir.
• Laringoskop ile ya da yalnız başına kullanılabilir.• Kan ve sekresyonlar görüşü bozabilir.• Bu yolla nasal ya da oral entübasyon yapılabilir. • Acil serviste başarı oranı %50-90 arasında• Kullanımı ve öğrenmesi kolay• Shikani® ve Levitan®
McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22 59
Rijid Fiberoptik Laringoskopi
60
Bullard®
Upsher®
Rijid Fiberoptik Laringoskopi
Levitan Scope
Rijid Fiberoptik Laringoskopi
• Alışılmış fiberoptik larinkoskoplara göre avantajlı olmasına rağmen daha fazla eğitim ve deneyim gerektirir
• Erişkin ve pediatrik boyu mevcut• Kan ve sekresyonlardan etkilenir• Kullanımı direk laringoskopi ile benzer• Bullard laringoskop®
McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22 62
Video Yardımcılı Laringoskopi• Nötral pozisyonda mükemmel glottik görüntü
sağlar• Görüntüyü büyütür• Kan ve sekresyonlardan daha az etkilenir• Blade ortasında yerleşmiş bir kamera vardır ve
görüntü monitöre aktarılır• Sınırlı sayıdaki çalışmalar umut vermektedir
McGill J - Emerg Med Clin North Am - 01-AUG-2007; 25(3): 603-22 63
Video Yardımcılı Laringoskopi
McGrath Video LaringoskopGlideScope 64
Video Yardımcılı Laringoskopi
Bundan sonrası sadece okumanız için
Nasotrakeal entübasyon
• Hangi hastalarda;– Solunumu olan hasta–Kısa/kalın boyun– Status epilepticus
• Teknik:–0,5-1 mm küçük tüp– Topikal vasokostrüktör–Kayganlaştırıcı jel–Nefes alırken tüp itilir
67
• Zor havayolu• Servikal
immobilizasyon• Anatomik anomali• Üst havayolunu
etkileyen travma
Retrograt Entübasyon
• Koagülopati• Anormal krikotiroid
anatomi• Laringeal travma• Krikotiroid membran
enfeksiyonu• Larenkste kitle
Endikasyonları Kontrendikasyonlar
• Lokal temizlik yapılır• 18 g lik branül SF çekilmiş
enjektör kullanılır• Enjektör takılı branülle
krikotiroid membrana girilir• Aspire ederek ilerlenir• Hava gelince trekea içinde
olduğu anlaşılır
Retrograt Entübasyon
69
• Enjektör ve branül iğnesini çıkarılır
• Kateteri branülden geçir ve ilerletilir
• Magill pensi ile kateteri orofarinksten dışarı çekilir
Retrograt Entübasyon
70
• ETT ü kateterden geçir ve vokal kordları geçecek biçimde ilerletilir
• Önce NG geçirilip yol gösterici olarak kullanılabilir
• Vokal kordlar geçildikten sonra ETT’ün cuff’ı şişirilir
Retrograt Entübasyon
71
Cerrahi Havayolu Yöntemleri
• Krikotirotomi– İğne krikotirotomi– Cerrahi krikotirotomi
• Perkütan trakeostomi
72
İğne Krikotirotomi• Zaman varsa boyun bölgesini temizlenir• Trakeaya girdiğini anlamak için SF çekili enjektör
branüle yerleştirilmelidir• 14 G branül krikotiroid membran üzerinden aspire
ederek ilerletilir• Kanüle yüksek basınçlı O2 kaynağı bağlanır • Hava gelince guide’ı çekilir• 3 cc’lik şırınga ile bağlantı yapılabilir • Cerrahi krikotiroidotomi için hazırlık yapılmalıdır
73
74
Cerrahi Krikotirotomi
• Başarı oranı: %95.8
• Komplikasyon oranı: % 9.6
• Vokal kordların görülemediği, farinksin kan veya
kusmuk ile tıkandığı durumlarda tercih edilir
Kanıt düzeyi 175
Acil Krikotirotomi Ekipmanı
• 10 veya 11 no bistüri• Endotrakeal Tüp
– 6’no ve büyük• 10 cc şırınga• Stateskop• Curved Kelly Hemostat• Ambu-bag• Steril örtü• Kayganlaştırıcı jel• Betadine veya alkol
76
• Deri sterilize edildikten sonra krikotiroid membran seviyesinde cilde horizontal kesi atılarak krikoid membrana ulaşılır.
• Krikoid membrana transvers insizyon atılarak trekeaya girilir
• Dilatörle delik dilate edilir yada hook yardımıyla tüp trakea içine yerleştirilir
• 6 numara entübasyon tüpü kullanılır– İnsizyonun derin olmamasına özen
gösterilir. özefagus perforasyanu olabilir
Cerrahi Krikotirotomi
77
• İnsizyon derine doğru ilerletilir• Bistüri yardımıyla krikotiroid membran delinir• Bistüri tutacağının arkasıyla genişletilir• Tüp yerleştirilir• BVM ile solutulur• Solunum sesleri dinlenerek yeri doğrulanır
Cerrahi Krikotirotomi
78
Cerrahi Krikotirotomi
79
Zor havayolunda oluşabilecek komplikasyonlar
• Travma – Dil, dudaklar, diş, farenks, trakea, vokal kord
• Ösefagus veya ana bronş entübasyonu• Ödem• Kanama• Özefageal veya trakeal perforasyon• Pnömotoraks• Gastrik regürjitasyon • Aspirasyon
80
Havayolu Yönetimi ÖZET
• En hızlı öldüren ve ilk kontrol edilmesi gereken basamak: HAVAYOLU
• Tüm malzemeler kontrol edilmelidir• Alternatif havayolu yöntemleri akılda tutulmalıdır• Entübasyon sonrası hasta yakın izlenmelidir
81
EN ÖNEMLİ PLAN, HASTA UYANIKKEN
HAVA YOLUNU EMNİYETE ALMAKTIR