Havayolu Yönetimi
Transcript of Havayolu Yönetimi
1
Acil Havayolu Yönetimi
• Havayolu açıklığının sağlanması ve korunması bir hastanın bakımında en öncelikli acil durumdur.
• Hastanın hızlı değerlendirilmesi ile birlikte havayolunun kontrolü ve yeterli ventilasyonun sağlanması beyin ve diğer vital organların sekonder hasarlarını önleyebilir.
Havayolu Anatomi
• Anatomik havayolu
– Üst hava yolu oral/nazal kaviteden vokal kortlara kadar
– Alt hava yolu trekeadan akciğerin içine uzanır
• Bu yol boyunca her yerde obstrüksiyon oluşabilir
Açık Havayolunun Sürdürülmesi
• Havayolunu koruma
– Gag refleksi
• Sağlıklı insanların %37’sinde yok
• Rolü açık değil
– Spontan yutamayan hastalar
• Hava yolu korunamıyorsa aspirasyon riski vardır ve acil grişim gerekebilir.
Havayolu Yönetimine başlama kararı
• Hızlı şekilde yapılır
• Yetersiz oksijenizasyon ve ventilasyonun klinik bulgu ve semptomlarına dayanarak
• Genellikle laboratuar sonuçlarına bakılmaksızın
• Üç temel kriterin değerlendirilmesi ile başlar – Havayolu açıklığını sağlamada ya da korumada
başarısızlık
– Ventilasyon veya oksijenlenme yetersizliği,
– Hastanın beklenen klinik seyri ve bozulma olasılığı
Oksijen veren cihazlar
• Pasif – Nazal kanüller
– Basit yüz maskesi
– Tekrar solutmasız yüz maskesi (Nonrebreathing Face Mask (NRFM))
• Aktif – Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon
– Boussignac CPAP System
– Bag-Valve Mask Ventilasyon Sistem
Havayolu Yönetimine Başlangıç Yaklaşımları
• Havayolu tıkanıklığını tanımla
Tam? Parsiyel?
• Noninvaziv Hava Yolu Yönetimi
– Temel Havayolu Açma Yöntemleri
• Baş geriye–Çene yukarı (Head Tilt Chin Lift)
• Çene itme (Jaw–Thrust)
– Oral Airway
– Nazal Airway
– Bag-Valve Mask(BVM) Unitesi
Hasta Pozisyonu
• Değişmiş mental durum, somnolonse ve uyku instrinsik ve ektrinsik kas tonusunu deplese eder ve obstrüksiyona neden olur.
• Boynun ektensiyonu ve mandibulanın öne hareketi (Koklama pozisyonu)
– hiyoid kemiği anteriora hareket ettirir, sırayla laringeal inletten epiglotisi kaldırır
8
1.Pozisyon
9
Baş geri Çene yukarı
Çene itme
1.Pozisyon
10
1.Pozisyon
11
1.Pozisyon
12
1.Pozisyon
13
2.Yardımcı Araçlar
OROFARINGEAL AIRWAY
• Dilin geriye doğru yer değiştirmesi ile gelişen üst
havayolu tıkanması
• Glosso-farengeal (gag) refleks kaybı
• Bilinci kapalı olan hasta
• Uygun boy: Ön kesici dişler ile mandibula köşesi
arasındaki mesafe
15
OROFARINGEAL AIRWAY
16
OROFARINGEAL AIRWAY
17
NAZOFARINGEAL AIRWAY
• Orofaringeal havayolunu tolere edemeyen
bilinçli hasta
• Gag refleksi (+)
• Ağız etrafında masif travması olan
hastalar
• Uygun Boy: Erişkinde genellikle 6-7 mm
çap ; uzunluk, burun ile tragus arasındaki
mesafe
18
NAZOFARINGEAL AIRWAY
19
NAZOFARINGEAL AIRWAY
20
NAZOFARINGEAL AIRWAY
21
NAZOFARINGEAL AIRWAY
22
Oksijen Tedavisi
• Etiyolojiden bağımsız olarak solunum sıkıntısı
olan tüm hastalara verilebilir.
• Başlangıçta verilebilen en yüksek oksijen
konsantrasyonu verilmelidir.
23
I. NAZAL KANÜLLER:
• Uygulaması basit, rahat ve ucuzdur.
• Nemlendirme yapılmalıdır.
• 2-4 litre/dakika---% 24-28 Oksijen sağlar
• 5-8 litre/dakika---%40-52 Oksijen sağlar
Oksijen Tedavisi
24
II. BASİT OKSİJEN MASKELERİ:
• Yaklaşık %30-50 oranında oksijen sağlar.
• Karbondioksitin tekrar solunmasını
engellemek için en az 5 lt/dk akım
verilmelidir.
• Düşük oksijen vermek için uygun değildir.
Oksijen Tedavisi
25
III. REZERVUARLI MASKELER:
• İnspirasyonda tamamen şişmiş ek bir
rezervuar yardımıyla %90 kadar oksijen
sağlar.
• %50’den fazla oksijen verilmesi gereken
durumlarda kullanılr.
Oksijen Tedavisi
27
II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon
• Geri solutmayan valvli kendinden şişen torbalı ünitedir.
• Expirasyon havasının tekrar inhalasyonunu engeller
• Açık hava yolu gerektirir
• Oksijene takılabilir veya oda havasıyla kullanılabilir
• En önemli problem tek kişi ile hava kaçağı yükektir
28
II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon
• İki kişi ile hava kaçağı daha az
• Oral veya nazal airway hava akımını kolaylaştırır
• Non-rebreather systemler yaklaşık %75 oksijen verebilirken 2,5 L rezervuar çantalı 15 L/dk oksijen akımı ile teorik olarak %100 oksijen verilir
• Eğer entübasyon gerekli ise endotrakeal tübe takılabilir
29
II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon
• Öncesinde airway takılmalıdır
• E-C tekniği:
– Baş ve işaret parmakları ile maske yüze oturtulur
– Diğer parmaklarla
çene kavranarak
başa pozisyon verilir.
II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon
31
II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon
II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon
33
II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon
34
II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon
35
II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon
36
II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon
37
II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon
38
III. İleri Havayolu Açma Yöntemleri
1.Endotrakeal Entübasyon
2.Nazotrakeal Entübasyon
3.LMA:Laringeal mask airway
4.Fastrach (ILMA), PLMA: LMA’nın gelişmiş tipleri
5. I-gel
6. Laringeal tüp
7. Combitube
8. Rijid Fiberoptik Laringoskop
9. Krikotirotomi
10. Trakeotomi
39
Endotrakeal Entübasyon
• Açık ve güvenilir havayolu sağlamak ve
sürdürmek için en uygun yöntemdir.
• Belli düzeyde deneyim ve beceri gerektirir.
• Sadece eğitimli, tecrübeli personel ve gerekli
malzeme varlığında yapılmalıdır.
40
• Apne
• Hipoksemi
• Üst havayolu obstrüksiyonu
• Solunum yetmezliği
• Havayolunun aspirasyondan korunması
• Göğüs duvarı travması ve yelken göğüs tedavisi
• Multisistem travma (GKS:8 ve altı)
Endotrakeal Entübasyon Endikasyonları
41
• Laringoskop
• Endotrakeal tüpler(2.5-9 nolu)
• Enjektör(10 ml)
• Aspirasyon sistemi
• Stile
• Balon-valv maske ve oksijen sistemi
• Makas, Magill pensi, tüp bağı, flaster
• Steteskop ve diğer doğrulayıcı cihazlar
Endotrakeal Entübasyon
Endotrekeal entübasyon için hasta pozisyonunu hazırlanması
B. Koklama pozisyonu A. Oral,pharingeal,laringeal akslar.
Zor Direk Laringoskopinin Değerlendirilmesi İçin “LEMON” Yaklaşımı
45
3-3-2 kuralı
46
Mallampati
• Class 1:Yumuşak damak, uvula, farenks ve pililer
görülür
• Class 2:Yumuşak damak, uvula ve farenks görülür
• Class 3:Yumuşak damak ve
• uvula tabanı görülür
• Class 4:Sadece sert damak
görülür
47
Endotrakeal Entübasyon
Laringoskop:
• Sap(Handle)
• Bıçak (Blade)
– Düz veya eğri olabilir
– Süt çocuğunda düz bıçak tercih edilmelidir
• Pil
• Ampül
48
Endotrakeal Entübasyon
49
Endotrakeal Entübasyon
50
Endotrakeal Entübasyon
51
Endotrakeal Entübasyon
52
Endotrakeal Entübasyon
53
Endotrakeal Entübasyon
54
Endotrakeal Entübasyon
Stile
55
Stile
Endotrakeal Entübasyon
56
RSI(Rapid-Sequence Intubation) Hızlı Ardışık Entübasyon
RSI protokolünde en yaygın kullanılan 2
ilaç grubu :
1. Sedatifler
2. Nöromuskuler blokerler
Sedatif ajanlar
Bilinçli her hastada paralizi öncesinde sedasyon
ve amnezi için kullanılır
1. Kısa sürede etkisi başlayan
2. Kısa sürede etkisi sonlanan
3. Vital bulguları mümkün olduğunca etkilemeyen
4. Nörolojik takibe olanak sağlayan
ajanlar seçilmelidir
RSI uygulama basamakları (5P)
1. Prepare (hazırlık)
2. Preoxygenate (preoksijenizasyon)
3. Premedicate (premedikasyon)
4. İndüksiyon ve Paralizi (kas gevşemesi)
5. Placement (entübasyon)
60
1.Prepare (hazırlık)
Monitorizasyon (pulse oksimetre,kan basıncı,kardiyak ritim),
Kapnograf veya CO2 detektörü
IV damar yolu
O2 ve balon maske
Oral, trakeal aspirasyon cihazı
Oral,nazofaringeal airway
Kafı kontrol edilmiş ET tüp, stile
Çalışır durumda ışığı kontrol edilmiş laringoskop ve blade
Uygun ilaç çekilmiş enjektör, tespit bandı
Krikotiroidotomi seti
62
2.Preoxygenate (preoksijenizasyon)
Servikal travma şüphesi yoksa, hastayı koklama
(sniffing) pozisyonuna getirerek veya çeneyi
kaldırarak hava yolunun rahatlaması sağlanır
Servikal travmalı hastalarda boyun bölgesinin
stabilizasyonu şarttır
Orofarinksteki sekresyon ve yabancı cisimler
aspire edilmelidir
2.Preoxygenate (preoksijenizasyon)
O2 maskesi veya solunumu yeterli değilse balon
maske ile hasta en az 3 dk. [ideali 5 dk] %100 O2
ile solutulmalıdır. Bu ölü boşlukların O2 ile dolmasını
sağlayarak işlemin uzama riskine karşı zaman
kazandırır
3.Premedicate (premedikasyon)
İlaç uygulanmasının iki amacı vardır;
1. Entübasyona hazırlık
2. Kullanılan ilaçların muhtemel yan etkilerini
engellemek
4.İndüksiyon ve Paralizi
Hızlı etki gösteren bir indüksiyon ajanı ve hemen sonrasında nöromusküler bloke edici ajan kullanımı
5.Placement (Entübasyon)
Apne, çene kaslarında gevşeme veya ventilasyona
karşı direncin azalması hastanın entübasyon için
yeterli gevşemeye ulaştığını gösterir
Erkeklerde 8-8,5mm
Kadınlarda 7,5-8 mm çaplı ET kullanılır
Bundan sonra 45 en geç 120 sn. içinde entübasyon
gerçekleştirilmelidir
5.Placement (Entübasyon)
69
5.Placement (Entübasyon)
70
5.Placement (Entübasyon)
5.Placement (Entübasyon)
72
5.Placement (Entübasyon)
73
5.Placement (Entübasyon)
74
5.Placement (Entübasyon)
5.Placement (Entübasyon)
Entübasyon süresi uzarsa ısrar edilmemeli ve
balon maske ile %100 O2 solutulmalıdır
Preoksijenizasyon sağlandıktan sonra deneyimli
bir kişi tarafından girişim tekrarlanır
Girişimlerde başarı elde edinilemezse
krikotiroidotomi yapılmalıdır
Gelişebilecek en önemli komplikasyon tüpü
özofagusa yerleştirmek ve bunun farkına
varmamak ile sağ ana bronş entübasyonudur
76
• Travma(dil, dudaklar,diş, farinks, trakea)
• Özefagus veya sağ ana bronş entübasyonu
• Hipoksemi, disritmi
• Kanama, hematom
• Vokal kord hasarı
• Farigo-özefagial perforasyon
• Gastrik regürjitasyon
Komplikasyonlar
77
• Primer doğrulama
• Bilateral göğüs ekspansiyonunun izlenmesi
• Bilateral aksilla ve epigastriumun dinlenmesi
• Tüpte ekspirium ile kondensasyon
• Sekonder doğrulama
• Ösafageal entübasyon tespit cihazı
• Ekspirium havasındaki karbondioksit-Kolorimetrik, dalga-formsuz dijital ve dalga-formlu grafik.
Endotrakeal Tüp Yerleşiminin Doğrulanması
78
Endotrakeal Tüp Yerleşiminin Doğrulanması
End-tidal CO2 (ETCO2) Dedektörleri
• kalorimetrik yöntem
– Kesin ETCO2 tespitler için yeterince doğru değildir.
• Kapnograf
– gerçek zamanlı karakteristik CO2 dalga formlarını gösterir.
3.Laringeal Maske (LMA)
• ETE yapılamazsa uygulanabilir.
• Körlemesine uygulandığı için hızlı, basit ve
kolaydır
• Mide regürjitasyonu ve aspirasyon riski vardır.
LMA
82
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
LMA
Laryngeal Mask Airway (LMA) Fastrach™
Laryngeal Mask Airway (LMA) Fastrach™