Yüksek Riskli Yenidoğanların Uzun Dönem Sonuçları Doç. Dr. Ş. Suna OĞUZ Zekai Tahir Burak Kadın Sağ. EAH Yenidoğan Kliniği

Sunum planı • Yüksek riskli yenidoğan bebeklerin

• Prematüre bebekler

• Hipoksik iskemik ensefalopati

• Çoğul gebelikler

• Koriyoamniyonit

• Diabetik anne bebeği

• Fetal büyüme kısıtlılığı

• Anomalili bebek…..

• Yaşam oranları

• Gelişimsel sonuçları

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

Gelişimsel Sorunlar

• Çocukların % 16’ında GELİŞİMSEL/DAVRANIŞ Sorunları

• %30’u okul öncesi dönemde tanı

• AAP’i önerisi: tüm çocuklar gelişimsel açıdan taranmalı !

• 9.,18.,24. ve 30. aylar da

• 3 yaş ve sonrasında yıllık

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

Identifying infants and young children with developmental disorders in the medical home: an algorithm for developmental surveillance and screening. Pediatrics 2006

Gelişimsel sorunlar

Majör nörolojik sorunlar

• Serebral palsi • Bilişsel alanda geçikme

Duysal sorunlar

• İşitsel • Görsel

Minör nöropsikolojik sorunlar

• Konuşma ve motor beceriler • Dikkat eksikliği / hiperaktivite • Davranış bozuklukları

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

• Yayınlarda • CİDDİ ENGELLİLİK

• Mental Gerilik

• Serebral Palsi

• Epilepsi

• Bilateral Körlük

• Orta-ağır İşitme Kaybı

Gelişimsel sonuçlar

Gelişimsel izlem polikliniği

Neonatolog

Gelişimsel pediatri uzmanı

Fizik tedavi uzmanı ve

fizyoterapist Ped. Nörolog

Ortopedi uzmanı

Oftalmolog

Odyolog Konuşma terapisti

Emme/yutma terapisti

Beyin cerrahi uzmanı

Sosyal hizmetler

Çocuk cerrahi

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

Prematürite SIKLIK VE MORTALİTE ORANLARI

• Tüm dünyada preterm doğum sıklığı

• % 11 ( % 5-18)

• Yaklaşık 15 milyon (11-18 milyon)

• 2010 yılında • 15.000.000 preterm doğum

• 1.000.000 prematürite ilişkili ölüm

• YDYBU yatan bebeklerin % 60 preterm

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

• 32-36 hafta arası % 85 • 28- <32 hafta arası % 10 • < 28 hafta % 5 WHO, Born too soon: the global action report on preterm birth May 2012

• 32-36 hafta arası % 67,6 • 28- <32 hafta arası % 23,9 • < 28 hafta %8,5

Prematürite • Türkiye 2010 yılı

• 1,298.300 canlı doğum

• 155.000 preterm bebek

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

% 11,9

Preterm bebekler • Zekai Tahir Burak Kadın Sağ. EAH

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

Preterm bebekler Aşırı DDA Çok DDA

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

Preterm bebekler Aşırı DDA

• Doğan bebek sayısı 650

• Ölen bebek sayısı 320

• Mortalite %50

• GPÜ takip edilen bebek sayısı 208 /330 (%63)

Çok DDA

• Doğan bebek sayısı1056

• Ölen bebek sayısı 91

• Mortalite % 8.6

• GPÜ takip edilen bebek sayısı 800/955 (%83.7)

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

Preterm bebekler • EPICure çalışması

• 1995 yılında doğan ve yaşayan 308 bebek

• ADDA yada < 25 hafta

• 30 aylık 283 bebek % 30 NG sorunlar (2/3’ü ciddi)

• 6 yaş 241 bebek % 22 ciddi engellilik

% 24 orta engellilik

% 34 hafif engellilik

• 11 yaş 219 hasta % 45 ciddi engellilik

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

% 15 ‘i özel eğitim alabilecekleri okullar

% 60 kaynaştırma eğitimi

Preterm bebekler • NICHD Neonatal

Research Network

• 1993-1998 / üç dönem

• 3785 / 18 ile 22 ay

• Yaşam oranı artmış

• ciddi engellilik

• NICHDNeonatal Research Network

• 1998-2001

• 5250 / 18 ile 22 ay

• %40’ı ölmüş

• %16 ‘ında sorun yok

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

27-32 gestasyon haftası→ %28-40 22-26 gestasyon haftası→ %45-50

DA ≤ 500 g %1 altında DA 901-1000 g % 24

Preterm bebekler

MOTOR FONKSİYONLAR

• Fonksiyonel sonuçlar, • hafif kas gücü veya kas tonusu anormallikleri

• Engellik (yürümeme/beslenememe)

• Preterm bebekler SPASTİK DİPLEJİ (%40-50)

Preterm bebekler MOTOR FONKSİYONLAR

• Avrupa ‘da

• Kanada’da

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

< 28 hafta 1000 canlı doğumda 77 (İsveç) <32 hafta veya < 1000 g 1000 canlı doğumda 40

Himmelman K. Acta Paediatr 2005 Platt MJ. Lancet 2007

20-27 hafta veya <1250 g 1000 calı doğumda 19 Robertson CMT. JAMA 2007

Preterm bebek

The French EPIPAGE

• 1997, 22-32 gh

• 2901 pm bebek/667 kontrol • SP % 9

• Mental skor (Kaufman)

• Bilateral körlük %1- %10

• Engelli infant sayısı yüksek !!!

• Özel bakım hizmetleri %40-%30

• Lancet 2008

• Taburculukta nörolojik iyilik hali ?? • 2 yaş ??

• 5 yaş ??

gelişimsel gecikme

ve akademik beceriler

• Nörolojik gecikme • Bilişsel ve davranış

sorunları %11-20

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

Preterm bebekler BİLİŞSEL FONKSİYONLAR

• Özel eğitim

• ÇDDA bebeklerin % 25’i

• ADDA bebeklerin %62’i

• %15-34 oranında sınıf tekrarı Stephens BE. Pediatr Clin N Am 2009;56:631-646

Preterm bebekler BİLİŞSEL FONKSİYONLAR

• 18-30. aylarda en sık rastlanılan sorun

• ‘Bayley Gelişimsel Değerlendirme Ölçeği’

• Kriterler ??

• Ciddi bozukluk skor <70 Anderson P. J Am Med Assoc 2003

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

Preterm bebekler BİLİŞSEL SORUNLAR • < 26 hafta , 6 yaşta

• %21 CİDDİ zeka geriliği • % 25 ORTA zeka geriliği

Marlow N. N Engl J Med 2005

• Gelişimsel sorun 20.ay %39 8.yaş %16 20.ayda elde edilen bilişsel gelişim puanları 8 yaşındaki bilişsel fonksiyonlar için öngörü oluşturmuyor

Hack M. Pediatrics 2005;116

Preterm bebekler BİLİŞSEL FONKSİYONLAR • Skorlar gebelik yaşı ve DA ile korele

• Uygunsuz çevre koşulları düzeltilse bile term / preterm arasında fark var !! Stephens BE. Pediatr Clin N Am 2009;

• Gelişimsel sorunu olmayan ADDA yada ÇDDA • görevleri yerine getirme

• hafıza,

• akademik beceriler (özellikle okuma ve matematik)

• uyum becerilerinde bozukluk VAR

Aarnoudse-Moens CSH. Pediatrics 2009

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

• Bilişsel sorunlar ergenlik ve genç erişkin dönemde • Akademik başarıları olumsuz etkilenir

• Davranış (özgüven eksikliği, kendine zarar verici davranışlar) ve duygusal (anksiyete, depresyon) alanda problemler ortaya çıkması kolaylaşır

Aarnoudse-Moens CSH. Pediatrics 2009

Preterm bebekler

Preterm bebekler DUYSAL SORUNLAR • YYBÜ’nden taburcu olan bebeklerde işitme kaybı

prevelansı %1-3 Cristobal R. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008

• Çoğu vakada işitme kaybı 2-4 yaşına kadar gelişmemekte

• 28 gestasyon haftasından önce doğanların yaklaşık %3’ünde işitme cihazı

Hearing Jcol. Pediatrics 2007

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

DUYSAL SORUNLAR • ADDA bebeklerde

• körlük %1-10

• diğer görme bozuklukları % 9-25 Stephens BE, Vohr BR. Clin N Am 2005

• ROP, görme kaybının en önemli nedeni Karna P. BMC Pediatrics 2005

• ÇDDA bebeklerde %7.8 ciddi ROP

• Erken tanı ve tedaviye rağmen % 2’inde ROP ilişkili körlük

Preterm bebekler

Preterm bebekler

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

• 700 bebek • ROP oranı %32.7, Ciddi ROP oranı %3.1

• Laser fotokoagulasyon %9.6

Preterm bebekler DUYSAL BOZUKLUKLAR

• Cihaz takılmasını gerektiren işitme kaybı %1-9

Stephens BE. Pediatr Clin N Am 2009

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

DAVRANIŞSAL SORUNLAR

• Aşırı preterm bebeklerde görsel dikkat azalmış Marlow N. Pediatrics 2007

• Okul çağı değerlendirmesinde • Dikkat eksikliği-hiperaktivite 2.65 kat fazla

• Daha fazla agresif ve yıkıcı-bozucu davranışlar

Bhutta AT. JAMA 2002

Preterm bebekler

DAVRANIŞSAL SORUNLAR • Adolesan dönemde depresyon riski 11 kat fazla

Patton GC. Br J Psychiatry 2004

• içine kapanma

• sosyal ilişki kuramama

• kendine güven sorunları gelişme sıklığında artış

Hack M. Pediatrics 2003

Preterm bebekler

Preterm bebekler Kötü prognoz

• Maternal obesite

• Fetal damar trombozu

• Irksal

• Cinsiyet/Erkek

• Düşük eğitim düzeyi

Helderman JB. Pediatrics 2012

İyi prognoz

• Yüksek eğitim düzeyi • Özel sigorta • Evli olmak • Bebeğin DA’ın yüksek olması • Cinsiyet/Kız • Tekiz • Antenatal kortikosteroid • Sezaryan doğum Gargus RA. Pediatrics 2009

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

• Perinatal sorunlar • Respiratuvar Distres Sendromu • İNTRAKRANİYAL KANAMA • Patent Duktus Arteriozus • Elektrolit Dengesizliği • SEPSİS • NEKROTİZAN ENTEROKOLİT • BÜYÜME GERİLİĞİ • BRONKOPULMONER DİSPLAZİ • PERİVENTRİKÜLER LÖKOMALAZİ • PREMATÜRE RETİNOPATİSİ • İŞİTME KAYBI

Preterm Bebekte Prognoz

Nörogelişimsel sonuçlarımız

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

12-18.ay

Nörogelişimsel sonuçlarımız

• ≤ 32 hafta ve/veya ≤1500 g

• Bayley Gelişimsel Değerlendirme Ölçeği II

• 160/210 (%78) bebek • SP sıklığı % 10.6

• Bilişsel veya hareket ölçek puanı<70

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

2 yaş

Hipoksik iskemik ensefalopati • SIKLIK VE MORTALİTE ORANLARI

• 130 milyon bebek doğuyor

• 4 milyon neonatal ölüm

• ¼’ü asfiksi ve ensefalopati

• % 15’i hastanede ölüyor

• % 15’inde SP

• % 40’ında gelişimsel boz.

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

• HIE sonrası SP gelişimi kötü prognoz

• İlk 5 yıl mortalite 3 kat fazla

• Engellilik 2 kat fazla Badawi N. Dev. Med. Child. Neurol 2005

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

Hipoksik iskemik ensefalopati

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

Bayley Gelişimsel Değerlendirme Ölçeği II

Grup II > I Bilişsel ölçek Puanı Grup II > I Hareket Ölçek Puanı

Hipoksik iskemik ensefalopati • ENGELLİLİK ORANLARI

• Japonya

%13- 24 (ağır asfiksi)

• ABD

%64 (ağır ensefalopati)

• İspanya

%16-22 (HIE’nin derecesi, ve APGAR skoru önemli)

• İsveç

ağır HIE de hepsi kaybediliyor/sekel oluyor.

Hipoksik iskemik ensefalopati ZTB tecrübelerimiz

• Haziran 2008-Şubat 2009

• HIE tanısı alan bebek 75

• Sarnat III%65.4

• Mortalite %14,6

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

Sıklık %0.26 Mortalite oranı % 22.6

08

.03

.20

12

1

2th

LIP

NIC

sym

po

siu

m

L.Wu, Indian J Pediatr, Published online 2012

40

Çoğul gebelikler • Avustralya’da yapılan çalışmada ikizlerin 7 ve 9 yaşlarında

IQ sonuçları tekiz kardeşlerinden

• 5.3 ile 9.6 puan düşük Ronalds GA. BMJ 2005

• Danimarka’da yapılan çalışmada fark yok

• Fark gösterilen çalışmalarda farkın nedeni ??

• Tek başına çoğul olmak mı?

• Çoğul olmaya bağlı düşük DA yada GH mı?

Lorenz JM. 2012

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

Çoğul gebelikler • 2008-2009 yıllarında

• Hastanemizde doğan ve YDYBÜ yatırılan

• ≤ 32 hafta tekiz ve çoğul gebelikler

• Düzetilmiş yaş 12-18. ay

• Nörogelişimsel

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

Çoğul gebelikler

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i

Teşekkür ederim

13

.10

.20

12

T

ürk

iye

Mat

ern

al F

etal

T

ıp v

e P

erin

ato

loji

D

ern

eği

VII

I. K

on

gres

i