XU T HUY T NÃO T PHÁTẤ Ế Ự

I. CH N ĐOÁN XU T HUY T NÃO:Ẩ Ấ Ế1. Tri u ch ng kinh đi n:ệ ứ ể- Kh i phát đ t ng t các tri u ch ng th n kinh khu trú.ở ộ ộ ệ ứ ầ- Di n ti n t vài phút đ n nhi u gi .ễ ế ừ ế ề ờ- Đau đ u, ói, suy gi m ý th c, tăng HA, đ ng kinh.ầ ả ứ ộ2. B nh s :ệ ử- Đi u tra b nh s qua gia đình b nh nhân hay tuy n tr c, ch n th ng đ u, cácề ệ ử ệ ế ướ ấ ươ ầ

y u t nguy c m ch máu nh cao HA, s d ng thu c kháng đông, u ng r u, hayế ố ơ ạ ư ử ụ ố ố ượ nh ng r i lo n đông máu trong ti n s .ữ ố ạ ề ử

3. Nguyên nhân th ng g p:ườ ặ- Tăng HA: Tăng HA c p tính, tăng HA m n tính.ấ ạ- Tăng cung l ng máu não c p tính: Sau ph u thu t c t b l p áo trong c a đ ngượ ấ ẫ ậ ắ ỏ ớ ủ ộ

m ch c nh, sau đi u ch nh khi m khuy t tim b m sinh c a tr em, nhũn nãoạ ả ề ỉ ế ế ẩ ủ ẻ chuy n xu t huy t (có th khu ch tán hay nhi u , có th là kh i máu t lan r ng),ể ấ ế ể ế ề ổ ể ố ụ ộ sau c n nh c đ u Migraine, sau g ng s c sinh lý quá m c, sau ph u thu t l y điơ ứ ầ ắ ứ ứ ẫ ậ ấ m t d d ng đ ng tĩnh m ch phá v áp l c đ đ y bình th ng.ộ ị ạ ộ ạ ỡ ự ổ ầ ườ

- D d ng m ch máu não: V d d ng đ ng tĩnh m ch, v phình m ch, v nh ng viị ạ ạ ỡ ị ạ ộ ạ ỡ ạ ỡ ữ phình m ch, v nh ng u tĩnh m ch.ạ ỡ ữ ạ

- B nh m ch máu: B nh m ch máu thoái hóa d ng b t, ho i t d ng Fibrine, thoáiệ ạ ệ ạ ạ ộ ạ ử ạ hóa m kính, viêm đ ng m ch não.ỡ ộ ạ

- U não nguyên phát ho c di căn.ặ- R i lo n đông máu: Do s d ng thu c, b nh nhân đang đi u tr kháng đông, dùngố ạ ử ụ ố ệ ề ị

thu c tiêu s i huy t; dùng thu c ch ng k t t p ti u c u.ố ợ ế ố ố ế ậ ể ầ- Do b nh ung th b ch c u.ệ ư ạ ầ- Do gi m s l ng ti u c u.ả ố ượ ể ầ- Do nhi m trùng h th n kinh trung ng: N m, u h t, viêm não Herpex Simplex.ễ ệ ầ ươ ấ ạ- Huy t kh i xoang, tĩnh m ch n i s .ế ố ạ ộ ọ- Thu c gây nghi n.ố ệ- Sau ch n th ng đ u.ấ ươ ầ- Sau ch ng kinh gi t.ứ ậ- Sau ph u thu t.ẫ ậ4. Ch n đoán kh n c p:ẩ ẩ ấ

a. Các xét nghi m c n làm:ệ ầ- Công th c máu, t c đ l ng h ng c u.ứ ố ộ ắ ồ ầ- aPTT, INR.- Test VDRL.- Fibrinogen.- ECG và Echo tim.- HIV.- Ki m tra thu c.ể ố- Đ ng huy t, đi n gi i đ , ch c năng th n.ườ ế ệ ả ồ ứ ậ

- XQ tim ph i.ổb. CT Scan s não không c n quangọ ả :

· Hình nh tăng đ t phát trong nhu mô não v i có hay không có hi u ngả ộ ự ớ ệ ứ choán ch .ỗ

· Tính th tích kh i máu t .ể ố ụ· Tính th tích kh i máu t theo công th c: AxBxC/2 (trong đó A,B,C là đ ngể ố ụ ứ ườ

kính c a kh i máu t trong m t không gian 3 chi u).ủ ố ụ ộ ề· Trung bình kích th c kh i máu t gi m kho ng 0,75 mm/ngày, đ m đướ ố ụ ả ả ậ ộ

gi m kho ng 2 ĐV CT/ngày, thay đ i ít trong 2 tu n đ u.ả ả ổ ầ ầ· V trí xu t huy t th ng g p: Th vân, đ i th , c u não, ti u não, ch t tr ngị ấ ế ườ ặ ể ồ ị ầ ể ấ ắ

c a não, thân não…ủc. MRI: Không là ph ng ti n l a ch nươ ệ ự ọ đ kh o sát ban đ u, u đi m cho xu tể ả ầ ư ể ấ

huy t não giai đo n bán c p, mãn.ế ạ ấ

II. ĐI U TR XU T HUY T NÃO C P:Ề Ị Ấ Ế Ấ

1. Khí đ o và Oxy:ạ- B o v khí đ o và thông khí đ y đ .ả ệ ạ ầ ủ- Th Oxy qua mũi 3 lít/phút.ở- Ch đ nh đ t n i khí qu n khi có suy hô h p Pỉ ị ặ ộ ả ấ O2 <60mm Hg hay PCO2 >50

mmHg) ho c có nguy c hítặ ơ s c, ng a hít d ch d dày. b nh nhân đ t n i khíặ ừ ị ạ Ở ệ ặ ộ qu n ph i đ t sonde mũi-d dày hay mi ng-d dày và theo dõi áp su t c a khóa/6ả ả ặ ạ ệ ạ ấ ủ gi . Tr ng h p hôn mê kéo dài hay có bi n ch ng ph i: Xem xét m khí qu n sauờ ườ ợ ế ứ ổ ở ả 2 tu n.ầ

2. D ch truy n :ị ề- B sung 2 lít Nacl 0,9%/ngày.ổ- Thêm Mannitol 1g/kg hay NaCl 3%(50 ml truy n trong 10 phút) khi có tình tr ngề ạ

di l ch đ ng gi a trên CTệ ườ ữ và tình tr ng b nh nhân x u đi nhanh.ạ ệ ấ- Dinh d ng: Nên nuôi ăn qua đ ng ru t sau 2 ngày.ưỡ ườ ộ3. Đi u tr HAề ị :- Tăng huy t áp:ế

· Không dùng thu c h áp khiố ạ MAP <130 mm Hg.· MAP liên t c >130 mmHg: Dùng thu c h áp.ụ ố ạ

Labetalol t 5-40 mg/ IV trong 15 phút (t i đa <200 mg/gi ).ừ ố ờDùng các thu c h áp đ ng u ng : Ch n Calxi, ch n Beta , úc ch men chuy n .ố ạ ườ ố ẹ ẹ ế ể

- Gi mả huy t áp:ế· Bù d ch đ ng tr ng (NaCl 0,9%).ị ẳ ươ· Dopamine: 2-20 mg/kg/phút.· Phenylephrine: Bolus tĩnh m ch 200 mg, duy trì truy n 2-10 mg/kg/phút.ạ ề· Norepiephrine: 0,05-0,2 mg/kg/phút, ch nh li u cho đ n khi đ t hi u qu .ỉ ề ế ạ ệ ả

4. Đi u tr tăng áp l c n i s :ề ị ự ộ ọ- Đ t Monitor theo dõi áp l c n i s : ch a th c hi n t i b nh vi nặ ự ộ ọ ư ự ệ ạ ệ ệ- Đi u tr áp l c th m th u: Mannitol 20% (0,25-0,5/kg/4 gi ) th i gian 3-5 ngày,ề ị ự ẩ ấ ờ ờ

có th dùng k t h p v i Furosemide 10 mg/2-8 gi , ch dùng l i ni u th m th u khiể ế ợ ớ ờ ỉ ợ ệ ẩ ấ tình tr ng b nh nhân x u đi nhanh chóng, có kh năng t t não, không dùng phòngạ ệ ấ ả ụ

ng a (theo dõi và duy trì áp l c th m th u huy t thanh >320 mOsm/ L).ừ ự ẩ ấ ế- Tăng thông khí: Nh ng b nh nhân không có hi n t ng t t não, duy trì Paữ ệ ệ ượ ụ CO2 >35

mmHg. V i nh ng b nh nhân có bi uớ ữ ệ ể tăng áp l c n i s , có d u hi u t t não dùngự ộ ọ ấ ệ ụ bi n pháp tăng thông khí nh làệ ư l bi n pháp t m th i, duy trì PaCOệ ạ ờ 2 <35 mmHg.

- N u tăng áp l c n i s không ki m soát đ c b ng các ph ng pháp trên, cóế ự ộ ọ ể ượ ằ ươ thể gây hôn mê b ng Barbiturat hay Thiopental.ằ

- N u b nh nhân mê, kh i máu t khu trú t i thùy não có đ y l ch đ ng gi a trênế ệ ố ụ ạ ẩ ệ ườ ữ CT Scan, xem xét h i ch n Ngo i Th n kinh đ ph u thu t l y máu t .ộ ẩ ạ ầ ể ẫ ậ ấ ụ

5. Các đi u tr n i khoa khác:ề ị ộ- Gi thân nhi t c th m c bình th ng, nh ng b nh nhân s t dùng h s t duyữ ệ ơ ể ở ứ ườ ữ ệ ố ạ ố

trì thân nhi t <38ệ oC b ng các thu c h s t nh Acetaminiphen (650 mg/ 4-6 gi ),ằ ố ạ ố ư ờ Ibuprofen 400-600 mg/4-6 gi .ờ

- Đi u tr an th n (Benzodiazepine) nh ng b nh nhân v t vã, kích thích.ề ị ầ ở ữ ệ ậ- Gi đ ng huy t b nh nhân trong giai đo n c p m c <120 mg%.ữ ườ ế ệ ạ ấ ở ứ6. Đi u tr chuyên bi t:ề ị ệ- Đi u tr d phòng co gi t nh ng tr ng h p có xu t huy t l n thùy não vàề ị ự ậ ữ ườ ợ ổ ấ ế ớ ở

nh ng b nh nhân có bi u hi n tăng áp l c n i s . Thu c dùng: Phenytoin 10-20ữ ệ ể ệ ự ộ ọ ố mg/kg/li u t i, sau đó 300 mg/ngày, th i gian 1 tháng v i b nh không co gi t, nh ngề ả ờ ớ ệ ậ ữ b nh nhân đã có co gi t, có th kéo dài th i gian đi u tr t 3-6 tháng.ệ ậ ể ờ ề ị ừ

- V i nh ng b nh nhân đ c xác đ nh nguyên nhân xu t huy t não do r i lo nớ ữ ệ ượ ị ấ ế ố ạ đông máu do b nh gan hay do dùng Warfarin (sau khi đã hoàn thành các xét nghi mệ ệ PT, aPTT, công th c b ch c u và đ m ti u c u) dùng:ứ ạ ầ ế ể ầHuy t t ng t i đông l nh 15 ml/kg (kho ng 4- 6 túi). ế ươ ươ ạ ảVitamine K 10 mg/IV ch m trong 10 phút. Ki m tra l i PT sau khi truy n huy tậ ể ạ ề ế t ng t i đông l nh và có th nh c l i li u dùng cho đ n khi PT<1,5 so v iươ ươ ạ ể ắ ạ ề ế ớ ch ng.ứ

- V i nh ng b nh nhân đ c xác đ nh xu t huy t não sau dùng Heparine (sau khiớ ữ ệ ượ ị ấ ế đã hoàn t t các xét nghi m: Đ m ti u c u, công th c máu, PT, aPTT), ti n hànhấ ệ ế ể ầ ứ ế đi u tr :ề ịProtamine 25 mg 1mg/100 U c a Heparine. Ki m tra l i aPTT sau 10 phút n u aPTTủ ể ạ ế v n kéo dài ti p t c Protamine Sulfatẫ ế ụ 10 mg/IV. Ti p t c cho đ n khi aPTT tr l iế ụ ế ở ạ bình th ng.ườ

- V i nh ng b nh nhân xu t huy t não sau dùng tiêu s i huy t: Sau khi đã hoàn t tớ ữ ệ ấ ế ợ ế ấ các xét nghi m: PT, aPTT, ti u c u, công th c b ch c u, Fibrinogen,và chu n b đ :ệ ể ầ ứ ạ ầ ẩ ị ủ Nhóm máu và 4 đv máu toàn ph n, 12 túi Cryoprecipitate và 6 đv ti u c u: Truy nầ ể ầ ề Cryoprecipitate và ti u c u.ể ầ

7. ĐI U TR PH U THU T:Ề Ị Ẫ Ậa. Không ch đ nh ph u thu t:ỉ ị ẫ ậ

-Xu t huy t nh hay thi u sót th n kinh nh .ấ ế ỏ ế ầ ẹ- B nh nhân có tình tr ng hôn mê sâu (Glasgow <4)ệ ạ- B nh r i lo n đông máu tr m tr ng hay có nh ng b nh n i khoa khác tr m tr ng.ệ ố ạ ầ ọ ữ ệ ộ ầ ọ- Nh ng b nh nhân tu i >75.ữ ệ ổ- Xu t huy tấ ế sâu (h ch n n, đ i th ).ạ ề ồ ị

b. Có th có ch đ nh ph u thu t:ể ỉ ị ẫ ậ

- Nh ng t n th ng có tri u ch ng, v i hi u ng choán ch , phù hay di l ch l nữ ổ ươ ệ ứ ớ ệ ứ ỗ ệ ớ (>1cm) đ ng gi a trên hình nh h c.ườ ữ ả ọ- Kh i máu t kích th c v a ³30 cc bán c u, ³10cc bán c u ti u não.ố ụ ướ ừ ở ầ ở ầ ể- Bi u hi n tăng áp l c n i s m c dù đã đi u tr (đi u tr n i khoa th t b i).ể ệ ự ộ ọ ặ ề ị ề ị ộ ấ ạ- Tình tr ng b nh x u đi.ạ ệ ấ- V trí ph u thu t thu n l i: thùy não, ti u não, bao ngoài, bán c u không tr i.ị ẫ ậ ậ ợ Ở ể ầ ộ- B nh nhân còn tr .ệ ẻCh đ nh ph u thu t cho xu t huy t ti u não: B nh nhân v i GCS <13 ho c kh i máuỉ ị ẫ ậ ấ ế ể ệ ớ ặ ố t ³4 cm đ ng kính.ụ ườ

III.PHÒNG NG A XU T HUY T NÃO:Ừ Ấ Ế1. Đi u tr cao huy t áp, duy trì m c HA <140/90 mmHg.ề ị ế ứ2. Ki m soát đi u tr kháng đông c n th n khi b nh nhân dùng Haparin hay Warfarine.ể ề ị ẩ ậ ệ3. Rà soát nghiêm ng t tiêu chu n b nh nhân tham gia đi u tr tiêu huy t kh i trênặ ẩ ệ ề ị ế ố

nh ng b nh nhân nh i máu c tim c p hay đ t qu thi u máu não c p.ữ ệ ồ ơ ấ ộ ỵ ế ấ4. Tránh dùng r u, nh ng ch t gi ng giao c m có th là nguy c xu t huy t não.ượ ữ ấ ố ả ể ơ ấ ế