Xử trí phù não

trong đột quỵ thiếu máu cấp

Cập nhật

TS.BS Đỗ Quốc Huy

Đặt vấn đề

Đột quỵ cấp: 5 – 10% xuất hiện Phù não đáng kể

Phù não: do nhồi máu lớn trên lều hoặc tiểu não

Phù não AL nội sọ, lưu lượng máu não, hiệu

ứng choán chỗ thoát vị não đe dọa tính mạng

Hiện nay:

– Chưa có p/pháp đáng tin cậy nào dự đoán được phù não.

– Phần lớn các P/pháp chống phù não phổ biến vẫn chưa

thay đổi được kết cục. Một số p/p đang được kỳ vọng …

Đặt vấn đề

Các hướng dẫn mới (2013-2014) của AHA/ASS đã

cập nhật:

– Các phương pháp tiếp cận sớm cho NB đột quỵ thiếu máu

cục bộ ở bán cầu và tiểu não.

– Hướng dẫn điều trị các biến chứng và chăm sóc toàn diện.

– Hướng dẫn thảo luận về tiên lượng và lựa chọn điều trị với

thân nhân NB.

– Đánh giá mức độ bằng chứng cho tất cả các khuyến cáo

Cập nhật xử trí phù não trong đột quỵ (2013 – 2014)

Áp dụng phân loại các khuyến cáo và mức độ bằng chứng

Dịch tễ học

Nhiều định nghĩa khác nhau: khó ước tính số lượng

thực sự của các ca phù não nặng do nhồi máu lớn.

Một số thuật ngữ mới xuất hiện vài năm gần đây:

– Nhồi máu động mạch não giữa ác tính (Malignant Middle

Cerebral Artery Infarction Syndrome)

– Nhồi máu não lượng lớn (large hemispheric infarction).

Dịch tễ học: khuyến cáo

Tiêu chuẩn hóa thuật ngữ và định nghĩa cho phù

bán cầu não và tiểu não nặng do nhồi máu nên

được thiết lập để tạo ĐK nghiên cứu đa TT, tỷ lệ lưu

hành, tỷ lệ phát sinh (prevalence, incidence), yếu

tố nguy cơ và kết cục. (Class I, Cấp chứng cứ C).

Số liệu bổ sung cần được thu thập để xác định việc

áp dụng biện pháp mở sọ giải áp (craniectomy

decompressive) (Class I, Cấp chứng cứ C)

Định nghĩa và biểu hiện lâm sàng

Dân số mục tiêu:

– Những NB có nguy cơ cao, hoặc những người cuối cùng chịu tàn phế, suy giảm thần kinh do phù não sau thiếu máu cục bộ.

Đột quỵ bán cầu:

– Điển hình: có tắc của động mạch cảnh trong (ICA), động mạch não giữa (MCA), hoặc cả hai.

– Nhồi máu do tắc nhánh của ĐM não giữa thường không gây phù não nghiêm trọng (hiệu ứng choán chỗ).

– Bổ sung yếu tố nguy cơ phát triển của phù não sau đột quỵ: mạch máu chi phối vùng não, bất thường đa giác willis, tuần hoàn bên lớp viền màng não.

Đột quỵ bán cầu

Bệnh cảnh LS: liệt nửa người, mất ngôn ngữ toàn

bộ hay biểu cảm, loạn vận ngôn, loạn thị trường.

Bất thường đồng tử do thoát vị não, thường không

xuất hiện ngay mà sẽ trong vòng 3-5 ngày đầu.

Hội chứng Horner có sớm có thể chỉ ra một tắc

hoặc lóc tách động mạch cảnh cấp tính.

Khời đầu NIHSS > 20 nếu nhồi máu BC não ưu thế

và> 15 nếu nhồi máu bán cầu không ưu thế.

Đột quỵ bán cầu

Thang điểm NIHSS ban đầu phản ánh mức độ

nghiêm trọng của đột quỵ và khối lượng nhồi máu,

nhưng không phải là một chỉ dấu của phù não.

Dấu hiệu đặc hiệu nhất của phù não đáng kể sau

đột quỵ là sự suy giảm mức độ ý thức do phù não ở

vùng đồi thị, cuống não.

Suy thoái thần kinh thường xảy ra ở hầu hết các NB

trong vòng 72-96 giờ

Đột quỵ bán cầu

Đột quỵ tiểu não

Có thể rất khó chẩn đoán, đặc biệt là khi than phiền chính là hoa mắt, chóng mặt, hoặc nôn mửa.

Cần chú ý đến lời nói, dáng đi, điều phối động tác phức tạp và cử động mắt để chẩn đoán.

Mất điều hòa tư thế thường bị bỏ lỡ khi đánh giá NB.

Phù tiểu não sau nhồi máu ép cầu não; não úng thủy thứ phát do tắc nghẽn não thất 4 hoặc cả hai.

Triệu chứng LS của phù tiểu não: ý thức, giảm thức tỉnh, liệt nhãn cầu, RL nhịp thở, loạn nhịp tim.

Đột quỵ tiểu não

Đột quỵ xuất huyết chuyển dạng

Xuất huyết trên nền nhũn não:

– B/C thường gặp của nhũn não diện rộng, do TT hàng rào máu não, vỡ các đơn vị mạch máu TK (TT nguyên phát).

– Có thể là hậu quả của tái thông/tái tưới máu một vùng nhồi máu hoặc sau điều trị với rtPA.

LS: có một số thay đổi nhỏ về TK như xấu đi một dấu khiếm khuyết hoặc giảm đột ngột, nhanh chóng do có khối choán chỗ mới.

Tuổi cao, đường huyết TLTV, ĐB là ĐQ tiểu não.

Chuyển đổi xuất huyết (HT) đột quỵ

Khuyến cáo về định nghĩa và biểu hiện lâm sàng

Nhận biết các NB có hoặc có nguy cơ cao nhồi máu

não và phù não phải được thực hiện bằng cách sử

dụng dữ liệu lâm sàng, bao gồm cả tình trạng tắc

mạch. (Class I, Cấp chứng cứ B).

Chẩn đoán hình ảnh

Nhồi máu não đáng kể: có phù não tiến triển và hiệu ứng choán chỗ, với xóa rãnh vỏ não cùng bên, đè xẹp não thất cùng bên, đẩy lệch đường giữa.

Lỗ Monro và não thất 3 bị chẹn giãn của não thất bên đối bên và não úng thủy (có thể ICP).

Cuống não dịch chuyển giãn bể dịch cùng bên

Các dấu hiệu quan trọng của nhồi máu tiểu não có phù đáng kể: xóa mờ của não thất 4, chèn ép bể đáy, biến dạng cuống não, não úng thủy, thoát vị hạnh nhân đi xuống và thoát vị qua liềm hướng lên

Khuyến cáo về chẩn đoán hình ảnh

CT scan não không cản quang: chọn lựa hàng đầu hữu ích để chẩn đoán và theo dõi NB có phù não do nhồi máu bán cầu hoặc tiểu não. CT tiếp theo trong 2 ngày đầu là hữu ích để xác định NB có nguy cơ cao phát triển triệu chứng phù. (Class I, Cấp chứng cứ C).

CT 6h đầu có hình giảm đậm độ, diện tích ổ NM≥ 1/3 MCA, và lệch đường giữa là dấu hữu ích trong dự đoán phù não. (Class I, Cấp chứng cứ B).

Đo thể tích MRI DWI trong 6h là hữu ích; nếu V>80ml dự

đoán tiến triển sẽ rất nhanh. (Class I, Cấp chứng cứ B)

Hình ảnh học nhũn não bán cầu

Khuyến cáo hỗ trợ cơ bản

Điều trị cơ bản như đột quỵ khác

Khuyến cáo phân loại NB:

– Chuyển vào ICU hoặc ĐV đột quỵ những NB bị nhũn não

diện rộng để lập kế hoạch theo dõi chặt và điều trị toàn

diện. (Class I, Cấp chứng cứ C).

– Chuyển NB có nguy cơ cao hoặc nghi có nhũn não diện

rộng đến ngay TT chuyên khoa cao hơn nếu không có khả

năng phẫu thuật thần kinh (Class IIa, Cấp chứng cứ C)

Khuyến cáo: KS đường thở và thở máy

Duy trì normocarbia (Class IIa, Cấp chứng cứ C).

Cần đặt NKQ để bảo vệ, chăm sóc đường thở và TM

khi NB bị RL ý thức (GSC≤8) hoặc có oxy hóa.

(Class IIb, Cấp chứng cứ C).

Tăng thông khí dự phòng là không nên. (Class III,

Cấp chứng cứ C)

Các khuyến cáo hỗ trợ huyết động và quản lý huyết áp

Điều trị tích cực RL nhịp tim bằng thuốc thích hợp và theo dõi tim liên tục (Class I, Cấp chứng cứ C).

Không đủ dữ liệu để khuyến cáo mức HA (TT hoặc TB) mục tiêu cụ thể. Có thể hạ bớt HA bằng thuốc nếu quá cao (Class IIb, Cấp chứng cứ C).

Bù dịch bằng với lượng dịch mất với các dịch đẳng trương (Class IIb, Cấp chứng cứ C).

Không dùng dịch nhược trương hay có áp suất thẩm thấu thấp (Class III, Cấp chứng cứ C).

Không nên dùng lợi tiểu thẩm thấu dự phòng trước khi phù não xuất hiện (Class III, Cấp chứng cứ C).

Khuyến cáo kiểm soát glucose

Tránh để đường huyết , duy trì 140-180 mg/dL.

(Class I, Cấp chứng cứ C).

Không nên KS đường huyết quá “nghiêm ngặt”

(glucose <110 mg / dL). Nên truyền insulin để điều

trị ĐH quá mức. (Class IIb, Cấp chứng cứ C).

Tránh hạ đường huyết ở mọi thời điểm (Class III,

Cấp chứng cứ C).

Khuyến cáo kiểm soát thân nhiệt

Kiểm soát thân nhiệt là một phần của hỗ trợ cơ

bản. Nên duy trì thân nhiệt ở mức bình thường.

(Class IIa, Cấp chứng cứ C).

Hiệu quả của việc sử dụng liệu pháp hạ thân nhiệt

trước khi phù não là chưa rõ. (Class IIb, Cấp chứng

cứ C)

Khuyến cáo kiểm soát áp lực nội sọ

Mở thông não thất được khuyến cáo trong điều trị

não úng thủy do tắc nghẽn sau khi nhồi máu tiểu

não nhưng cần được theo sau hoặc đi kèm với mở

sọ giải áp (Class I, Cấp chứng cứ C).

Giám sát ICP thường quy không được chỉ định trong

đột quỵ thiếu máu cục bộ trên lều (Class III, Cấp

chứng cứ C)

Các biện pháp khác

Nên dùng heparin TLPT thấp dưới da để dự phòng

huyết khối TM sâu (Class I, Cấp chứng cứ C).

Không dùng heparin TM hoặc kết hợp thuốc kháng

tiểu cầu cho NB có phù não do đột quỵ (Class III,

Cấp chứng cứ C).

Không dự phòng co giật cho NB chưa xuất hiện co

giật. (Class III, Cấp chứng cứ C)

Khuyến cáo phát hiện kịp diễn biến xấu

Cần thường xuyên theo dõi mức độ thức tỉnh và dấu hiệu giãn đồng tử cùng bên ở NB đột quỵ thiếu máu cục bộ trên lều có nguy cơ phù não cao.

Thay đổi kích thước đồng tử và đáp ứng vận động chỉ ra sự suy giảm. (Class I, Cấp chứng cứ C).

Nên thường xuyên theo dõi cho mức độ thức tỉnh hoặc các dấu hiệu cuống não mới xuất hiện ở NB bị đột quỵ tiểu não có nguy cơ cao phù não. (Class I, Cấp chứng cứ C)

Khuyến cáo tùy chọn điều trị

Có thể dùng liệu pháp thẩm thấu đối với NB đột

quỵ có diễn biến xấu hơn có nguy cơ phù não.

(Class IIa, Cấp chứng cứ C).

Không đủ dữ liệu về tác động của hạ thân nhiệt,

thuốc an thần, hoặc corticosteroid trong bối cảnh

phù não hoặc phù tiểu não do đột quỵ và do đó

không khuyến cáo. (Class III, Cấp chứng cứ C)

Khuyến cáo tùy chọn phẫu thuật

Nên mở sọ giải áp cho NB <60 tuổi bị nhồi máu

MCA có diễn biến xấu đi trong vòng 48h mặc dù

điều trị nội khoa tối đa. Hiệu quả của giải áp sau đó

không rõ nhưng cần được xem xét mạnh mẽ.

(Class I, Cấp chứng cứ B).

Nên mở sọ dưới chẩm giải áp ở NB nhồi máu tiểu

não có diễn biến thần kinh xấu đi mặc dù đã điều

trị nội khoa tối đa. (Class I, Cấp chứng cứ B).

Mở sọ giải áp

Khuyến cáo tùy chọn phẫu thuật

Tiêu chuẩn chỉ định mở sọ giải áp dựa vào suy giảm

ý thức và vùng não bị phù là hợp lý, mặc dù thời

điểm tối ưu không rõ (Class IIa, Cấp chứng cứ A).

Hiệu quả của mở sọ giải áp ở NB >60 tuổi và thời

điểm tối ưu của phẫu thuật là không chắc chắn.

(Class IIb, Cấp chứng cứ C)

Khuyến cáo về dấu ấn sinh học

Tính hữu ích của dấu ấn sinh học trong huyết thanh

để dự đoán phù não do đột quỵ không được thiết

lập. (Class IIb, Cấp chứng cứ C).

Tính hữu ích của các tiêu chuẩn điện sinh lý giúp dự

đoán diễn biến xấu đi sau khi đột quỵ vẫn chưa

được thiết lập (Class IIb, Cấp chứng cứ C)

Khuyến cáo hướng dẫn tư vấn cho thân nhân NB về kết cục

Có thể tư vấn với thân nhân NB: có đến 1/3 NB bị

nhồi máu diện rộng mặc dù được mổ giải áp vẫn bị

tàn tật nghiêm trọng và hoàn toàn phụ thuộc vào

chăm sóc. (Class IIb, Cấp chứng cứ C).

Có thể tư vấn cho thân nhân NB: kết cục của mở sọ

dưới chẩm giải áp điều trị phù não do đột quỵ tiểu

não có thể tốt. (Class IIb, Cấp chứng cứ C)

Tóm lại

Xử trí phù não trong đột quỵ cần phát hiện ngay

khi có diễn biến thần kinh xấu đi. Các lựa chọn biện

pháp điều trị nội khoa và phẫu thuật được thảo

luận trong báo cáo này.

Nguyên tắc điều trị hàng đầu liên quan đến việc

tránh tổn thương cuống não vĩnh viễn do bị đè ép.

Tóm lại

Mở sọ giải áp làm giảm tử vong do tránh sự tiến

triển đến chết não:

– Do làm giảm khả năng hôn mê kéo dài dẫn đến tử vong.

– Trong các NB còn sống sót, tỷ lệ tàn phế có thể đáng kể

trong 1/3 số NB, nhưng 2/3 còn lại có khả năng phục hồi.

– Cần tiếp tục nghiên cứu thêm các biện pháp nhằm ngăn

ngừa phù não.

Tài liệu tham khảo

1. Simard JM, Sahuquillo J, Sheth KN, Kahle KT, Walcott BP. Managing malignant cerebral nhồi máu. Curr Treat Options Neurol. 2011;13:217–229.

2. Wijdicks FM et al on behalf of the American Heart Association Stroke Council. Recommendations for the Management of Cerebral and Cerebellar Infarction With Swelling: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:1222-1238;

3. Jauch EC et al on behalf of the American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870–947.

Three Stroke Types

Ischemic Stroke

Clot occluding artery 85%

Intracerebral Hemorrhage

Bleeding into brain

10%

Subarachnoid Hemorrhage

Bleeding around brain 5%

www.acponline.org/about_acp/chapters/ok/gordon.ppt‎