CẬP NHẬT CÁC KHUYẾN CÁO MỚI NHẤT

TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

THEO ESH/ESC (2013) VÀ JNC 8 (2014)

- GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT

(Viện Tim mạch Việt nam)

Tăng huyết áp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu

Hít khói trong nhà

Thiếu cân nặng lúc trẻ

Rượu

Tình dục không an toàn

Tăng cholesterol

Thừa cân – béo phì

Lười vận động

Tăng đường huyết

Hút thuốc lá

Tăng huyết áp

About 15% of global

mortality can be

attributed to

hypertension

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

Attributable deaths due to selected risk factors (in thousands)

World Health Organisation. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. 2011. Available at: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/atlas_cvd/en/index.html

CVD=cardiovascular disease

Cushman WC. J Clin Hypertens. 2003;5(suppl):14-22.

Renal failure Peripheral

vascular disease

BIẾN CHỨNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP:

TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH

LVH,

CHD, HF

TIA,

stroke

Hypertension

CV=cardiovascular.

Neal B et al. Lancet. 2000;356:1955–1964.

LỢI ÍCH GIẢM CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH

KHI THA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TỐT A

ve

rag

e R

ed

ucti

on

in

Even

ts,

%

Major CV

Events

20%–30%

Stroke

30%–40%

CV Death

30%–40%

–60

–40

–20

0

–100

–80

Là bệnh lý tim mạch phổ biến nhất.

Gây ra rất nhiều biến chứng nguy hiểm (Tim, mắt, não, thận, mạch máu, …)

TĂNG

HUYẾT

ÁP

NHƯNG

51.6% những người bị tăng huyết áp

không biết mình bị THA.

33.9% những người bị THA chưa

được điều trị.

63.7% người được điều trị THA nhưng

chưa đạt được HA mục tiêu.

ĐÃ CÓ HÀNG LOẠT CÁC KHUYẾN CÁO

VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

JNC 7 (2003)

NICE (2011)

CHEP (2013)

ADA (2013)

ESH/ESC (2013)

JNC 8 (2014)

JNC 7

Khuyến cáo dựa trên bằng chứng về điều trị

THA ở người lớn 2014

của những thành viên được chọn trong Ủy ban

Liên Quốc gia (Hoa Kỳ) lần thứ 8 (JNC 8)

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN

TIÊN LƯỢNG CỦA CÁC BỆNH TIM MẠCH

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

BẢNG PHÂN LOẠI NGUY CƠ TIM MẠCH Ở

BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

CÁC THĂM DÒ

CẦN LÀM ĐỂ

PHÁT HIỆN CÁC

TỔN THƯƠNG

CƠ QUAN ĐÍCH

NGAY CẢ KHI

CHƯA CÓ BIỂU

HIỆN LÂM SÀNG

CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM – DOPPLER TIM DÙNG ĐỂ

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TÁI CẤU TRÚC VÀ RỐI LOẠN

CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

MỨC HUYẾT ÁP MỤC TIÊU CẦN ĐẠT VỚI CÁC

BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

KHUYẾN CÁO

VỀ ĐIỀU CHỈNH

LỐI SỐNG Ở

BỆNH NHÂN

TĂNG HUYẾT ÁP

LỢI ÍCH CỦA GIẢM ĐẠI TRÀ NATRI

TẠI CANADA

REDUCTION IN AVERAGE DIETARY SODIUM FROM

ABOUT 3500 MG TO 1700 MG

1 million fewer hypertensives

5 million fewer physicians visits a year for hypertension

Health care cost savings of $430 to 540 million per year

related to fewer office visits, drugs and laboratory costs

for hypertension

Improvement of the hypertension treatment and control

rate

13% reduction in CVD

Total health care cost savings of over $1.3 billion/year

Penz ED, Cdn J Cardiol 2008

Joffres MR_CJC_ 23(6) 2007.

THAY ĐỔI LỐI SỐNG: VẬN ĐỘNG THỂ LỰC

Exercise should be prescribed as an adjunctive to

pharmacological therapy

Should be prescribed to reduce blood pressure

Type Cardiorespiratory Activity - Walking, jogging - Cycling - Non-competitive swimming

Time - 30-60 minutes

Intensity - Moderate

Frequency - Four to seven days per week F

I

T

T

2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

THAY ĐỔI LỐI SỐNG

THAY ĐỔI LỐI SỐNG: RƯỢU

Low risk alcohol consumption

• Women: maximum of 9 standard drinks/week

• Men: maximum of 14 standard drinks/week

• 0-2 standard drinks/day

A standard drink is about 142 ml or 5 oz of wine (12% alcohol). 341 mL

or 12 oz of beer (5% alcohol) 43 mL or 1.5 oz of spirits (40% alcohol).

2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ THAY ĐỔI LỐI SỐNG

VỚI SỐ ĐO HUYẾT ÁP

Intervention Intervention SBP/DBP

Reduce sodium intake -1800 mg/day sodium

Hypertensive -5.1 / -2.7

Weight loss per kg lost -1.1 / -0.9

Alcohol intake -3.6 drinks/day -3.9 / -2.4

Aerobic exercise 120-150 min/week -4.9 / -3.7

Dietary patterns DASH diet

Hypertensive

-11.4 / -5.5

Padwal R. et al. CMAJ ･ SEPT. 27, 2005; 173 (7) 749-751

KHUYẾN CÁO ƯU TIÊN THUỐC HẠ ÁP

TRONG TỪNG LOẠI BỆNH LÝ

KHUYẾN CÁO THỰC HIỆN ĐƠN TRỊ LIỆU HAY

PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP (ESH/ESC 2013)

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

“Monotherapy

is usually

inadequate

therapy”

BHS IV

1. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713.

2. Estacio RO et al. Am J Cardiol. 1998;82:9R-14R.

3. Lazarus JM et al. Hypertension. 1997;29:641-650.

4. Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.

Thực tế: Cần nhiều thuốc để đạt HA mục tiêu

5. Kusek JW et al. Control Clin Trials. 1996;16:40S-46S.

6. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.

7. ALLHAT. JAMA. 2002;288:2998-3007.

1

No. of Antihypertensive Agents

2 3 4

SBP 140/DBP 90 ALLHAT7

SBP 135/DBP 85 IDNT6

MAP 92 AASK5

DBP 80 HOT4

MAP 92 MDRD3

DBP 75 ABCD2

DBP 85 UKPDS1

Target BP

(mm Hg)

Trial

31

THA: Bệnh lý đa cơ chế

Hệ TK giao cảm

Hệ Renin-angiotensin-aldosterone

Lượng muối cơ thể

Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3

32

KHUYẾN CÁO VỀ PHƯƠNG THỨC ƯU TIÊN PHỐI HỢP

THUỐC ĐỂ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THEO ESH/ESC 2013

(2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension)

Phối hợp thuốc hạ áp theo JNC8/JSH - 2014

James PA et al. JAMA. 2014;311(5):507-520; Guidelines (JSH 2014), Hypertension Research 2014; 37:291–300

Lợi tiểu

Ức chế thụ

thể

angiotensin

Ức chế kênh

canxi

Ức chế

men

chuyển

Lợi tiểu

Ức chế thụ

thể

angiotensin

Ức chế kênh

canxi

Ức chế

men

chuyển

34

CHIẾN

LƯỢC LỰA

CHỌN VÀ

PHỐI HỢP

THUỐC ĐIỀU

TRỊ TĂNG

HUYẾT ÁP

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

Wald DS et al. Am J Med. 2009;122:290-300.

1.40

1.20

1.00

0.80

0.60

0.40

0.20

0.00

Inc

rem

en

tal S

BP

re

du

cti

on

ra

tio

Thiazide Beta-blocker ACE inhibitor CCB All classes

1.04 (0.88-1.20)

0.19 (0.08-0.30)

1.00 (0.76-1.24)

0.23 (0.12-0.34)

1.16 (0.93-1.39)

0.20 (0.14-0.26)

0.89 (0.69-1.09)

0.37 (0.29-0.45)

1.01 (0.90-1.12)

0.22 (0.19-0.25)

Adding a drug from another class Doubling dose of same drug

Combination versus doubling dose: P<0.05 for all comparisons

PHỐI HỢP THUỐC SO VỚI ĐƠN TRỊ LIỆU

META-ANALYSIS TRÊN 11000 BN TỪ 42 NGHIÊN CỨU

GIẢM BIẾN CỐ TM TRONG CÁC N/C DÙNG ĐƠN TRỊ LIỆU

SO VỚI KẾT HỢP THUỐC TỪ ĐẦU

(≥ 2 THUỐC ) (n = 209650)

Cardiovascular

Coronary

Cerebrovascular

0.89 (0.84-0.95)

0.92 (0.85-1.00)

0.88 (0.80-0.96)

OR*

0.5 1.0 2.0 Favours monotherapy Favours combo

* Adjusted for age / gender / number of BP lowering drug classes during FU / concomitant use of drugs for CHF / CAD / diabetes etc.

Corrao G, et al. Hypertension. 2011;58:566-572.

HIỆU QUẢ CỦA PHỐI HỢP THUỐC HẠ HUYẾT ÁP

TRÊN CÁC BIẾN CỐ TIM VÀ ĐỘT QUỴ NÃO R

ed

uc

tio

n (

%)

in i

nc

ide

nce

Drugs used separately and in combination at half standard dose

Law MR, et al. BMJ. 2003;326:1427-1431.

Lợi ích của phối hợp thuốc ức chế hệ RAA

với chẹn kênh canxi

Tác dụng hiệp đồng trong việc kiểm soát HA

Ức chế hệ RAA hạn chế sự gia tăng phản xạ của hoạt tính

giao cảm do chẹn can xi gây ra

Tăng tổng hợp NO và giảm sinh cytokine

Ảnh hưởng thuận lợi về mặt chuyển hóa

Được dung nạp tốt

Tăng tính đàn hồi động mạch

Tác dụng hiệp đồng trong việc giảm đạm niệu

Giảm hiện tượng phù ngoại vi

(Vascular Health & Risk Management 2009;5:411-427)

Phối hợp ARB/CCB làm giảm tác dụng

phù ngoại vi của CCB

White et al. Clin Pharmacol Ther. 1986;39:43–48; Gustaffson. J Cardiovasc Pharmacol. 1987;10:S121–S131;

Messerli et al. Am J Cardiol. 2000;86:11821187. 40

TỶ LỆ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TĂNG LÊN

VỚI VIÊN THUỐC KẾT HỢP LIỀU CỐ ĐỊNH

Trials OR (95%CI)

Schweizer et al, 2007 1.08 (0.75 - 1.54)

Asplund et al, 1984 1.74 (0.96 - 3.15)

Subtotal (I-squared=45.6%, p=0.175) 1.22 (0.90 - 1.66)

Cohort Studies

Taylor et al, 2003 1.09 (0.80 - 1.51)

Gerbino et al, 2004 1.28 (0.93 - 1.75)

Dickson et al, 2008 1.29 (0.89 - 1.89)

Subtotal (I-squared=0.0%, p=0.740) 1.21 (1.00 - 1.47)

Heterogeneity among groups: p= 0.960

Overall (I-squared=0.0%, p=0.655) 1.21 (1.03 - 1.43)

Free Combinations Better

0.5 1 2

Fixed Combinations Better

1.5

Gupta AK, et al. Hypertension. 2010;55:399-407.

KHUYẾN CÁO NĂM 2013 CỦA ESH/ESC VỀ

VIÊN THUỐC PHỐI HỢP LIỀU CỐ ĐỊNH (FIXED-DOSE

COMBINATIONS)

- “Cũng như các khuyến cáo trước, Khuyến cáo năm

2013 của ESH/ESC ủng hộ sử dụng viên thuốc phối

hợp liều cố định.

…giảm được số lượng viên thuốc phải dùng hàng

ngày, tăng sự tuân thủ điều trị (vấn đề còn rất kém

trong điều trị THA), do vậy, tăng khả năng và tỷ lệ

kiểm soát huyết áp”.

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN

CAO TUỔI BỊ TĂNG HUYẾT ÁP

KHUYẾN CÁO XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP

Ở BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

KHUYẾN CÁO VỀ

XỬ TRÍ CÁC YẾU

TỐ NGUY CƠ

PHỐI HỢP Ở

BỆNH NHÂN

TĂNG HUYẾT ÁP

Journal of Hypertension, number 7, July 2013

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

Hai biện pháp điều trị mới

1. Kích thích thụ thể áp lực động mạch cảnh bằng

dụng cụ

2. Triệt đốt thần kinh giao cảm quanh động mạch

thận bằng sóng RF

Kích thích thụ thể áp lực động mạch cảnh

bằng dụng cụ để điều trị THA kháng trị

• Uppuluri SC et al. Current Hypertension Reports 2009; 11:69-75

NHỮNG NỘI DUNG CHỦ YẾU

TRONG KHUYẾN CÁO CỦA JNC 8

VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

New JNC 8 Hypertension Guidelines: What Does the

Panel Recommend Now?

The Eighth Joint National Committee (JNC 8) has released

new guidelines on the management of adult

hypertension.

RELATED: Cardiovascular Disease Resource Center

The authors formed nine recommendations which are

discussed in detail along with the supporting evidence.

Evidence was taken from randomized controlled trials,

the gold standard for establishing efficacy and

effectiveness. Some of the new major

recommendations include:

1. In patients aged ≥60 years, initiate pharmacologic treatment in

systolic BP ≥150mmHg or diastolic BP ≥90mmHg and treat to a goal

systolic BP <150mmHg and goal diastolic BP <90mmHg. (Strong

Recommendation–Grade A)

2. In patients aged <60 years, initiate pharmacologic treatment at

diastolic BP ≥90mmHg and treat to a goal <90mmHg. (For ages 30–

59 years, Strong Recommendation–Grade A; For ages 18–29 years,

Expert Opinion–Grade E)

3. In patients aged <60 years, initiate pharmacologic treatment at

systolic BP ≥140mmHg and treat to a goal <140mmHg. (Expert

Opinion–Grade E)

4. In patients aged ≥18 years with chronic kidney disease, initiate

pharmacologic treatment at systolic BP ≥140mmHg or diastolic BP

≥90mmHg and treat to goal systolic BP <140mmHg and goal

diastolic BP <90mmHg. (Expert Opinion–Grade E)

5. In patients aged ≥18 years with diabetes, initiate pharmacologic

treatment at systolic BP ≥140mmHg or diastolic BP ≥90mmHg and

treat to a goal systolic BP <140mmHg and goal diastolic BP

<90mmHg. (Expert Opinion–Grade E)

6. In the general nonblack population, including those with diabetes,

initial antihypertensive treatment should include a thiazide-type

diuretic, CCB, ACE inhibitor, or ARB. (Moderate Recommendation–

Grade B) This recommendation is different from the JNC 7 in which

the panel recommended thiazide-type diuretics as initial therapy for

most patients.

7. In the general black population, including those with diabetes, initial

antihypertensive treatment should include a thiazide-type diuretic or

CCB. (For general black population: Moderate Recommendation -

Grade B; for black patients with diabetes: Weak Recommendation–

Grade C)

8. In the population aged ≥18 years with chronic kidney disease,

initial (or add-on) antihypertensive treatment should include

an ACE inhibitor or ARB to improve kidney outcomes.

(Moderate Recommendation–Grade B)

9. If goal BP is not reached within a month of treatment,

increase the dose of the initial drug or add a second drug from

one of the classes in Recommendation 6. If goal BP cannot

be reached with two drugs, add and titrate a third drug from

the list provided. Do not use an ACEI and an ARB together in

the same patient. If goal BP cannot be reached using only the

drugs in Recommendation 6 because of a contraindication or

the need to use more than 3 drugs to reach goal BP,

antihypertensive drugs from other classes can be used.

(Expert Opinion–Grade E)

PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ THA THEO KHUYẾN CÁO

CỦA MỸ & CHÂU ÂU

JNC VII

(JNC VIII không phân loại) ESC – ESH 2013

Phân loại HA HATTh (mmHg)

HATTr (mmHg)

Phân loại HA HATTh (mmHg)

HATTr (mmHg)

Bình thường

<120 và <80 Bình thường

120-129 và 80-84

Tiền THA 120-139 và/hoặc 80-90

Bình thường cao

130-139 và/hoặc 85-89

THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99

THA độ 2 ≥160 và/hoặc ≥100 THA độ 2 160-179 và/hoặc 100-109

THA độ 3 ≥180 và/hoặc≥110

NGƯỠNG ĐỂ KHỞI TRỊ BẰNG THUỐC: ESC-ESH (2013)

DỰA VÀO SỐ YTNCTM & MỨC ĐỘ THA

NGƯỠNG ĐỂ KHỞI TRỊ BẰNG THUỐC (JNC 8):

DỰA VÀO TUỔI – TÌNH TRẠNG TIỂU ĐƯỜNG – BỆNH THẬN MẠN

Thay đổi lối sống

Thiết lập mục tiêu và khởi trị bằng thuốc dựa

vào: tuổi – ĐTĐ – bệnh thận mạn

BN không có ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn BN có ĐTĐ hoặc có bệnh thận mạn

≥ 60 tuổi

HA mục tiêu:

<150/90

Có đái đường

Không có bệnh

thận mạn

HA mục tiêu:

<140/90

Có bệnh thận

mạn – Không

có đái đường

HA mục tiêu:

<140/90

< 60 tuổi

HA mục tiêu:

<140/90

Bắt đầu 1 thuốc, tăng liều tối đa, sau đó thêm thuốc thứ 2

Bắt đầu 1 thuốc và thêm thuốc thứ 2 trước khi đạt liều tối đa của thuốc thứ 1

Bắt đầu 2 thuốc cùng lúc (2 viên riêng hoặc viên kết hợp)

James PA et al. Guideline Goal BP and Initial Drug Therapy for Adults With Hypertension . JAMA. 2014;311(5):507-520

Chiến lược phối hợp thuốc theo khuyến cáo của

JNC 8-2014

MỨC HUYẾT ÁP MỤC TIÊU

VÀ NHÓM THUỐC ĐẦU TIÊN

CÓ THỂ SỬ DỤNG

CHO BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

THEO CÁC KHUYẾN CÁO

MỨC HUYẾT ÁP MỤC TIÊU CẦN ĐẠT

KHUYẾN CÁO DÂN SỐ MỨC HUYẾT ÁP MỤC TIÊU

(mmHg)

JNC 8- 2014

Dân số chung >= 60 tuổi < 150/90

Dân số chung < 60 tuổi

< 140/90 BN tiểu đường

BN có bênh thận mạn

ESH/ESC 2013

BN lớn tuổi >= 80 tuổi < 150/90

BN trẻ

< 140/90 BN có bệnh thận mãn/không protein niệu

BN có bệnh thận mãn/ có protein niệu < 130/90

BN tiểu đường < 140/85

NICE 2011 BN THA >= 80 tuổi < 150/80

BN THA < 80 tuổi < 140/80

KẾT LUẬN

1. Ngưỡng số đo để chẩn đoán THA có khác nhau theo

phương thức, thời gian và địa điểm đo huyết áp.

2. Khuyến khích tăng cường kiểm tra số đo HA tại nhà

hoặc bằng Holter huyết áp 24h để hạn chế những sai

số do hiện tượng “Áo choàng trắng” gây nên.

3. Mức huyết áp mục tiêu với người cao tuổi (≥ 60 tuổi)

nói chung có thể chỉ cần ở mức 140 - 150/90mmHg.

4. Mức huyết áp mục tiêu với người có tiểu đường hoặc có

bệnh thận mạn tính cũng chỉ cần đạt ở mức

- HA tâm thu : < 140 mmHg

- HA tâm trương : < 85-90 mmHg

5. Việc tích cực phối hợp điều chỉnh lối sống, điều chỉnh

các yếu tố nguy cơ và các loại thuốc hạ áp để đạt HA mục

tiêu là hết sức cần thiết để có thể hạn chế tối đa các biến

chứng của bệnh.

6. Việc phối hợp thuốc và phối hợp thuốc trong cùng 1 viên

thuốc sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và sự tuân thủ

của người bệnh, đồng thời giảm bớt các tác dụng không

mong muốn của thuốc ./.

XIN CẢM ƠN