Roteiro da aula Impressões extrínsecas Distúrbios da motilidade Esofagites infecciosas Hérnia...
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ESÔFAGO E ESTÔMAGO
DR. ANDRÉ SPENZIERI C. DE MENDONÇAMÉDICO RADIOLOGISTA
MEMBRO TITULAR DO CBR
www.spenzieri.com.br
Roteiro da aula Impressões extrínsecas Distúrbios da motilidade Esofagites infecciosas Hérnia gástrica hiatal Neoplasias benignas Neoplasias malignas Divertículo esofágico Lacerações Varizes esofágicas Objeto estranho
Impressões Extrínsecas do Esôfago Cervical
Impressão cricofaríngea: insuficiência do músculo cricofaríngeo relaxar
Impressão de plexo venoso faringeo: Causado por prolapso de mucosa sobre o rico plexo venoso faringeo submucoso - achado normal
Diafragma esofágico: Banda radiolucente fina na parede anterior do esôfago que pode ser achado normal
Impressões Extrínsecas do Esôfago
Botão aortico - achado normal
Brônquio fronte E - achado normal
Arco aortico a D
Aneurisma da aorta
Art. Subclávia aberrante D - impressão posterior do esôfago para cima e para direita
Aumento de AE e VE
Tu mediastinal
Osteófito torácico
Hérnia paraesofágica
Impressão esofágica normal pela aorta e pelo brônquio fonte E
Arco aórtico à direita
Artéria direita subclávia aberrante Variação anatômica vascular torácica
mais comum Raramente causa sintomas
Impressão posterior do esôfago que corre para cima e para a D
Artéria subclávia a D aberrante surge do arco aórtico e cruza o mediastino atrás do esôfago
Artéria direita subclávia aberrante
Arco aórtico à direita com subclávia esquerda aberrante
Achado incidental Associado a defeitos congênitos
cardíacos
Arco aórtico duplo
Obstrução de vias aéreas, disfagia, aspiração
Osteófito marginal anterior
Usualmente assintomático mas que pode produzir dor ou dificuldade a deglutição, principalmente na hiperostose esquelética idiopática difusa ( DISH )
Deslocamento esofágico causado pelo aumento da glândula tireóide.
Restos de mucosa gástrica ectópica produzindo persistente estreitamento em anel do esôfago
Condição congênita quase sempre assintomática
Anel esofágico inferior
DISTÚRBIOS DA MOTILIDADE
Primários ou secundários Nos distúrbios primários, o principal ou
único órgão envolvido é o esôfago Os distúrbios secundários resultam de
uma grande variedade de doenças sistêmicas (ex.: doenças do colágeno, como a esclerodermia, desordens neuromusculares, diabetes mellitus e a doença de Chagas) ou de danos físicos e químicos ao esôfago
Achados manométricos
Relaxamento inadequado do esfíncter esofágico inferior (acalasia)
Contrações não coordenadas (espasmo esofágico difuso)
Hipercontração (esôfago em quebra-nozes)
Esfíncter esofágico inferior hipertensivo Hipocontração
Novas técnicas diagnósticas
pH-metria com cápsula Manometria de alta resolução Impedância combinada com
manometria e pHmetria Ultrassonografia endoscópica com
transdutor de alta frequência.
Acalasia
Ausência de relaxamento Causa desconhecida Provavelmente decorrente de distúrbio
neurogênico Aperistalse e disfunção do esfíncter
esofágico inferior Dilatação esofágica em graus variados Megaesôfago
ACHADOS DE IMAGEM
Esôfago dilatado, podendo se tornar tortuoso e redundante (dolicomegaesôfago)
Ausência de peristalse primária Aspecto em "bico de pássaro" ou "chama
de vela" caracterizado por estreitamento na região esofagogástrica com formato cônico e liso, refletindo a disfunção do EEI
Resíduo alimentar caracterizado por falhas de enchimento no interior do esôfago
Acalasia da cárdia
Estreitamento da junção esofago-gástrica e dilatação do esôfago a montante, aspecto denominado em "bico de pássaro"
Acalasia da cárdia
Incompleto ralaxamento do esfíncter esofágico inferior
Espasmo Esofágico Difuso
Acomete a musculatura lisa do esôfago Causa desconhecida Pode ser classificado, juntamente com a
acalasia Ao contrário da acalasia, não afeta a
transição esofagogástrica
ACHADOS DE IMAGEM Peristalse primária presente no esôfago cervical Ausência intermitente de peristalse primária no
esôfago torácico associada a contrações focais obstrutivas e formação de saculações e pseudodivertículos
Contrações repetitivas: o lúmen esofágico pode mostrar aspecto em "saca-rolha" ou "contas de rosário"
O diagnóstico de espasmos esofágico difuso deve ser confirmado por estudo manométrico
Espasmo Esofágico Difuso
Contrações terciárias de alta amplitude - esôfago em rosário
Esôfago em Quebra-nozes
Pacientes com dor torácica não cardiaca encaminhados para realização de estudo manométrico
Frequentemente o exame é normal Achados inespecíficos, como
contrações aperistálticas Importante lembrar que esôfago em
quebra-nozes não é um diagnóstico radiológico, mas sim manométrico
Esôfago em Ouebra-nozes
Ondas peristálticas terciárias por discinesia esofágica em paciente idoso. Este aspecto pode também ser denominado esôfago em "quebra-nozes".
Presbiesôfago
Disfunção esofágica da motilidade relacionada com o envelhecimento e provavelmente decorrente de uma degeneração neuronal
É a alteração da motilidade mais comum no esôfago
ACHADOS DE IMAGEM
Aperistalse Ondas terciárias (contrações não
peristálticas) Relaxamento ausente ou incompleto do
EEI
Presbiesôfago
Contrações terciárias não propulsivas ocasionais e leves mas que podem ser tornar freqüentes e fortes
DISTÚRBIOS SECUNDÁRIOS
Esclerodermia
Doença do colágeno Esclerodermia Dermatomiosite Polimiosite
ACHADOS DE IMAGEM Dilatação moderada do esôfago proximal Ausência de peristalse nos dois terços
inferiores do esôfago Região gastroesofágica aberta associada a
refluxo / estenose péptica fusiforme distal Pode ocorrer hérnia hiatal Erosão e úlceras superficiais no esôfago
distal Saculações esofágicas com cólo largo
Esclerodermia
Moderada dilatação do esôfago, ausência de estenose na junção gastroesofágica e espessamento do relevo da mucosa.
Esclerodermia
Dilatação esofágica com retardo de esvaziamento. Atrofia da musculatura lisa substituída por fibrose
Doença de Chagas
A doença acomete múltiplos órgãos, incluindo o plexo mioentérico do trato gastrointestinal (esôfago e cólon), o que leva a alterações esofágicas idênticas àquelas encontradas na acalasia
Classificação de Rezende
Grau I - Dilatação até 4 cm de diâmetro transverso. Ondas terciárias e retardo de esvaziamento esofagiano podem estar presentes
Grau lI - Dilatação entre 4 e 7cm de diâmetro transverso,observando-se nivel líquido de bário e resíduos alimentares, hipotonia e ondas terciárias. A presença de nivel hidroaéreo pode ser identificada na radiografia de tórax
Grau III - Dilatação entre 7 e 10cm de diâmetro com grande retenção de contraste, atividade motora reduzida e afilamento distal
Megaesôfago
Nota-se nível hidroaéreo (setas) na projeção do terço superior do esôfago torácico
Megaesôfago
Acentuada dilatação do esôfago, com restos alimentares, retardo no esvaziamento, retenção do contraste, afilamento distal e ondas terciárias(dolicoesôfago)
ESOFAGITES INFECCIOSAS
Esofagite por Candida
Esofagite infecciosa mais comum Clinicamente significativa Imunocomprometidos (HIV, doenças
consumptivas, diabetes) Pacientes submetidos a tratamento com
radiação Agentes citotóxicos Corticoides
ACHADOS DE IMAGEM A sensibilidade do exame radiológico é ao redor
de 90% Múltiplas lesões "em placa" na mucosa de
orientação longitudinal localizadas na metade proximal do esôfago torácico e com mucosa normal de permeio. Quando estas placas tendem a coalescer, assumem aspecto em " pedra de calçamento” ou "pele de cobra"
Mucosa com aspecto granular ou nodular Espessamento irregular e longitudinal do
pregueado mucoso simulando varizes de esôfago
ACHADOS DE IMAGEM Nos casos mais avançados pode-se
observar o que é chamado de "esôfago despenteado" (shaggy esophagtts)
Em alguns pacientes, a presença de "bola fúngica" dentro do esôfago pode simular a forma polipoide do carcinoma de esôfago
Úlceras aftoides podem simular esofagite viral
Áreas de estenose em casos crônicos, perfuração e fístula traqueoesofágica
Esofagite por Candida
Aperistalse e dilatação esofágica com micro ulcerações difusa
Pseudodiverticulose intramural do esôfago - os pseudodiverticulos são ductos de glândulas submucosas dilatadas - Candidiase
falha de enchimento placa longitudinais
Esofagite Herpética
vírus herpes simples tipo I imunocomprometidos (tumores
malignos, doenças consumptivas,SIDA) em tratamento por irradiação,
quimioterapia ou corticosteroides
ACHADOS DE IMAGEM Múltiplas úlceras pequenas (< 1 em),
puntiformes, lineares ou estreladas, mais frequentemente no terço médio do esôfago
Nos casos mais avançados pode-se observar placas, algumas das quais confluentes, com padrão em " pedras de calçamento" e "esôfago despenteado" idêntico ao observado na esofagite por Candida.
Halo edematoso radiolucente ao redor das úlceras.
Esofagite por herpes simples - micro ulceras puntiformes e lineares.
Ocorre em pacientes imunodeprimidos
Monilíase
Aspecto de "esôfago despenteado", decorrente de múltiplas úlceras e placaspseudomembranosas.
Esofagite por Citomegalovírus Quase exclusivamente em pacientes
com SIDA Os pacientes apresentam
frequentemente odinofagia severa EDA ser o método de escolha para o
diagnóstico de esofagite
Esofagite de refluxo
Estenose do esôfago distal e espessamento do seu relevo mucoso
Esofagite por HIV
Esofagite de Refluxo
Causa mais frequente de doença inflamatória do esôfago
Causa mais comum de úlceras esofágicas
Desenvolvendo-se quando o conteúdo gástrico é regurgitado passivamente para o esôfago
ACHADOS DE IMAGEM Alterações da motilidade esofágica presentes em até
50% Espessamento nodular ou linear das pregas mucosas
(aspecto "felino“) Ulcerações múltiplas e superficiais no terço distal do
esôfago que se caracterizam por imagens de adição puntiforrnes ou lineares associadas a halo radiotransparente e convergência de pregas mucosas
Pólipos esofagogástricos inflamatórios Estenose inflamatória distal que pode estar
acompanhada de saculações e pseudodivertículos e levar a dilatação a montante
Esôfago de Barrett
É uma condição adquirida em que ocorre metaplasia colunar do esôfago distal resultante de refluxo ou esofagite de refluxo prolongados
Considerado uma condição pré-maligna
ACHADOS DE IMAGEM A tríade radiológica: estenose esofágica alta
(frequentemente com ulcerações), RGE e HGH A estenose circular do esôfago ocorre mais frequentemente
no terço distal Quando presente no terço médio e associada a úlcera, RGE
e HGH, é patognomônica de esôfago de Barrett As ulcerações ocorrem no terço médio do esôfago, próximas
à zona de metaplasia colunar Um padrão reticular da mucosa adjacente à área de
estenose e bastante específico, mas pouco sensível para o diagnóstico de esôfago de Barrett e corresponde a peguenos depósitos de contraste em fendas ou sulcos.
Na TC podem-se observar acentuado espessamento circular da parede do esôfago distal e sinais de hérnia gástrica hiatal
Esôfago de Barrett
Acentuado espessamento da parede e da mucosa do esôfago distal
Esôfago de Barrett
Esofagite Crohn
Esofagite Actínica
Exposição a altas doses de radiação utilizadas no tratamento de tumores de mediastino, pulmão e coluna dorsal
Os exames contrastados podem ser utilizados para avaliar estas estenoses decorrentes de fibrose submucosa e que ocorrem entre três e nove meses após a aplicação da radioterapia em até 40% dos pacientes tratados com altas doses
Esofagite Actínica
Estenose segmentar e progressiva, com espessamento do pregueado mucosocoincidindo com campo de radiação
Esofagite Cáustica
Provocada por ingestão de substâncias alcalinas, ácidas e uma grande variedade de outros produtos, geralmente de uso doméstico e que podem ser ingeridos
Esofagite Cáustica
Existem três fases distintas na evolução da lesão cáustica: uma fase aguda e necrotizante, uma fase seguinte caracterizada por ulceração e tecido de granulação e uma fase final de cicatrização e estenose
Esofagite Cáustica
Acentuada estenose do esôfago ao nível da compressão extrínseca exercida pelo botão aórtico e pela carina, com formação de pseudodivertículo
aspecto "em cordel "
Esofagite Cáustica
Em terço médio e distai do esôfago observa-se redução progressiva do calibre, com contornos irregulares e pregueado mucosa espessado. Nota-se dilatação a montantee dificuldade no esvaziamento.
Esofagite por ingestão de soda cáustica com ulceração e dilatação esofágica 8 dias após a ingestão do produto
Três meses após acentuada estenose cáustica do esôfago
Hérnia Gástrica Hiatal
Deslizamento 99% dos casos Rolamento ou paraesofágica Hérnias do tipo misto
ACHADOS DE IMAGEM A junção esofagogástrica encontra-se acima do hiato
esofágico A mucosa gástrica (mais espessa que a esofágica)
encontra-se 2 cm ou mais acima do hiato diafragmático Na hérnia por rolamento (ou paraesofágica) o fundo
gástrico encontra-se acima do hiato diafragmático, e a transição esofagogástrica, abaixo deste reparo anatômico
Na hérnia mista a TGE e o fundo gástrico encontram-se acima do hiato esofágico
Uma distância entre os pilares diafragmáticos, ao redor do esôfago, imediatamente acima do hiato diafragmático, superior a 2,5cm é considerada um sinal indireto de HGH
Hérnia gástrica hiatal por deslizamento
Hérnia de rolamento
Hérnia gástrica hiatal do tipo misto
Hérnia gástrica hiatal por deslizamento
Notar o alargamento do hiato diafragmático e mucosa gástrica acima do diafragma
Hérnia de rolamento
Nota-se que o fundo gástrico encontra-se no mediastino posterior, acima dohiato diafragmático.
NEOPLASIAS BENIGNAS DO ESÔFAGO Constituem 20% das neoplasias esofágicas Pequenas lesões que não causam
sintomas Não têm potencial maligno Ocasionalmente causam sintomas, o que
pode requerer tratamento cirúrgico
LESÕES MUCOSAS
Papiloma menos de 5% Adenomas menos de 1%; potencial de
transformação maligna Pólipos Inflamatórios Esofagogástricos Acantose Glicogênica
LESÕES SUBMUCOSAS
Leiomioma menos de 1%; Aproximadamente 60% estão localizados no terço distal do esôfago
Leiomiomatose e Hipertrofia Muscular ldiopática
Pólipo Fibrovascular Tumor de Células Granulares
Leiomioma esofágico
Pode ser assintomático . Raramente ulcera sangra ou sofre transformação maligna. Pode conter calcificações amorfas
Pólipo fibro vascular
Raro mas é o 2° mais comum TU esofágico benigno
Pólipo esôfago gástrico inflamatório.
Falha de enchimento polipóide no esôfago em continuidade com a prega gástrica espessada.
Ocorre na evolução de esofagite crônica.
NEOPLASIAS MALIGNAS DO ESÔFAGO
Carcinoma Espinocelular (Carcinoma deCélulas Escamosas) Responde por cerca de 80% a 90% das
neoplasias malignas do esôfago Predominantemente em idosos Mais frequente em homens Fumo e o alcoolismo Outros fatores predisponentes são
obesidade, acalasia, estenose cáustica, síndrome de PlummerVinson, radioterapia e tilose
Carcinoma Espinocelular (Carcinoma deCélulas Escamosas) Diagnóstico de carcinoma é obtido por
meio de EDA com biópsia O estadiamento tumoral é feito
primordialmente por TC e RM Esofagograma continua consistindo em
uma alternativa eficaz e eficiente
ACHADOS DE IMAGEM Lesões infiltrativas (mais comuns):
estreitamento/ estenose luminar irregular associada a mucosa ulcerada ou nodular
Lesões polipóides: massa intraluminal lobulada
Lesões ulceradas: ulcerações meniscoides bem definidas,podendo estar associadas a trajetos fistulosos
Lesões varicóides: pregas longitudinais serpenginosas, espessadas e tortuosas, simulando varizes
Carcinoma Espinocelular (Carcinoma de Células Escamosas)
CEC de esôfago com invasão mediastinal e linfonodomegalia necrosada
Carcinoma Espinocelular (Carcinoma de Células Escamosas)
Pacientes com CEC de esôfago distal envolvendo a aorta com um ângulo maior que 90 graus, indicando infiltração do vaso e com mínimo contato com a aorta descendente, o que indica não haver infiltração do vaso.
Adenocarcinoma
A maioria dos adenocarcinomas (90-100%) desenvolve-se a partir do esôfago de Barret
Diferente dos carcinomas de células escamosas, os adenocarcinomas têm uma tendência a invadir o estômago proximal
ACHADOS DE IMAGEM
Indistinguiveis dos observados no CEC Adenocarcinoma localiza-se
preferencialmente no esôfago distal e na transição esofagogástrica
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Divertículo Esofágico
O divertículo de Zenker, também denominado divertículo farigoesofágico, ocorre a partir de uma área de fraqueza do músculo cricofaríngeo (ponto de Killian), em situação posterolateral do esôfago cervical, ao nivel de C5-C6.
Divertículo de Zenker
É considerado um falso divertículo, pois, apesar de possuir mucosa e submucosa, não apresenta camada muscular.
Diverticulo de Zenker - divertículo de pulsão relacionado com fragilidade do músculo crico faringeo
Pode causar disfagia ou obstrução esofágica.
Grande divertículo de Zenker
Diverticulo de tração vertical
Diverticulo de tração torácica
Fibrose cicatricial após linfadenite mediastinal.
Geralmente há lifonodo calcificado adjacente
Divertículo Epifrenico
Ocorre nos últimos 10cm do esôfago.
De tipo de pulsão relacionado com incoordenação do esfíncter esofágico inferior
Pseudo diverticulose esofágica intramural - dutos dilatados de glândulas submucosas.
Candidiase é a causa mais comum.
Diverticulo esofagico intraluminal
Aparece como resposta a estenose distal do esôfago secundaria a gestão de soda caustica, devida pressão intraluminal aumentada.
Lesão de Mallory-Weiss e Síndrome de Boerhaave Aumento súbito da pressão
intraesofágica (ex.: por vômitos incoercíveis), produzindo uma laceração linear na mucosa junto da TGE
Pode ser decorrente de laceração durante procedimento endoscópico ou causada por corpo estranho
Mallory-Weiss
Síndrome de Boerhaave
Síndrome de Boerhaave
Laceração da mucosa após vômitos
Impactação de alimento
Impactação de alimento
Varizes esofágicas
Objeto estranho
Objeto estranho