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Francisco M. Pinto SánchezSERVICIO DE EMERGENCIA
UNIDAD DE SHOCK TRAUMAHOSPITAL DE EMERGENCIAS GRAU-Lima. Perú
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Neumonía Adquirida en la Comunidad
“Infección aguda del parénquima pulmonar, asociado a síntomas
de infección aguda y a hallazgos auscultatorios ó Rx compatible”
IDSA (Infectious Disease Society of America)
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Mortalidad y morbilidad son probablemente el resultado de complejas Mortalidad y morbilidad son probablemente el resultado de complejas interacciones: factores del huésped, vinculados a microorganismos e interacciones: factores del huésped, vinculados a microorganismos e intervenciones terapéuticas.intervenciones terapéuticas.
CEPAS Factores de
virulencia Inóculo bacteriano serotipos
HUÉSPED
• Edad
• Comorbilidad
• Predisp. Genética
• inmunocompromiso
TRAT. ATB:
• Trat. Precoz
• Trat. Discordante
• Monot. vs. comb.
• Dosis y ruta
Morbilidad y Mortalidad
Trat. Precoz del shock
Manejo ventilatorio.
Otros.
Int Care Med 2006
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Existen diversos índices para determinar la gravedad de la NAC, y decidir de manera objetiva donde realizar el tratamiento ( ambulatorio, hospital, UCI).
Los índices más empleados son: Pneumonia Severity Index (PSI)
British Thoracic Society Modificado (CURB)
American Thoracic Society Modificado. (sólo ingreso UCI
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Estratificación y tratamiento de neumonia en emergencia
• Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with
comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243 • CURB-65 assessment guideline references: Thorax 2001, 56 (Suppl IV);
Thorax 2003, 58 (377-382)
American Thoracic Society Guidelines for the Management of Adults with CA (2001)
Infectious Diseases Society of America Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in
Immunocompetent adults (2003) ATS and IDSA joint effort
IDSA/ATS Consensus Guidelines on the Management of CAP in Adults (March 2007)
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In response to confusion regarding
differences between their respective
guidelines, the IDSA and the ATS
convened a joint committee to develop a
unified CAP guideline document
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Porque ???? NAC: MORTALIDADNAC: MORTALIDAD
Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).
1-5% para pacientes ambulatorios.1-5% para pacientes ambulatorios.
21-54% para pacientes hospitalizados en 21-54% para pacientes hospitalizados en Unidad de cuidados intensivos.Unidad de cuidados intensivos.
El 90% de los pacientes con NAC muere a El 90% de los pacientes con NAC muere a consecuencia directa de la neumonía: Shock, consecuencia directa de la neumonía: Shock, hipoxemia refractaria o falla orgánica múltiplehipoxemia refractaria o falla orgánica múltiple
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Mayor riesgo de NAC: EPOC, diabetes, insuf renal, ICC, patología coronaria, neoplasias, enf neurológica crónica, hepatopatía crónica.
Mayor riesgo de muerte por NAC: diabetes, coronariopatía, ICC, inmunosupresión, enf neurológica, neoplasia en actividad, alcoholismo, edad, bacteriemia, leucopenia, hipotensión, alt de conciencia, taquipnea, hipoxemia, neumonía por aspiración, infección por gram negativos.
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1.- Identifican la gravedad del paciente en el momento del ingreso, importante en los Servicios de Urgencias / Emergencias que disponen de personal no especializado o en fase de entrenamiento( capacitación ).
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2- Clasifican a los pacientes en grupos homogéneos de riesgo. Esto nos permitiría comparar diferentes cohortes de pacientes (podríamos comparar entre hospitales el manejo y los desenlaces obtenidos en los pacientes con NAC agrupados en función de estas escalas pronósticas )
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Permitiría establecer controles de calidad con consistencia clínica:
mortalidad
duración de la estancia hospitalaria
complicaciones
fracaso terapéutico
Tasa de reingresos
duración de la medicación intravenosa, en función de la gravedad correspondiente a
los grupos establecidos por las escalas pronósticas
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Por último, esta capacidad que tienen las escalas pronósticas mencionadas para establecer grupos homogéneos hace que sean herramientas fundamentales para la investigación
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…………………… a veces la decision de internar un paciente con neumonia adquirida en la comunidad ( NAC ) es una de las decisiones mas difíciles
NACAR STUDY. Spain 2005.Eur. Respir, Journal
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Unidad de trauma shock
Hospital de Emergencias Grau
Octubre 2008
161 pacientes
26 .10 % ( 42 ) Insuf. Respiratoria
16.5 % (26 ) Sica
Otros CV 9 % ( 15 )
Total ---- 51.5 %.
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Microorganismo mas común
S. pneumoniae 60-70 %
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PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE
Clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo según su mortalidad y se realiza una valoración pronóstica
Los grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%) permiten realizar el tratamiento de forma ambulatoria,
El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores de 50 años, sin comorbilidad y sin datos clínicos de gravedad.
Los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%) se deben tratar a nivel hospitalario.
Grupo III (2.8% de mortalidad) el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria u hospitalaria, tras una decisión individualizada
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Para aplicar la escala PSI resulta imprescindible utilizar un soporte informático que, tras introducir las 20 variables que lo componen,nos facilite automáticamente la puntuación y la clase de riesgo.
Existen dudas sobre los resultados que se puedan obtener con la aplicación de la escala PSI a nivel extrahospitalario.
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+30+20+20+10+10+10+10
pH arterial < 7,35BUN > 30Na < 130Glu > 250Htco < 30%PaO2 < 60 mm HgDerrame pleural
+20+20+20+15+10
Alt. De concienciaFR > 30TAS < 90Tª < 35º ó > 40ºPulso > 125
+30+20+10+10+10
NeoplasiaEnf. HepáticaICCEnf. CerebrovascularEnf. Renal
AñosAños -10+10
Edad VarónEdad MujerResidencia en asilo
Puntuación
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PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE
FINE:FINE
Edad Años Hombres edad Mujeres edad-10Residencia +10Comorbilidad Neoplasia +30 Hepatica +20 Cardiaca +10 Cerebrovascular +10 Renal +10Examen Físico Confusión Mental +20 FR30 +20 PAS<90 +20 Tª<35ºC O 40ºC +15 FC125 +10Laboratio/Radiología Ph<7.35 +30 BUN>30 +20 Na<130 +20 Glucosa>250 +10 Hematocrito<30% +10 PaO2<60 +10 Derrame Pleural +10
FINE I <50 AÑOS
NO COMORBILIDAD
EXAMEN FISICO NORMAL BAJO RIESGO
FINE II 70
FINE III 71-90
FINE IV 91-130 ALTO RIESGO
FINE V >130
Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250
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PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE
Grupos de riesgo
Puntuación Lugar de tratamiento
I Sin predictores de riesgo Ambulatorio
II 70 Ambulatorio
III 71-90Observación 24h y valorar respuesta
IV 91-130 Hospital/UCI
V > 130 Hospital/UCI
Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250
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la escala CURB-653 grupos diferentes
grupo 1 (escala 0 -1) bajo riesgo y serían candidatos a ser tratados de forma ambulatoria
grupo 2 (escala 2) riesgo intermedio y se debería considerar la posibilidad de ingreso hospitalario
grupo 3 (escala>2) alto riesgo serían susceptibles de ingreso hospitalario y posibles candidatos a ser tratados en Cuidados Intensivos
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CURB 65
puntos
Confusion 1
Blood urea nitrogen >19 mg per dL 1
Respiratory rate .>30 breaths per minute 1
Systolic blood pressure <90 mm Hg or
Diastolic blood pressure .60 mm Hg 1
Age .65 years 1
total 5
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CURB 65
Score Deaths/total Recomendación
0 0.60% riesgo bajo, tratamiento ambulatorio
1 2.70% riesgo bajo, tratamiento ambulatorio
2 6.80%hospitalizacion corta ( OBSERVACIÓN ) o
ambulatorio supervisado
3 14%
neumonia severa /considar ingreso a UCI
4 27.80% neumonia severa /considar ingreso a UCI
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Una escala de 5 variables, CURB 65 ,tomadas en el momento del diagnóstico sea capaz de predecir –mortalidad- que tiene múltiples condicionantes como por ejemplo:
la situación previa del huésped, el tipo de tratamiento aplicado, la evolución, el germen responsable
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Resulta evidente que la escala CURB-65,que ha sido validada a nivel extrahospitalario en su forma reducida CRB-65 (eliminando la U,de urea),tiene grandes ventajas operativas puesto que es fácil de memorizar y de aplicar
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Las dos escalas pronósticas mencionadas se relacionan con la mortalidad, se correlacionan : la duración de la estancia hospitalaria,la decisión de ingreso, la readmisión en 30 díasla utilización de Cuidados Intensivos y/o la necesidad de ventilación mecánica.
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¿ Dónde y cuándo administrar la 1era dosis de
Antibiótico ?
Deberá ser administrada en el Departamento de
Emergencia
¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ?
Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica
Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal)
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
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El uso indiscriminado de antibióticos, y la excesiva duración
del tto, se acompañan de flora emergente multirresistenteflora emergente multirresistente,
con repercusión en la política antibiótica hospitalaria
El retraso en el inicio del tto antibiótico adecuado, se
acompaña de peor pronósticopeor pronóstico, mayor estancia hospitalaria,
e incremento de los costos
A partir del 5to día de ingreso hospitalario se produce un
cambio en la flora orofaríngea de los pacientes,
colonizándose por flora HOSPITALARI
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Tipo de paciente EtiologíaExtrahospitalario Sptreptococo pneumoniae
Micoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae Chlamydophila
pneumoniae Virus respiratorios*
Ingresado (No UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiración
Virus respiratorios*Paciente en UCI S. pneumoniae
Staphylococo Aureus Legionellas
Bacilos gramnegativos H. influenzae
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S
* Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza
Etiología más frecuente. Neumonía ComunitariaEtiología más frecuente. Neumonía Comunitaria
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Etiología más frecuente. Neumonía ComunitariaEtiología más frecuente. Neumonía Comunitaria
atipiaatipia
Mycoplasma pneumoniae
Coxiella burnetti
Legionella sp
Chlamydia pneumoniae
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• Pacientes extrahospitalarios
1. Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos:
Macrólidos( Nivel I de evidencia)
Doxiciclina(Nivel II de evidencia)
2. Comorbilidades : cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3 mese previos:
FQ respiratoria ( Moxifloxacino, Gemifloxacino , o Levofloxacino) Nivel I de evidencia
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)
3 .En regiones con alta incidencia(>25%) de S. pneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendación)
• Pacientes ingresados fuera de UCI
FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia)
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
Recomendación empírica de Antibióticos. Neumonía Comunitaria
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• Pacientes en UCIUn Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a
Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados
• Consideraciones especialesConsideraciones especiales
1. Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó
Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó
Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia)
2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
Recomendación empírica de Antibióticos. Neumonía Comunitaria
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Fluorquinolonas Respiratorias( FQ) con mayor actividad frente a Streptococo Pneumoniae con alto Nivel de resistencia a la Penicilina
•Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h •Gemifloxacino 320 mg VO c/24h
•Levofloxacino 750 mg c/24h•Moxifloxacino 400 mg EV/VO c/24h
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Antibióticos con actividad frente a Stafilococo Aureus Meticillín Resistente ( SAMR )
-- Aprobados por la FDA -Vancomicina -Linezolid -Daptomyca -Tigecyclina
Vancomicina 15 mg/kg/día, EV C/12 h ó c/6hLinezolid 600 mg EV/VO c/ 12hDaptomicina 4 – 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía )Tigecyclina 100 mg de inicio, después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la Tetraciclina)
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American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001 Vol. 163:1730-1754.
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Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72
Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243