Www.reeme.arizona.edu Trauma Menor de Cabeza... Pautas Christopher Mills, MD Ronald Reagan Institute...

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Trauma Menor de Cabeza...

PautasPautas

Christopher Mills, MDRonald Reagan Institute of Emergency

MedicineGeorge Washington University

Washington, DC, USA


Tópicos

PautasPautas Cómo formularlas y usarlasCómo formularlas y usarlas

Trauma moderado de cabezaTrauma moderado de cabeza ¿Quíen no necesita TC ni observación?¿Quíen no necesita TC ni observación? Dos pautasDos pautas


Pautas

Para identificar un grupo de Para identificar un grupo de pacientes de riesgo muy bajopacientes de riesgo muy bajo Según características clínicasSegún características clínicas Este grupo no necesitaría pruebas Este grupo no necesitaría pruebas

avanzadasavanzadas


Pautas

La metaLa meta Una pauta muy sensitiva, sin falsos negativosUna pauta muy sensitiva, sin falsos negativos

Falso negativo=lo peligrosoFalso negativo=lo peligrosoEjemplo: examen normal con un hematoma epidural Ejemplo: examen normal con un hematoma epidural

Una pauta específica, sin muchos falsos positivosUna pauta específica, sin muchos falsos positivosFalso positivo=utiliza más recursos y costosFalso positivo=utiliza más recursos y costosDe importancia secundariaDe importancia secundariaEjemplo: una convulsión con TC normalEjemplo: una convulsión con TC normal


Grupo de Derivación

Primer paso: un grupo de derivaciónPrimer paso: un grupo de derivación Identificar datos en la presentación que Identificar datos en la presentación que

se puedan correlacionar con heridas se puedan correlacionar con heridas seriasseriasPor ejemplo: convulsiones, hemiparesias, Por ejemplo: convulsiones, hemiparesias,

vómitosvómitos

Evaluar cada paciente con una herida Evaluar cada paciente con una herida moderada de la cabeza con TC u moderada de la cabeza con TC u observaciónobservación


Grupo de validación

Secundo paso: un grupo de validaciónSecundo paso: un grupo de validación Identificar un grupo de características Identificar un grupo de características

que pronostiquen con exactitud una que pronostiquen con exactitud una recuperación sin complicaciones recuperación sin complicaciones

Probar la exactitud de esta pauta con un Probar la exactitud de esta pauta con un nuevo grupo de pacientesnuevo grupo de pacientes


Trauma Menor de Cabeza

DefiniciónDefinición Sin o sólo breve perdida de concienciaSin o sólo breve perdida de conciencia Sin o sólo breve perdida de memoriaSin o sólo breve perdida de memoria Confusión después del accidenteConfusión después del accidente Escala de Coma Glasgow de 13-15 Escala de Coma Glasgow de 13-15

treinta minutos después del accidentetreinta minutos después del accidente


Escala Glasgow

Apertura OcularApertura Ocular Espontánea: Espontánea: 44 Al estimulo verbal: Al estimulo verbal: 33 Al estimulo doloroso: Al estimulo doloroso: 22 No respuesta: No respuesta: 11

Respuesta VerbalRespuesta Verbal Orientado: Orientado: 55 Confuso: Confuso: 44 Palabras: Palabras: 33 Sonidos Sonidos

incomprensibles: incomprensibles: 22 No respuesta : No respuesta : 11

Respuesta MotoraRespuesta Motora

Cumple órdenes: Cumple órdenes: 66

Localiza el estímulo doloroso: Localiza el estímulo doloroso: 55

Retira ante el estímulo Retira ante el estímulo doloroso: doloroso: 44

Respuesta en flexión (postura Respuesta en flexión (postura de decorticación): de decorticación): 33

Respuesta en extensión Respuesta en extensión (postura de descerebración): (postura de descerebración): 22

No responde: No responde: 11


Riesgo de Trauma “Menor” de Cabeza

Entre 0.4% y 0.9% necesitan una Entre 0.4% y 0.9% necesitan una intervención neuroquirúrgicaintervención neuroquirúrgica

Entre 2% y 20% tienen una lesión Entre 2% y 20% tienen una lesión visible por TCvisible por TC

¿Cómo ¿Cómo prognosticar prognosticar quién necesita quién necesita el escáner?el escáner?


Pautas para Trauma Menor de Cabeza

1. “New Orleans 1. “New Orleans Criteria” (Criterio Criteria” (Criterio Nueva Orleans)Nueva Orleans)

2. “Canadian CT Head 2. “Canadian CT Head Rule” (Regla Rule” (Regla Canadiense para TC de Canadiense para TC de Cabeza) Cabeza)


New Orleans Criteria (NOC)

Aplica solo a pacientes con Glasgow=15Aplica solo a pacientes con Glasgow=15 No necesita TC si:No necesita TC si:

Entre 4 y 60 años yEntre 4 y 60 años y Hay mejoría de pérdida de la memoria post-Hay mejoría de pérdida de la memoria post-

traumatica ytraumatica y No hay dolor de cabezaNo hay dolor de cabeza Ni vómitoNi vómito Ni intoxicación de drogas o alcoholNi intoxicación de drogas o alcohol Ni herida visible por encima de las clavículasNi herida visible por encima de las clavículas Ni convulsión Ni convulsión


Canadian CT Head Rule (CCHR)

Glasgow=13-15 al principio, y 15 en 2 horasGlasgow=13-15 al principio, y 15 en 2 horas No necesita TC si:No necesita TC si:

Entre 16 y 65 años yEntre 16 y 65 años y No hay evidencia de fractura del cráneoNo hay evidencia de fractura del cráneo Ni vomita más de una vez Ni vomita más de una vez Ni falta de la memoria después de 30 minNi falta de la memoria después de 30 min Ni problema de coagulación sanguineaNi problema de coagulación sanguinea Ni mecanismo peligrosoNi mecanismo peligroso

Caída de más de 1 metro, peatón golpeado por cocheCaída de más de 1 metro, peatón golpeado por coche


¿Y si no hay Escáner?

Muchos centros de salud no tienen TCMuchos centros de salud no tienen TCSin embargo, estas pautas son útilesSin embargo, estas pautas son útilesSi no hay TC, considere:Si no hay TC, considere:

Transportar el pacienteTransportar el paciente Observar en el hospitalObservar en el hospital


Estudio de Validación Canadiense

Una comparación de NOC con CCHRUna comparación de NOC con CCHRGlasgow=15Glasgow=151822 pacientes1822 pacientes

8 (0.4%) necesitaron neurocirugía8 (0.4%) necesitaron neurocirugía 97 (5.3%) tuvieron una herida importante97 (5.3%) tuvieron una herida importante Ambas reglas atraparon todos los casosAmbas reglas atraparon todos los casos 100% sensitividad100% sensitividad

Referencia: Stiell IG et al. JAMA 2005;294:1511. Referencia: Stiell IG et al. JAMA 2005;294:1511.


Estudio de Validación Canadiense

EspecificidadEspecificidad NOC: 12.7%NOC: 12.7% CCHR: 50.2%CCHR: 50.2%

Quiere decir que hay mucho más Quiere decir que hay mucho más falsos positivos en NOC que en CCHR. falsos positivos en NOC que en CCHR.

CCHR habría podido evitar más CCHR habría podido evitar más escáners sin compromiso de la escáners sin compromiso de la seguridadseguridad


Estudio de Validación Holandés

Una comparación externaUna comparación externa Glasgow=13-15Glasgow=13-15 3181 pacientes3181 pacientes

17 (0.5%) necesitaron neurocirugía17 (0.5%) necesitaron neurocirugía 312 (9.8%) tuvieron una herida importante312 (9.8%) tuvieron una herida importante Otra vez, ambas reglas atraparon todos los Otra vez, ambas reglas atraparon todos los

casoscasos Otra vez, CCHR tuvo epecificidad mucho mejor Otra vez, CCHR tuvo epecificidad mucho mejor

(37% vs 5%)(37% vs 5%) Referencia: Smits et al. JAMA 2005;294:1519Referencia: Smits et al. JAMA 2005;294:1519


Niños y Trauma Menor de la Cabeza

No se sabe si las pautas No se sabe si las pautas aplican bien en los niñosaplican bien en los niños

Observación sin TC si no hay Observación sin TC si no hay perdida de conciencia, perdida de conciencia, examen normal, sin amnesia, examen normal, sin amnesia, vómitos, convulsión o dolor de vómitos, convulsión o dolor de cabezacabeza

Referencia: American Academy of Pediatrics, Referencia: American Academy of Pediatrics,

19991999


Infantes Menores de 1 Año

No existe pauta para esta edadNo existe pauta para esta edadTC si hay:TC si hay:

Evidencia visible de traumaEvidencia visible de trauma Alguna inconcienciaAlguna inconciencia Algún cambio de comportamientoAlgún cambio de comportamiento

Si necesita sedación, tiene que Si necesita sedación, tiene que contrapesar los riesgoscontrapesar los riesgos


¡Gracias!


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