Wunddébridement und Wundkonditionierung Damals und Heute

Kreisklinik Bad Reichenhall + Kreisklinik Berchtesgaden + Kreisklinik Freilassing + Kreisklinik Ruhpolding + Klinikum Traunstein + Kreisklinik Trostberg

Klinik für Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische Chirurgie, HandchirurgieKlinikverbund Südostbayern AG-Klinikum Traunstein

Akademisches Lehrkrankenhaus der LMU MünchenChefarzt Prof. Dr. med. A. Rahmanian-Schwarz

Wunddébridement und Wundkonditionierung

Damals und Heute

O. Bleiziffer

KLINIK FÜR PLASTISCHE, REKONSTRUKTIVE, ÄSTHETISCHE CHIRURGIE, HANDCHIRURGIE | KLINIKUM TRAUNSTEIN

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Universelles Heilungskonzept der Antike:

Die Vier-Säfte Lehre

• Helle Galle, dunkle Galle, Schleim und Blut

• Auf die richtige Mischung kommt es an!

• = Eukrasie

• Korrespondierend zur Eukrasie des

Makrokosmos

• Elemente: Feuer-Wasser-Erde-Luft

Qualitäten: feucht-kalt-warm-trocken

• Einfluss auf den Mikrokosmos Mensch

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Die Haut ist eine Rinde…

- Grenze zwischen Mikro-

und Makrokosmos

- Fleisch sondert die Haut ab

- Fleisch besteht aus:

kleinen Venen, kleinen Arterien

und kleinen Nerven Eristatos von Julis, ca. 250 v. Chr.

- Zwischenräume = Parenchym

- Blut fliesst nur in den Venen,

in den Arterien fliesst Luft

- Verletzung führt zum Verlust des Pneuma (Luft) der

Arterien => Blut fliesst aus Venen in Arterien => Blutfülle

(Plethora) im Wundgebiet

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Stauung eines Saftes verursacht Krankheit

• Unterbrechung des Blutflusses durch Verletzung

verursacht Stauung und Ansammlung des Blutes

• Gestautes Blut und abgestorbenes Gewebe im

Wundspalt müssen vom Körper abgebaut werden

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Einfache Wunde – komplizierte Wunde

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Wenig gefährlich gefährlicher Zustand der

Reinigung Rohheit des angestauten

Bedeckung mit in Wein Blutes und abgestorbenen

getränktem Verband Gewebes

Körper muss durch Kochung

schädliche Elemente

abbauen!


Pus bonum et laudabile…der gute und löbliche Eiter

- Reiner weißer Eiter zeigt die Krisis an

= wichtigste Phase des Heilungsverlaufs mit Fieber und

lokaler Entzündung

- Heilung oder

- Rückfall oder

- Tod

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Eiter für die Heilung: Die komplizierte zerklüftete Wunde

• Unzureichende Eiterung wird als ungünstig bewertet

• Die Vier-Säfte-Lehre fordert vom Arzt die Induktion von

Eiter!

• Prognostisch ungünstig: trüber, grünlicher oder

stinkender Eiter

=> Faulender Saft

• Fehlender Eiter: Prognostisch sehr ungünstig

= Hinweis auf häufig tödlich verlaufendes Streptokokken

Erysipel

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Wunden ohne adäquates Trauma…

• Ungleichgewicht und Anstauung der Säfte = Dyskrasie

• Z.B. Ulcus Cruris => Angestaute Säfte werden durch

das Geschwür nach außen abgeleitet

• Wunden sollten möglichst nicht zur Abheilung gebracht

werden!

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Pflanzliche Heilmittel in der Antike

• Analoge Vorstellung über Verletzung

eines Menschen und einer Pflanze/

eines Baumes

• Harze verschließen Verletzungen

von Bäumen

• Absonderungen der Pflanzen können

auch Verletzungen des Menschen zur

Abheilung bringen

=> Extrakte aus Blättern, Rinden,

Früchten oder Harzen, häufig zu

Brei zermahlen und aufgetragen

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Wundheilmittel aus Pflanzen

• Aloe Vera Aristoteles, Hieroglyphen ca. 1500 v. Chr.

• Schafgarbe (Soldatenkraut) Achilles, trojanischer Krieg

• Tausendguldenkraut Plinius ca 70 n. Chr.

• Johanniskraut

• Beinwell Germanen ca. 1000 v. Chr.

• Beifuß => Moxibustion!

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Entzündungsbekämpfung –

primäre und sekundäre Wundheilung

• Zeichen der Entzündung:

calor, rubor, tumor, dolor Celsus ca. 40 v. Chr.

• Aderlass beseitigt pathologische Blutfülle

(Plethora) und angestaute Säfte

• Verbände sollen angestaute Säfte

aus der Wunde saugen

• Miasmen: „schlechte Luft“ muss

von der Wunde ferngehalten werden

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primäre und sekundäre Wundheilung Hippokrates (460-370 v. Chr.)

Primär heilende Wunden:

keine Gewebestücke oder Knochensplitter, Wundränder

adaptierbar,

Nicht verschmutzt

=> abgekochtes Regenwasser oder Wein, direkte Naht

Sekundär heilende Wunden:

Drainage des Eiters, weitere Förderung der Eiterung durch

„möglichst fettige Wolle“ und 1/3 des Volumens der Wolle

in Wein…

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Problemfall offene Fraktur Hippokrates (460-370 v. Chr.)

„In Larissa bekam Skamandros den Brand an der Hüfte und der Knochen löste

sich innerhalb eines langen Zeitraums los. Es wurde bei dem Patienten ein

großer Einschnitt bis auf den Knochen gemacht und dann mit dem Glüheisen

gebrannt. Am zwölften Tage nach der Inzision traten Krämpfe auf und zwar am

Schenkel dieser Seite ... Das Bein zog sich zusammen ... und die Kiefer

wurden starr. Der Patient starb am achten Tage nach dem Krampfanfalle

infolge der Krämpfe. (Epidemien, Beschreibung des fatalen Verlaufs einer

Mischinfektion mit Gasbrand und Tetanus)

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Therapie chronischer Wunden

• Chronische Wunden und Krampfadern => Reinigung mit

Rotwein, Aufweichen in Öl, Verband mit Feigenblättern,

Vermeidung von stehender Haltung

• Ligieren von varikösen Venen Paulus von Aegina 7. Jh n. Chr., Aetius von

Amida(527-565 n. Chr.)

• Gangrän => Amputation im abgestorbenen Gewebe

Hippokrates oder im Gesunden Galen 129-199 n. Chr.

• Verbrennungswunden => warme Salbe aus gekochter

Eichenrinde (enthält Tannin!), Wein, Wasser, Schmalz,

Zwiebelstückchen, Harz und Asphalt

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Im „finsteren“ Mittelalter…

• Einfluß der griechischen und römischen Antike geht

zurück

• Zunehmende religiöse Prägung durch christliche und

arabische Religion mit zunehmender Scheu vor dem

Körperlichen

• Seelenheil vor körperlicher Gesundheit

• Behandlung durch „Brenneisen und Harnschau“

• „Ecclesia abhorret a sanguine“ Viertes Laterankonzil 1215

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Oströmische Ärzte und arabische Einflüsse…

„Bei einer einfachen Wunde muss man nur die getrennten Wundränder

annähern, mit einer Bandage umwickeln, damit das getrennte Fleisch sich

wieder vereinen kann und weiter nichts tun. Handelt es sich allerdings um

eine große Wunde, deren Ränder aufgrund angesammelten Serums oder

der Schmerzen nicht mehr vollständig angenähert werden können, benötigt

man eine austrocknende Substanz, die das Serum aufnimmt und eine

erneute Ansammlung von Serum verhindert. Die besten Mittel zur

Wundbehandlung sind Wein, Essig und Wasser –Honig und Wasser sind

auch gut.“ Oreibasius von Pergamon 325-400 n Chr.

„Nach dem chirurgischen Eingriff nehmen wir die Feuchtigkeit heraus, legen

Scharpie ein machen einen geeigneten Verband und besprengen ihn bis

zum dritten Tage mit einer Mischung aus Öl und Wein, dann lösen wir ihn

und legen eine heilende Wundsalbe auf Scharpie

gestrichen auf.“ Paulus von Aegina 7. Jh n. Chr.

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„Bei einer einfachen Wunde muss man nur die getrennten Wundränder

annähern, mit einer Bandage umwickeln, damit das getrennte Fleisch sich

wieder vereinen kann und weiter nichts tun. Handelt es sich allerdings um

eine große Wunde, deren Ränder aufgrund angesammelten Serums oder

der Schmerzen nicht mehr vollständig angenähert werden können, benötigt

man eine austrocknende Substanz, die das Serum aufnimmt und eine

erneute Ansammlung von Serum verhindert. Die besten Mittel zur

Wundbehandlung sind Wein, Essig und Wasser –Honig und Wasser sind

auch gut.“ Oreibasius von Pergamon 325-400 n Chr.

„Nach dem chirurgischen Eingriff nehmen wir die Feuchtigkeit heraus, legen

Scharpie ein machen einen geeigneten Verband und besprengen ihn bis

zum dritten Tage mit einer Mischung aus Öl und Wein, dann lösen wir ihn

und legen eine heilende Wundsalbe auf Scharpie gestrichen auf.“ Paulus von

Aegina 7. Jh n. Chr.

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Rhazes (850-932), Bagdad, östliches Kalifat

Näht primär heilende Wunden mit Wundfäden,

gewonnen aus Lautensaiten

Benutzt als erster destillierten Alkohol

zur Wundbehandlung

„Weiße Salbe“ – weißes Blei, Rosenöl und Wachs

Eiskaltes Wasser auf Verbrennungswunden

Abulkasis (?-1013), Cordoba, westliches Kalifat

Behandelt Wunden mit Weihrauch, rotes Harz und Leim

Desinfiziert mit reinem Rosenöl oder Wein - antiseptische

Wirkung

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Renaissance-

„Über den Bau des menschlichen Körpers“

• Andreas Vesalius (1514-1564) führt Sektionen menschlicher

Leichen durch

• Hinwendung zum Studium des Körpers

verbessert die anatomischen Kenntnisse

und ermöglicht deren Anwendung in der

Wundbehandlung

• Entdeckung der „neuen Welt“ => die Ananas und ihre

Anwendung bei Entzündungen und zur Anregung der

Wundheilung

• Wiederentdeckung von Kräutern

für die Wundbehandlung Lonicerus 1564

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Renaissance-

Schusswaffen und Wunden

• Schusswunden durch Schiesspulver vergiftet => Entgiftung

durch Brenneisen und siedendes Öl Giovanni da Vigo 1460-1520

• Schonenderes Verfahren mit Eigelb, Rosenöl und

venezianischem Terpentin Ambroise Paré 1510-1590

• Wiederentdeckung der Gefäßligatur Paré

• Verbrennungswunden der Schützen –

Gittertüllverband mit Gemisch aus

Bilsenkraut, Schierlingssaft,

frischer Butter und Rosenöl

ermöglicht Eiter abzuwischen ohne Brandwunde zu berühren Paré

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• John Hunter (1728-1793) führt mikroskopische

Untersuchungen zur Wundheilung am Kaninchenohr

durch

• Nimmt Einteilung der Entzündung vor:

- adhäsive Entzündung mit Bildung von Wundschorf

- suppurative Entzündung mit Eiterbildung

- granulierende Entzündung unter Luftkontakt

• Grundlage für moderne Terminologie der Wundheilung

entsteht – Extravasation, Granulation, Fibrin,

Eiterkörperchen, Epithel…

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Das Mikroskop (van Leuwenhook, 1632-1723)

und neue Wundheilungstheorien


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Theorie der Wundheilung (ca. 1900) I


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Theorie der Wundheilung (ca. 1900) II


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Theorie der Wundheilung (ca. 1900) III


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Professionalisierung der Wundbehandlung

in Deutschland

• 1852 Zusammenfassung der Professionen praktische Medizin,

Wundarznei und Geburtshilfe zu einem ärztlichen

Einheitsstand

• 1872 Gründung Deutsche Gesellschaft für Chirurgie

- Flächendeckende Durchsetzung von Standards:

Listers Karbolsäure Zerstäuber

- „über den antiseptischen Okklusionsverband und

seinen Einfluß auf den Heilungsprozess in Wunden“ Richard v.

Volkmann, 1874


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Das aseptische Krankenhaus –

Gustav Adolf Neubers Privatklinik in Kiel 1885

• Gefahr der Infektionsausbreitung eindämmen

• Jedes Haus enthält: Entkleidungszimmer, Ambulanz, Untersuchungszimmer,

Büro, Warteraum, Untersuchungszimmer für orthopädische Fälle und

je 1 Zimmer für Operationen an frischen beziehungsweise chronisch entzündeten

Geweben

• Septische Kranke werden in separaten Räumlichkeiten operiert

• Zentralheizung und Filteranlage in den Operationsräumen

• Räume selbst wurden regelmäßig desinfiziert

• Sterile Wasserversorgung

• Op Vorbereitung Patienten:

baden, an den zu operierenden Stellen mit Äther abgerieben, vor der Op noch

einmal geseift, rasiert und mit 5%-iger Karbolsäurelösung abgewaschen

• Ärzte und übriges Personal: Reinigung d. Hände unmittelbar vor Beginn der

Operation mit warmem Wasser, Holzfaserbündeln und Seife,

wiederholt scharf abreiben mit sterilisierten Tüchern

Nur nach der Berührung „sehr infektiöser Stoffe“ wurde eine Desinfektion mit

3-5 %-iger Karbolsäurelösung vorgenommen


• Bekleidung im Operationssaal: Leinenrock, leinene Kopfkappe,

Gummischürze und Gummistiefel, Arme bis zum Ellbogen entblößt

• Hände sollten während der Operation möglichst wenig mit der Wunde in

Berührung kommen, Assistent hatte die Aufgabe, die Wunde mit Haken

auseinander zu halten. Schwämme wurden durch Kalilauge und kochendes

Wasser sterilisiert und fanden Gebrauch als Tupfer beim Operieren sowie

nach erneutem Sterilisieren beim Verband. Nach dem Gebrauch beim

Verband wurden sie vernichtet

• Operationsinstrumente, ganz aus Stahl, vor Gebrauch für eine halbe

Stunde in kochendes Wasser und danach in eine – mit 1%-iger

Karbolsäurelösung gefüllte Glasschale gelegt.

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Gustav Adolf Neubers Privatklinik in Kiel 1885


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Gustav Adolf Neubers Privatklinik in Kiel 1885• Während der Op Spülen vermeiden, wenn nötig aseptische und indifferente

Flüssigkeit verwenden, wie sterilisierte 0,6%-ige Kochsalzlösung

• Blutstillung durch sterilisierte Katgutligatur gestillt

• Nach Beendigung der Operation füllte Neuber die Wunde mit sterilisierter,

d.h. gekochter Gaze aus

• Über der Gaze Wundnaht in kurzen Abständen gefolgt von Entfernung der

unter den Nähten liegenden Gaze durch Herausziehen => Entfernung von

überflüssigem Serum und Gewebsresten

• Verband: in gekochter Gaze umhüllte Schwämmen, mit Heftpflasterstreifen

befestigt wurden.

• Die aseptische Operation und Wundbehandlung war geboren.


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Carl Reyher (1846-1890) und Paul Leopold Friedrich

(1864-1916) – das chirurgische Débridement

• Verarbeitung kriegschirurgischer Erfahrungen

• Verletzte wurden sofort auf dem Schlachtfeld, mittelfristig oder erst spät

nach mehreren Tagen dem chirurgischen Débridement und antiseptischer

Behandlung zugeführt

• Sterblichkeit: 23 % versus 54 %

• Experimentelles Meerschweinchenmodell: Oberflächliche Wunden am

Muskel => Kontamination mit Gartenerde und Treppenstaub

• Ausschneidung und Primärnaht nach unterschiedlichen Zeitpunkten

• Ausschneidung und Naht nach maximal 6-8 Stunden führt zur primären

Heilung

• Wunde < 8 Stunden alt: offene Wundbehandlung


Phasen der Wundheilung

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Feuchte Wundbehandlung –

Wissenschaftliche Grundlagen GD Winter, 1962 und 1963

• „Formation of the scab and the rate of epithelialisation of

superficial wounds in the skin of the young domestic pig“

• „Effect of air drying and dressings on the surface of a wound“

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TIME Konzept der Wundbehandlung Wound Repair and Regneration, 2003


Débridement – Klassifikation

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Wundauflagen – Klassifikation


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Harmonisierung der Schnittstellenproblematik –

der Überleitungsbogen


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………………………………………………….???

„…Prognosen sind unsicher, besonders wenn sie

die Zukunft betreffen…“

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Herzlichen Dank

für Ihre Aufmerksamkeit!

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