Workshop on Mechanical Ventilation : Initiation and Optimization

1

Workshop on Mechanical Ventilation : Initiation and Optimization ผูสอน คณาจารยชมรมโรคระบบหายใจและเวชบําบัดวิกฤตในเด็ก อาจารย นายแพทย สรศักด์ิ โลจินดารัตน สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินี

อาจารย นายแพทย เฉลิมไทย เอกศิลป สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินี ผูชวยศาสตราจารย นายแพทย กวีวรรณ ลิ้มประยูร โรงพยาบาลศริิราช

อาจารยแพทยหญิง สุวรรณี ผูมีธรรม โรงพยาบาลศริิราช ผูชวยศาสตราจารย นายแพทย มนูธรรม มานวธงชัย โรงพยาบาลวชิระ ผูชวยศาสตราจารย นายแพทย สรวุฒิ พงศโรจนเผา มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ รองศาสตราจารย นายแพทย รุจิภัตต สําราญสํารวจกิจ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ อาจารยนายแพทยเธียรชัย บรรณาลัย University of Florida,USA

ผูเรียน แพทย พยาบาล ผูเขารวมประชมุประจําป 2550 ของชมรมโรคระบบหายใจและเวชบาํบัดวิกฤตในเด็ก แบงเปนกลุมละ 25-30 คน จํานวน 4 กลุม

วันที–่เวลา 7 กุมภาพันธ 2550 เวลา 14.30-16.00 น. รูปแบบการเรียนรู Workshop, hand on experience จํานวน 4 สถานี สถานที่ หองประชุมโยธี อาคารเฉลมิพระเกียรติฯ โรงพยาบาลราชวิถ ี อุปกรณ

1. คูมือผูเขาอบรม ประกอบดวย โจทยและคําเฉลย 2. เคร่ืองชวยหายใจ : conventional ventilator และ high frequency ventilator 3. ปอดเทียม 4. แผนใสนําเสนอ case senario 5. เคร่ีองฉายแผนใส

2

Station : Mechanical Ventilation Strategies for Normal Lung วัตถุประสงค

1. ผูเขาอบรมสามารถบอกขอบงชี้โดยทั่วไปในการใชเคร่ืองชวยหายใจไดถูกตอง 2. ผูเขาอบรมสามารถตั้งเคร่ืองชวยหายใจเบื้องตนไดถูกตองรวมทั้งการตั้งเคร่ืองใหความชื้นได

ถูกตอง 3. ผูเขาอบรมสามารถบอกเปาหมายของการชวยหายใจไดถูกตอง 4. ผูเขาอบรมสามารถปรับเครือ่งชวยหายใจ เพ่ือแกปญหา hypoxemia, hypocarbia, และ

hypercarbia ไดถูกตอง 5. ผูเขาอบรมสามารถทราบวธิตีิดตามและประเมินผูปวยไดถูกตอง 6. ผูเขาอบรมสามารถวินิจฉัยภาวะแทรกซอน (เชน dys-synchrony และ DOPE) และวิธีแกไขได

ถูกตอง

Station : Mechanical Ventilation Strategies for Obstructive Airway Diseases วัตถุประสงค

1. ผูเขาอบรมสามารถใหการวนิิจฉัยโรคกลุม obstructive airway diseases ในเด็ก โดยการซักประวตัิ ตรวจรางกาย และภาพเอกซเรยปอดไดถูกตอง

2. ผูเขาอบรมสามารถบอกขอบงชี้ในการใชเคร่ืองชวยหายใจไดถูกตอง 3. ผูเขาอบรมสามารถตั้งเคร่ืองชวยหายใจเบื้องตน เพ่ือรักษาภาวะหายใจลมเหลวในผูปวยเหลาน้ีได

ถูกตอง 4. ผูเขาอบรมสามารถบอกเปาหมายของการชวยหายใจในผูปวยเหลาน้ีไดถูกตอง 5. ผูเขาอบรมสามารถติดตามและประเมินผูปวยเหลาน้ีไดถูกตอง รวมทั้งวินิจฉัยภาวะ dynamic

hyperinflation และรูวธิีแกปญหา 6. ผูเขาอบรมสามารถบอกวิธพีนยาชนิดฝอยละอองในขณะใชเคร่ืองชวยหายใจไดถกูตอง 7. ผูเขาอบรมสามารถบอกทางเลือกของการรักษา ในกรณีที่ผูปวยไมดีขึ้น

3

Station : Mechanical Ventilation Strategies for Parenchymal Lung Diseases วัตถุประสงค

1. ผูเขาอบรมสามารถใหการวนิิจฉัยโรคกลุม parenchymal lung disease ในเด็ก โดยการซักประวัติ ตรวจรางกาย และ ภาพเอกซเรยปอดไดถูกตอง

2. ผูเขาอบรมสามารถบอกขอบงชี้ในการใชเคร่ืองชวยหายใจไดถูกตอง 3. ผูเขาอบรมสามารถตั้งเคร่ืองชวยหายใจเบื้องตน และรูจักวิธ ีopen lung strategies และ

decremental PEEP titration ไดถูกตอง 4. ผูเขาอบรมสามารถบอกเปาหมายของการชวยหายใจในผูปวยเหลาน้ีไดถูกตอง 5. ผูเขาอบรมสามารถตดิตามและประเมินผูปวยเหลาน้ีไดถูกตอง 6. ผูเขาอบรมสามารถบอกทางเลือกของการรักษา ในกรณีที่ผูปวยไมดีขึ้น

Station : High Frequency Oscillatory Ventilation วัตถุประสงค

1. ผูเขาอบรมสามารถบอกขอบงชี้ในการใชเคร่ืองชวยหายใจความถี่สูงไดถูกตอง 2. ผูเขาอบรมสามารถตั้งเคร่ืองชวยหายใจความถี่สูงเบื้องตนไดถูกตอง 3. ผูเขาอบรมบอกถึงความสมัพันธระหวาง การปรับตั้งคาตางๆ กับ ventilation และ oxygenation 4. ผูเขาอบรมสามารถปรับเครือ่งชวยหายใจความถี่สูง เพ่ือแกปญหา hypoxemia , hypocarbia,

และ hypercarbia 5. ผูเขาอบรมทราบถึงเปาหมายของการใชเคร่ืองชวยหายใจความถี่สูงไดถูกตอง 6. ผูเขาอบรมสามารถทราบวธิ ี ติดตามและประเมินผูปวยที่ใชเคร่ืองชวยหายใจความถี่สูงไดถูกตอง 7. ผูเขาอบรมสามารถบอกทางเลือกของการรักษา ในกรณีที่ผูปวยไมดีขึ้น

4

โจทยคําถาม

5

สถานทีี่ 1

โจทย ผูปวยอายุ 6 ป นํ้าหนัก 20 กิโลกรัม ไดรับการวินิจฉัย เปน Guillian Bare Syndrome มีอาการกลืนและหายใจลําบาก จากการประเมินทานคิดวาผูปวยมีอาการหายใจไมเพียงพอและไดตัดสินใจใสทอชวยหายใจ คําถามที่ 1 หากทานเปนแพทยผูดูแลจะตั้งเคร่ืองชวยหายใจอยางไร ? คําถามที่ 2 ภายหลังตั้งเครื่องหายใจ ผูปวยดูไมคอยสบาย หายใจไมสัมพันธกับเคร่ือง ทานจะทําอยางไร ? คําถามที่ 3 หากทานเจาะ blood gas พบวามี คาผดิปกติแนวทางการปรับเครือ่งชวยหายใจอยางไร ? คําถามที่ 4 ทานมีหลักการในการตั้งเคร่ืองใหความชืน้อยางไร ?

6

สถานทีี่ 2 โจทย

ผูปวยอายุ 4 ป นํ้าหนัก 15 กิโลกรัม ประวัติไข ไอ นํ้ามูก หอบมา 2 วัน หอบมากคร่ึงวันกอนมาโรงพยาบาล ประวตัิอดีตเคยหอบเวลาเปนหวัด เวลาออกกําลังกาย หอบเปนๆหายๆตองไปพนยา 6-7 คร้ังใน 2 ปที่ผานมา ไมเคยไดรับการรักษาแบบตอเน่ือง คร้ังน้ีไดรับการวนิิจฉัยวาเปน Acute Asthmatic Attack ที่ ER หลังพนยาขยายหลอดลมทุก 20 นาที 3 คร้ัง ผูปวย On O2 mask with reservoir bag 10 L/min ตรวจรางกาย VS : RR 45, PR 130, BP 110/80, BT 37.2oC SpO2 85% GA : Mark intercostal and subcostal retraction, irritable Chest : thoraco-abdominal paradox, decreased breath sound both lung , inspiratory and expiratory wheezing คําถามที่ 1 จงใหการวินิจฉยั ? คําถามที่ 2 จงบอกวิธีการรักษา ? คําถามที่ 3 จงบอกวิธีการตัง้เคร่ืองชวยหายใจเบื้องตนและเปาหมายของการชวยหายใจ ?

หลังจากปรับตั้งเครื่องชวยหายใจเบื้องตนแลว ผูปวยหายใจเขียว หอบไมสัมพันธกับเครื่อง SpO2 80 % BP 80/50 มม.ปรอท PR 160 Wheezing both lung หนาจอเครื่องชวยหายใจแสดงกราฟ flow-time curve ดังน้ี

คําถามที่ 4 ผูปวยไมดีเกิดจากสาเหตุอะไร ? คําถามที่ 5 ทานจะรักษาภาวะนี้อยางไร ? คําถามที่ 6 จงบอกวิธีพนยาในผูปวยที่ใสเคร่ืองชวยหายใจ ?

7

สถานทีี่ 3 โจทย ผูปวยอายุ 6 ป นํ้าหนัก 20 กิโลกรัม มีประวตัิจมนํ้ามา 5 นาที หลังจากจมนํ้าผูปวยมีอาการเกร็งแขนขา ไดรับการรักษาดวย phenytoin และ phenobarbital ใสทอชวยหายใจ หลังใหการรักษาเบื้องตนจนในขณะเบื้องตนไมชัก ตรวจรางกายเบื้องตน V/S: T 35 ํC P 130 / min BP 149/82 mmHg RR irregular, SaO2 88 % GA: เขียว ไมรูตัว GCS E2VTM4, pupil 3 mms sluggish RTL, CVS: regular pulse, cold periphery, capillary refill 3 sec. Lung : positive pressure ventilation by ambu bag ,crepitation both lung Abd : soft liver and spleen not palpable NS: response to pain - no purposefully. คําถามที่ 1 ทานคิดวาปญหาของผูปวยรายน้ีคืออะไรบาง ? คําถามที่ 2 2.1 ทานจะมีแนวทางตั้งเครื่องชวยหายใจเบื้องตนอยางไร ? 2.2 จากภาพรังสีทรวงอกทานจะใหการวนิิจฉัยอยางไร ? คําถามที่ 3 3.1 ทานตองการปรับตั้งเครื่องชวยหายใจ โดยตั้งเปาหมายของคากาซในเลือดอยางไร ? 3.2 ขอจํากัดของ permissive hypercapnia ? คําถามที่ 4 หากการรักษาดวยเครื่องชวยหายใจไมเปนไปตามเปาหมาย ทานจะมีแนวทางอะไรบางในการรักษาผูปวย ?

8

สถานทีี่ 4 โจทย :

10 month old Thai girl previously healthy come in with history of 5 days of fever and difficulty of breathing. Her chest x-ray reveal bilateral alveolar infiltrates. Her initial SpO2 is measured at 88% on non-rebreathing mask with bag. She is later intubated and mechanical ventilated with PC mode, FiO2 1, PIP 35, PEEP 15 cmH2O, RR 30, iTime 0.8 sec. MAP = 18 cmH2O Her recent CXR demonstrate small air-leak around middle mediastinum bilaterally.

PE: BW 9 Kg A Thai girl, dyspnea, tachypnea, BW 5 Kg VS : BT 39°C, BP 90/55 mmHg, PR 150/min, RR 60/min, SpO2 95% (mask with bag 10 L/min) HEENT : mild pale conjunctiva, no icteric sclerae Heart : normal S1&S2, no murmur Lungs : fine crepitations and rhonchi both lungs Abdomen : soft, no organomegaly Extremities : no edema, no petichiae

Initial ABG : pH 7.48, pO2 68 mmHg, pCO2 23 mmHg,

HCO3- 16.5 mEq/L, BE -6.9, SaO2 99% FiO2 1

Calculate oxygen parameters Oxygenation index = 18x1/68 x 100 = 26 A-a gradient = (713-35)-68 = 610 PaO2/FiO2 = 68

9

QUESTION

Question 1 What is your next step in mechanical ventilator management ? Question 2 Do you know the indication and contraindication for HFOV ? Question 3 How do you choose the initial settings? And How do you prepare the patient prior to switching Question 4 What is the relationship between each HFOV setting with ventilation or oxygenation? Question 5 What is your response if the following condition occur ? Hypoxemia, Hypocarbia, Hypercarbia Question 6 What is the main goal of using HFOV? How do you wean the HFOV setting? Question 7 How do you monitor and evaluate the patient who on HFOV ? Question 8 What are the complications of HFOV and how do you manage those problems ? Question 9 How do you consider failing from HFOV and When are you able to switch back to conventional ?

10

เฉลย

11

สถานีท่ี 1 : Mechanical Ventilation Strategy In Normal Lung ผูชวยศาสตราจารย นายแพทย มนูธรรม มานวธงชัย

โจทย ผูปวยอายุ 6 ป นํ้าหนัก 20 กิโลกรัม ไดรับการวินิจฉัย เปน Guillian Bare Syndrome มีอาการกลืนและหายใจลําบาก จากการประเมินทานคิดวาผูปวยมีอาการหายใจไมเพียงพอและไดตัดสินใจใสทอชวยหายใจ คําถามที่ 1 หากทานเปนแพทยผูดูแลจะตั้งเคร่ืองชวยหายใจอยางไร เฉลย Mode - pressure หรือ volume ก็ได หากผูปวยสามารถหายใจไดเองบาง อาจเลือก Mode ที่มีปฏิสัมพันธกับเคร่ืองมากขึ้น เชน SIMV, SIMV+ PS PIP, Tidal volume, pressure limit - PIP ที่ตั้งควรดู chest movement ที่พอเหมาะ ควรวัด tidal volume ไดประมาณ 10 ml/kg PEEP เบื้องตนตั้ง 3-5 ซ.ม.นํ้า Inspiratory time, I: E ratio - ตั้งอัตราการหายใจที่เหมาะสมตามอายุ โดย อายุ < 1 ปตั้ง 30 คร้ัง/นาที, อายุ 1-6 ปตั้ง20 คร้ัง/นาที และ อายุ > 6 ปตั้ง 15 คร้ัง/นาที ระยะเวลาหายใจเขา (inspired time) และ หายใจออก (expired time) ใหเหมาะสมโดยพยามตั้ง I:E ratio ในอัตราสวน 1:2 ในเด็กอายุ < 6 ปและอัตราสวน 1:2.5 ในเด็กอายุ > 6 ป ดังน้ันจะไดคา ระยะเวลาหายใจเขา เปน 0.7 วนิาที, 1 วินาที และ 1.2 วนิาทีสําหรับอายุ < 1 ป, 1-6 ป และ > 6ปตามลําดับ Flow – ตั้ง 3 เทา ของ minute ventilation (normal MV=200-300 ml/kg)ใน mode pressure limit. และตั้ง flow ใหเหมาะสมใน mode volume โดย flow ที่สูง คาระยะเวลาหายใจเขาจะส้ัน สวน ใน mode pressure control เปน autoflow

Alarms – ควรตั้งใหเหมาะสม ประมาณ ± 15-20 % ของคาที่ใช คําถามที่ 2 ภายหลังตั้งเครื่องหายใจ ผูปวยดูไมคอยสบาย หายใจไมสัมพันธกับเคร่ือง ทานจะทําอยางไร เฉลย Inappropriate setting – คาตางๆทีต่องการสูงหรือต่ําเกินไป โดยสวนมากควรตรวจสอบวาคา Tidal volume นอยเกินไปหรือไม และ I:E เหมาะสมหรือไมเพราะเปนจุดที่มักเปนสาเหต ุ

12

Trigger – ตรวจสอบวาไมสงูหรือต่ําจนเกินไป Flow - ตรวจสอบวาไมสูงหรือต่ําจนเกินไป Monitor- โดยดูจาก เคร่ืองชวยหายใจวาเปนจากอะไร tidal volume, flow, I: E Others: Patient demand / mechanical supply (patient compensation) – หรือจาก pain หรือ metabolic ตางๆ คําถามที่ 3 หากทานเจาะ blood gas พบวามี คาผดิปกติแนวทางการปรับเครือ่งชวยหายใจอยางไร เฉลย กรณี คา PaCO2 สูง - ตองหาสาเหตกุอน เชน bronchospsm , เสมหะ มาก , ตรวจสอบขนาดและตําแหนงของทอชวยหายใจวาถูกตองเพียงใด , ผูปวยหายใจไมสัมพันธกับเคร่ืองชวยหายใจหรือ ผูปวยอยูในภาวะชอ็คทําใหเลือดไปฟอกที่ปอดไมเพียงพอ - การปรับเครื่องชวยหายใจ ปกติ คา PaCO2 แปรผกพันกับminute ventilation ซ่ึงขึ้นอยูกับ RR และ tidal volume (TV) ถาคา PaCO2 สูง ก็อาจเพ่ิมคา RR และ/หรือ TV ขึ้นอยูกับวา คาใดยังมีคาไมสูงมากอยูรวมกันปรับคา PEEP ใหเหมาะสม (กรณีคา PEEP มีคามากไปหรือนอยไป) กรณี คา PaCO2 ต่ํา

- คา PaCO2 มีคาต่ําแสดงถึงภาวะ hyperventilation กรณีผูปวยหายใจสัมพันธกับเครื่องชวยหายใจ อาจลด RR และ/หรือ TV ขึ้นอยูกับวาคาใดมีคาสูง

กรณีผูปวยหายใจมากกวาเคร่ืองชวยหายใจที่ตั้งไว ควรเช็ควา sensitivity ที่ตั้งไวมีคานอยเกินไปหรือเปลา , ผูปวยมี metabolic acidosis อาจตองใหsedative drug แกผูปวย กรณี PaO2 ต่ํา ผูปวยอาจมีภาวะแทรกซอน เชน DOPE ซ่ึงมาจาก displacement ของทอชวยหายใจ, obstruction ของ secretion ,pneumothorax และ equipment failure , จากการหายใจไมสัมพันธกับเครื่องชวยหายใจทีต่ั้งไวหรือ ผูปวยอยูในภาวะชอ็ค กรณีไมมีภาวะแทรกซอน ควรปรบัเพ่ิม FiO2 และ/หรือ mean airway pressure (MAP) โดยที่คา FiO2 ไมควรปรบัเกินกวา 0.6 ถาไมจําเปน สวนคา MAP สามารถเพ่ิมไดจาก เพ่ิม PEEP , PIP , IT และ Flow แลวแตกรณีไป

13

คําถามที่ 4. ทานมีหลักการในการตั้งเคร่ืองใหความชืน้อยางไร เฉลย

American association for respiratotory care (AARC) ไดกําหนด guideline ของ heat humidifier วาควรตั้งใหไดอุณหภูมิของกาซที่หายใจเขา เทากับ 33 + 2 0C และมีความชื้นไมต่ํากวา 30 mg/L ซ่ึงจะทําใหอาการมีอุณหภูมิ 370C และ 100% ที่ระดับแขวนหลอดลม ที่ 4-5 จนถึงถุงลม กรณีใช unheated circuit จะมี temperature probe 1 อัน อยูบริเวณขอตอ Y-piece ใกลผูปวย เน่ืองจากอุณหภูมิของกาซใน circuit จะลดลงมากกอนถึงตัวผูปวย จึงตองเพ่ิมอุณหภูมิของ heated humidity generator(หมอนํ้า) ใหสูงขึ้น ซ่ึงถาสูงเกินไปจะเกิด นํ้ากลั่นตวัมากอยูใน circuit ได กรณีใช heated wire circuitจะมี temperature probe 2 อัน 1. อยูบริเวณ outlet ของหมอนํ้าจะควบคุมการทํางานของ humidifier 2. อยูบริเวณขอตอ Y จะควบคุมการทํางานของ heated wire circuit เพ่ือใหกาซที่เขาสูผูปวยมีอุณหภูมิและความชื้นตามที่ตองการ

14

สถานีท่ี 2 : Mechanical Ventilation Strategy In Obstructive Airway อาจารย นายแพทย เฉลิมไทย เอกศิลป

โจทย ผูปวยอายุ 4 ป นํ้าหนัก 15 กิโลกรัม ประวัติไข ไอ นํ้ามูก หอบมา 2 วัน หอบมากคร่ึงวันกอนมา

โรงพยาบาล ประวตัิอดีตเคยหอบเวลาเปนหวัด เวลาออกกําลังกาย หอบเปนๆหายๆตองไปพนยา 6-7 คร้ังใน 2 ปที่ผานมา ไมเคยไดรับการรักษาแบบตอเน่ือง คร้ังน้ีไดรับการวนิิจฉัยวาเปน Acute Asthmatic Attack ที่ ER หลังพนยาขยายหลอดลมทุก 20 นาที 3 คร้ัง ผูปวย On O2 mask with reservoir bag 10 L/min ตรวจรางกาย VS : RR 45, PR 130, BP 110/80, BT 37.2oC SpO2 85% GA : Mark intercostal and subcostal retraction, irritable Chest : thoraco-abdominal paradox, decreased breath sound both lung , inspiratory and expiratory wheezing คําถามที่ 1 จงใหการวินิจฉยั ? เฉลย ใหการวินิจฉัยวา Status Asthmaticus with Acute Respiratory Failure ที่ไมตอบสนองตอการพนยาและการรักษาดวยออกซิเจน คําถามที่ 2 จงบอกวิธีการรักษา ? เฉลย ควรรักษาโดยเครื่องชวยหายใจ ในขั้นตนควรใสทอหลอดลม (endotracheal tube) ขอบงชี้ในการใชเครื่องชวยหายใจใน asthma 2

1. Cardiac arrest 2. Respiratory arrest 3. Severe hypoxia : deterioration of mental status 4. Progressive exhaustion

5. Rapidly rising PaCO2 การใสทอหลอดลม (intubation)ใน asthma 2

1. ให O2 mask with reservoir bag 2. ดูดเสมหะในลาํคอและจมูก 3. ใส NG tube ชวยดูดลมและอาหารในกระเพาะอาหาร 4. เลือกขนาดทอหลอดลม (endotracheal tube) ที่ใหญกวาปกตเิล็กนอย หรือเลือกทอหลอดลมชนิดที่มี

cuff 5. ใหยานอนหลับ โดยเลือกยาที่มีฤทธิ์ชวยขยายหลอดลมดวย เชน ketamine, propofol 6. หลีกเลี่ยงการชวยหายใจดวย ambu bag หรือไมควรบบี ambu แรง 7. กดบริเวณกระดูก cricoid เพ่ือปองกันไมใหลมเขาไปในกระเพาะอาหาร และลดโอกาสที่อาหารใน

กระเพาะอาหารจะไหลยอนออกมา

15

คําถามที่ 3 จงบอกวิธีการตัง้เคร่ืองชวยหายใจเบื้องตนและเปาหมายของการชวยหายใจ ? เฉลย การตั้ง Ventilator Setting เบื้องตนใน obstructive airway diseases Mode แนะนําใหเลือก mode ที่ให inspiratory flow แบบ decelerating flow waveform เชน pressure control ventilation (PCV), pressure regulated volume control (PRVC) ซ่ึงจะใช peak pressure ที่ต่าํกวาในขณะที่ได mean airway pressure สูงกวา 1-4 ตัวอยางเชน Pressure Control Peak Pressure < 35-40 ซม.นํ้า FiO2 100% Rate < คาปกตติามอายุ Inspiratory time > คาปกตติามอายุ I:E ratio > 1:2 และ expiratory time ยาวพอจน expiatory flow ไหลออกหมดจนเปนศูนย PEEP 2-4 ซม.นํ้าหรือใชตั้งดวยวิธอ่ืีน

(ในกรณีที่เลือก PRVC ใหตัง้ tidal volume 8 – 12 ml/kg และคา peak pressure ควรไมเกิน 35 ซม.นํ้าสวน FiO2, rate , inspiratory time, I:E ratio และ PEEP ปรับตั้งเหมือนกับ PCV)

การตั้ง PEEP ใน obstructive airway disease ทําไดหลายวิธี 1, 4 วิธีที่ 1 ปรับ PEEP อยูในชวง 2 – 4 ซม.นํ้า

วิธีน้ีใชในกรณีที่คร่ืองชวยหายใจไมสามารถวัดคาตางๆ วิธีที่ 2 วิธีปรับ PEEP เปาหมายเพื่อลดแรงในการกระตุนเครื่องชวยหายใจของผูปวย

วิธีน้ีแนะนําใหทําในผูปวยที่สามารถกระตุนเคร่ืองชวยหายใจได และไมไดยานอนหลับหรือยาคลายกลามน้ือขนาดสูง วิธีทํา เริม่ตนปรับ PEEP ไวที่ 2 ซม.นํ้า และคอยๆปรับเพ่ิมคร้ังละ 1 – 2 ซม.นํ้า จนไดคา ที่เม่ือผูปวยหายใจกระตุนเคร่ืองชวยหายใจเครื่องจะชวยหายใจทุกคร้ัง

วิธีที ่3 วิธีปรับ PEEP เปาหมายเพื่อลด expiratory flow limitation วิธีน้ีแนะนําใหทําในขณะ ผูปวยไดยานอนหลับขนาดสูงหรือไดยาคลายกลามเน้ือ ทําได 2 วิธ ี3.1 เริ่มตนปรบั PEEP ไวที ่2 ซม.นํ้าและใหสังเกตคา peak expiratory flow และ exhaled tidal volume แลวคอยปรับเพ่ิมครั้งละ 1 – 2 ซม.นํ้า จนไดคา peak expiratory flow และ exhaled tidal volume สูงสดุ 3.2 โดยการวัด auto-PEEP ดวยเครื่องชวยหายใจ แลวปรบั PEEP ไวที่ประมาณ 50 – 75 % ของคา auto-PEEP

16

เปาหมายของการตั้ง ventilator setting เบื้องตนใน status asthmaticus ในเด็ก4 SaO2 > 95% with FiO2 < 0.6 pH > 7.30 PaCO2 < 50 mmHg Wheezing end before next breath

หลังจากปรับตั้งเครื่องชวยหายใจเบื้องตนแลว ผูปวยหายใจเขียว หอบไมสัมพันธกับเครื่อง SpO2 80 % BP 80/50 มม.ปรอท PR 160 Wheezing both lung หนาจอเครื่องชวยหายใจแสดงกราฟ flow-time curve ดังน้ี

คําถามที่ 4 ผูปวยไมดีเกิดจากสาเหตุอะไร ? แกไขอยางไร ? เฉลย ในกรณีผูปวยใสเคร่ืองชวยหายใจแลวอาการเลวลง ควรคิดถึงภาวะแทรกซอนที่พบบอยกอน ซ่ึงไดแก DOPE (Displacement of tube, Obstruction of tube ,Pneumothorax และ Equipment failure) เบื้องตนควร ambu ดวย 100% O2 ใหผูปวย ตรวจรางกายอยางละเอียด ดูเสมหะ และตรวจอุปกรณและการทํางานของเคร่ืองชวยหายใจ สําหรับในผูปวยรายนี้ ตรวจพบ หายใจไมสัมพันธกับเคร่ือง ความดันต่ํา เสียง wheezing ที่บงถึงภาวะการอุดก้ันทางเดินหายใจสวนลาง กราฟบงวาลมหายใจออกไหลออกไมหมด ใหการวินิจฉัยวาเกิดภาวะ dynamic hyperinflation (auto-PEEP) Dynamic Hyperinflation 1-3 หมายถึงภาวะลมคางในถุงลม เกิดจากลมไหลออกจากถุงลมไมหมด ซ่ึงมักเกิดจากการอุดก้ันทางเดินหายใจสวนลาง หรือการตั้งเคร่ืองชวยเครื่องหายใจไมเหมาะสม ภาวะนี้บางคร้ังอาจเรียกวา auto-PEEP ผลตอรางกาย1 1.ผลตอระบบหายใจ -ทําใหผูปวยตองใชแรงเพื่อกระตุน(trigger) เคร่ืองชวยหายใจมากขึ้น -ทําใหผูปวยตองใชแรงในการหายใจมากขึ้น เน่ืองจากลมที่คางอยูในปอดทําใหปริมาตรปอดเพิ่มสูงขึ้นจนไปอยูบริเวณ upper inflection point ของ pressure-volume curve 2.ผลตอระบบไหลเวียนโลหติและหัวใจ

17 -ทําใหความดันเลือดลดต่ํา เน่ืองจากลมที่คางอยูในปอดทําใหความดันในชองทรวงอกสูงจนไปตานการไหลของเลือดที่กลับสูหัวใจ ทําให preload ของ right ventricle ลดลง สงผลลด preload ของ left ventricle ดวย ทําใหหัวใจบีบเลือดไดนอยลง(ผลอันน้ีจะยิ่งเดนชัดในผูปวยทีใ่ชเคร่ืองชวยหายใจ) -ทําใหเพ่ิม afterload ของ right ventricle การโปงตึงของถุงลม ทําใหเสนเลือดฝอยรอบๆถุงลมแฟบและทําให pulmonary vascular resistance เพ่ิมสูงขึ้นและมีผลเพิ่ม afterload ของ right ventricle เม่ือไรจะสงสัยภาวะ dynamic hyperinflation1 1. ผูปวยหายใจไมสัมพันธกับเครื่องชวยหายใจ 2. ผูปวยพยายามหายใจแตไมสามารถกระตุนเคร่ืองชวยหายใจไดทุกคร้ังของการหายใจ 3. ฟงเสียงปอดของผุปวยพบวาเสยีง wheezing ในชวงหายใจออกยังไมหยุด แตมีการเริ่มหายใจคร้ังตอไป 4. ความดันเลอืดของผูปวยลดต่ําลง 5. Expiratory flow-volume loop พบลักษณะ concave (ภาพที่ 1) 6. ภาพเอกซเรยพบ ปริมาตรปอดเพิ่มขึน้ (ประเมินจากจํานวนชองซี่โครงทางดานหลัง)

(ภาพที่ 1 ) ภาพซาย expiratory flow-volume loop ที่มี concave ในผูปวยทีเ่กิดภาวะอุดก้ันทางเดินหายใจสวนลาง เทียบภาพขวา expiratory flow-volume loop ในผูปวยที่ไมมีภาวะอุดก้ันทางเดินหายใจสวนลาง

18

การวินิจฉัย1 1. Flow-time curve พบ expiratory flow ยังไหลออกไมหมด แตมีการเริ่มการหายใจครั้งตอไป(ภาพที่ 2 ) 2. เม่ือเพ่ิม expiratory time คา exhaled tidal volume ที่วัดไดจะมากกวา inspired tidal volume 3. Auto-PEEP ที่วัดไดมีคามากกวา PEEP ที่ ตั้งไว

(ภาพที่ 2 ) ภาพซายแสดง flow-time curve สวน expiratory flow ที่เกิด auto-PEEP เทียบกับ ภาพขวาที่ไมมี auto-PEEP คําถามที่ 5 ทานจะรักษาภาวะนี้อยางไร ? เฉลย วิธีแกไข dynamic hyperinflation

1. หาสาเหตุของ airway obstruction 2. แกไขภาวะ airway obstruction เชน ดูดเสมหะ ใหยาขยายหลอดลม ใหยาสเตียรอยด เปลี่ยนขนาด

ทอหลอดลมใหใหญขึ้น ตัดความยาวทอหลอดลมใหสั้นลง เปนตน 3. การปรับตั้งเครื่องชวยหายใจ : ตั้ง expiratory time ใหยาวขึ้น ลด IMV rate เพ่ิม inspiratory

flow ลด peak pressure ลด tidal volume และ ยอมรับ SpO2 >90% Blood gas : pH >7.10 PaCO2 < 80 มม.ปรอท

4. ใหสารนํ้าเพ่ือเพ่ิมความดันเลือด 5. ใหยานอนหลับ(sedative drugs)หรือยาคลายกลามเน้ือ(neuromuscular blocking agents) 6. ตรวจสอบวา auto-PEEP หายไปโดยประเมินจาก

6.1 ผูปวยหายใจสัมพันธกับเครื่องชวยหายใจ 6.2 ความดันเลือดปกต ิ6.3 ฟงเสียง wheezing สิ้นสุดกอนที่จะมีการหายใจครั้งตอไป 6.4 Expiratory flow ไมมี auto-PEEP

19

คําถามที่ 6 จงบอกวิธีพนยาในผูปวยที่ใสเคร่ืองชวยหายใจ ? เฉลย การพนยาแบบ nebulization และ MDI+spacer ในเด็กที่มีทอหลอดลม(endotracheal tube) เด็กที่เพ่ิงใสทอหลอดลมคอยังหายใจหอบไมสัมพันธกับเครื่อง ควรพนยาแบบ SVN กับ resuscitation bag (ภาพที่ 3) หรือ พนยาแบบ MDI+spacer กับ resuscitation bag (ภาพที่ 4)

เทคนิคการพน SVN กับ resuscitation bag ควรตั้งอัตราไหลของออกซิเจนที่ผานกระเปาะยา 6-8 ลิตร/นาที และอาจเสริมออกซิเจนท่ีตอกับ resuscitation bag จนเพียงพอสําหรับความตองการของเด็กแตละราย เวลาพนตองคอยจับทอหลอดลมคอไวไมใหเลื่อนหลุดขณะพนยา

เทคนิคการพน MDI+spacer กับ resuscitation bag ควรบีบ bag แบบชาๆ ลึกๆ จนเห็นการเคลื่อนที่ของ chest wall และกด MDI พรอมๆ กับการบีบ resuscitation bag

ภาพที่ 3 การพนยาดวย SVN กับ resuscitation bag

ภาพที่ 4 การพนยาดวย spacer กับ resuscitation bag

เด็กที่หายใจสมัพันธกับเครือ่งชวยหายใจสามารถใหยาพนฝอยละอองแบบ small volume nebulizer

หรือ MDI+spacer ผานทางเคร่ืองชวยหายใจได

20 เทคนิคและวธีิการพนยาแบบ small volume nebulizer ในผูปวยที่ใชเครื่องชวยหายใจ5-7

1. การปรับเครื่องชวยหายใจและการเตรียมเครื่องมือ mode : แนะนําใหเลือก decelerating flow waveform เชน PCV, PRCV inspiratory flow / rise time : set ให inspiratory flow นอยที่สุด ที่สามารถทํา peak pressure และ tidal volume ตามตองการ tidal volume : set ใหมากกวาปกติเล็กนอย (10 – 15 มล./กก.) inspiratory time : set ใหยาวกวาปกติ หรือ ตองมากกวา 30% ของ total respiratory cycle time heated humidifier : แนะนําใหเปดไว (แมจะมีผลลด lung deposition ของยา) small volume nebulizer (SVN) = ติดตั้งที่ inspiratory limb หางจากทอหลอดลมประมาณ 30 ซม. 2. ดูดเสมหะจากทอหลอดลมออกใหมากที่สุด 3. ใสยาและน้ําเกลือในกระเปาะ SVN ใหมีปริมาตรรวม 4 – 6 มล. 4. เปดอัตราไหลของออกซิเจนเขากระเปาะ SVN 6 – 8 ลิตร/นาที 5. เคาะกระเปาะยาเปนระยะ เพ่ือไลยาที่ติดคางขางกระเปาะ 6. เม่ือยาหมดกระเปาะ ใหปลดกระเปาะ SVN ออกจาก ventilator circuit ทุกคร้ัง 7. ปรับ setting เคร่ืองชวยหายใจกลับไปเหมือนกอนหนาน้ี 8. ประเมินผลการรักษา ผลขางเคียงของยาและบันทึกไว

เทคนิคและวธีิการใช MDI with spacer ในผูปวยที่ใชเครื่องชวยหายใจ5-7 1. การปรับเครื่องชวยหายใจและการเตรียมเครื่องมือ mode : แนะนําใหใช mode เดิม (inspiratory flow wave ไมมีผลตอ lung deposition ของยา) inspiratory flow : set ใหนอยที่สุด ที่สามารถทํา peak pressure และ tidal volume ตามที่ตองการได tidal volume : set ใหมากกวาปกติเล็กนอย (10 – 15 มล./กก.) inspiratory time : set ใหยาวกวาปกติ หรือ ไมนอยกวา 30% ของ total respiratory cycle time heated humidifier : แนะนําใหเปดไว (แมมีผลลด lung deposition ของยา) spacer : ตอเขาที่ inspiratory limb หางจากทอหลอดลมประมาณ 15 ซม.ควรใชแบบรูป c,d,e(ภาพที่ 5) 2. ดูดเสมหะจากทอหลอดลมใหมากที่สุด 3. อุนขวดยา MDI (canister) ในกํามือสักครูและเขยา 4. ตอขวดยา MDI เขากับ spacer 5. กดพนยา MDI พรอมๆ กับจังหวะการหายใจเขา 6. ถาตองการกดพนยาครั้งตอไป ควรเวนระยะหางจากคร้ังแรกอยางนอย 15 วินาที 7. ประเมินผลการรักษา ผลขางเคียงของยาและบันทึกผล

21

ภาพที่ 5 ตําแหนงบน ventilator circuit ที่พนยา MDI และ spacer ชนิดตางๆ

เอกสารอางอิง 1. Leatherman JW.Mechanical ventilation in obstructive lung disease. Clin Chest Med 1996;17:577-590 2. Werner HA. Status asthmaticus in children: a review.Chest 2001;119:1913-1923. 3. Jain S, Hanania NA and Guntupalli KK. Ventilation of patients with asthma and obstructive lung disease. Crit Care 1998;14:686-703. 4. Sarnaik AP, Daphtary KM, Meert KL, Lieh-Lai MW, Heidemann SM. Pressure-controlled ventilation in children with severe status asthmaticus. Pediatr Crit Care Med 2004:5:133-138 5. Dhand R and Tobin MJ. Inhaled bronchodilator therapy in mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156 : 3 -10. 6. Dhand R. Inhalation therapy with metered-dose inhalers and dry powder inhalers in mechanically ventilated patients. Respir Care 2005 ; 50 : 1331 – 1344. 7. AARC clinical practice guideline. Selection of device, administration of bronchodilator, and evaluation of response to therapy in mechanically ventilated patients. Respir Care 1999 ; 44 : 105 – 113.

22

สถานีที่ 3 Mechanical Ventilation Strategy For Lung Parenchymal Diseases ผูชวยศาสตราจารย นายแพทย กวีวรรณ ลิ้มประยูร

โจทย ผูปวยอายุ 6 ป นํ้าหนัก 20 กิโลกรัม มีประวตัิจมนํ้ามา 5 นาที หลังจากจมนํ้าผูปวยมีอาการเกร็งแขนขา ไดรับการรักษาดวย phenytoin และ phenobarbital ใสทอชวยหายใจ หลังใหการรักษาเบื้องตนจนในขณะเบื้องตนไมชัก ตรวจรางกายเบื้องตน V/S: T 35 ํC P 130 / min BP 149/82 mmHg RR irregular, SaO2 88 % GA: เขียว ไมรูตัว GCS E2VTM4, pupil 3 mms sluggish RTL, CVS: regular pulse, cold periphery, capillary refill 3 sec. Lung : positive pressure ventilation by ambu bag ,crepitation both lung Abd : soft liver and spleen not palpable NS: response to pain - no purposefully คําถามที่ 1 ทานคิดวาปญหาของผูปวยรายน้ีคืออะไรบาง ? เฉลย ผูปวยมีปญหา near drowning ซ่ึงมีปญหา 1. Hypoxic-ischemic brain injury 2. Respiratory failure (likely to be acute lung injury or ARDS) 3. Hypothermia 4. Hypertension (may be pain, increased ICP)

23

คําถามที่ 2 2.1 ทานจะมีแนวทางตั้งเครื่องชวยหายใจเบื้องตนอยางไร ? 2.2 จากภาพรังสีทรวงอกทานจะใหการวนิิจฉัยอยางไร ? เฉลย 2.1 แนวทางการรักษาดวยเครื่องชวยหายใจเบื้องตน ตาราง คําแนะนําในการตั้งเครื่องชวยหายใจชนิด conventional สําหรับผูปวย ARDS (1) Parameter ใน conventional ventilator

คาที่แนะนํา รายละเอียด

Mode เลือกใช mode ปริมาตร หรือความดัน พิจารณา Airway pressure released ventilation ในกรณีผูปวยหายใจเอง

Tidal volume 6-10 ม.ล./ก.ก. ยอมรับ permissive hypercapnia (อาจคอยๆเพ่ิมอยางชาๆ เชน < 5 ม.ม.ปรอทตอชั่วโมง) PaCO2 65-85 ม.ม.ปรอท ยกเวนกรณีความดันในกะโหลกศีรษะสูง Arterial pH > 7.15

End-inspiratory plateau pressure

<30 ซ.ม.นํ้า หากใชสูงกวาน้ีอาจทําใหเกิดภยันตรายตอปอดและลมรั่ว

PEEP 10-15 ซ.ม.นํ้า อาจพิจารณาลด PEEP ต่ําลงบางในกรณีพยาธิสภาพปอดไมสมํ่าเสมอ (heterogeneous lung injury) อาจพิจาณาเพิ่ม PEEP ขึ้นในกรณีพยาธิสภาพปอดกระจายสมํ่าเสมอ (Diffuse Lung injury)

Respiratory rate 20-60 คร้ังตอนาที

ปรับตามอายุ,อาจปรับสูงกวาอัตราการหายใจปกติ, ยอมรับ hypercapnia

I:E ratio 1:2 ถึง 1:1 ควรตรวจสอบ inadvertent PEEP FiO2 < 60-80 % ขึ้นอยูกับความรุนแรงของปอดซึ่งสามารถ recruit

ไดและยอมรับคา PaO2 40-60 ม.ม.ปรอท และ SpO2 85-95%

24 2.2 ภาพรังสีทรวงอกยืนยนัการวินิจฉัย ARDS โดยมีเกณฑการวินิจฉัยดังน้ี คําจํากัดความตาม American-European consensus conference (2) สําหรับ acute lung injury และ ARDS เปนกลุมอาการที่ประกอบดวย

1. อาการขาดออกซิเจนเนื่องจากความรุนแรงของพยาธิสภาพในปอดอยางเฉียบพลนั โดยมีการร่ัวของน้ําออกจากหลอดเลือดฝอยในปอดซึ่งไมไดเปนผลจากความดันใน left atrium หรือ pulmonary capillary สูงขึ้น (pulmonary wedge pressure < 18 mmHg)

2. ภาพรังสีทรวงอกพบรอยโรคทั่วไปในปอดทั้งสองขาง (bilateral pulmonary infiltration) 3. คา PaO2/FiO2 นอยกวา 300 ม.ม.ปรอท ไมวาจะไดรับ PEEP ที่ระดับใด สําหรับการวินิจฉัย acute

lung injury และคาดังกลาวนอยกวา 200 ม.ม.ปรอท สําหรับการวินิจฉัยภาวะ ARDS โดยทั้งน้ีเพ่ือการใหคําจํากัดความที่ตรงกันในการรายงานโรคและผลการรักษา

คําถามที่ 3 3.1 ทานตองการปรับตั้งเครื่องชวยหายใจ โดยตั้งเปาหมายของคากาซในเลือดอยางไร ? 3.2 ขอจํากัดของ permissive hypercapnia ? เฉลย 3.1 โดยทั่วไปเรามีแนวทาง permissive hypercapnia หมายถึง ยอมรับคา PaCO2 ที่มากกวาปกติแตไมเปนอันตรายตอผูปวย เราสามารถคอยๆเพ่ิมจากคาที่เปนอยูทีละนอยแลวสังเกตอาการดูไดเชน สัญญาณชีพไมเปลี่ยนแปลง 3.2 ควรระมักระวงัในรายผูปวยที่มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงจากโรคทางสมองหรือผูปวยทีมี่คความดัน

ในหลอดเลือดแดงสูง (pulmonary hypertension) ควรติดตามคากาซในเลือดเปนระยะๆและไมควรใหคาpHในเลือดต่ํากวา 7.15 (1)

คําถามที่ 4 หากการรักษาดวยเครื่องชวยหายใจไมเปนไปตามเปาหมาย ทานจะมีแนวทางอะไรบางในการรักษาผูปวย ? เฉลย แนวทางอ่ืนๆ เชน PEEP titrations หมายถึง การหาคา PEEP ที่เหมาะสม ซ่ึงอาจใชวิธี decremental PEEP titration (3-5) โดยการใช PEEP ในขนาดสงูมากๆกอนเพ่ือเปดถุงลมปอดสวนที่แฟบอยู แลวคอยๆลดลงทุก 2-3

25 นาทีจนไดคา PEEP ที่เหมาะสม จากการศึกษาในผูปวยผูใหญแนะนําใหปรับตั้งคา PEEP เริ่มตนที่ 20-25 ซ.ม.นํ้าโดย พยายามใหปริมาตรที่ใชในการชวยหายใจไมเกิน 6-8 ม.ล./ก.ก และ plateau pressure ไมเกิน 30-35 ซ.ม.นํ้า แลวคอยๆลด PEEP ลงทีละ 2-3 ซ.ม.นํ้าจนกระทั่งพบจุดที่ปอดมีคา compliance ทีดี่ที่สุดโดยดูจากการวัดคาดังกลาวดวยเครื่องชวยหายใจ แลวพิจารณาตั้ง PEEP คงไวที่ 2 ซ.ม.นํ้าสูงกวาคา PEEP ที่ตรวจวัดได หรืออาจพิจารณาวิธีแบบดังเดิมเชนวิธี incremental PEEP titration โดยพิจารณาตรวจสอบดูที่ lower inflection point ใน inspired limb ของ pressure – volume loop หรือดูที่ deflection point ใน expired limb ของ pressure – volume loop โดยคอย ๆ ปรับ PEEP เพ่ิมทีละ 2-3 ซ.ม.นํ้า จนกระทั่งไดคาทีเ่หมาะสม Recruitment maneuver หมายถึง การพยายามทําใหปอดที่แฟบอยูน้ันเปดออก โดยใชปริมาตรหรือความดันที่สูงกวาปกตทิี่ใชในระยะเวลาสั้นๆอาจพอยอมรับไดเพ่ือพยายามทําใหถุงลมปอดสวนที่ปดเปดออก ดังเชนวิธี decremental PEEP titration (3-5) ดังกลาวแลว นอกจากน้ีวิธีอ่ืนๆที่ชวยในการทํา recruitment อีก เชน การใช high CPAP, intermittent sigh (6) เปนตน แนวทางการปรับตั้ง conventional mechanical ventilation สามารถสรุปไดดังตารางที่ 1 นอกจากนี้ยังมีวิธีการชวยหายใจที่เปนประโยชนในผูปวย ARDS อีก เชน การใชยานอนหลับและยาคลายกลามเน้ือที่เหมาะสม การชวยหายใจในทานอนคว่ํา (prone position) (7-8) หากผูปวยมีความรุนแรงมากขึ้นหรือมีภาวะแทรกซอนจากการรักษาดวยเครื่องชวยหายใจชนิดปกติ อาจพิจารณาเคร่ืองชวยหายใจความถี่สูง (high frequency oscillatory ventilator) หรือสงตอผูปวยไปยงัโรงพยาบาลที่มีอุปกรณและทีมรักษาทีเ่หมาะสมตอไป

26 เอกสารอางอิง

1. Mercier JC, Dauger S, Durand P, Javoney E. Acute respiratory distress syndrome in children. In: Fuhrman BP, Zimmerman JJ, eds. Pediatric Critical Care, Philadelphia, Mosby: 2006: 731-43.

2. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes,and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-24.

3. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, et al. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. New Engl J Med 2006; 354:1775-86.

4. Grasso S, Mascia L, Del Turco M, et al. Effect of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy. Anesthesiology 2002; 96:975-802.

5. Crotti S, Mascheroni D, Caironi P, et al. Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure: a clinical study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:131-140.

6. Pelosi P, Cardringher P, Bottino N, et al. Sigh in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998; 159: 872-80.

7. Mancebo J, Fernandez R, Blanch L, et al. A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(11):1233-9.

8. Guerin C, Gaillard S, Lemasson S, et al. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial. JAMA 2004;292 2379- 87

27

สถานีท่ี 4 : High Frequency Ventilation รองศาสตราจารย นายแพทย รุจิภัตต สําราญสํารวจกิจ

]Case Senario

10 month old Thai girl previously healthy come in with history of 5 days of fever and difficulty of breathing. Her chest x-ray reveal bilateral alveolar infiltrates. Her initial SpO2 is measured at 88% on non-rebreathing mask with bag. She is later intubated and mechanical ventilated with PC mode, FiO2 1, PIP 35, PEEP 15 cmH2O, RR 30, iTime 0.8 sec. MAP = 18 cmH2O Her recent CXR demonstrate small air-leak around middle mediastinum bilaterally.

PE: BW 9 Kg A Thai girl, dyspnea, tachypnea, BW 5 Kg VS : BT 39°C, BP 90/55 mmHg, PR 150/min, RR 60/min, SpO2 95% (mask with bag 10 L/min) HEENT : mild pale conjunctiva, no icteric sclerae Heart : normal S1&S2, no murmur Lungs : fine crepitations and rhonchi both lungs Abdomen : soft, no organomegaly Extremities : no edema, no petichiae

Initial ABG : pH 7.48, pO2 68 mmHg, pCO2 23 mmHg,

HCO3- 16.5 mEq/L, BE -6.9, SaO2 99% FiO2 1 Calculate oxygen parameters

Oxygenation index = 18x1/68 x 100 = 26 A-a gradient = (713-35)-68 = 610 PaO2/FiO2 = 68

28

Question & Answer

Question 1 What is your next step in mechanical ventilator management ? Answer : switch to HFOV Question 2 Do you know the indication and contraindication for HFOV? Answer : - ARDS with airleak syndrome - ARDS require high conventional setting eg Need tidal volume more than > 10 ml/kg, Plateau pressure > 30-35 cmH2O to keep oxygen sat >90% Oxygen Index ( MAPx FiO2/PaO2 x 100) > 13 and/or A-a gradient > 300 for more than 4 hrs Require FiO2 > 0.6 to keep sat > 90% General Indication - ARDS with above condition - Pulmonary barotraumas with airleak syndrome from any cause eg pneumomediastinum, pneumothorax, pneumopericardium, pneumoperitoneum or PIE Relative contraindication Intractable shock ( Refractory hypotension, MAP < 55 mmHg with vasopressor and fluids) Passive pulmonary blood flow (Congestive heart failure) Intracranial hemorrhage Severe airway obstruction End stage disease or Children with multiple anomaly

29

Question 3 How do you choose the initial settings? And How do you prepare the patient prior to switching ? Answer Initiation Protocol prior to switch Hemodynamic stable (mostly require Inotrope) Monitor Pulse oximetry/ with Arterial line (recommend) Endotracheal tube - Fit to the trachea as much as possible - Suction patient well and give 10 seconds sustained inflation at 10 cmH2O above the mean Paw as measured from the conventional ventilator. - Give adequate sedation (Benzodiazepine eg Midazolam + Narcotic eg Fentanyl) - Usually require muscle relaxant to lessen sedative dose or in patient weight > 10 kg Initial Setting -Choose HFOV 3100 A (>35 kg use 3100B) -FiO2 1 -MAP, use Previous conventional MAP + 5-8 cmH2O -Amplitude Use PIP on conventional and + 10 cmH2O or MAP x 3, see chest wiggle down to pelvis - Hz, 10 Hz (See frequency table) - % iTime = 33% - Bias flow 20 LPM - Active humidification of gases is required Question 4 What is the relationship between each HFOV setting with ventilation or oxygenation? Answer Ventilation: Amplitude (Main adjustment), Frequency, iTime Oxygenation: MAP(Paw) (Lung volume)

30

Question 5 What is your response if the following condition occur ? (hypoxemia hypocarbia hypercarbia) Answer Hypoxemia

If FiO2 > 0.6; Adjust MAP up ( 1 cmH2O at a time) , Amplitude if PaCO2 high

If FiO2 < 0.6; Adjust FiO2 , Amplitude if PaCO2 high Follow with ABG and CXR

Hypocarbia

Wean down amplitude (3-5 cmH2O at a time) Hypercarbia Increase Amplitude (3-5 cmH2O at a time) If almost maximum amplitude is reached, consider decreasing Hz by 0.5-1 Question 6 What is the main goal of using HFOV? How do you wean the HFOV setting? Answer - To achieve better oxygenation, be able to wean down the requirement of Oxygen to less than 0.6 (Keep SpO2 > 92%) - If FiO2 is 0.6 or less, start to wean down MAP by 1 cmH2O every 4 hrs - Wean down amplitude 3-5 cmH2O each time if PaCO2 is less than 40 torr. - Too rapid reduction in MAP can cause alveolar derecruitment. Question 7 How do you monitor and evaluate the patient who on HFOV ? Answer Oxygen saturation, ABG Obtain CXR one hour, 12 hrs and 24 hrs after initiation of HFOV

31

Question 8 What are the complications of HFOV and how do you manage those problems? Answer - Airway obstruction from mucus plug - Bronchospasm - Pneumothorax (If require high MAP) - Right main stem intubation - Inadequate sedation/or Paralysis - Hyperinflation How to manage - Immediate CXR - Assess airway patency/location of ET tube - Auscultation - If not find any cause, disconnect and ambu/suction Question 9 How do you consider failing from HFOV and When are you able to switch back to conventional? Answer Consider failure if the following condition occur - Failure to improve oxygenation as deemed by the inability to decrease FiO2 by 10% within 24 hrs. - Failure to improve or maintain adequate ventilation as deemed by a PaCO2 > 100/PH < 7.15 Switch back to conventional if - Pneumothorax/PIE have resolved if present. - MAP has been wean down to 12-20 cmH2O range - Amplitude has been wean down to less than 40 cmH2O - FiO2 requirement is less than 0.5 with SpO2 > 90% - Patient is tolerating suctioning without big changes in SpO2 Frequency table BW (kg) Frequency (Hz)

< 2 15 2-12 10-15 13-20 8 21-30 7 > 30 6