Wir haben (k)ein Problem.. - ak-kinderanaesthesie.de · Mai 2010. Wir haben (k)ein Problem.....

8. Dresdner Kinderanästhesiologisches Symposium

29. Mai 2010

Wir haben (k)ein Problem..

Perioperative Komplikationen erfolgreich behandeln

Ralf Gäbler

■ perioperative Morbidität bei Kindern

Zeitraum: 01/2000 bis 07/2002; n = 24 165

Murat I et al. Perioperative anaesthetic morbidity in children: a database of 24,165 anaesthetics over a 30-month period.Paediatr Anaesth. 2004 Feb;14(2):158-66

ProblemanalyseProblemanalyse


■ Komplikationen: 724 Anästhesie

intraoperativ: 53% respiratorische Probleme


■ Respiratorische Komplikationen


■ Komplikationen: 724 Anästhesie


Risikofaktoren:

Alter

HNO-Eingriffe

Intubation (tracheal)

Ko-Morbidität (ASA 3-5)


■ Komplikationen: 724 Anästhesie1105 PACU (AWR)


postoperativ:PONV (6% Gesamtinzidenz)

Risikofaktoren:

Alter

HNO-Eingriffe

POCA-Registry

>1.000.000 Anästhesien

Alter: 0-18

1994 – 98

63 Kliniken

289 Herzstillstände:

150 waren anästhesiebedingt: 55% < 1 Jahr

67% ASA 3-520% respiratorische Ursache

Morray JP et al.Anesthesia-related cardiac arrest in children: initial findings of the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) Registry.Anesthesiology. 2000 Jul;93(1):6-14

Bhananker SM et al. Changing profile of anesthesiea-related cardiac arrest in children: update from POCA registry.Anesthesiology 2005 Aug;105;A1310

Bhananker SM et al. Changing profile of anesthesiea-related cardiac arrest in children: update from POCA registry.Anesthesiology 2005 Aug;105;A1310

Herzstillstände (n)POCA 1994 – 1998

152POCA 1998 – 2003

163

Alter < 1 Jahr 55 43

1 – 5 Jahre 31 34

6 – 18 Jahre 14 30

ASA 1 - 2 33 27

Notfalleingriffe 22 22

Todesfälle 26 28

Permanente Neurologie 5 5

Temporäre Neurologie 68 67

Bhananker SM et al. Changing profile of anesthesiea-related cardiac arrest in children: update from POCA registry.Anesthesiology 2005 Aug;105;A1310Flick RP et al.Perioperative cardiac arrests in children between

1988 and 2005 at a tertiary referral center: a study of 92,881 patients.Anesthesiology. 2007 Feb;106(2):226-37

Im Kindesalter sind Morbidität und Mortalität trotz moderner Entwicklung hoch.

Prädiktoren: AlterKomorbiditätOP-Dringlichkeit

Risiko-Gruppe: NeugeboreneSäuglinge

Respiratorische Komplikationen sind häufig

Risiko: AnRisiko: Anäästhesie (?) sthesie (?)

755 Kinder (Alter: 1-14)

infektfrei, Elektiveingriff

Zeitraum: 14 Monate

Lehrkrankenhaus

Respiratorische Probleme:

Inzidenz intraop.: 21%

AWR: 13%

Risikofaktoren: HNO-Eingriff (x1,57)

nichtspezialisierter Anästhesist (x1,7)

Mamie C. et al.; Incidence and risk factors of perioperative respiratory adverse events in children undergoing elective surgery;Ped Anesth 2004(14):218-224

Keenan RL et al. Frequency of anesthetic cardiac arrestscardiac arrests in infants: effect of pediatric anesthesiologists.J Clin Anesth. 1991 Nov-Dec;3(6):433-7

Keenan RL et al. BradycardiaBradycardia during anesthesia in infants. An epidemiologic study.Anesthesiology. 1994 May;80(5):976-82

Schreiner MS et al.Do children who experience laryngospasmlaryngospasm have an increased risk of upper respiratory tract infection?Anesthesiology. 1996 Sep;85(3):475-80

Auroy Y et al. Relationship between complicationscomplications of pediatric anesthesia and volume of pediatric anesthetics.Anesth Analg. 1997 Jan;84(1):234-5

Mamie C et al. Incidence and risk factors of perioperative respiratory adverse eventsrespiratory adverse events in children undergoing elective surgery.Paediatr Anaesth. 2004 Mar;14(3):218-24

Murat I et al.Perioperative anaesthetic morbidity morbidity in children: a database of 24,165 anaesthetics over a 30- month period.Paediatr Anaesth. 2004 Feb;14(2):158-66

Nicht spezialisierte Anästhesisten

verursachen mehr Komplikationen

bei Kindernarkosen.

Risiko: AnRisiko: Anäästhesist (?) sthesist (?)

ProblemlProblemlöösungensungen

Strukturierte Aus- und Weiterbildung

Training und Simulation von Problemsituationen

Standards für die Versorgung

Erarbeitung und Update von Handlungsempfehlungen

Versorgung an speziellen Kinderzentren

spezielle Befähigung (Spezialisierung): Kinderanästhesie

Patient Eingriff

Anästhesie

Vorbereitung:

Gerätegeplantes VerfahrenMedikamenteAtemwegssicherung (Alternative!)Zusatzequipment

Check:

operative VersorgungWeiterbetreuung

Der Anästhesie-Beginn ist für alle

Beteiligten - Kind, Angehörige und

oft auch das Anästhesieteam - mit

besonderer Spannung verbunden!

Die AnDie Anäästhesiesthesie--Einleitung Einleitung

kindgerechte Atmosphäre

vorbereiteter Patient

vorbereitetes Team

einsatzbereite Technik

altersgerechtes Equipment

adäquates Monitoring

peripherer Venenzugang Atemwegssicherung

Problem: VenenzugangProblem: Venenzugang

Kinder fürchten Punktionen !

PM, EMLA, Ablenkung, ggf. LA

„dünne“ Kanülen genügen zum Einleiten

Sichtbarmachen durch Transilumination (im Unterhautfettgewebe bei Sgl.)

gute Fixierung u. sorgfältige venöseStauung

Hautstraffung nach distal

Punktion im flachen Winkel

Verband: schnell, sicher, praktisch

Fallbeispiel Fallbeispiel

A.R. 3 Jahre

Schwere Verätzung des Oesophaguszahlreiche OP´s

Colon-Interponat

Intermittierende SchluckstörungenBougierung der oberen Anastomose

Problem: “aufgebrauchte“ VenenPkt. erfolglos (mehrfach)

Einleitung: inhalativPkt. erfolglos (mehrfach)

Bronchospasmus


Unsere Lösung:

IntraossIntraossääre Infusionre Infusion

Indikationen:Nach dem European Resuscitation Council (ERC) und der American Heart Association (AHA), übertragen auf die Kinderanästhesie

Kreislaufstillstand

Vitalbedrohliche Situationen mitBedarf für einen Gefäßzugang zur Medikamenten- o. Flüssigkeitsgabe

Akute Atemwegsblutung (Blutung nach Verschluss eine LKG-Spalteoder Tonsillektomie)LaryngospasmusHämodynamisch instabiles Kind zur/unter Anästhesie

Weiss M. et al.,Intraossäre Infusion.Eine wichtige Technik auch für die Kinderanästhesie Anaesthesist 2009 (58) 863-875

15G (3-39kg KG)

Kontraindikationen:

Fraktur im Punktionsgebiet(Bei Fraktur o. vorausgegangener Punktion am einen Ende des Röhrenknochens darf am anderen Ende punktiert werden)

Liegendes Osteosynthesematerial oder ehemalige Osteosynthese im Punktionsgebiet

Vorausgegangene intraossäre Punktionsversuche (<48h)

Gefäßverletzung proximal der Punktionsstelle

relativ:

Erkrankungen des Knochens o. des Blutbildenden Systems,Bakteriämie, Sepsis, intrakardialer R-L-Shunt


Potenziell (zukünftige) Indikationen:

Situationen, die nicht akut vital-bedrohlich sind, aber eine intravaskuläre Einleitung erfordern:

Aspirationsgefahr (Ileus o.ä.)Fehlende Nüchternheit bei dringenden Eingriffen

nach inhalativer Einleitung gelingt kein peripherei.v.-Zugang:

Begrenzung des ZeitaufwandesÜberbrückung bis Alternativen verfügbar sinddezentrale Arbeitsplätzechronisch-kranke Kinder (z.B. Cardiochirurgie)


i.o. Infusion semi-elektiv (Anästhesie-Einleitung):

wichtige Überlegungen:

zur Verfügung stehende Assistenz ?Wartezeiten für: Personal im OP ,

anschließend geplante PatientenInfrastruktur des Narkosearbeitsplatzes (personell, materiell)

Risiken abwägen:

Intraossäre Infusion vs. Prolong. Maskenbeatmung(Anlage kontrolliert u. (Atelektasen, Hyperkapnie,strikt sterile Kautelen) Mageninsufflation, Hypo-

thermie etc.)

< 6 Lj. proximale mediale Tibia

korrekte Lage:

Deutlicher Widerstandsverlust nach

Durchdringen der Kortikalis

Kanüle steckt fest im Knochen

Aspiration von Knochenmark

Möglichkeit der Injektion von 5 – 10 ml

NaCl ohne auftretende Schwellung

u. ohne unüberwindbaren Widerstand

Eich C. et al. ;Die intraossäre Infusion in der Kindernotfallmedizin und Kinderanästhesie; Anästh Intensivmed 2010; 51:75-81

Technik:

Neuhaus D. et al. Semi-elective intraosseous infusion after failed intravenous access in pediatrc anesthesie; Ped Anest 2010 (20)168-171

Beobachtungsstudie in 5 Kinderanästhesie-Zentren

Semi-elektive IO-Infusion bei mißlungenem peripheren i.v.-Zugang nach inhalativer Anästhesieeinleitung

Patienten: 14 Kinder im Alter 0,1 - 6 Jahrecong. Herzerkrankungen (5) Metabolische Erkrankungen (1)Dysmorphie-Syndrome (5)

Punktion: proximale Tibia

Systeme: EZIO®-IO 8 AnwendungenCOOK® 6 -

Ergebnisse:

Intervall Einleitung bis IO: 26,5min (15 – 65min)

1. Versuch erfolgreichNeuhaus D. et al. Semi-elective intraosseous infusion after failed intravenous access in pediatrc anesthesie; Ped Anest 2010 (20)168-171

Verweildauer IO-Infusion: 73min (19 – 225min)

keine KomplikationenNeuhaus D. et al. Semi-elective intraosseous infusion after failed intravenous access in pediatrc anesthesie; Ped Anest 2010 (20)168-171

auch nach >3 Monaten keine Komplikationen

Die kontrollierte Situation mit sterilen Bedingungen und moderner Punktionstechnik trägt zur Reduktion von schweren Komplikationen bei.

Das Restrisiko der Osteomyelitis bleibt.

Die Verweildauer des i.o.-Zugangs sollte deshalb nur kurz sein.

Ergebnisse:

Neuhaus D. et al. Semi-elective intraosseous infusion after failed intravenous access in pediatrc anesthesie; Ped Anest 2010 (20)168-171

Unsere Erfahrung:

Die Entscheidung zur IO-Infusion erfordert die individuelle Bewertung von alternativen Techniken und damit verbundenen

Risiken.

Die semi-elektive IO-Infusion sollte in der Kinderanästhesie als eine geeignete alternative Technik zur Applikation von Medikamenten und

Flüssigkeiten bei mißlungenem peripheren i.v.-Zugang betrachtet werden.

Fazit:

In Vorbereitung: Handlungsempfehlung des WAKKA zur

IO-Infusion im Kindesalter

Offene Fragen: Aufklärung von „Risikopatienten“Empfehlung zur Antibiotika-Gabe

Das AtemwegsDas Atemwegs--ProblemProblem……


M.R. Fgb. 33.SSWAlter: 12 WochenGewicht: 2050g

geplante OP: Herniotomie

Problem: direkte Laryngoskopie unmöglich

Lösung: LMA

MRT bei V.a. ICPggf. anschl. Liquordrainage – OP

Lösung: fiberoptisch unterstütze Intubation durch die LMA

Weiss M. et al., Die Fiberoptisch unterstütze endotracheale Intubation durch die Larynxmaske im KIndesaletrAnaesthesist 2009;58:716-721

Weiss

M. et al., Die Fiberoptisch unterstütze endotracheale

Intubation

durch die Larynxmaskeim KIndesaletrAnaesthesist

2009;58:716-721

Technik:

Der unerwartet schwierige Der unerwartet schwierige AtemwegAtemweg

Problem: Masken-Beatmung

Lageoptimierung (Kopf/Hals/Thorax)

Anästhesie vertiefen

oropharyngeale Tuben (Güdel-, Wendel-Tuben)

Relaxieren

Ziel ist immer die adäquate Oxygenierung !

Hilf

e an

ford

ern

!

Problem: Intubation (direkte Laryngoskopie)

Variation von Technik (oral/nasal) u. ggf. Spatel

supraglottische Hilfsmittel: LMALarynxtubus

Technik zur Visualisierung: Fiberoptik(indirekte Laryngoskopie) Videolaryngoskop

(z.B. GlideScop®, DCI Storz®)

infraglottischer Technik: KoniotomieTracheotomie

Ziel ist immer die adäquate Oxygenierung !

Der unerwartet schwierige Der unerwartet schwierige AtemwegAtemweg

häufigste perioperative Komplikation in der Kinderanästhesie

besonders problematisch durch geringe Sauerstoffreserven

Pulsoxymetrie und Kapnometrie sind als Standardmonitoringunentbehrlich

Nichts ist wichtiger als der aufmerksame Anästhesist !

Differentialdiagnosen: SekretTubusfehllage/ AbknickenBronchospasmusLaryngospasmusselten: Aspiration, Pneumothorax

Atelektasen,

Die AtemwegsDie Atemwegs--ObstruktionObstruktion

häufigstes respiratorische Problem

reflexartiger Verschluß der Stimmritze

Auslöser: Reize im Rachen(Sekret, Absaugkatheter, Laryngoskop, LMA, Larynxtubus)

Irritation der Atemwege(Inhalationsanästhetika, Bronchoskopie, Intubation)

Symptome: Schaukelbewegung von Thorax u. Abdomen angespannte MuskulaturStridor bis vollständig sistierender GasflußHypoxie

Zeitpunkt: Exzitation/ flache Anästhesiewährend Ein- und Ausleitungsphase

Der LaryngospasmusDer Laryngospasmus

Therapie:

Ruhe bewahren

Atemwege frei machenEsmarch-Handgriff100% FiO2vorsichtige Beatmung mit CPAP

(keine hohen Spitzendrücke, „Hechelbeatmung“)bei Verdacht auf Verlegung der Atemwege durch Sekret

Laryngoskopie, ggf. unter Sicht absaugen

persistirender Laryngospasmus:Vertiefung der Narkose (.z.B. Propofol 0,5 – 2mg/kg KG)ggf. Relaxierung (Succinylcholin 1mg/kg KG) und Beatmung

Prävention:keine Stimulation während Exzitationphase

günstiger Zeitpunkt zur Extubation

ruhige Atmosphäre zur Ausleitung

Risikofaktoren:

endotracheale IntubationAlter < 5 JahreErfahrungIntervention der Luftwegeehemalige Frühgeburtlichkeitrauchende Eltern (Bronchiale Hyperreagibilität)Atemwegsinfekt

Prophylaxe: ? Schreiner MS et al. Do children who experience laryngospasm have

an increased risk of upper respiratory tract infection?Anesthesiology 1996;85: 475-80

prospektiv, randomisiert, kontrolliert

Ziel: Untersuchung des Einflusses der Salbutamol-Prämedikationauf die Inzidenz von perioperativem Laryngospasmus,Bronchospasmus, Entsättigung (<95%) und heftigenHustenanfällen bei Kindern mit einem zurückliegenden Respiratorischen Infekt (RTI)

Patienten: 600 Kinder im Alter 0 – 16 Jahre, Allgemeinanästhesie (Intubation bzw. LMA)

Salbutamol: 10 – 30min vor Einleitung (inhalativ)KG<20 kg: 2,5mg; KG>20kg: 5mg

v.Ungern-Sternberg BS et al.; Salbutamol premedication in children with a

recent respiratory tract infectionPediatric Anesthesia 2009 (19):1064-1069

Kinder mit zurückliegenden Atemwegsinfekten (RTI) haben perioperativ häufiger respiratorische Komplikationen.

Salbutamol zur Prämedikation bewirkt perioperativ einesignifikante Reduktion von Bronchospasmus und starkenHustenanfällen.

Inzidenz

Ergebnisse:



Fazit:

Salbutamol (präoperativ) bewirkte eine Risikoreduktionvon 35% aller untersuchten respiratorischen Probleme

Der Effekt war nur für Bronchospasmus und starken Hustensignifikant

Benefit für Patienten mit Relevanz für die Praxis

Empfehlung (?) : PM mit Salbutamol bei Kindern mit zurückliegendem Atemwegsinfekt

……und wenn doch etwas passiert? und wenn doch etwas passiert?

1. Adäquate Kommunikation im gesamten Behandlungsverlauf, insbesondere im Konfliktfall, nach einem Zwischenfall oder bei einem Behandlungsmisserfolg mit Schadensfolge

Suchen Sie das offene und ehrliche Gespräch mit dem Patientenbzw. seinen Angehörigen

Eine solche Aussprache muss gut vorbereitet werden und sollte aus Beweisgründen nur in Anwesenheit eines Gesprächszeugenstattfinden

Kein Schuldanerkenntnis; Vermeiden von Wertungen und Hypothese zu Ursachenzusammenhängen und zum Verhalten sonstiger Beteiligter

Dokumentation von Gesprächsinhalt und –verlauf

Keine unterschiedlichen Auskünfte von verschiedenen Personen

Der Juristische Notfallkoffer ®

RÄ

Ulsenheimer

■

Friedrich (http://ulsenheimer-friederich.de)

2. Erstellung eines Gedächtnisprotokolls, Komplettierung der Krankenunterlagen und Anfertigung von Fotokopien

Jeder Betroffene muss für sich persönlich genaue Aufzeichnungen im Sinne eines Gedächtnisprotokolls zum Geschehen fertigen

Vervollständigung der Krankenblattdokumentation mit Kennzeichnung der Nachträglichkeit (Eintragungsdatum)

Fertigen Sie von sämtlichen Krankenunterlagen Kopien bzw. Duplikate an

3. Keine Zeugenbeeinflussung und keine Unterdrückung oder vorhandener Krankenunterlagen


RÄ

Ulsenheimer ■


4. Mitteilungspflichten und Stellungnahmen

Unverzügliche Meldung jedes Schadensereignisses an Vorgesetzte,die Klinikverwaltung, den zuständigen Haftpflichtversicherer

Bei der Fertigung von schriftlichen Stellungnahmen Beschränkung auf die Schilderung des Tatbestandes ohne alle Wertungen

Interne Mitteilungen und Stellungnahmen stellen Verwaltungsvorgängedar und sind daher nicht den Krankenakten beizugeben


RÄ

Ulsenheimer ■


5. Herausgabe von Krankenunterlagen, Mitteilung des Haft-pflichtversicherers

Der Patient hat ein Recht auf Einsicht in die ihn betreffenden Kranken-unterlagen

Das Einsichtsrecht wird praktisch umgesetzt, indem dem PatientenKopien der Krankenunterlagen unter Bestätigung der Vollständigkeit und Richtigkeit ausgehändigt werden; grundsätzlich keine Herausgabe von Orginaldokumenten

Auf Verlangen des Patienten ist ihm der zuständige Haftpflichtversicherersamt Anschrift und Nummer des Versicherungsschein mitzuteilen

Bei kriminalpolizeilichen Sicherstellungs- und Beschlagnahmemaßnahmenwegen Behandlungsfehlervorwürfen freiwillige Herausgabe der Behand-lungsunterlagen


RÄ

Ulsenheimer ■


SchluSchlußßbemerkungenbemerkungen

Aufmerksamkeit und kritische Wertung von Parametern sind essentiell für das frühzeitige Erkennen von Problemen

Zeitnahes Reagieren verhindert meist ernste Komplikationen

Handlungsempfehlungen und Therapierichtlinien optimierendie Versorgung auch im Notfall

Notfallsituationen und deren Behandlung kann man simulierenund muss man trainieren

Fehlen Ausbildung, Erfahrung u. entsprechende Ausrüstung mußdie Verlegung in ein Kinderzentrum erfolgen

Kinderanästhesie erfordert eine spezielle Ausbildung

http://www.akhttp://www.ak--kinderanaesthesie.de/kinderanaesthesie.de/

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

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