FIZIOPATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV

În funcție de modificarea principală, tulburările esogastrointestinale pot fi grupate în patru categorii:

Tulburări de motilitate Tulburări de secreție Tulburări de digestie şi absorbție Manifestări esogastrointestinale asociate unor afecțiuni sistemice.

FIZIOPATOLOGIA DISFUNCŢIILOR ESOFAGIENE

1. TULBURĂRILE DE MOTILITATE ESOFAGIENE

Tulburările motilității esofagiene sunt puțin frecvente şi variază în funcție de etiologie. Ele sunt determinate de o disfuncție neuromusculară ce implică musculatura netedă esofagiană şi induc clinic simptome precum disfagie, durere şi pirozis.

Tulburările primare ale motilității esofagiene sunt majore, precum achalazia, spasmul esofagian difuz/distal, esofag hipocontractil şi lipsa contractilității, sau minore, precum motilitatea esofagiană inefectivă şi peristaltismul fragmentat.

Tulburările secundare de motilitate esofagiană apar în contextul unei alte boli, ca de exemplu pseudoachalasia, boala Chagas, sclerodermia, diabetul zaharat, consumul de alcool, tulburări psihiatrice şi altele.

Achalazia este determinată de degenerescența corpilor celulelor nervoase inhitorii din plexul Auerbach. Neuronii din ganglionii inhibitorii utilizează ca neurotransmițător NO, iar la pacienții cu achalazie s-a dovedit că lipseşte sintetaza de NO în joncțiunea gastroesofagiană. VIP este cotransmițător şi studii imunohistochimice au demonstrat că se asociază şi o scădere semnificativă a VIP la persoanele cu achalazie.

Majoritatea cazurilor de achalazie sunt primare. Există şi cazuri secundare de achalazie în cancerele ce infiltrează esofagul, anumite infecții virale, boli neurodegenerative. Consecințele achalaziei sunt :

relaxarea incompletă a sfincter esofagian inferior (SEI) creşterea presiunii la nivelul SEI apariția undelor antiperistaltice.

Ca urmare, se produce o obstrucție la nivelul joncțiunii gastroesofagiene, deasupra se acumulează alimente şi fluide, iar esofagul se dilată. Reducerea peristaltismului esofagian determină disfagie pentru alimente solide şi lichide. Acumularea alimentelor deasupra SEI determină durere prin distensia esofagiană şi se însoțeşte de regurgitarea alimentelor nedigerate, mai ales în timpul somnului. Deoarece alimentele nu ajung în stomac, regurgitările nu sunt acide, dar predispun la aspirație pe căile respiratorii. Regurgitarea alimentelor nedigerate determină şi halenă.

Spasmul esofagian distal/difuz este determinat de disfuncția filetelor neuronilor din plexul Auerbach. Există puține elemente de neurofiziopatologie identificate, ca de exemplu:

fragmentarea difuză a filamentelor vagale

!!! Tulburările de motilitate esofagiană trebuie deosebite de disfagia orofaringiană, care este determinată de boli ce afectează musculatura striată esofagiană (ex. paralizii, boala Parkinson, scleroza multiplă, polimiozita, etc) şi provoacă dificultăți de transfer al bolului alimentar din cavitatea orală în esofag, plus regurgitare nazală.

1

creşterea colagenului endoneural fragmentarea mitocondrială. Semnificația acestor rezultate nu este clară. Constatările experimentale sugerează că induc

deficiența de oxid de azot (NO), ceea ce permite contracții simultane, precum şi o posibilă relaxare anormală a joncțiunii esofagastrice. Consecințele sunt :

apariția unor contracții nonperistaltice esofagiene contracția excesivă a SEI. Acestea apar în special în repaus, dar pot fi declanşate şi de îngestia de alimente sau stres

emoțional. În timp, poate progresa spre achalazie. Schimbarea morfologică cea mai importantă este hipertrofia musculară difuză sau hiperplazia (de până la 2 cm) în cele două treimi distale esofagiene. Cu toate acestea, există cazuri de spasm în care îngroşarea esofagiană musculară nu a fost găsită şi alte cazuri în care îngroşarea muscular nu este asociată cu simptome de spasm esofagian difuz. Clinic determină durere retrosternală, care trebuie diferențiată de durerea cardiacă.

Boala Chagas este determinată de infecția cu Trypanosoma cruzi. În faza cronică a bolii, în aproximativ 20 de ani de la infecție are loc distrugerea celulelor ganglionare vegetative din tot corpul, ceea ce determină cardiomiopatie, megaduoden, megacolon, megarect, megaureter. Severitatea disfuncției esofagiene este direct proporțională cu gradul de pierdere a celulelor ganglionare intramurale.

Pseudoachalazia imita achalazia şi frecvent este determinată de o infiltrare tumorală (în special adenocarcinomul gastric). Chirurgia bariatrică (mai ales gastric banding reglabilă laparoscopic) se poate complica cu dezvoltarea unui sindrom de pseudoachalazie.

În sclerodermie apare atrofia musculaturii netede esofagiene şi fibroză. Consecința este reducerea amplitudinii contracțiilor esofagiene în porțiunea celor două treimi inferioare şi incompetența SEI cu reflux gastroesofagian. Clinic, rezultă disfagie pentru solide şi regurgitări. Disfagia pentru lichide apare în decubit dorsal.

2. AFECŢIUNI INFLAMATORII ALE ESOFAGULUI

Afecțiunile inflamatorii esofagiene, esofagitele pot fi determinate de diferite cauze şi pot evolua acut sau cronic. Ele pot afecta orice vârsă, pot progresa asimptomatic sau simptomatic, cu disfagie asociată cu grețuri, vărsături, pirozis şi dureri.

Cele mai frecvente tipuri de esofagite sunt: esofagita de reflux – se caracterizează prin dismotilitate esofagiană ce poate apărea

în cadrul unor afecțiuni cum sunt: afecțiuni neurologice, afecțiuni neuromusculare, alcoolism cronic, tabagism, obezitate, în timpul sarcinii; nu se poate stabili dacă această disfuncție precede refluxul gastroesofagian sau este o consecință a acestuia.

esofagite infecţioase – apar mai ales la pacienţii imunodeprimaţi esofagite corozive – apar în cazul ingestiei de substanţe toxice alcaline sau acide esofagita eozinofilică - apare la indivizi cu factori predispozanți genetici asociați cu

factori dobândiți, precum refluxul gastroesofagian, alergiile alimentare, alterarea barierei epiteliale esofagiene sau a microbiotei. Astfel, alegenii alimentari penetrează epiteliul esofagian şi stimulează un răspuns inflamator caracterizat prin infiltrat eozinifilic. În timp, leziunile se vindecă cu fibroză, ceea ce determină stenoză şi disfagie.

2

alte cauze:o traumatisme (ingestia de corpi strãini)o radioterapia (esofagita de iradiere – apare la doze > de 30 Gy ; dozele > 50

Gy produc esofagită seveă; dozele > 60 Gy produc stricturi esofagiene şi fistule esofagiene)

o chimioterapia.

În funcție de extindere se disting patru grade de esofagită (stadializarea Los Angeles): gradul A (una sau mai multe leziuni ale mucoasei<5 mm in lungime) gradul B (una sau mai multe leziuni>5 mm dar lipsite de continuitate in pliurile mucoasei) gradul C (leziuni continue>2 mm care implica mai putin de 75% din circumferinta esofagului) gradul D (leziuni mai mari de 75% din circumferinta esofagului).

FIZIOPATOLOGIA REFLUXULUI GASTROESOFAGIAN

Refluxul gastroesofagian (RGE) este un proces fiziologic de deplasare a conținutului gastric din stomac în esofag fără efort şi fără să producă semne şi simptome. Atunci când determină simptome (pirozis retrosternal) şi semne clinice, devine patologic.

Patogeneza bolii de RGE (BRGE) este complexă, rezultă dintr-un dezechilibru între factorii de apărare care protejează esofagul (bariere antireflux, clearance-ul acidului esofagian, rezistența țesuturilor) şi factorii agresivi din stomac (aciditatea gastrică, volumul/presiunea crescută şi conținutul duodenal). Barierele antireflux sunt reprezentate de SEI, diafragm, ligamentele frenoesofageale şi unghiul lui HIS ascuțit.

Posibili factori care determină producerea refluxului includ presiunea abdominală crescută, prezența hernie hiatale, scurtarea esofagului şi durata relaxării tranzitorii a SEI. Alți stimuli sunt

3

grăsimile, stresul, stimularea faringelui sub pragul de inducere a deglutiției, diferite medicamente (ex.medicamente anticolinergice, morfina, somatostatină, antagonişti ai serotoninei, agoniştii GABA). La pacienții cu hernii hiatale nonreducible presiunea bazală scăzută a SEI poate fi mecanismul primar al BRGE.

Raportat la cel mai important factor de agresiune, acidul gastric, BRGE poate fi indusă de două grupe de mecanisme:

Cele care determină creşterea duratei de contact a mucoasei esofagiene cu acidul gastric:o pierderea tonusului SEI (sarcină, obezitate)o creşterea frecvenței relaxării tranzitorii a SEI o creşterea volumului/presiunii gastrice prin evacuare gastrică întârziatăo creşterea secreției acide (sindrom Zollinger-Ellison, infecție cu H. Pylori).

Cele ce acționează fără creşterea duratei de contact a mucoasei esofagiene cu acidul gastric:

o Scăderea rezistenței tisulare localeo Expunerea la agresiuni alimentare (alcool, alimente hipertone, fierbinți).

Relaxarea tranzitorie a SEI este stimulată în condiții fiziologice de distensia stomacului proximal prin alimente sau gaz şi în condiții normale determină eructații. În condiții patologice relaxarea tranzitorie a SEI este cel mai frecvent mecanism d reflux. Ea este mediată prin căi vagale: distensia gastrică activează mecanoreceptorii adiacenți cardiei gastrice, prin intermediul căilor aferente vagale trimite semnale la centrul din trunchiul cerebral şi inițiază o succesiune programată de evenimente motorii (activează relaxarea SEI, inhibă diafragmul crural şi peristaltismul esofagian secundar). În BRGE relaxarea tranzitorie a SEI apare independent de deglutiție, nu este însoțită de peristaltismul esofagian, persistă mai mult (> 10 secunde) decât cea indusă de deglutiție şi este însoțită de inhibarea diafragmului crural.

Consecințele BRGE includ: Pătrunderea secreției acide în spațiile paracelulare din epiteliul esofagian şi stimularea

nociceptorilor. Clinic, principala manifestare este arsura retrosternală. Pătrunderea acizilor în celulele epiteliale, acidifierea intracelulară, necroza acestora şi

activarea unui răspuns inflamator. Răspunsul inflamator induce disfuncții motorii, ce închid cercul vicios inițiat de cauza BRGE.

BRGE se poate complica cu: ulcerații esofagiene sindromul Barrett (metaplazia epiteliului esofagului distal, ce predispune la cancer

esofagian). stricturile esofagiene peptice distale reflux în etajele mai înalte (orofaringe) aspirație pe căile respiratorii (laringe, aspirație pulmonară).

În 40% din cazuri BRGE progresează spre esofagita erozivă, ce predispune la RGE recurent. RGE recurent lezează mai sever mucoasa esofagiană, deoarece determină formarea de țesut fibros, scăderea tonusului SEI şi în final ineficiența SEI.

La 60% din cei cu BRGE nu apar leziuni esofagiene erozive (RGE noneroziv). La aceştia există însă o hipersensibilitate esofagiană din cauza unui deficit imun şi inflamator de la nivelul mucoasei esofagiene, care duce la creşterea permeabilității acidului refluat în spațiul intercelular. Dacă fluidul de reflux conține şi acizi biliari şi enzime pancreatice, se numeşte reflux duodeno-gastro-esofagian.

4

FIZIOPATOLOGIA GASTRITELOR

Gastritele sunt inflamații ale mucoasei gastrice, asociate cu leziuni epiteliale şi urmate de regenerare celulară. Nu există o clasificare unanim acceptată. Clasificarea Sidney (1995) a fost modificată de diverşi autori (Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, Ninth Edition).

Clasificarea etiopatogenetică a gastritelor1. Gastrite cronice

a. gastrita cu Helicobacterpylorib. gastrita atrofică indusă de factori de mediuc. gastrita atrofică metaplazică autoimună

2. GastriteInfecțioasea. viraleb. bacterienec. fungiced. parazitare

3. Gastrite Granulomatoasea. Sarcoidozab. Gastrita xantogranulomatoasă

4. Gastrite distinctea. Gastrită colagenoasăb. Gastrita limfocitarac. Gastrita eozinofilică

5. Forme diverse de gastrita. Gastrita bolilor inflamatorii intestinale(boala Crohn şi colita ulceroasa) b. Gastrita chistică profundăc. reacție gastrică grefă-contra-gazdă d. gastrita alergică

6. Gastropatiireactive (gastrită erozivă acută)a. medicamente sitoxineb. alcoolc. gastropatia din hipertensiunea portalăd. cocainae. stresulf. radiațieg. refluxbiliarh. ischemiai. prolapsj. Eroziuni liniare într-o hernie hiatală(leziuni Cameron)

7. Gastropatiihiperplasticea. Gastropatie hipersecretorie din sindromul Menetrier b. Sindromul Zollinger-Ellison

Gastritele acute implică o reacție inflamatorie acută a mucoasei superficiale cu exfolierea celulelor epiteliale de suprafață, ceea ce duce la scăderea secreției de mucus protector. Unele substanțe determină în plus inhibiția sintezei de prostaglandine, ceea ce scade secreția de mucus şi de bicarbonat. Consecințele sunt dependente de cantitatea de substanță administrată.

Cauzele cele mai fracvente sunt:• antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)

5

• alcoolul • infecţii bacteriene – cel mai frecvent cu Helicobacter pylori (Hp), rar, sifilis, TBC• infecţii virale – Cytomegalovirus• infecţii fungice – Candida , Hystoplasmoza• şocul, ş.a.

Gastritele cronice sunt inflamații cronice ale mucoasei gastrice, ce progresează până la atrofie şi metaplazie epitelială de tip intestinal. Cele mai multe forme de gastrită cronică sunt silențioase clinic. Importanța lor se referă la faptul că sunt factori de risc pentru alte condiții , cum ar fi ulcerul peptic, polipii gastrici şi neoplasmele gastrice benigne şi maligne. Gastritele cronice atrofice asociate cu infecție cu Helicobacter pylori cuprind antrul şi corpul gastric, iar cele autoimune (care se asociază cu anticorpi anti celule parietale gastrice sau anti factor intrinsec Castle) se limitează în general la corpul gastric. Toate tipurile de gastrite atrofice produc tulburări de absorbție a vitaminei B12.

FIZIOPATOLOGIA ULCERELOR PEPTICE

Ulcerele peptice sunt un grup heterogen de tulburări caracterizate prin: leziuni mucoase profunde, care penetrează în muscularis mucosa (leziunile strict

mucoase sunt denumite eroziuni) şi care sunt înconjurate de un infiltrat inflamator de tip acut sau cronic;

etiologie multifactorială; evoluție de lungă durată, cu perioade de acutizare alternând cu cele de acalmie.

Ulcerele peptice pot apărea la nivelul esofagului, stomacului sau a duodenului. Ele apar în mod curent în zone de mucoasă inflamată (esofagită, gastrită, duodenită).

În fiziopatolgia ulcerelor peptice este implicat un dezechilibru între mecanismele de protecție şi cele de agresiune de la nivelul mucoasei.

Factori de protecție Factori de agresiuneMucusul acidul clorhidricBicarbonatul pepsinaProstaglandinele locale tulburările de motilitate gastricăFosfolipide de suprafață (surfactanți) acizii biliariBariera celulelor epiteliale enzimele pancreaticeRegenerarea infecția cu Helicobacter pylori (HP)Factori de creştere antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS)Microcirculația sanguină locală alcoolul

fumatulereditatea

Cei mai frecvenți factori de risc pentru ulcerele duodenale şi gastrice sunt infecția cu HP şi AINS.

6

1. Helicobater pylori (HP) este un bacil spiralat care trăieşte în porțiunea profundă a stratului de mucus gelatinos ce căptuşeşte mucoasa gastrică. HP este răspândit în întreaga lume, dar cei mai mulți subiecți nu au nici un simptom al infecției. La majoritatea persoanelor infectate, bacteriile se găsesc în formă liberă. Numai la 20% din cazuri microorganismele se leagă de receptorii epiteliali gastrici şi răspunsul imun indus alterează morfologia şi comportamentul celulelor epiteliale cu „injectarea” ulterioară a proteinelor bacteriene în interiorul celulei. Această interacțiune poate duce la dezvoltarea ulcerelor peptice, adenocarcinoamelor gastrice şi limfoamelor non - Hodgkiniene. Dezvoltarea ulcerelor induse de HP se datorează asocierii a trei categorii de factori: factorii de virulență bacterieni, susceptibilitatea gazdei şi factorii de mediu.Factorii de virulenţă bacterieni ce predispun la formarea ulcerelor peptice sunt:

Aderență crescută - o proteină de membrană a celulelor epiteliale gastrice (DAF - decay-accelerating factor) funcționează ca receptor pentru diferiți microbi. DAF joacă rolul de receptor pentru HP, iar HP induce expresia proteinei DAF în celule epiteliale gastrice, activând astfel un cerc vicios.

HP induce creşterea secreției gastrice acide: o direct - inițial se produce infecția şi inflamația zonei antrale, inflamația reduce

sinteza de somatostatină în celulele D şi astfel scade reglarea negativă a secreției de gastrină în celulele G; consecința este creşterea gastrinemiei şi stimularea crescută a secreției acide in corpul gastric.

o indirect - prin citokinele proinflamatorii.

În ulcerele duodenale colonizarea cu HP este predominant antrală. La acest nivel determină reducerea sintezei de somatostatină de către celulele D. Deoarece în condiţii normale somatostatina realizează un feedback negativ pe gastrină, reducerea ei va duce la hipergastrinemie şi creşterea secreţiei acide. Creşterea acidităţii la nivel duodenal duce la metaplazia gastrică duodenală şi posibilitatea colonizării cu HP, reducerea secreţiei de bicarbonat, apariţia inflamaţiei şi a ulcerului duodenal.

În ulcerele gastrice HP colonizează corpul gastric sau determină pangastrită. Şi aici apare hipergastrinemia datorită scăderii somatostatinei, dar datorită procesului inflamator şi a leziunilor gastrice cronice ce progresează spre atrofia glandelor gastrice, apare lipsa răspunsului la hipergastrinemie şi hipoclorhidrie.

HP produce urează, enzimă ce favorizează infecția în prezența mediului gastric acid şi induce leziuni epiteliale prin toxicitatea NH3.

Tulpinile cag-pozitive de HP sunt capabile să injecteze proteine bacteriene CagA în celulele epiteliale gastrice, ceea ce face ca răspunsul inflamator să fie mai intens.

HP stimulează expresia caspazelor 3 şi 9 în celulele epiteliale, ceea ce activează apoptoza. Infecția cu HP reduce populația de celule entero-endocrine care secretă grelina (grelina are

efect antiinflamator, antiapoptotic şi stimulează vindecarea). Reducerea grelinei explică parțial inapetența, scăderea ponderală şi starea proinflamatorie din infecția cu HP.

Susceptibilitatea gazdei este conferită de polimorfismul genetic al citokinelor, care face ca la unii subiecți răspunsul inflamator la HP să fie mai intens şi să determine pangastrită, atrofie gastrică şi chiar adenocarcinom gastric.Factorii de mediu se referă în special la fumat. Fumatul poate să scadă apărarea (scade secreția de bicarbonat, mucus, Pg, factor epidermal de creştere şi reduce debitul sanguin) şi să crească agresiunea la nivelul mucoasei (creşte secreția de HCl, pepsinogeni şi viteza de evacuare gastrică, reduce tonusul sfincterului piloric).

2. Ulcerele induse AINS se datorează inhibării sintezei prostaglandinelor protectoare şi deci a secreției de mucus şi bicarbonat.

7

3. Ulcerele asociate unor boli inflamatorii sistemice (ex. boala Crohn, vasculite, policitemie vera) se datorează unor tulburări de perfuzie la nivelul mucoasei.

4. Stenozele sau ocluziile trunchiului celiac sau mezentericei superioare şi ischemia consecutivă determină ulcere peptice. La vârstnici acestea pot apărea datorită ateroembolizării, iar la tineri prin trombembolism. Tot in această categorie intră şi ulcerele Cameron, de pe herniile hiatale.

5. Ulcerele asociate hipersecreției de gastrină, se datorează secreției excesive de histamină şi consecutiv secreției acide excesive. Astfel de situații apar în sindromul Zollinger-Ellison (tumoră endocrină ce secretă gastrină), gastrinoame şi hiperfuncția celulelor G antrale.

6. Ulcerele induse de secreția excesivă de histamină poate fi independentă de hipergastrinemii: mastocitoza sistemică (proliferare sistemică a mastocitelor în măduva osoasă, tegument, ficat, splină, tract gastrointestinal), leucemia cronică mieloidă cu bazofile.

7. Exista şi ulcere idiopatice, la care nu se poate decela cauza.

8. În condiții de stres (posttraumatic, sepsis, arsuri...) ulcerele pot fi determinate de hipoxia respiratorie, coagulopatii, hipoperfuzie, insuficiență hepatică sau renală şi sunt independente de infecția cu HP. Ulcerele asociate cu traumatismele cerebrale se numesc ulcere Cushing, iar cele asociate arsurilor ulcere Curling.

Complicațiile ulcerelor peptice sunt: Hemoragiile Perforațiile cu peritonită acută Penetrațiile în organele vecine (pancreas, ficat, colon, plămân, pericard) Tulburările de evacuare gastrică Sindroamele postoperatorii

o Sindromul de dumping (postprandial): Dumping precoce la 30-60min postprandial - Cauza este rezecția pilorului sau

piloroplastia, care determină trecerea rapidă în duoden şi jejun a unei cantități mari de alimente ce produc distensie şi hiperosmolaritate jejunală. Aceasta determină o migrare masivă a fluidelor intraluminal, ce poate fi urmată de hipovolemie acută. Un rol important îl au şi hormoni eliberați local (enteroglucagonul, peptidul YY, VIP, neurotensina, ş.a.)

Dumping tardiv la 2-3 ore postprandial - Este determinat de prezența unei concentrații mari de carbohidrați la nivelul intestinului proximal urmată de absorbția rapidă a glucozei, însoțită de un răspuns hiperinsulinemic ce determină hipoglicemie tardivă. La aceasta contribuie şi peptidul insulinotropic glucozo-dependent şi peptidul glucagon-like.

o Malnutriție datorită sațietății precoce şi tulburărilor de absorbție. o Esofagita de reflux - poate apărea după orice intervenție chirurgicală pe stomac.o Diareea postvagotomie – are la bază disfuncția reglatorie a sfincterului

piloric după vagotomie. o Neoplaziio Anemie – prin tulburări de absorbție a fierului şi/sau vitaminei B12.

FIZIOPATOLOGIA BOLILOR INFLAMATORII CRONICE INTESTINALE

Bolile inflamatorii cronice intestinale (BICI) se împart în boli idiopatice şi boli cu etiologie identificabilă (ex. colita indusă de radiații, de droguri).

8

BICI idiopatice cuprind condiții caracterizate prin activarea cronică sau recurentă a sistemului imun şi a inflamației în tractul gastro-intestinal. Etiologia exactă este încă necunoscută, dar se crede a fi multifactorială, implicând factori genetici, psihosomatici, imuni şi de mediu. În toate bolile inflamatorii cronice intestinale s-a identificat un deficit al apărării imune locale. De aceea, deşi afectează primar intestinul, aceste boli au şi manifestări sistemice asociate: artrită, hepatită cronică, colangită sclerozantă, litiază biliară, uveită, etc. Boala Crohn şi colita ulceroasă sunt cele două forme majore de BICI idiopatice.

Boala Crohn poate afecta orice porțiune din tractul digestiv, dar există o tendință crescută de a implica intestinul subțire distal şi intestinul gros proximal. Este caracterizată printr-o inflamație cronică discontinuă dar care afectează toate tunicile peretelui intestinal, precum şi mezenterul şi ganglionii limfatici regionali. Persoanele afectate au de obicei diaree şi dureri abdominale, adesea însoțite de pierderea în greutate. Boala Crohn, spre deosebire de colita ulceroasă,

În colita ulcerativă procesul inflamator este limitat la mucoasă şi submucoasă şi afectează colonul. Factorii psihosomatici par a influența semnificativ aceasta boală.

Complicațiile comune BICI idiopatice sunt stricturile, fistulele şi cancerul colorectal. O complicație asociată mai frecvent colitei ulcerative este megacolonul toxic. Acesta este definit ca dilatare acută a colonului prin extinderea inflamației colonului dincolo de mucoasă, la țesuturile subiacente, inclusiv muscularis propria. Pierderea contractilității duce la acumularea de gaz şi lichid cu dilatarea colonului.

BOALA DIVERTICULARĂ INTESTINALĂ

Există două tipuri de diverticuli intestinali: Diverticuli adevărați, formați prin hernierea întregului perete intestinal Pseudodiverticuli, formați prin hernierea mucoasei intestinale.

Apariția diverticulilor este favorizată de presiunea crescută din lumenul intestinal şi de constipație.

Retenția unor materiale particulate în diverticuli, cu formarea fecaliților, favorizează apariția unui proces inflamator local, diverticulită. Consecința este compresiunea locală. În timp aceasta poate duce la perforarea diverticolului, cu hemoragie, abces paracolic sau la distanță, peritonită fecaloidă.

ISCHEMIA INTESTINALĂ

Este determinată de obstrucții ale arterelor ce perfuzează ansele intestinale. Principalele mecanisme sunt:

Ischemie ocluzivă prin emboli sau tromboză progresivă Angină intestinală cronică determinată de tromboza progresivă simultană a cel puțin două

artere importante intestinale Ischemie nonocluzivă prin vasospasm mezenteric susținut, ca răspuns la deshidratare sau

şoc.

OCLUZIILE INTESTINALE

Ocluziile intestinale pot fi clasificate în : Ocluzii mecanice (dinamice) - determinate de un proces obstructiv extraintestinal,

intramural sau intraluminal; deasupra obstacolului inițial undele peristaltice incearcă să forțeze obstacolul, apoi scad şi sunt înlocuite de dilatarea intestinului.

Ocluzii adinamice – sunt mediate de stimularea simpatoadrenală ce se asociază iritațiilor peritoneale, ocluziilor a. mezenterice; undele peristaltice sunt slabe sau lipsesc.

9

Pseudo-ocluzii – disfuncție cronică de motilitate, ce poate fi accentuată de utilizarea narcoticelor.Consecința ocluziei intestinale este acumularea de gaze şi fluide deasupra ocluziei, cu

distensia anselor intestinale. Gazele acumulate sunt reprezentate predominant de azot, care nu se poate reabsorbi şi hidrogen sulfurat. Fluidele provin din mai multe surse:

Fluide ingerate Secreții digestive Tulburarea transportului de sodiu şi apă

o În primele 12-24 h scade reabsorbția o După 24 h creşte secreția luminală.

Complicațiile ocluziilor intestinale pot fi: Pierderile excesive de fluide prin acumulare deasupra ocluziei şi prin asocierea vărsăturilor

pot induce hipovolemie, insuficiență renală, şoc hipovolemic Dacă se formează o ansă închisă, creşterea presiunii în lumen duce la creşterea

permeabilității şi translocarea bacteriilor în cavitatea peritoneală, cu peritonită bacteriană.

FIZIOPATOLOGIA TULBURĂRILOR ESOGASTROINTESTINALE FUNCŢIONALE

Tulburările gastrointestinale funcționale (TGIF) includ o serie de modificări funcționale fără alterări structurale. Conform clasificării ROME III tulburările gastrointestinale funcționale includ:

tulburări funcționale esofagiene tulburări funcționale gastroduodenale tulburări funcționale intestinale sindromul de durere abdominală funcțională tulburări funcționale ale vezicii biliare şi a sfincterului Oddi tulburări funcționale anorectale tulburări funcționale gastrointestinale la nounăscut şi preşcolar tulburări funcționale gastrointestinale la copilul şcolar şi adolescent

Toate acestea sunt determinate de câteva mecanisme: Creşterea reactivității motorii Hipersensibilitate viscerală Alterarea funcției imune şi inflamatorii a mucoasei cu alterarea florei bacteriene Alterarea reglării SNC şi a sistemului nervos enteric.

Un astfel de exemplu este sindromul de colon iritabil, unde există: dismotilitate hipesensibilitate viscerală exacerbarea florei datorită reducerii apărării imune locale deficit de reglare nervoasă.

FIZIOPATOLOGIA MALABSORBŢIEI

Malabsorbția este un sindrom complex, rezultat din incapacitatea tubului digestiv şi organelor sale anexe de a asigura procesele de digestie şi absorbție a substanțelor nutritive.

Sindromul de malabsorbție poate fi determinat de cauze multiple reprezentate de afecțiuni ale aparatului digestiv precum şi de afecțiuni extradigestive, ambele grupuri putând fi congenitale sau dobândite

Mecanismele complexe patogenetice sunt de multe ori intricate:

10

Maldigestia (perturbarea proceselor de digestie enzimatică intraluminală sau/şi parietală);

Malabsorbția (perturbarea mecanismelor de transport prin mucoasa intestinală, vasele sanguine şi limfatice);

Exudațiaendointestinală (pentru proteine, lipide şi electroliți); Popularea bacteriană intestinală; Tulburări metabolice generale.

1. Sindroame de malabsorbție prin tulburări ale digestiei intraluminaleDigestia intraluminală a alimentelor se realizează la nivelul tubului digestiv sub acțiunea

secrețiilor salivare, gastrice, pancreatice şi biliare. A. Tulburări ale etapei gastrice a digestieiÎn etapa gastrică participă sucul gastric prin HCl, pepsină, lipază gastrică şi colipaze. Prin

acestea se asigură o digestie parțială a alimentelor şi o pregătire a substanțelor alimentare în vederea digestiei la nivel intestinal. Prin factorul intrinsec Castle, sucul gastric participă la absorbția vitaminei B12.

În general, doar afecțiunile gastrice severe se însoțesc de sindrom malabsorbtiv: gastrita cronică atrofică, anemia Biermer, neoplasmele gastrice extinse, gastrectomia, etc.

B. Tulburări ale etapei intestinale a digestieiDigestia intraluminală din etapa intestinală se realizează preponderent sub acțiunea sucului

pancreatic şi secreției biliare. Cauzele principale şi mecanismele de producere ale tulburărilor acestei etape sunt:Afecțiuni pancreatice: Congenitale:

o Fibroza chistică (mucoviscidoza). Este o boala ereditară autosomal recesivă apărută prin mutații (au fost citate peste 1500 regrupate în 6 clase) la nivelul genei CFTR (cysticfibrosistransmembraneconductance regulator). Gena se afla pe bratul lung al cromososmului 7, pozitia 31q. Mutațiile afectează sinteza proteinei CFTR, o proteină membranară intrând în alcătuirea unui canal ionic selectiv pentru anioni (în principal pentru Cl-). Consecința este un deficit extracelular de clor şi tiocianați, astfel încât rezultă o perturbare a hidratării mucusului şi o hipervâscozitate a secrețiilor glandelor intestinale, pancreatice şi bronhice. Peste ¾ dintre pacienții cu mucoviscidoza pot prezenta insuficiență pancreatică exocrină manifestată prin tulburări de digestie, absorbție şi pierdere în greutate. Daca fibroza pancreatica se extinde la insulele lui Langerhans, poate apare şi o insuficiență pancreatică endocrină.

o Sindromul Schwachman-Diamond este o boală autosomal recesivă, ce asociază insuficiență secretorie enzimatică pancreatică majoră, pancitopenie, hipoplazie medulară şi anomalii scheletice.

o Deficite congenitale izolate ale enzimelor pancreatice (amilază, lipază, tripsinogen)

Dobândite:o Pancreatite cronice,o Cancer de pancreas,o Pancreatectomii,o Sindr. Zollinger-Ellison (Z-E).

11

În afecțiunile pancreatice, sindromul de malabsorbție este consecința maldigestiei grăsimilor, proteinelor şi polizaharidelor prin deficitul secretor pancreatic congenital sau dobândit.

În alte cazuri deficitul secretor pancreatic este rezultatul: diminuării factorilor de stimulare a secreției pancreatice (secretină, pancreozimină)

din unele afecțiuni intestinale, tulburării de activare a tripsinogenului în tripsină, în deficitul de enterochinază

(congenital sau dobândit), inactivării enzimelor digestive prin scăderea pH-ului, în sindromul Zollinger Ellison. În

cadrul acestui sindrom poate apare şi o diaree de tip secretor ce agravează malabsorbția.

Afecțiuni hepatobiliare (congenitale şi dobândite): ciroza biliară primitivă, imaturitatea metabolică a ficatului în cazul steatozei nou-născutului şi a

prematurului; deficit congenital de acizi biliari, afectiunihepatocelulare acute şi cronice, colestaze intra şi extrahepatice, fistule digestive, tulburări de reabsorbție a sărurilor biliare în cazul rezecțiilor ileale, etc.

În aceste afecțiuni, sindromul de malabsorbție este consecința deficitului de săruri biliare în duoden şi jejun ce perturbă digestia lipidelor pe de o parte şi absorbția acizilor graşi pe de altă parte. Steatoreea consecutivă şi accelerarea tranzitului intestinal poate perturba digestia şi absorbția celorlalte principii alimentare.

2. Sindroame de malabsorbție prin tulburări ale digestiei parietale şi prin tulburări absorbtive de cauză intestinală

La nivelul mucoasei intestinale (în special duodeno-jejunală) are loc finalizarea digestiei hidrocarbonatelor, peptidelor şi digliceridelor sub acțiunea enzimelor marginii “în perie” (dizaharidaze, peptidaze, lipaza intestinală). Sunt enzime secretate de celulele intestinale, dar care nu ajung în sucul intestinal şi prin urmare, nu participă la digestia intraluminală, asigurând însă o digestie la nivel parietal (în zona polului apical al enterocitelor).

Tot la nivelul mucoasei intestinale are loc transportul substanțelor nutritive finale, spre circulația sanguină şi limfatică, precum şi sinteza unor factori intestinali cu rol în reglarea digestiei.

A. Malabsorbții selectiveSe caracterizează prin absorbția deficitară sau lipsa de absorbție doar a unor elemente

nutritive şi pot fi ereditare sau dobândite.

Malabsorbţii ereditare ale aminoacizilor, apar prin tulburări ale transportului membranar intestinal al acestora:

boala Hartnup, malabsorbțiatriptofanului, cistinuria, malabsorbția metioninei, boala Joseph, sindr. Lowe, etc. (vezi Fiziopatologia metabolismului proteic).

Carenţa de dizaharidaze poate interesa o singură enzimă sau mai multe, ducând la intoleranță față de dizaharidele respective şi la tulburări în absorbția monozaharidelor componente. Enzimele implicate sunt:

izomaltaza asigură scindarea maltozei în două molecule de glucoză,

12

lactaza asigură scindarea lactozei în glucoză şi galactoză, zaharaza asigură scindarea zaharozei în glucoză şi fructoză, trehalaza asigură scindarea trehalozei (dizaharid din drojdii şi ciuperci) în două

molecule de glucoză.Carența poate fi ereditară sau secundară unor leziuni ale mucoasei intestinale din: boala

celiacă, parazitoze, enterite severe etc.Pe lângă tulburările în absorbția monozaharidelor componente, în deficitul de dizaharidaze

poate apare un sindrom diareic (prin efect osmotic sau sub acțiunea florei bacteriene din colon), având ca şi consecință o perturbare în digestia şi absorbția altor constituenți alimentari, astfel că malabsorbțiainitial selectivă se poate globaliza.

Malabsorbţia ereditară selectivă de glucoză şi galactoză, se transmite autosomal recesiv fiind consecința deficitului transportorului pentru glucoză şi galactoză din membrana enterocitelor. În această afecțiune, copiii dezvoltă o diaree severă, apoasă când sunt hrăniți cu lapte sau alimente ce conțin lactoză, glucoză sau galactoză.

Malabsorbţia de fructoză se caracterizează printr-o capacitate redusă a intestinului subțire de a absorbi fructoza, ceea ce se manifestă printr-o diaree de tip osmotic în urma consumului de alimente bogate în fructoză.

Abetalipoproteinemia se datorează lipsei de formare a apoproteinelor B. Boala se manifestă prin:

sindrom de malabsorbție sever – consecința perturbării sintezei chilomicronilor cu tulburări în absorbția lipidelor şi vitaminelor liposolubile;

acantocitoză (hematii ce prezintă numeroşi spiculi la nivelul membranei care datorită unei disproporții dintre colesterol şi fosfolipide are o permeabilitate şi o capacitate de deformare scăzută şi o mare fragilitate la agenți termici, mecanici, lizolecitină) – cu anemie hemolitică consecutivă;

cecitate nocturnă, retinită pigmentară, explicabile prin deficitul vitaminei A; sindrom hemoragipar, cauzat de carența în vitamina K; ataxie – consecința demielinizării cordoanelor posterioare şi laterale, căilor

piramidale şi cerebeloase; degenerescență neuronală, concretizată prin tulburări neuropsihice – prin deficitul

prelungit şi sever de vitamină E.

Deficitul de enterokinază (ereditar sau dobândit) produce maldigestie/malabsorbție pe linie proteică datorită perturbării în activarea tripsinogenului pancreatic.

Malabsorbţia acizilor biliari, este rezultatul perturbării transportului ileal activ Na+-dependent al acizilor biliari. Consecința este o diaree apoasă cu caracter secretor.

Malabsorbţia congenitală de cloruri (clorhidroreea congenitală), este consecința perturbării schimbului activ clor-bicarbonat la nivelul ileonului distal şi colonului, cu alcaloză metabolică hipocloremică consecutivă. Secundar, apare o perturbare în absorbția sodiului.

Malabsorbţia congenitală a sodiului, apareprin perturbarea schimbului Na+/H+ cu pierdere de sodiu pe cale digestivă. Întrucât schimbul clor-bicarbonat nu este afectat, apare şi o pierdere digestivă de bicarbonat cu acidoză metabolică consecutivă.

Au fost descrise şi malabsorbții ale magneziului, cuprului (sindr. Menke) şi zincului.

Malabsorbţia selectivă de vitamine:

13

Malabsorbția ereditară a vit. B12 (sindr. Imerslund-Najman-Gräsbeck), afecțiune rară cu transmitere autosomal recesivă, caracterizată prin lipsa/defectul receptorilor ileali pentru complexul Vit.B12/factor intrinsec Castle. Uneori poate intra în discuție un defect postreceptor al transferului prin enterocit. Anemia de tip megaloblastic se însoțeşte de albuminurie.

Malabsorbția ereditară selectivă a acidului folic (transmitere autosomal recesivă), datorită unui deficit în sinteza unei proteine specifice de la polul apical enterocitar, ce leagă şi transportă acidul folic. Consecința este apariția unei anemii megaloblastice la care se asociază tulburări neuropsihice.

B. Malabsorbții globalePot apărea în:Reducerea suprafeţei absorbtive

rezecții intestinale, scurtcircuitarea unui segment de intestin sau a intestinului în totalitate (fistule ileo-

colice, gastro-colice , by-pas chirurgical).

Parazitoze intestinale lambliază, botriocefaloză, strongiloidoză, etc.

În cadrul acestor parazitoze apare un consum crescut de substanțe nutritive (inclusiv vitamine şi oligoelemente) concomitent cu apariția unor leziuni la nivelul mucoasei intestinale ce perturbă digestia parietală şi absorbția de la acest nivel.

Enteropatia post iradiere: iradiere totală:

o accidental;o pentru transplantul medular;

radioterapie localizată pentru neoplazii în sfera:o genitală (col uterin, ovar, testicul, prostată)o pelviană şi abdominală (vezică urinară, rect, colon, limfoame abdominale,

etc.)Mecanismele prin care apare sindromul de malabsorbție sunt complexe, iar factorii implicați

sunt: factorul ischemic; factorul infecțios (prin alterarea sistemului imunitar local intestinal); modificările hiporegenerative epiteliale (prin tulburări ale metabolismului ADN); procesul de fibroză extensivă parietală ce compromite circulația sanguină şi limfatică

locală.

Enteropatii toxice Intoxicația etanolică poate produce sindrom de malabsorbție prin:

o alterări morfo-funcționale enterocitare;o interferare cu activitatea lactazica - intoleranta la lactoza;o perturbarea absorbției de proteine şi vitamine (B12, acid folic, B1); o favorizarea populării bacteriene patologice.

Intoxicația cu plumb determină sindrom malabsorbtiv prin: vărsături, diaree/constipatie, diminuarea apetitului, leziuni intestinale.

14

Enteropatii medicamentoase – sindroame malabsorbtive iatrogeneO serie de substanțe medicamentoase pot produce sindroame de malabsorbție prin

mecanisme variate:Mecanism Substanțe medicamentoase

Leziuni morfologice enterocitare Neomicină Atrofie vilozitară Acid mefenamic, ticlopidinăInhibiție enzimatică NeomicinăDiminuarea activității dizaharidazice Biguanide, aminoglicozide, citostatice

Blocarea produşilor absorbabiliHidroxid de aluminiu blocarea calciului şi fosfațilorColestiamina blocarea fierului si vit B12Uleiuri minerale carență de vitamine liposolubile, etc.

Inhibiția sistemului de transport dependent de sodiu Biguanide

Diminuarea fosforilării oxidative BiguanideAccelerarea tranzitului intestinal LaxativeDisbioză intestinală Antibiotice cu spectru larg, etc.

Enteropatii alergiceSindromul de malabsorbție este consecința leziunilor intestinale produse prin

hipersensibilitate de tip I sau II, care pe de o parte alterează profilul secretor intestinal, iar pe de altă parte mecanismele de transport la nivelul enterocitului. În plus, se poate constata şi o accelerare a tranzitului intestinal cu consecințe evidente asupra proceselor de digestie şi absorbție intestinale.

Sindromul intestinului subţire contaminatConstă în popularea porțiunii proximale a intestinului subțire cu germeni nefiziologici inclusiv

anaerobi (floră de tip fecal) datorită:- stazei intestinale (diverticuloză, anse oarbe, malformații congenitale, tumori, etc.)- tulburărilor motorii (vagotomie, neuropatia vegetativă diabetică, etc.)- scăderea apărării antiinfecțioase (imunodeficiențe congenitale sau dobândite), etc.

Malabsorbția din sindromul intestinului subțire contaminat apare prin mecanisme multiple: modificări morfofuncționale ale mucoasei intestinale cu alterarea platoului striat şi

atrofie vilozitară prin proteaze şi elastaze bacteriene precum şi alterarea mucusului intestinal prin glicozidaze. Se perturbă astfel digestia parietală, transportul prin membrana enterocitului şi sinteza unor produşienterocitari cu rol în reglarea digestiei;

tulburări ale digestiei intraluminale prin deconjugarea sărurilor biliare cu tulburări în digestia lipidelor şi absorbția acizilor graşi;

carentă de enterokinază cu alterarea activării tripsinogenului; sindrom diareic ca urmare a producerii de către bacterii a unor substanțe osmotic

active (mono şi dizaharide, acizi graşi cu lanț scurt), sau a unor substanțe secretagoge (enterotoxine, acizi graşi cu lanț lung hidroxilați etc.);

consumul unor substanțe nutritive.

Hipersecreţie de hormoni peptidici : sindr. Z-E (hipersecreție de gastrină); sindr. Carcinoid (hipersecreție de serotonină); sindr. Verner-Morrison (hipersecreție de VIP, serotonină, substanță P, PgE2 în tumori

pancreatice);În aceste sindroame apare maldigestie şi malabsorbție prin accelerarea tranzitului intestinal.

În sindromul Verner-Morrison, VIP acționează pe un receptor cuplat cu proteina GS de pe enterocit,

15

stimulând adenilatciclaza şi creşterea cAMP cu transformarea enterocitului dintr-o celulă absorbantă într-o celulă secretantă.

Enteropatii cronice de cauză infecţioasă Boala Whipple (afecțiune sistemică de etiologie bacteriană -

TropherymaWhippelice produce malabsorbție prin infiltrarea intestinului cu macrofage şi blocarea limfaticelor de drenaj parietale şi mezenterice);

Tuberculoza intestinală, determină malabsorbție prin leziunile intestinale produse de infecția cu bacil Koch (ulcerații, îngrosări parietale, granuloame caracteristice), la care se adaugă perturbarea circulației limfatice datorită leziunilor ganglionare mezenterice consecutive infecției;

Histoplasmoza diseminată (infecție fungică cu Histoplasmacapsulatum), determină o enterită ulceroasă cu sindrom malabsorbtiv asociat;

Sprue tropical, este însoțit de sindrom malabsorbtiv datorită populării intestinului subțire cu bacterii coliforme producătoare de citotoxine ce determină tulburări morfologice şi funcționale la nivel intestinal. Concomitent se constată un deficit de acid folic.

Enteropatia cronică nespecificăEste o boală plurietiologică în care intervin factori endogeni şi exogeni ce produc

malabsorbție prin: accelerarea tranzitului intestinal (ce duce la maldigestie şi malabsorbție prin

reducerea timpului de contact între chilul intestinal şi mucoasa absorbtivă); alterări ale activității enzimatice enterale cu perturbarea digestiei parietale; tulburări în producerea factorilor intestinali cu rol în reglarea digestiei; leziuni ale mucoasei intestinale.

Enteropatia glutenicăEste şi ea o afecțiune plurietiologică în care intervin: Factori de mediu:

o Gliadina (o mixtură de componente proteice solubile în alcool subdivizate în 3 grupe – α,γ,ω) din făina de grâu, orz, ovăs, secară;

o Infecția cu un adenovirus (A12) datorită similitudinii antigenice dintre un domeniu al gliadinei A şi proteina E1b produsă în cursul infecției virale ce pune problema unei reacții imunologice încrucişate;

Factori genetici, a căror intervenție este argumentată de:o Aglomerarea familială;o Corelația dintre boală şi anumite sisteme HLA (DR3, DR7, DQ2)o Implicarea în patogenia bolii a genelor care codifică receptorii limfocitelor T

şi a celor ce codifică markeriialotipici ai lanțurilor grele de IgG, etc. Factori imunologici, în cursul bolii existând modificări ale apărării imune umorale şi

celulare:o Prezența infiltratului limfoplasmocitar la nivelul intestinului;o Creşterea titrului seric al anticorpilor antigliadină şi față de anumite

componente structurale ale mucoasei intestinaleo Perturbare a imunității celulare (hipoplazie ganglionară şi splenică, scăderea

limfocitelor T circulante, alterarea reacțiilor de hipersensibilitate tardivă.În enteropatia glutenică, (posibil sub acțiunea stresului mecanic, chimic şi infecțios) se

constată o creştere a permeabilității joncțiunilor epiteliale intestinale (ce în mod normal sunt etanşe) față de fracțiunile peptidice ale gliadinei care sunt imunogene şi activează macrofagele şi ulterior celulele CD4+ din peretele intestinal. Acestea vor elibera citokine (interferon-γ şi TNF-α) ce pot

16

contribui la distrugerea şi apoptoza celulelor intestinale. Celulele CD4+ activează limfocitele B, cu producerea de IgG, IgM, IgA față de gluten, transglutaminază şi față de elemente proteice joncționaleinterepiteliale intestinale.

Sindromul de malabsorbție apărut în această afecțiune este cauzat de: reducerea suprafeței absorbtive prin leziunile vilozitare; deficientă enzimatică globală interesând enzimele implicate în digestia parietală; tulburări ale transportului şi metabolismul energetic celular; modificarea profilului hormonal gastro-entero-pancreatic; exudația intestinală; dismicrobismul intestinal favorizat de digestia incompletă a alimentelor.

3. Sindroame de malabsorbție în afecțiuni extradigestiveAfecţiuni cardio-vasculare şi limfatice generatoare de:

stază sanguină şi/sau limfatică:o insuficiență cardiacă, o pericardită constrictivă, o stază portală, o limfangiectazia intestinală, o adenopatii mezenterice

ischemie - insuficiență arterială mezenterică. Sindromul de malabsorbție este rezultatul perturbării circulației venoase, limfatice şi

respectiv arteriale la nivel intestinal cu tulburări ale transportului substanțelor absorbite şi în funcția digestiv-absorbtivă a enterocitului.

Boli metabolice - diabetul zaharat prin neurogastroenteropatia diabetică Boli endocrine :

afecțiuni tiroidiene şi paratiroidiene boală Addison.

Afecţiuni infiltrative intestinale din boli sistemice ce perturbă absorbția enterală: Colagenoze (slerodermia, sindromul Sjogren, lupusul eritematos sistemic) - prin

anomalii ale vaselor mici, ulcerații ale mucoasei, depunere excesivă de colagen); Amiloidoza - prin depunere de amiloid.

MANIFESTĂRI ESOGASTROINTESTINALE ASOCIATE UNOR AFECŢIUNI SISTEMICE

Afecțiune Manifestări Mecanism Tiroidită autoimună Aclorhidrie

Anemie pernicioasăDistrucție autoimună a celulelor parietale

Hipotiroidism Reflux esofagianConstipație

Malabsorbție

Disfuncția SEIDismotilitate gastrointestinalăAtrofia vilozităților, insuficiență pancreatică

Hipertiroidism DiareeScădere ponderală

Hipermotilitate intestinală, malabsorbție

Insuficiență adrenală Dureri abdominaleDiaree

Malabsorbție prin scăderea efectului trofic al corticosteroizilor asupra marginii în perie a enterocitelor

Hiperparatiroidism primar

Grețuri, vărsături Hipercalcemia determină atonie gastrică şi dismotilitate

17

Pancreatită

Ulcer peptic

Hipercalcemia activează prematur enzimele pancreaticeHipercalcemia creşte secreția acidă

Diabet zaharat Disfuncții pe tot tractul eso-gastro-intestinalGreță, vărsături, dureri abdominale

Neuropatie vegetativă

Atonie gastrică determinată de cetoacidoză

Poliartrită reumatoidă

Ulcer gastric, gastrită AINS

Insuficiență renală cronică

Dureri abdominale, hemoragii GI Gastrită, duodenită, pancreatită

Astm Reflux esofagian Aspirație nocturnă

FIZIOPATOLOGIA TRACTULUI BILIAR

DISCHINEZIILE BILIARE

Dischineziile biliare pot fi determinate de disfuncția vezicii biliare sau a sfincterului Oddi. Dischinezia vezicii biliare frecvent este consecința litiazei biliare care produce stază biliară,

dar poate apăreaşi în lipsa acesteia. În această situație este încadrată în categoria tulburărilor funcționale (clasificarea ROME III). În prezent cea mai agreată terapie a dischineziei biliare, indiferent de cauză, pare să fie colecistectomia.

Disfuncția sfincterului Oddi (DSO)nu implică calculi. Patogenia poate fi împărțită îndouăsubtipuri: stenoza, ceea ce duce laobstrucțiepasivăcauzată defibroză, inflamație, sau ambele; dischinezie, care rezultă dinobstrucțieintermitentăcauzată despasme musculare. DSOse asociază cutreicondițiiclinice: (1) durerepersistentăsaurecurentăbiliarădupăcolecistectomie, (2) pancreatită recurentăidiopatică,(3) dureribiliarelapacienții cuvezica biliarăintactă şi fărălitiază biliară.

COLESTAZA

Sindromul colestatic este un sindrom clinic, biochimic, funcțional şi histologic apărut în urma obstacolelor la nivelul căilor biliare extra sau intrahepatice.

EtiologieColestazeleintrahepatice :

o neoplazii hepatice primitive şi metastatice;o ciroză biliare primitive (boala hepatică, mai frecventă la femei, caracterizată printr-o

colestazăintrahepatică, ce duce la distrugerea progresiva a canalelor biliare şi la ciroză, în patogeneza căreia sunt incriminați factori infecțioşi şi mecanisme autoimune);

o medicamente (unele anticoncepționale orale);o alcoolism.

Colestazeleextrahepatice :o litiază;o inflamații (colangite);o tumori de vecinătate sau ale căii biliare;o adenopatii de vecinătate;o parazitoze.

18

FiziopatologieÎn urma colestazei apar :

manifestări clinice:o prurit intens, persistent cu semne de grataj ce precede icterul (prin

creşterea concentrației plasmatice şi tisulare a acizilor şi sărurilor biliare)o icter (prin creşterea bilirubinei directe) o scaune decolorate (prin lipsa/scăderea pigmenților biliari în intestin)o colurie (urină închisă la culoare) – prin prezența pigmenților biliari în

urinăo steatoree (consecința deficitului de săruri biliare la nivelul intestinului

subțire şi maldigestia consecutivă a lipidelor)o xantelasmă, xantoame (prin hiperlipoproteinemie secundară)o osteopatia din colestaza cronică

manifestări biochimice:o creşterea concentrației plasmatice a enzimelor de colestază: fosfataza

alcalină, -glutamiltranspeptidaza, 5 nucleotidaza, leucinaminopeptidazao creşterea bilirubinemiei pe seama celei directeo creşterea concentrației plasmatice a acizilor şi sărurilor biliareo hipercolesterolemie şi hiperfosfolipidemieo lipoproteină anormală -LpX (ce migrează electroforetic în spatele Lp)

patognomonică pentru colestază manifestări funcționale:

o maldigestie-malabsorbție lipidică însoțită de steatoree ce poate determina un sindrom de malabsorbție complex

o malabsorbția vitaminelor liposolubileo malabsorbția calciuluio malnutriție proteică osteopatia (osteoporoză şi

osteomalacie)o scăderea sintezei proteice

manifestări histologice: bilirubinostază

COLANGITA SCLEROZANTĂcuprindeunspectrudecondițiicolestatice, care suntcaracterizate prininflamațieneuniformă, fibroză, şidistrugereacăilor biliareintrahepaticeşiextrahepatice. Aceste condițiisunt de obiceiafecțiunicronice, progresive,carepotduce laobstrucție biliară, ciroză biliară, şiinsuficiență hepatică. Cea mai frecventă formăeste colangitasclerozantăprimară (CSP) idiopatică,careapare de obiceiînasocierecuboli inflamatorii intestinale,darse poate dezvolta şiindependent. Ea poatefiasociată şicuomare varietatedeafecțiunifibroase, autoimune, şiinfiltrative, diversestări imunodeficitare. Termenul colangităsclerozantăsecundarăse referă launsindromclinicşiradiologic, care este similar cuCSP, dar se dezvoltăcao consecință auneipatogenezesaua unei leziuni cunoscute (Cauzeobstructive, toxice, ischemice, şi neoplazice).

LITIAZA BILIARĂ

Apariția acesteia este favorizată de mai mulți factori de risc (vârstă, sexul feminin, obezitate, scădere rapidă în greutate, hipertrigliceridemia, tratamente cu estrogeni, rezecție ileală terminală, hipomobilitatea vezicii biliare, nutriție parentarală totală, leziuni medulare, gene litogene). Pentru a se forma calculii biliari este nevoie însă de anumite modificări asociate ale secreției biliare, aşa numita bilă litogenă:

19

o Creşterea concentrației de colesterol în secreția biliară(obezitate, vârstă înaintată, scădere rapidă în greutate, estrogeni)

o Scăderea rezervei de acizi biliari (colecistită acută, rezecție ileală)

o Scăderea fosfolipideloro Stază în vezica biliară.

Toate acestea duc la suprasaturarea secreției biliare, imposibilitatea de menținere a solubilității şi apariția unor nuclei de formare a calculilor.

Consecințele litiazei biliare pot fi:o Colica biliarăo Colestazăo Colecistită acută/cronicăo Colangită bacteriană acută prin prezența unor calculi în canalul biliar comun,

obstrucție, creşterea presiunii retrograd şi suprainfectarea secreției biliare. Clinic apare triada Charcot (febră, durere, icter), dar se poate complica cu CID şi disfuncție renală acută.

o Pancreatită acută prin obstruarea secundară a canalului pancreatic cu microcalculi sau prin compresiune

o Ileus secundar formării unor fistule în intestin ce permit migrarea unor calculi în acesta şi obstrucția lui.

FIZIOPATOLOGIA PANCREATITELOR

PANCREATITA ACUTĂ

Cele mai importante cauze de pancreatită acută sunt: Obstrucții/leziuni (traumatisme, disfuncția sfincterului Oddi, tumori pancreatice) Toxice (alcool, venin de scorpion sau şarpe) Medicamente (imunosupresoare, estrogeni, tetraciclina) Tulburări metabolice (hipercalcemii, hiperlipidemii) Infecții Factori genetici (pancreatite ereditare, fibroza chistică) Tulburări vasculare Hipotermie Boli autoimune Idiopatică.

Toate aceste cauze determină un proces inflamator pancreatic acut, cu lezarea celulelor pancreatice.

Dintre toxice, cel mai frecvent este implicat alcoolul. Acesta acționează prin mai multe mecanisme:

20

Induce spasme ale sfincterului Oddi când este stimulată secreția pancreatică Determină obstrucția ductelor pancreatice mici prin formarea unor dopuri proteice, care în

timp pot fixa calciul şi să ducă la pancreatită cronică Efect toxic direct al cataboliților alcoolului Creşte raportul tripsină/tripsinogen prin creşterea enzimelor lizozomale în celulele

pancreatice.

Nu se cunoaşte mecanismul complet al pancreatitelor acute, dar ce se ştie este că evoluează în trei etape:

1. Etapa inițială se caracterizează prin activarea intrapancreatică a enzimelor digestive şi autodigestia celulelor acinare. Conform teoriei actuale, prima enzimă activată este tripsina. Aceasta poate fi activată de mai multe mecanisme:

o activarea intracelulară a tripsinei indusă de enzimele lizozomale eliberate de celulele acinare stimulate de obstrucția căilor pancreatice, refluxul biliar sau duodenal.

o creşterea calciului intracelular datorită toxicității alcoolului sau a altor substanțe, ischemiei şi leziunilor de reperfuzie.

Tripsina activată determină apoi activarea altor enzime şi mediatori, determinând împreună leziuni tisulare locale:

o Chemotripsina activată determină leziuni vasculare şi edemo Elastaza digeră elastina din pereții vasculari şi determină hemoragiio Fosfolipaza A2 formează lizolecitina, compus citotoxic pentru hematii, şi acid

arahidonic, care va fi convertit în prostaglandine, leucotrieneşi alți mediatori proinflamatori

o Lipaza pancreatică determină necroza grasă a țesutului pancreatico Kininele, complementul, factorii coagulării, plasmina induc edem, inflamație,

hemoragii sau tromboze.

2. Etapa a doua implică activarea, chemotactismul şi sechestrarea neutrofileleor în pancreas, cu formarea unui proces inflamator intrapancreatic. Sechestrarea neutrofileleor poate activa mai departe tripsinogenul.Principalele consecințe locoregionale sunt: formarea de pseudochiste pancreatice, abcese pancreatice, hemoragii sau tromboze ale venei splenice şi portale, obstrucții duodenale sau biliare, progresia spre pancreatită cronică. 25% din pacienți prezintă recidive. Durerea este determinată de distensia capsulei pancreatice şi de iritația peritoneală.

21

3. Etapa a treia se datorează migrării sistemice, pe cale sanguină, a enzimelor activate şi a mediatorilor inflamatori. Rezultatul este asocierea complicațiilor sistemice:

iritația peritoneală poate induce ileus paralitic febră - inițial se datorează inflamației, dar apoi asocierea infecției creşte temperatura mai

sever ileusul şi acumularea intraperitoneală de fluide poate determina hipovolemie vasodilatația excesivă indusă de mediatorii activați, poate determina hipotensiune, ischemie

miocardică, insuficiență renală, insuficiență respiratorie şi şoc eliberarea de factor tisular şi activarea coagulării, poate induce DIC tromboza venei splenice şi a venei porte complicații respiratorii: colecții pleurale prin acțiunea transdiafragmatică a pancreasului

inflamat, sindrom de detresă respiratorie acută icter prin mai multe mecanisme:

o obstrucție biliară prin litiază biliarăo obstrucție prin compresiunea realizată de capul pancreasuluio obstrucție prin pseudochiste.

acidoză metabolică: inițial lactică, secundară hipovolemiei, iar apoi cetoacidoză indusă de deficitul de insulină.

hiperkalemie prin distrucție celulară şi secundar acidozei metabolice hipocalcemie prin saponificarea lipidelor eliberate de lipaza pancreatică din grăsimea

peripancreatică, retroperitonealăşi mezenterică hipertrigliceridemia, determinată probabil de reducerea activității lipoproteinlipazei hiperglicemie, determinată de deficitul de insulină plus excesul de catecolamine şi

glucocorticoizi sindrom inflamator sistemic, determinat de translocarea bacteriană din lumenul intestinal. translocarea bacteriilor Gram negative din colon.

PANCREATITA CRONICĂPancreatitele cornice pot avea etiologii variate.

Cauze comune Cauze rareAlcoolice EreditareIdiopatice Hipertrigliceridemie

22

Autoimmune Hiperparatiroidism Obstructive

Fiziopatologia pancreatitelor cronice etanolice nu este pe deplin elucidată şi există mai multe teorii patogenetice. Nici una dintre teorii nu poate explica singură patogenia pancreatitelor cronice:1. Teoria obstrucției şi a litiazei pancreaticeCând sunt secretate excesiv, proteinele din sucul pancreatic precipită şi formează dopuri pe ductele pancreatice mici. Obstrucția duce la staza secreției şi activarea enzimelor pancreatice, cu apariția pancreatitei. S-a evidențiat existența unui deficit de inhibitori ai activării tripsinei. În timp calciul se leagă de proteinele din dopuri, apare infiltratul inflamator, atrofia acinilorşi fibroza țesutului exocrin. S-a propus ca factor declanşator al litiazei pancreatice, deficitul proteinelor ce ar trebui să inhibe legarea calciului de proteine.2. Teoria necrozei şi fibrozei pancreatice propune ca mecanism necroza şi fibroza consecutivă puseelor de inflamație acută pancreatică.3. Teoria toxico-metabolică propune ca mecanism efectul alcoolului de a induce acumularea de lipide intracelular acinar, cu degenerescență grasă, necroză şi eventual fibroză.4. Teoria stresului oxidativ propune ca mecanism stresul oxidativ indus de oxidazele hepatice, cu inflamație cronică consecutivă.

Pancreatita cronică idiopatică este un diagnostic de excludere. În pancreatita cronică autoimună se identifică un nivel crescut al IgG4, nu apar episoade de

pancreatita acută, afectează în special capul pancreatic şi determină fenomene obstructive pe căile biliare şi pancreatice.

În variante de pancreatite cronice idiopatice şi cele ereditare, fiziopatologia bolii implică un fenomen de autodigestie prin activareatripsinogenului.

23

Consecințele pancreatitelor cronice sunt determinate de insuficiența pancreatică. Aceasta afectează atât funcția exocrină cât şi pe cea endocrină:

Deficitul de lipază determină malabsorbție lipidică şi rezultă steatoree, scădere ponderală Deficitul de secreție a bicarbonatului determină acidoză, care inhibă lipaza Deficitul de tripsină scade digestia şi absorbția proteinelor şi rezultă hipoproteinemie,

hipoalbuminemie, edem Deficitul de amilază scade digestia şi absorbția amidonului şi consecutiv apare diaree

osmotică Deficit de insulină şi glucagon determină diabet zaharat.

24