Výživa a hydratace ve stáří

Výživa a hydratace ve stáří

Mudr. Jurašková Božena, Ph.D

Subkatedra geriatrie LF v HK

Klinika gerontologická a metabolická

Fakultní nemocnice v Hradci Králové

Přednosta Prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc.

Poruchy vnitřního prostředí ve stáří

• Podíl vody s postupujícím věkem klesá

• Nad 6O let činí celková tělesní voda 52 % tělesné hmotnosti u mužů, u žen 46%

• během onemocnění dochází ke ztrátám vody z organismu, vzhledem k celkovému podílu vody v organismu jsou starší pacienti daleko citlivější k jakýmkoliv změnám

Dehydratace

• věkem podmíněné příčiny

• iatrogenní příčiny

• psychologické příčiny

Věkem podmíněné příčiny

• strach z většího přísunu tekutin-inkontinence

• snížená mobilita

• snížení pocitu žízně

Iatrogenní poškození

• Polypragmasie : – interakce léčiv

– intoxikace léky

– dyspeptické obtíže

Psychologické příčiny

• Deprese - atypický obraz

• - chronické stesky• - nezájem o okolí, rodinu, záliby• - snížení psychomotorického tempa• -poruchy koncentrace

• Příčiny: sociální nejistota, polymorbidita, pocit nepotřebnosti

•

Bilance tekutin• Dospělý jedinec- 2000-2500 ml vody• 1500 ml přijato ústy, zbytek oxidací živin• Ztráty – cestou ledvin,plic, kůží a GIT• Potřeba tekutin v akutním stavu se zvyšuje:• Zvýšením teploty o l st. C-100-300 ml• Středně silné pocení: 500 ml• Silné pocení a horečka: 1000-1500 ml• Hyperventilace. 500 ml• Otevřené rány- 500-3000 ml

Hypertonická dehydratace• Nedostatek přísunu čisté vody, přísun

sodíku je norm.• Při horečce, zvracení, průjmech,

onemocnění ledvin• Projevy: slabost, oschlý jazyk, snížený

kožní turgor, zvýšení tělesné teploty• Terapie: slabý čaj, stolní voda, infuze

nízkoprocentních cukerných roztoků

Izotonická dehydratace

• Ztráta vody a sodíku

• Příčiny: zvracením, píštělemi, průjmy, diuretiky, výpotky

• Projevy: svalová slabost, kolapsové stavy, apatie, poruchy vědomí

• Terapie: dostatek tekutin, solí, slané polévky, ovocné šťávy, minerálky

Hypotonická dehydratace

• Ztráty vody a sodíku, ztráty sodíku převažují

• Příčiny: velké dávky diuretik a projímadel, při dlouhodobé neslané dietě

• Projevy: pokles TK, snížení kožního turgoru, horečka, bolesti hlavy, poruchy vědomí

• Terapie: přísun tekutin a solí

Důsledky dehydratace

• urologické- infekce moč. cest, lithiasa

• gastrointestinální- chronická zácpa, neprůchodnost střevní

• dyspeptické obtíže-intoxikace léky

• onemocnění CNS- CMP, dekomp. AS

• lokomoční- snížení mobility, zhoršení artrozy, osteoporózy z inaktivity

Malnutrice ( podvýživa)

• Stav, k němuž dochází, pokud je příjem základních energetických substrátů a bílkovin nižší než jejich potřeba

• Vzniká při:

• sníženém příjmu a neměnících se potřebách sníženém příjmu a zvýšených potřebách

Fyziologické změny v metabolismu

• Snížení netukové hmoty těla buněčné hmoty, pokles kostní denzity,hmotnosti tělesného svalstva a obsahu vody, podíl svalstva na celkové hmotě klesá mezi 70-80. r. na l5%

• Stoupá celkový podíl tukové tkáně ze l4% na 30%• Obsah vody klesá na 53%• Dochází k větší úmrtnosti a morbiditě• Dochází ke snížení energetických potřeb a ke snížení

zásob proteinů v organismu- snížení odolnosti organismu k jekékoliv zátěži, dochází k imobilitě a imunosupresi

Příčiny malnutrice• polymorbidita• užívání četných léků• defekt chrupu• postižení slinných žláz• onemocnění dutiny ústní, jícnu, GIT a jater• psychické poruchy- deprese, demence• ( malnutrice často není v centru pozornosti)• nedostatečná stimulace , pomoc okolí• snížená chuť k jídlu• omezená hybnost

Mechanismy vzniku malnutrice

• Malnutrice – stav vzniklý nedostatkem živin

• Pokročilé stadium proteinové a enrgetické malnutrice- kachexie

• Nejvyšší stupeň kachexie- marasmus

Změny složení těla ve stáří• Odpad kreatininu do moči- metabolit svalového kreatininu.

Stanovení metylhistidinu- ukazatel katabolismu svalových proteinů

• Energetická potřeba ve stáří klesá: bazální energetická potřeba rozdíl mezi hodnotou v mládí a ve stáří – 200 kcal na den

• Spotřebovaná energie na denní aktivity- rozdíl 400-500 kcal na den

• ve stáří snížení příjmu energie- snížení biologicky hodnotných proteinů a některých vitamínů a stopových prvků, 6% jedinců starších 70 let – některá forma malnutrice

Metabolismus ve stáří• Při hospitalizaci dochází k větší potřebě

energie- závislost na tíži onemocnění, průměrně 400-600 kcal na den ve stabilizovaném stavu

• celková energetická potřeba pacienta ve stabilizovaném stavu – zvýšena o 20 kcal na kg tělesné hmotnosti a den , u pacienta v těžkém stresu o 35 kcal /kg/den

Potřeba jednotlivých nutrientů• expertní závěr WHO- bezpečná dávka

bílkovin ve stáří v rozmezí 1,0-1,25 g na kg tělesné hmotnosti a den ( WHO z roku l985)

• Studie- 80% přísunu proteinu během dne- zlepšení anabolismu proteinů u starších žen

• Povede redukce úbytku svalové hmoty způsobené stárnutím organismu ke zlepšení funkční zdatnosti?

Potřeba jednotlivých nutrientů• přívod – 55-60% celkové potřeby energie, ve větší

míře komplexní sacharidy-škrob na úkor jednoduchých cukrů.

• Doporučeno zvýšení hrubé vlákniny – zlepšení glukosové tolerance, zmírnění inzulinové resistence a hyperinzulinemie, snížena kumulace tuku v organismu, zlepšení střevní pasáže, prevence kolorektálního karcinomu, zlepšení trofického stavu tračníku, zlepšení funkce střevní bariéry

• Minimální potřeba vlákniny by měla být l5-20 g za den, optimální 20-35 g vlákniny

Potřeba jednotlivých nutrientů ve stáří

• NÚ zvýšeného přívodu vlákniny- snížení resorpce železa, kalcia a zinku

• Tuky:

• Doporučeno snížení na 30% celkového energetického přísunu s ohledem na kardiovaskulární poruchy AH, DM, HLP

Vitamíny ve stáří

• Kumulace volných radikálů, jejich působení• Dieta bohatá na kys. askorbovou a alfa tokoferol

potlačuje negativní vliv aktivních forem kyslíku- zpomalení procesu stárnutí a snížení výskytu chorob vázaných na vysokou koncentraci aktivních forem kyslíku

• Potřeba vitamínů a mikroelementů ve stáří stoupá

Potřeba vitamínů nad 5O let• Vitamin A : 800-1000 mikrogramů/ zvýšená resorpce ve

střevě, snížení vychytávání v játrech• Vitamin D: 5 mikrogramů, snížená expozice slunci, snížený

počet receptorů ve střevě, snížená endogenní synthéza• Vitamin E: 8-10 mg• Vitamin K: 65-80 mikrogramů• Thiamïn 1-1,5 mg• Riboflavin: 1,2-14 mg• Niacin 13-15 mg• Vitamin B6 1,6-2 mg• Kyselina listová: 180-200 mikrogramů

Potřeba vitamínů ve stáří• Vitamín Bl2: 2 mikrogramy- snížena při

atrofické gastritidě a dysmikrobii střevní

• Kyselin askorbová: 60 mg, deficit je spojován se vznikem katarakty

• Biotin 30-100 mirkogramů

• Kyselina pantotenová 4-7 ,g

Stopové prvky v gerontologii• mikrolementy-jod, železo, selen• ultramikroelementy: arzen, fluor, mangan , molybden, ,

nikl, křemík, vanad• Vápnik: zhoršení absorpce při achlorhydrii, snížení

přívodu do těla, nedostatek vitamínu D, potřeba vápníku činí u mužů nad 65 let a u postmenopauzálních žen 1500 mg/den

• Železo: nedostatek přísunu, krevními ztrátami- abusus analgetik, NSA, revmatická on. , artrozy, snížení absorpce při achlorhydrii při atrofii sliznice žaludku, odmítání masa, denní dávka lO mg pro ženy, l4 mg pro muže

Stopové prvky v gerontologii

• Zinek.: významná úloha pro funkci řady enzymů- při proteosyntéze, vliv na hojení ran, imunitní reakce, absorpce zinku klesá s věkem, průkaz – plasmatická hodnota neodpovídá skutečné hodnotě zásob v organismu

• Doporučení denní dávka: 15 mg pro muže, l2 mg pro ženy

Stopové prvky v gerontologii• Měď: anemie nereagující na přívod

preparátů železa a kyseliny listové• Doporučená dávka : 2-3 mg denně ve stáří

pro muže i pro ženy• Selen: pro regeneraci glutathionu, ochrana

polynesaturovaných kyselin před lipoperoxidací, dop. dávka 70 mikrogramů pro muže, pro ženy 55 mikrogramů na den

Stopové prvky v gerontologii

• Chrom:zvýšení aktivity Insulinu, zlepšení glukozové tolerance, vzestup HDL, doporučená denní dávka 50-250 mikrog. Vyžaduje přívod 3000 kcal na den- příliš vysoká- nutno revidovat

• Hořčík: denní doporučení dávka bez ohledu na věk 4,5 mg na kg

Adaptace organismu na hladovění

• zvýšení glukózy z glukogenních aminokyselin a glycerolu- v játrech

• stoupá tvorba kontraregulačních hormonů: glukagonu, hydrokortisonu a katecholaminů

Další kompensační mechanismy• Dochází k lipolýze v tukové tkáni

• Tvorba energie ve formě cukrů v játrech

• proteolýze v kosterních svalech

• snížení energetického výdeje až o 4O%

• snížení tělesné aktivity

• postupné snížení aktivity kontraregulačních mechanismů

Mechanismy kompensace

• snížení katabolismu bílkovin

• redukce tukové tkáně

• redukce kosterní svaloviny

Sekundární projevy hladovění

• 1. Postižení imunitního systému

• nejprve buněčné složky- snížení absol. počtu lymfocytů

• později i humorální složky-snížení sérových imunoglobulinů


• 2.Poruchy hojení ran a regeneračních procesů

• klesá schopnost organismu uvolnit aminokyseliny potřebné pro regeneraci tkání


• 3. Postižení kardiovaskulárního aparátu

• atrofie srdeční svaloviny

• deplece K,P, Mg- riziko vzniku arytmií


• 4. Plicní komplikace

• zvýšená slabost dýchacích svalů-pokles hmoty svalstva , snížení svalové síly, dechového svalstva-hypoventilace

• postižení obranyschopnosti organismu

• bronchopneumonie- příčina fatálních komplikací dlouhodobého hladovění

Sekundární projevy hladovění• 5. Porucha termoregulace

• snížení bazálního metabolismu

• snížení tvorby trijodtyroninu

• pokles tělesné teploty- zimomřivost


• 6. Poruchy GIT

• střevní atrofie- snížený přívod substrátů-hladové průjmy

• snížená funkce pankreatu

• poruchy GIT způsobují zhoršení realimantace


• 7. Renální poruchy

• deplece K- poruchy tubulárních funkcí

• snížení resorpce Na- hypovolémie, šok


• 8. Poruchy krvetvorby

• nedostatek vitamínů ( B6, B12, kyseliny listové) a stopových prvků ( Cu, Fe)

• sideropenická , megaloblastická anemie, pancytopenie


• 9. Poruchy metabolismu elektrolytů

• snížení exkrece sodíku

• zvýšené vylučování draslíku

• poruchy srdečního rytmu

• parézy, zástava dechu


• 10. Poruchy kostního metabolismu

• osteoporóza skeletu

• deplece vitamínu D - k osteomalácii


• snížení koncentrace plasmatických a transportních proteinů- pokles onkotického tlaku plasmy- vznik otoků

Indikace k nutriční podpoře• Pacient není schopen příjmu potravy p.o.

• Pac. není schopen příjmu během 2-3 dní dalších

• Pac. jeví jasné známky malnutrice ( pokles hmotnosti o lO% za měsíc)

Nejčastější problémy při příjmu potravy

• Pacient necítí stravu v ústech

• Špatně kouše

• Drží stravu v ústech

• Zapomíná polykat

• Kašle, fouká do jídla

• Poruchy polykání

• Časté záněty průdušek- aspirace

Nutriční podpora ve stáří

• A/ úplná

• B/ doplňková

• A/ přísun potřebných živin v celém rozsahu nitrožilní cestou

• B/ kombinace nitrožilního přívodu živin s přívodem perorálním nebo výživovou sondou

Potřeba nutričních substrátů v PV• CUKRY: min. mn.- 100-150 g denně, největší

spotřebitel glukozy –CNS-150 g denně• Denní dávka glukozy v PV 0,1g/kg/den cca 170g

G na 70 kg hm. na den- 0,25 g /kg /hod./den, tj. cca 400 g / 7O kg/den, rychlost přívodu nesmí překročit O,5 g na kg hm., a hod.za norm. okolností nemusí být vykryta Insulinem, pouze pří poruše tolerance a u diabetiků

Potřeba nutričních substrátů u PV

• Tukové emulze: 30-35% denního přísunu energie. Kys. linolenová a linolová- součástí buněčných membrán, prekurzory prostaglandinů a tromboxanů. Tuky transportovány v plasmě ve formě lipoproteinů. Tukové emulze pro PV – co největší podobnost lipoproteinovým částicím- chylomikronům. Stabilizace pomocí fosfolipidů- sojový a vaječný lecitin

• Při stavech, kdy chceme snížit tvorbu tromboxanů- pro agregaci a vasokonstrikci- část tuku nutno zaměnit za TAG MCT- není vliv na regulační mechanismy

Potřeba nutričních substrátů pro PV

• Tukové emulze s polynesaturovanými mastnými kyselinami- ω 3 PUFA- vasodilatační, antiagregační, proitizánětlivý účinek- vyšší resistence nemocného proti sepsi, ARDS, multiorgánové dysfunkci

• Nežádoucí účinky: zimnice, třesavka, vzestup TAG, přechodný ikterus

• Doporučená denní dávka 2g/kg/den, s rychlostí do 0,15g/kg/hod

Potřeba nutričních substrátů pro PV

• Aminokyseliny základ pro výstavbu proteinů. Celkem 2O aminokyselin , z nichž 8 je esenciálních. Důležitá dávka a poměr . Slouží pro energetickou potřebu , farmakologická role a metabolická funkce. Např. orgánově specifické aminokyselinové přípravky- terapie jaterního selhání, sepse, insuf. imunity

• Doporučená denní dávka do 2 g /kg /den s rychlostí do 0,l g/kg / hod.

Potřeba iontů v PV• rehydratace souběžně s přísunem energie• Celková potřeba elektrolytů a tekutin – dle

odpadů minerálů do moči za 24 hodin+ ztráty extrarenální- např. zvracení, průjem, pocení apod.. Nutná monitorace CVT tělesné hmotnosti

• potřeba tekutin 30-40 ml vody /kg/den , v kritických stavech až lOO ml/kg /den, stanovujeme dle diurézy + extrarenální ztráty

Potřeba hlavních minerálů v PV• Kalium: 50-100 mmol denní potřeba, a denní dávka50-

100 ml koncentrovaného roztoku Kcl• Natrium: 100-200 mmol denní potřeba, 60-120 ml

potřeba koncentrovaného roztoku NaCl• Chloridy: denní potřeba 100-200 mmol, denní dávka

roztoku koncentrovaného 60-120 ml• Hořčík: denní potřeba 7-10 mmol, 17-25 mmol

koncentrovaného roztoku lO% MgSO4• Fosfor: denní potřena 10-14 mmol, denní dávka konc.

Roztoku 10-14 ml Kh2 PO4, 30-16 ml • Na2 HPO4

Nežádoucí účinky PV• Nadměrný přísun glukozy, zv. TAG, steatosa jaterní,

steatosa svalstva, hyperprodukce CO2- respirační insuf., snížení imunitních funkcí- granulocytů

• Přetížení krystaloidy: při dobré funkci ledvin málo pravd., expanze v extracelulárním prostoru, rychlé vylučování vody a iontů do moči zabrání oběhovému přetížení

• Tukové emulze- nutnost dodržování doporučených dávek a rychlosti podání, NÚ tlak v bederní krajině, zimnice, nevolnost, dlouhodobé přetížení větším mn. Poruchy hemokoagulace, krvácení, ikterus, vzestup jaterních enzymů

Výživa a hydratace ve stáří

Documents

Transcript of Výživa a hydratace ve stáří