VNI chez le BPCO: Indications et contre-indications DESC Réanimation Médicale Février 2008 Anne...
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VNI chez le BPCO:VNI chez le BPCO:Indications et contre-indicationsIndications et contre-indications
DESC Réanimation MédicaleDESC Réanimation Médicale
Février 2008 Février 2008
Anne Gentilhomme, DESAR- CHU Nice Anne Gentilhomme, DESAR- CHU Nice
Cecilia Tomescu, DESAR- CHU Nice Cecilia Tomescu, DESAR- CHU Nice
BPCO : DEFINITIONBPCO : DEFINITION
• CliniqueClinique: toux chronique , : toux chronique , productive , au moins 3 mois par an, productive , au moins 3 mois par an, au moins deux années consécutives, au moins deux années consécutives, sans cause identifiée de toux sans cause identifiée de toux chronique.chronique.
• SpiromètriqueSpiromètrique : VEMS/CV<70% : VEMS/CV<70%
BPCO: PHYSIOPATHOLOGIE BPCO: PHYSIOPATHOLOGIE
• Atteinte bronchique Atteinte bronchique
(hypersécrétion,œdème,bronchoconstriction)(hypersécrétion,œdème,bronchoconstriction)
• Atteinte parenchymateuse Atteinte parenchymateuse
(perte des forces de rétraction élastiques du (perte des forces de rétraction élastiques du poumon)poumon)
LIMITATION DEBIT EXPIRATOIRELIMITATION DEBIT EXPIRATOIRE
Temps InspiratoireTemps Inspiratoire Temps ExpiratoireTemps Expiratoire
BPCO: PHYSIOPATHOLOGIEBPCO: PHYSIOPATHOLOGIE
débit inspiratoire débit inspiratoire travail inspiratoiretravail inspiratoire
CRF et création PEP intrinsèqueCRF et création PEP intrinsèque
• Hypoxémie par inégalité VA/QHypoxémie par inégalité VA/Q
• Hypercapnie par Hypercapnie par espace mort , espace mort ,
hypoventilation alvéolaire secondaire hypoventilation alvéolaire secondaire à la fatigue muscles respiratoiresà la fatigue muscles respiratoires
BPCO: PHYSIOPATHOLOGIEBPCO: PHYSIOPATHOLOGIE
exacerbations et décompensationsexacerbations et décompensations
VNI chez BPCO: BUTVNI chez BPCO: BUT
- - PEP extrinsèquePEP extrinsèque : :
gradient de pression pour initialiser l’inspiration gradient de pression pour initialiser l’inspiration en contrebalançant la PEP intrinsèqueen contrebalançant la PEP intrinsèque
- - Pression Inspiratoire PositivePression Inspiratoire Positive (PIP) (PIP)
le Vt , le Vt , la FR la FR
Améliore les échanges gazeuxAméliore les échanges gazeux
Réduction du travail inspiratoireRéduction du travail inspiratoire
• SaO2 ≥ 90%SaO2 ≥ 90%
• Ne pas vouloir normaliser à tout prix Ne pas vouloir normaliser à tout prix la capnie et le pHla capnie et le pH
VNI chez BPCO: OBJECTIFSVNI chez BPCO: OBJECTIFS
• Echec ou intolérance OLD Echec ou intolérance OLD
• Instabilité clinique: fréquence élevée des hospi pour Instabilité clinique: fréquence élevée des hospi pour décompensationdécompensation
• Stade 3 GOLD classificationStade 3 GOLD classification
• Trouble du sommeil: amélioration de la qualité et Trouble du sommeil: amélioration de la qualité et durée du sommeil durée du sommeil VS VS CPAPCPAP
• Sevrage de la VM: intérêt non démontré Sevrage de la VM: intérêt non démontré (SFAR 2006 (SFAR 2006 G2+)G2+)
Schönofer, Chest 2OO6
VNI chez BPCO: VNI chez BPCO: INDICATIONSINDICATIONS
Krachman,Chest 1997
Critères gazométriquesCritères gazométriques::
Acidose respiratoire pH < 7,25 à 7,35Acidose respiratoire pH < 7,25 à 7,35
PaO2 < 50 mmHgPaO2 < 50 mmHg
PaCO2 >70 mmHgPaCO2 >70 mmHgSFAR 2006 conférence consensus VNISFAR 2006 conférence consensus VNI
Critères cliniques seuls:
Polypnée > 35/min
Mise en jeu des muscles accessoires
Respiration abdominale paradoxale
Syndrome confusionnel
VNI chez BPCO: VNI chez BPCO: INDICATIONSINDICATIONS
Décompensation respiratoire aigue Décompensation respiratoire aigue
Insuffisance respiratoire post Insuffisance respiratoire post opératoire?opératoire?
PROTOCOLE EN COURS PROTOCOLE EN COURS intérêt intérêt de la VNI de la VNI systématique en post-opersystématique en post-operaatoire immédiat d'une toire immédiat d'une résection pulmonaire pour prévenir les résection pulmonaire pour prévenir les complications pulmonaires chez les patients complications pulmonaires chez les patients BPCO (essai POPVNI)BPCO (essai POPVNI)
G. Huchon Service de pneumologie et réanimation, HG. Huchon Service de pneumologie et réanimation, Hôtelôtel Dieu, Paris, France. Dieu, Paris, France.
VNI chez BPCO: VNI chez BPCO: INDICATIONS ?INDICATIONS ?
• Réduit d’au moins 50% le recours à l’IOTRéduit d’au moins 50% le recours à l’IOT
• Réduit d’au moins 60% la mortalitéRéduit d’au moins 60% la mortalité
• Réduit d’au moins 70% la survenue d’infections Réduit d’au moins 70% la survenue d’infections nosocomialesnosocomiales
• Réduit la durée d’hospitalisationRéduit la durée d’hospitalisation
Brochard L : Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvasive Brochard L : Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvasive ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA 2003 ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA 2003
VNI chez BPCO: BENEFICESVNI chez BPCO: BENEFICES
Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe
Prescription médicale
Ratio personnel/ malades
Compétence, disponibilité
Pratiques protocolisées
VNI chez BPCO: CONTRE VNI chez BPCO: CONTRE INDICATIONSINDICATIONS
FACTEURS LIES AU PATIENTFACTEURS LIES AU PATIENT
Refus du patient
Patient non-coopérant, opposant
Psychose
Agitation extrême
TERRAINTERRAIN
Emphysème pulmonaire sévère
Fibrose pulmonaire évoluée
TERRAINTERRAIN
NTBR, sauf pour le confort
Levy M et al.Outcomes of Patients with do-not-intubate orders treated with noninvasive ventilation. Crit Care Med 2004; 32: 2002-07
Benhamou D. Nasal Mask Ventilation in Acute Respiratory Failure.Experience in elderly patients.Chest 1992; 102: 912-17
PATHOLOGIES ASSOCIEESPATHOLOGIES ASSOCIEES
Sepsis sévère
Pneumothorax non-drainé
Obstruction des voies aériennes supérieures, sauf apnée du sommeil, laryngo-trachéomalacie
Hémoptysie
Hémorragie digestive haute
Vomissements incoercibles, occlusion intestinale
Traumatisme cranio-facial sévère
EXAMEN CLINIQUE A L’ARRIVEEEXAMEN CLINIQUE A L’ARRIVEE
Coma profond
Épuisement respiratoire, gasp
État de choc, troubles du rythme ventriculaire graves
ACR
Schettino G et al. NPPV in acute respiratory failure outside clinical trials: Experience at the Massachusetts General Hospital. Crit Care Med 2008; 36: 441-47
Expectorations abondantes
CRITERES ASSOCIES A UN RISQUE CRITERES ASSOCIES A UN RISQUE D’ECHEC ACCRUD’ECHEC ACCRU
pH < 7,25FR > 35 cycles/mnGCS < 11PneumonieComorbidités cardio-vasculairesScore d’activité physique quotidienne défavorable
Réévaluation précoce à 2 h:pH < 7,25FR > 35 cycles/mnGCS < 11
3 ème Conference de Consensus commune de la SFAR, la SPLF et la SRLF
CRITERES ASSOCIES A UN RISQUE CRITERES ASSOCIES A UN RISQUE D’ECHEC ACCRUD’ECHEC ACCRU
GCS < 11FR > 30pH < 7,25IGS II > 25
Réévaluation précoce à 2 hpH < 7,25
Confalonieri M, A chart of failure risk for non invasive ventilation in patients with COPD exacerbation. Eur Respir J 2005; 25: 348-55
CONCLUSIONCONCLUSION
IL N’Y A PAS DE RECETTE
EVALUATION GLOBALE DYNAMIQUE
VNI SAUVE LA VIE !
Merci de votre attention