Abdominal Compartment Syndrome Critères diagnostiques et Facteurs de Risque BERTRAND Pierre-Marie...
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Abdominal Compartment Abdominal Compartment SyndromeSyndrome
Critères diagnostiques
et
Facteurs de Risque
BERTRAND Pierre-MarieInterne DESAR
CHU Clermont-Ferrand
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Introduction
Sources : gopubmed.com
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Pourquoi parler d’ACS en Réanimation Médicale
• Toujours fatal en l’absence de traitement
• Détection précoce et PEC adaptée diminue Morbidité et Mortalité
• Pathologie de Réanimation Médicale également– Mais PEC plus tardive
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Définitions et Physiopathologie
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Pression Intra Abdominale (PIA)
• Pression à l’état d’équilibre de la cavité abdominale
• Normale : <0 à 5 (Critically ill adults : 5 à 7 mmHg)
• Limites : – Enfant– Obésité morbide– Grossesse
• Examen clinique non prédictif• Mesure du périmètre abdominal non sensible
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Conditions de Mesure
• Mesure : – mmHg– Decubitus Dorsal Strict– Tele-expiratoire– Contraction musculaires absentes– Zéro = ligne médio-axillaire
• Pression intravésicale 30’’ à 60’’ après injection de 25 mL de NaCl 0,9%
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Schéma PIA
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Modèle
• Abdomen as a Closed Box– Pression :
• Elasticité parois• Caractéristiques contenu
– Contenu fluide et incompressible• Loi de Pascal
La mesure en 1 point reflète la pression abdominale
• Augmentation de P si : – Diminution élasticité (Brûlure, trauma, oedeme, hématome )
des parois– Augmentation de volume du contenu (tumeur,
épanchement, occlusion)
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PIA et Digestif
• PPA– id PIC– PPA = PAM - PIA– fonction de
• input arteriel (PAM)
• Restriction à l’output veineux (PIA)
• Objectif à 60 mmHg améliore la survie
• F. prédictif de mortalité – > pH, lactate, diurèse horaire
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PIA et Fonction rénale
• Organe le + sensible (Oligurie possible dès 10mmHg, Anurie dès 20mmHg)
PIA entraine IRA par Résistance Vasculaires Rénales Résistance veineuses Rénales Sécrétion d’ADH Activité Rénine plasmatique et Aldostérone DC
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PIA et Fonction respiratoire
• 20% de l’HIA est transmise au thorax P intra thoracique :
P Pleurale et P Capilaire ( HTAP)
Compliance pulmonaire– Atélectasie– Altération Ventillation/Perfusion Capacité Pulmonaire Totale
PaO2/FiO2 + PaCO2 + P ventillation
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PIA et Fonction cardio-vasculaire
• PVC PVC (compression veinules)– puis PVC (compression cave)
• Cinétique Cardiaque– ascension diaphragmatique
contractilité cardiaque par déplacement cardiaque P intra-thoracique
HTAP et PostCharge VD
artificiellement la PVC et la Pcap
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Diagnostic
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Hypertension Intra Abdominale (HIA)
• Définition variable, évolution spontanée vers l’ACS• > 12 mmHg
– Réduction microcirculation ( 10 à 15 mmHg)
– Premières dysfonctions d’organe rapportées
– Abaissé si comorbidités (IRC, MCP, …)
• Continuum NIA > HIA > ACS
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Syndrome du Compartiment Abdominal (ACS)
• Critères Diagnostics:– PIA > 20 mmHg de façon repété :
• avec ou sans PPA < 60 mmHg
– Nouvelle dysfonction d’organe• SOFA > 3
• Amélioration après décompression Chirurgicale
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Anciennes définitions
• Anciennes définitions (grande variété)– P max > 40 cmH2O
– Oligurie < 0,5 mL/kg/h– Acidose, Instabilité hémodynamique, chute
du débit cardiaque, tachycardie
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ClassificationsGrade IAP (mmHg)
I
II
III
IV
12-15
16-20
21-25
> 25
Durée Exemple
Hyper Aiguë
Aiguë
Sub Aiguë
Chronique
Secondes
Heures
Jours
Mois / Ans
Toux, activité
Xie, Trauma, Hémorragie
Etiologies Médiales
Obésité, Grossesse
Cause
Primaire
Secondaire
Récurrent
Origine Intra Abdo
Origine Extra Abdo
Récidive
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Facteurs de Risque Digestifs(IAH/ACS)
• Chirurgicaux– Xie Abdominale (stt si
fermetures sous tension)– Hemo/Pneumopéritoine– Xie herniaire majeure– « Damage Control
Laparotomy »– Laparoscopie avec
inflation excessive– Volvulus
• Médicaux– Péritonite – Abcès/Infection– Ins Hépatiques– Cirrhoses avec Ascite– Gastroparésie, Iléus,
Distension Gastrique– Tumeur Intra/RétroP– Pancréatite Aiguë– Distension Abdominale– Dialyse Péritonéale
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Facteurs de Risque Extra Digestifs (IAH/ACS)
• Hématologiques– Polytransfusion (10 CE /
24h)– Coagulopathie
• (Pq < 55, TCA > 2 t, INR > 1,5)
– Remplissage massif (<5L / 24h)
• Systemiques– Sepsis/Bacteriémie– Obésité (BMI > 30)– Décubitus Ventral
• Traumatologiques– Brûlure Majeure– Trauma Majeur
• Respiratoires : – VM– PEEP ou Auto-PEEP– Pneumopathie
• Métaboliques– Acidose (pH< 7,2)– Hypothermie (< 33°C)
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En Résumé
1. Chirurgie Abdominale– Fermeture sous tension– Remplissage massif
2. Traumatisme Abdominal
3. Pancréatite
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Arbre diagnostic • Diminution de la compliance abdominale
– Détresse respiratoire aiguë– Elévation de la pression intra-thoracique– Xie abdominale– Trauma/Brûlure majeure– DV
• Augmentation du contenu intra-luminal– Gastroparésie– Iléus– Pseudo-obstruction colique
• Augmentation du contenu abdominal– Hémo/Pneumopéritoine– Ascite
• Microcirculation– Acidose– HypoTA– Hypothermie– Polytransfusion– Coagulopathie– Remplissage massif– Oligurie– Sepsis– Damage Control Laparotomy
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Conclusion
• Suspectez• Recherchez• Mesurez• Traitez
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Merci de votre attention
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PIA et Fonction rénale =2=
• DFG = f(Puf) = f’(PFG - PU)– Or lors de l’HIA
• PU = PIA et PFG = PPA = PAM - PIA
– Donc DFG = PAM - 2 x PIA» PFG : Pression de Filtration Glomérulaire
» PU : Pression dans le compartiment tubulaire