KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG

Jl. Majapahit No. 16, Semarang. Telp. (024) 123456789

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Nomor : R/36/X/2015/DOKPOL

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Semarang melalui suratnya tanggal 21

Oktober 2015 Nomor: R/36/X/2015/DOKPOL yang ditandatangani oleh M. Lutfi, pangkat Ajun

Komisaris Polisi, NRP 57099562 dan diterima tanggal 21 Oktoner 2015 pukul 07.00 WIB, maka

dengan ini saya, dr. Bernard Jonathan dan dr. Atang Kusman, sebagai dokter yang bekerja di

Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Polda Jawa Tengah menerangkan bahwa pada tanggal 21

Oktober 2015, pukul 07.30 WIB di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Semarang

Polda Jawa Tengah, telah memeriksa serta merawat orang, yang berdasarkan surat permintaan

tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh orang yang bersangkutan, bernama Budi, umur 25

tahun, pekerjaan kuli bangunan, alamat Jalan Ketileng. Berdasarkan surat permintaan itu, orang

tersebut diduga telah mengalami peristiwa kekerasan fisik ----------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN: ----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar yang telah saya lakukan, ditemukan fakta fakta sebagai berikut. ------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN---------------------------

1. Identitas Umum-------------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis Kelamin : laki-laki-----------------------------------------------------------

b. Umur : dua puluh lima tahun------------------------------------------

c. Panjang badan : seratus enam puluh delapan sentimeter--------------------

d. Berat badan : enam puluh lima kilogram------------------------------------

e. Warna kulit : sawo matang-----------------------------------------------------

f. Warna pelangi mata : hitam--------------------------------------------------------------

g. Ciri rambut : lurus, pendek, halus, warna hitam, tidak mudah dicabut-

h. Golongan darah : O-------------------------------------------------------------------

i. Kesan Gizi : baik----------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus------------------------------------------------------------------------------------

a. Tato : tidak ada----------------------------------------------------------

b. Jaringan parut : tidak ada----------------------------------------------------------

c. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------

d. Pakaian :----------------------------------------------------------------------

- Kaos lengan pendek, bahan kain katun, berukuran M, merek “skaters”, berwarna

biru------------------------------------------------------------------------------- ---------

- Celana panjang berwarna hitam, tidak bermerek, bahan jeans, dengan dua saku di

depan kanan dan kiri, terdapat satu saku di belakang kanan------------------------

e. Perhiasan : tidak ada-----------------------------------------------------------

f. Ciri lain : tidak ada----------------------------------------------------------

3. Keadaan Umum------------------------------------------------------------------------------------

a. Kesadaran : sadar penuh -----------------------------------------------------

b. Denyut Nadi : seratus sepuluh kali per menit -------------------------------

c. Pernafasan : dua puluh dua per menit --------------------------------------

d. Tekanan darah : seratus per delapan puluh milimeter air raksa -------------

e. Suhu Badan : tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius --------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR PERMUKAAN KULIT

TUBUH---------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Kepala---------------------------------------------------------------------------------------------

----

a. Daerah berambut : tidak ada kelainan----------------------------------------------

b. Wajah : tidak ada kelainan-----------------------------------------------

2. Leher : tidak ada

kelainan------------------------------------------------

3. Bahu : tidak ada

kelainan-----------------------------------------------

4. Dada : terdapat sebuah luka sayat pada dada sebelah

kanan, batas atas sembilan sentimeter sebelah kanan dari garis tengah tubuh dan

empat sentimeter di atas garis yang melewati kedua puting susu, batas bawah tujuh

sentimeter sebelah kanan dari garis tengah tubuh dan tiga sentimeter dibawah garis

yang melewati kedua puting susu. Bentuk luka sebelum ditautkan terbuka dan ketika

ditautkan berbentuk garis lurus yang arahnya garis miring, dengan ukuran luka

panjangnya tujuh sentimeter,lebarnya nol koma lima sentimeter dan dalamnya nol

koma lima sentimeter, ketika dirapatkan panjang luka menjadi tujuh koma lima

sentimeter, batas tegas, tepi rata, dengan kedua sudut runcing. Tebing luka rata

terdiri atas kulit, jarngan lemak serta otot. Tidak ditemukan jembatan jaringan,

dengan dasar luka terdiri atas jaringan otot. Daerah sekitar luka tidak didapati adanya

kelainan----------------------------------------------------------------------------

5. Punggung : tidak ada

kelainan----------------------------------------------

6. Perut : tidak ada

kelainan----------------------------------------------

7. Bokong : tidak ada kelainan----------------------------------------------

8. Dubur : tidak ada

kelainan----------------------------------------------

9. Anggota Gerak :---------------------------------------------------------------------

a. Anggota gerak atas:----------------------------------------------------------------------------

Kanan : tidak ada

kelainan-------------------------------------------------------

Kiri : terdapat sebuah luka sayat pada lengan bawah kiri sisi luar

dengan batas atas dua belas sentimeter di atas pergelangan tangan bagian luar,

dan batas bawah enam sentimeter diatas pergelangan tanah bagian dalam,

bentuknya sebelum dirapatkan terbuka, dan sesudah dirapatkan akan membentuk

garis lurus, dengan ukuran panjangnya delapan centimeter, lebarnya satu

sentimeter, dalamnya nol koma lima sentimeter, dan ketika dirapatkan

panjangnya menjadi delapan koma tiga sentimeter. Sifat luka batasnya tegas, tepi

rata, dengan kedua sudutnya runcing, tebing rata terdiri dari jaringan kulit,

jaringan ikat dan otot dengan dasar otot, tidak ditemukan adanya jembatan

jaringan, dan tidak ditemukan adanya luka lain disekitar memar-----------------

b. Anggota gerak bawah:-------------------------------------------------------------------------

Kanan : terdapat adanya sebuah luka terbuka pada paha kanan

ujung pertama pada sisi luar setinggi tujuh sentimeter diatas lutut, dan ujung

kedua pada sisi depan setinggi dua belas sentimeter diatas lutut. Bentuk sebelum

ditautkan menganga dan ketika ditautkan membentuk garis lurus yang arahnya

miring. Dengan ukuran panjang delapan sentimeter, lebar luka empat koma lima

sentimeter dan dalamnya enam sentimeter. Luka pada tulang panjangnya dua

sentimeter, lebarnya nol koma lima sentimeter dan dalamnya satu sentimeter.

Sifat luka batasnya tegas, tepi tidak teratur. Tebing luka rata terdiri dari jaringan

kulit, jaringan ikat, lemak, otot dan tulang. Tidak ditemukan jembatan jaringan,

dasar luka adalah tulang paha. Di daerah sekitar luka tidak terdapat adanya

kelainan-------------------------------------------------------------------------------------

Kiri : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN - BAGIAN TUBUH TERTENTU:

a. Mata : -------------------------------------------------------------------------------------------

a) Alis mata : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------

b) Bulu Mata : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------

c) Kelopak Mata : Tidak ada kelainan

------------------------------------------------------

d) Selaput Kelopak Mata : Tidak ada kelainan --------------------------------------------

e) Selaput Biji Mata : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------

f) Selaput Bening Mata : Tidak ada kelainan

----------------------------------------------

g) Manik Mata : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------

h) Pelangi Mata : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------

b. Hidung : ------------------------------------------------------------------------------------------

a) Bentuk Hidung : Tidak ada kelainan

------------------------------------------------------

b) Kulit Hidung : Tidak ada kelainan

--------------------------------------------------------

c) Lubang Hidung : Tidak ada kelainan

------------------------------------------------------

c. Telinga :

a) Bentuk Telinga : Tidak ada kelainan

------------------------------------------------------

b) Daun Telinga : Tidak ada kelainan

--------------------------------------------------------

c) Lubang Telinga : Tidak ada kelainan

------------------------------------------------------

d. Mulut :

a) Bibir : Tidak ada kelainan

------------------------------------------------------------------

b) Selaput Lendir : Tidak ada kelainan

-------------------------------------------------------

c) Lidah : Tidak ada kelainan

------------------------------------------------------------------

d) Gigi : Tidak ada kelainan

-------------------------------------------------------------------

e) Langit - langit : Tidak ada kelainan

-------------------------------------------------------

e. Tulang - Tulang :

a) Tulang Tengkorak : Tidak ada kelainan

--------------------------------------------------

b) Tulang Belakang : Tidak ada kelainan

---------------------------------------------------

c) Tulang Dada : Tidak ada kelainan

---------------------------------------------------------

d) Tulang Punggung : Tidak ada kelainan

--------------------------------------------------

e) Tulang Panggul :Tidak ada kelainan

------------------------------------------------------

f) Tulang Anggota Gerak : Luka pada tulang paha dengan ukuran panjang dua

sentimeter, lebarnya nol koma lima sentimeter dan dalamnya satu sentimeter.

KESIMPULAN : ----------------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka kami

simpulkan bahwa telah diperiksa korban hidup berjenis kelamin laki-laki, umur dua puluh lima

tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi baik. Dari hasil pemeriksaan pada orang tersebut

ditemukan tiga buah luka akibat benda tajam, berupa sebuah luka bacok pada paha kanan dan

luka sayat pada dada kanan dan lengan bawah bagian kiri. Akibatnya orang tersebut tidak dapat

menjalankan pekerjaan sebagai kuli bangunan selama tujuh hari.--------------------------------------

PENUTUP: -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah keterangan tertulis ini kami buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah

sewaktu menerima jabatan ------------------------------------------------------------------------------------

Semarang, 21 Oktober 2015

Dokter yang memeriksa

(dr.Bernard Jonathan) (dr. Atang Kusman)