Virus Coxsackie (INFORMACION PARA PADRES)

Cuándo llamar al pediatra:Llame inmediatamente al pediatra si su hijo presenta cualquiera de los siguientes síntomas:

fiebre (más de 38?C en niños menores de 6 meses, y más de 38,8?C en niños mayores)

falta de apetito problemas para alimentarse vómitos diarrea dificultad para respirar convulsiones somnolencia anormal

Incluso si su hijo no tiene fiebre, llame al pediatra si presenta cualquiera de los siguientes síntomas:

dolor en el pecho o abdomen úlceras en la piel o llagas en la boca dificultad para respirar fuerte dolor de garganta fuerte dolor de cabeza, especialmente si va acompañado de vómitos,

confusión, somnolencia anormal o convulsiones rigidez de cuello ojos enrojecidos, hinchados y llorosos dolor en uno o ambos testículos

Actualizado y revisado por: Stephen Eppes, MD Fecha de la revisión: abril de 2004Revisado inicialmente por: Joel Klein, MD

Disponible en: http://kidshealth.org/parent/en_espanol/infecciones/coxsackie_esp.html 2. Casos Clínicos:ENFERMEDAD DE MANOS PIES Y BOCAPRESENTACION DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA

Prof. Cecilia Jiménez. Profesora Asociado de la Cátedra de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la U.C.V. y Profesor de la Maestría de Medicina Estomatológica.

Prof. Celenia Pérez. Profesor Asociado y Jefe de la Cátedra de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la U.C.V. Profesor de Estomatología Pediátrica de la Maestría de Medicina Estomatológica.

Autor Responsable: Cecilia Jiménez. Catedra de Patología y Clínica Estomatológica, Facultad de Odontología de la U.C.V. Tlf: 605-37-78.

Recibido para arbitraje:21/04/2003Aceptado para publicación: 29/05/2003

RESUMEN:La enfermedad de manos, pies y boca, ocurre generalmente en niños entre los 6 meses y los 5 años de edad, es relacionada por el Virus Coxsackie 16. Es una enfermedad benigna con un período de incubación de 3 a 7 días y dura aproximadamente de 7 a 10 días; cursa con fiebre ligera, malestar general, dolor abdominal, vómitos, coriza y diarreas; posteriormente aparecen las vesículas bucales que rápidamente se ulceran y después aparecen las vesículas en manos y pies. El diagnóstico es generalmente clínico.

Palabras Claves: Enfermedad, Manos, Pies y Boca; Exantemas; Virus Coxsackie.

ABSTRACTDiseases of hands, foot and mouth occur generally in children between 6 moths and 5 years, is related to virus Coxsackie 16. Is a benign disease with a develop period from 3 to 7 days, occur with light fever, general uneasy, stomach ache, vomit, exantems and diarrhea, after that comes the oral vesicle that quickly get ulcerated and then appears the vesicles in hands and foot. The diagnostic is generally clinic.

Keywords: Diseases, hands, foot and mouth; Exantems; Coxsackie Virus.

INTRODUCCIONLa enfermedad de manos, pies y boca es una infección viral que es poco frecuente, y se produce por el contagio directo de un individuo a otro por propagación atmosférica ó contaminación fecal-oral .Se ve con más frecuencia en niños y tiene un periodo de incubación de 3 a 5 días. 1

Fue señalada por vez primera en 1958 y es causada por el Enterovirus Coxsackie A16, aunque en ocasiones, también se han aislado los tipos serológicos A5, A9, A10, B2 y B5 y el enterovirus 71. 2

Los virus que producen la enfermedad son fácilmente contagiados de una persona a otra y las guarderías a veces son un medio fértil para que se contagie la enfermedad. 3

Afecta principalmente a niños pequeños y la mayor parte de los casos se presentan entre los 6 meses y 5 primeros años de vida, se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas maculopapulares, exantematosas y vesiculares, que asientan en manos, pies, piernas, brazos y en ocasiones los glúteos; cursan con anorexia, fiebre de pocos grados, coriza y algunas veces linfadenopatías, diarreas, nauseas y vómitos.

Es una enfermedad completamente benigna, y autolimitada siendo su periodo de incubación muy corto y remite de manera espontánea en una a dos semanas para luego desaparece sin dejar cicatrices en unos 14 días aproximadamente. 4

MANIFESTACIONES BUCALESMANIFESTACIONES BUCALESEl principal síntoma que reporta el paciente es el dolor de la boca que dificulta el ingerir alimentos. 1,5,6; esto es debido a las múltiples vesículas que se rompen rápidamente dejando ulceraciones. Los sitios donde se localizan son: Paladar Duro, Lengua y Mucosa Bucal; algunos pacientes también presentan lesiones en Mucosa de Labio, Encías, y Faringe incluyendo las amigdalas, la Lengua se vuelve roja y edematosa 5.

Las manifestaciones en piel son lesiones maculopapulares múltiples que asientan sobre dedos de pie y manos, y se presentan de manera concomitantes ó poco después de las lesiones bucales. Las lesiones de piel pasan de un estado vesicular a una etapa de úlcera para que posteriormente se desarrollen las costras.

HISTOPATOLOGIALa vesículas de esta enfermedad se encuentran en el Epitelio debido a la replicación obligada del virus dentro de los queratocitos 1. Se pueden observan inclusiones eosinofilicas en algunas de las células epiteliales infectadas. En el interior de la vesícula se encuentra un exudado formado por desperdicios proteinaceos provenientes de la destrucción de los queratocitos y células inflamatorias 7.

DATOS DE LABORATORIOEs común un agudo aumento en la tipificación de anticuerpos en suero al Coxsackie A16. En algunos pacientes se ha encontrado un aumento concomitante en la titulación del anticuerpo para el virus del Herpes Simple, pero se cree que es un acontecimiento casual.

En algunas ocasiones se puede demostrar en las muestras provenientes de lesiones vesiculares de las lesiones, inclusiones intracitoplasmaticas virales; además, se obtiene aislamientos virales de los frotis rectales ó de la garganta, provenientes del propio líquido de las vesículas. Asimismo, el paciente puede presentar leucopenia con linfocitosis.

DIAGNOSTICOEste se hace por las características clínicas de la enfermedad; la febricula y las lesiones características en manos, pies y boca orientan para la formulación del diagnóstico. Así como también la confirmación del diagnóstico se lleva a cabo por el aislamiento del coxsackie A16 o por la determinación de los anticuerpos neutralizantes contra este virus en el suero del paciente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALExisten gran similitud con una gran cantidad de enfermedades que afectan la mucosa bucal, debemos entonces

que considerar para su diagnóstico la Gingivoestomatitis Herpética Primaria, Herpangina, Eritema Multiforme, Varicela y Ulcera Aftosa Recurrente.

TRATAMIENTOPor tratarse de una lesión de naturaleza autolimitada y debido a la falta de una terapéutica específica para el virus, el tratamiento es sintomático. Se puede emplear enjuagues inespecíficos para aliviar el malestar bucal. Algunos autores recomiendan enjuagues bucales a base de gel de hidróxido de aluminio y magnesio, 3 veces al día hasta la desaparición de las lesiones. 4

REPORTE DE CASOSe presenta el caso de un niño de edad preescolar de 3 años de edad; natural de Caracas y procedente de los Teques, Estado Miranda, de raza blanca, quien acudió a consulta al Servicio de Dermatología del Hospital de Niños, por presentar inicio de la enfermedad actual aproximadamente de 48 horas, sin antecedentes previos y con una sintomatología de resfriado común, estado febril de 38.5 grados centígrados y tos leve. Al examen clínico intrabucal se observo la aparición de múltiples lesiones de tipo ulcerativas en la mucosa del fondo del vestíbulo del maxilar inferior y en la mucosa interna del labio inferior, las lesiones median aproximadamente de 2 a 3 milímetros de diámetro y presentaban su halo eritematoso con una pseudomenbrana blanca amarillenta, el paciente refería mucho dolor, la madre del niño reportó dificultad para la ingestión de sus alimentos. Asimismo el paciente, presentaba simultáneamente lesiones múltiples de tipo vesiculares de 2 a 3 milímetros de diámetro en piel de las palmas y dedos de las manos y en las zonas de plantas y dedos de los pies. (Figuras. 1,2,3,4).

Figura 1

Figura 2 Figura 2 b

Figura 3 Figura 4

En base a las características clínicas y a los síntomas reportado por la madre del niño llegamos al diagnóstico clínico provisional de Enfermedad de Manos, Pies y Boca; siendo ésta una infección de tipo viral, por lo cual se plantearon como diagnósticos diferenciales a la Varicela; por la similitud de las lesiones en piel y boca, pero con la limitante de presentarse en este caso sólo en pies y manos y no en el resto del cuerpo; con la Herpangina y la Gingivoestomatitis Herpética Primaria, con la diferencia de que las lesiones son a nivel de la cavidad bucal y no en el resto del cuerpo.

El mismo fue tratado a nivel de la cavidad bucal con una terapia de tipo sintomática basada en enjuagues bucales de antihistamínicos combinados con hidróxido de aluminio y magnesio, 3 veces al día durante el periodo de evolución de la enfermedad. Así mismo se indicó dietas blandas y líquidas abundantes, disminución de alimentos condimentados, analgésicos y antipiréticos.

A nivel de la piel el dermatólogo le indicó tener cuidado con las lesiones para evitar infecciones secundarias de las mismas y fue tratado con lociones antipruriginosas y cicatrizantes. El paciente mejoró al cabo de 7 a 10 días, luego de la desaparición de todas las lesiones.

CONCLUSIÓNLa enfermedad de manos, pies y boca es una enfermedad viral que se ve con poca frecuencia en nuestro medio, generalmente afecta a niños que se encuentran en guarderías; ya que el contagio es directo de un individuo infectado a uno sano. La enfermedad puede ser confundida fácilmente con cualquier otra infección de tipo viral, pero sin embargo las lesiones cutáneas que asientan en manos y pies orientan el diagnóstico. El dolor que se produce en la cavidad bucal, por las lesiones que se presentan se convierte en el principal síntoma que afecta al paciente, de allí que puede ser el odontólogo uno de los primeros profesionales en ser consultado, por los pacientes, de manera tal que el profesional de la odontología o el odontopedíatra deben tener presente esta entidad clínica viral y de fácil contagio en la etapa infantil al momento de realizar el diagnóstico clínico bucal. Finalmente en relación al caso reportado es importante destacar la interconsulta que debe existir entre las diferentes especialidades de la medicina y de la odontología y en especial la función que cumple el estomatólogo infantil para el diagnóstico de estas lesiones a nivel de la cavidad bucal y de los posibles tratamientos para el bienestar integral de los pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. 1.       Regezic, J.A; Sciubba, J.S.: Patología bucal. McGraw-Hill Interamericana, 3ra. Edición; 2000. pp. 10-11.

2. 2.       Robinson, C.R.; Doane, F.W.; and Rhodes, A.J.: Report of an outbreak of febrile illness with phoryngel lesions and exanthema: Toronto, 1957, Isolation of group a Coxsackie virus. Can.Med. Assoc J. 1958. 76:615.

3. 3.       Hiller H.R.: La enfermedad de manos el pie y la boca. El Nuevo Diario. www.elnuevodiario.com.ni/archivo2000

4. 4.       Martinez, E.V; Laureano, L.M.: La enfermedad Manos-Pie-Boca. Presentación de un caso y Revisión de la Literatura. Rev. Cent. Dermatol. Pascua., 1999; 8(1): 21-24.

5. 5.       Alder, J.L; Mostow S.R.; Meblin, H; Janney, J.H and Joseph, J.M.: Epidemiologic Investigation of hand, foot and mouth disease. Am.J.D.S Child, 1970. 120:309.

6. 6.       Shafer, W.; Hiney, M; Levy, B: Tratado de Patología Bucal. Nueva Editorial. Interamericana, 4ta. Edición. 1986. pp 384-385.

7. 7.       Mckinney, R.V.: Hand, foot and mouth disease a viral disease of importance to dentist. J.AM.Dent.Assoc. 1975. 91:122.

 Jiménez. C, Perez C. ENFERMEDAD DE MANOS PIES Y BOCA. Acta Odontol Venezolana [Serie en Internet].2004[citado 22 de julio 2005];42(2):[aprox.7 p. ]. Disponible en : http://www.actaodontologica.com/42_2_2004/enfermedad_manos_pies_boca.asp  3.

Enterovirus: Características y diagnósticoMercedes Lerma Sánchez, Amparo Farga Martí

Servicio de Microbiología. Hospital Clínico Universitario de Valencia

Los enterovirus se incluyen dentro de la familia Picornaviridae (pico: pequeño, RNA virus), que consta de cuatro géneros. Dos de éstos afectan sólo a los animales (Cardiovirus y Aphtovirus) y los otros son importantes patógenos humanos: Rhinovirus y Enterovirus. El virus de la hepatitis A fue originalmente clasificado como Enterovirus tipo 72, aunque actualmente ha sido separado del grupo, siendo considerado un género aparte denominado Hepatovirus (Tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de los enterovirus humanos.

Poliovirus: tipos 1-3

Coxsackievirus A: 23 tipos, A1-A24 (el Coxsackie 23 es conocido como Echovirus 9)

Coxsackievirus B: tipos B1-B6

Echovirus (Enteric Cytopathogenic Human Orphan): 31 tipos

Enterovirus tipos 68-71: previamente clasificados como Echovirus o Coxsackievirus

Los enterovirus comparten gran número de características clínicas, epidemiológicas y ecológicas, así como ciertas propiedades físicas y químicas. Difieren entre sí por el distinto comportamiento en cultivo, antigenicidad y ciclo replicativo aunque, en todos los casos, el hábitat común y el lugar de replicación es el tracto intestinal humano.

Se conocen más de 70 serotipos que causan infecciones, muchas veces clínicamente inaparentes, pero que, en un pequeño porcentaje de casos, dan lugar a enfermedades graves del sistema nervioso central, como la meningitis aséptica, encefalomielitis, ataxia cerebelar, síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa y poliomielitis, entre otras. Aunque determinados enterovirus se asocian con frecuencia a brotes epidémicos, dando lugar a un síndrome específico, los mismos serotipos pueden, en otras ocasiones, ser responsables de infecciones esporádicas, con distintas manifestaciones clínicas, incluso asintomáticas. Por otro lado, diferentes virus pueden producir el mismo síndrome. Por estas razones, en general, las manifestaciones clínicas no son una base satisfactoria para el diagnóstico.

La poliomielitis es una infección aguda que afecta de forma grave al SNC, con destrucción de las neuronas motoras de la médula espinal, dando lugar a una parálisis fláccida. Los virus Coxsackie tipo A producen una variedad de enfermedades que incluyen la meningitis aséptica, herpangina, mialgia epidémica (pleurodinia o enfermedad de Bornholm), síndrome mano-pie-boca, miocarditis, pericarditis, neumonía, exantema cutáneo y resfriado común. Se han relacionado también con malformaciones congénitas y algunas formas de diabetes.

Existen evidencias de que las infecciones por virus Coxsackie del grupo B juegan un papel importante en la etiología de la diabetes mellitus dependiente de insulina (DM-1). Algunos estudios post-mortem de pacientes con cetoacidosis diabética han relacionado a determinados virus de este grupo con esa patología, particularmente el virus Coxsackie B4. Aunque parece posible su implicación en desarrollo de la DM-1, queda por determinar si inician los procesos que dan lugar a la diabetes o bien precipitan la enfermedad en aquellos pacientes con la función endocrina ya dañada. También se ha relacionado a los virus Coxsackie B4, B5 y del grupo A con la pancreatitis en los adultos.

Por último, existe una vasta miscelánea de cuadros clínicos en los que se ha implicado a los enterovirus. El síndrome de fatiga crónica, caracterizado por una debilidad del músculo esquelético, acompañada de mialgias, cefaleas, dificultad de concentración, parestesias, etc., se ha asociado con múltiples agentes etiológicos víricos, siendo los enterovirus uno de ellos. La meningitis aséptica, ciertas enfermedades febriles con o sin exantema cutáneo y el resfriado común también se relacionan con los Echovirus. El enterovirus tipo 68 causa infección de vías respiratorias bajas; el enterovirus tipo 70 es el agente de epidemias de conjuntivitis hemorrágica aguda y el enterovirus tipo 71 causa meningitis aséptica, encefalitis y síndrome mano-pie-boca (Tabla 2).

Tabla 2. Manifestaciones clínicas asociadas con los distintos tipos de enterovirus.

Grupo Manifestación clínica

PoliovirusPoliomielitis paralítica

Meningitis aséptica

Síndrome febril

Virus Coxsackie AMeningitis aséptica

Herpangina

Síndrome febril

Conjuntivitis

Síndrome pie-mano-boca

Virus Coxsackie BMeningitis aséptica

Síndrome neonatal grave

Miopericarditis

Encefalitis

Pleurodinia

Síndrome febril

EchovirusMeningitis aséptica

Conjuntivitis

Exantema cutáneo

Síndrome neonatal grave

Síndrome febril

Enterovirus 68-71Meningitis aséptica

Síndrome de pseudo-polio

Síndrome pie-mano-boca

Conjuntivitis epidémica

MORFOLOGÍA Y ESTRUCTURA ANTIGÉNICA. PROPIEDADES FÍSICAS

Los enterovirus presentan una cápside de simetría icosaédrica, sin envoltura; tienen un tamaño pequeño (20-30 nm), poseen RNA de cadena única y polaridad positiva, por lo que se replican utilizando el propio RNA como mensajero. Su genoma se divide en 4 regiones que codifican proteínas estructurales y 2 regiones no codificadoras, reguladoras. Sus cuatro proteínas estructurales: VP1, VP2, VP3 y VP4 se sintetizan como una poliproteína en la que el extremo 5´ está unido covalentemente a una pequeña proteína VPg. Dentro de cada grupo, existe un número de serotipos definidos por los epítopos de la cápside que se deben a modificaciones estructurales de la superficie del virión. Los epítopos antigénicos, que definen a cada serotipo, estimulan la formación de anticuerpos específicos que se comportan como neutralizantes de la infección, ya que no permiten su unión al receptor celular. La evolución de los serotipos sigue un proceso de deriva antigénica, en el que durante el proceso de copia del genoma se producen errores que introducen mutaciones puntuales. Estas mutaciones son acumulativas y modifican progresivamente la estructura de la cápside.

El ciclo replicativo de los enterovirus es lítico y su receptor celular es una molécula perteneciente a la superfamilia de las inmunoglobulinas que se presenta en distintos órganos diana, como el corazón (Coxsackievirus), el sistema nervioso central (Poliovirus), el hígado o el intestino. Son resistentes a todos los antivíricos y quimioterápicos conocidos, y a la inactivación por solventes de lípidos. Presentan una tendencia natural a la agregación espontánea que los defiende del efecto de los agentes externos. Se inactivan rápidamente a más de 50ºC, por la luz ultravioleta y en condiciones de desecación. Son estables a pH ácido, característica que los diferencia de los Rhinovirus.

EPIDEMIOLOGÍA

El hombre es el único reservorio conocido y la transmisión es, fundamentalmente, por vía fecal-oral y respiratoria. Se dan casos de transmisión por fómites o moscas, aunque la más frecuente es la vía directa, de persona a persona, existiendo gran número de portadores sanos. Los virus se eliminan por las heces y se pueden detectar en aguas residuales. Pueden presentarse en forma endémica o en brotes epidémicos, siendo más frecuente en verano y otoño, en niveles socioeconómicos bajos y en lactantes y niños (más frecuente en varones).

La poliomielitis grave ocurría en los países industrializados antes de la introducción de los programas de vacunación. El objetivo 5 de la estrategia de "Salud para todos en el año 2000" de la OMS plantea la erradicación mundial de la poliomielitis, para lo que dicho organismo ha elaborado un "Plan de actuaciones para la consecución del Certificado de

Erradicación de la Poliomielitis", en el que España participa dentro del grupo europeo. Las actuaciones que dicho grupo considera necesarias para la consecución de dicho certificado son: a) implantar un sistema de vigilancia eficaz de la parálisis flácida aguda, b) alcanzar y mantener altas coberturas de vacunación, c) organizar un sistema de vigilancia ambiental, d) realizar un estudio seroepidemiológico que valore el estado inmunitario de la población frente al virus de la poliomielitis. Estas cuatro actuaciones se están llevando a cabo en España desde 1997.

PATOGENIA

El virus penetra en el organismo por vía oral o nasofaríngea, con un periodo de incubación que oscila entre 2 y 30-40 días. Se multiplica localmente en el tejido linfoide de la faringe y las placas de Peyer y después se disemina por vía sanguínea a otros tejidos diana, como la piel, miocardio, meninges, páncreas, etc., en donde se replica. Los síntomas pueden ser el resultado directo de la destrucción de células diana en los tejidos (como ocurre en la poliomielitis), o puede deberse a la respuesta inmune frente al virus (como ocurre en el modelo murino de miocarditis por virus Coxackie tipo B).

La mayoría de las infecciones son abortivas, debido a la existencia de anticuerpos neutralizantes. Los anticuerpos IgG, IgM e IgA aparecen con bastante rapidez en el curso de la infección. La inmunidad es, predominantemente, humoral, específica de serotipo y duradera (los anticuerpos persisten durante toda la vida). Las personas con un déficit de la inmunidad humoral tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad paralítica cuando se utiliza para su vacunación la vacuna de antipolio oral con virus atenuados (Sabin, OPV), siendo recomendable en esta situación el empleo de la vacuna parenteral de virus inactivados (Salk, IPV).

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Aislamiento vírico e identificación

La técnica de referencia para el diagnóstico específico de las infecciones por enterovirus es el cultivo en líneas celulares susceptibles. Ante una sospecha de infección enteroviral se deben remitir muestras de heces (o torunda rectal), o bien un exudado faríngeo. En el caso de la meningitis aséptica debe remitirse LCR, aunque en la fase aguda de la infección se puede detectar el virus también en plasma. Asimismo, se puede aislar de fluidos vesiculares, orina, exudado conjuntival y secreciones nasales. Se recomienda el envío conjunto de muestras de LCR, exudado faríngeo y heces, ya que aumenta el porcentaje de aislamiento. La excreción es con frecuencia intermitente; por tanto, debe recogerse más de una muestra en un intervalo de 24-48 h. Dicha excreción comienza a los pocos días de la infección y puede mantenerse semanas o incluso meses, excepto en el caso de los Echovirus, donde rara vez excede de un mes. El aislamiento a partir del exudado faríngeo es posible durante la fase aguda de la infección, especialmente en los casos con síntomas respiratorios. El periodo con el índice de aislamientos más alto se establece en los cinco días previos a la aparición de los síntomas, y continúa hasta cinco días después. Las muestras se transportan refrigeradas a 4ºC y es recomendable que sean

almacenadas a temperaturas inferiores a –20 ºC si no se procede a la inoculación inmediata de los cultivos.

Se puede realizar un diagnóstico presuntivo de infección enteroviral sobre la base del cuadro clínico, época del año, línea celular que permite el aislamiento vírico y efecto citopático asociado. Esta identificación preliminar, sin esperar el tipo específico de virus, tiene utilidad en estudios de salud comunitaria, para no administrar tratamiento antibiótico innecesario y para racionalizar las pruebas diagnósticas a utilizar con posterioridad.

El aislamiento de un enterovirus únicamente a partir de heces, no indica necesariamente que sea el agente etiológico de la infección, pues estos virus pueden excretarse asintomáticamente durante bastante tiempo; asimismo, en el caso de los poliovirus, puede tratarse de un virus vacunal si el paciente ha sido vacunado hace poco o ha tenido contacto con alguna persona vacunada. De ahí que sea importante la identificación de los serotipos.

La mayoría de los serotipos más habituales de enterovirus citopáticos crecen bien en células de riñón de mono, aunque este tipo celular no se usa actualmente en los laboratorios de diagnóstico virológico debido a la dificultad de obtención. Por esta razón, si se quiere recuperar el máximo de tipos posibles, se deben inocular las muestras clínicas en distintas líneas celulares, y así aumentar la frecuencia y rapidez de recuperación de enterovirus en las muestras clínicas. Para detectar los virus Coxsackie A es necesaria la inoculación en ratones recién nacidos, ya que en las líneas celulares se multiplican mal, o no lo hacen.

Los cultivos celulares más sensibles son las líneas WI-38 (pulmón embrionario humano), HEK (riñón embrionario humano) y RD (rabdomiosarcoma humano). Tras la incubación a 37 ºC, la presencia del virus se manifiesta por la aparición de un efecto citopático típico y rápido (24-48 h), caracterizado por la picnosis nuclear, redondeamiento citoplasmático, aparición de células refractarias, degeneración celular y despegamiento del frasco de cultivo. No deben considerarse únicamente estas características citopáticas como la base para la identificación, ya que puede confundirse con efectos tóxicos sobre el cultivo, e incluso es semejante al producido por la toxina de Clostridium difficile.

Algunas veces, el efecto citopático no es claramente visible en ciertos tipos celulares como las células Vero o los fibroblastos humanos, pero la realización de una tinción inmunofluorescente con anticuerpos monoclonales específicos permite su identificación, de ahí que sea recomendable hacerlo antes de descartar un cultivo como negativo. La centrifugación aumenta la posibilidad de recuperación vírica, así como la rapidez de aparición del efecto citopático.

La identificación del serotipo no tiene una utilidad clínica inmediata; la mayoría de las veces, lo importante es determinar con rapidez si se trata de un enterovirus o no, aunque sí tiene un claro interés epidemiológico. Para la mayoría de los enterovirus, la identificación específica se realiza mediante la neutralización, aunque también se utilizan

otros tipos de técnicas como la hemaglutinación indirecta (HIA) y la fijación del complemento (FC). La inmunofluorescencia (IF) es actualmente la forma más sencilla y rápida de tipificación de los enterovirus.

La prueba de neutralización se basa en contrarrestar el efecto citopático sobre el cultivo mediante la utilización de un antisuero específico que impide la unión del virus a su receptor celular. La técnica se ha simplificado bastante con el desarrollo de mezclas estandarizadas de antisueros específicos de tipo [como la propuesta por Lim y Benyesh-Melnick (LBM)], de manera que un antisuero concreto aparece en 1, 2 ó 3 mezclas. De esta forma, el enterovirus puede ser identificado por su patrón de neutralización, por la mezcla o mezclas que contienen su antisuero homotípico. Las primeras mezclas disponibles fueron A-H, que identificaron 42 enterovirus y la mezcla J-P que identificaba 19 Coxsackievirus.

Uno de los inconvenientes de esta técnica es que ciertas cepas presentan agregación de partículas víricas u otros factores que reducen el contacto del virus con el anticuerpo. La fracción no neutralizable puede ser debida a partículas víricas recubiertas entera o parcialmente de material proveniente de la membrana celular, que incrementa la tendencia a agregarse del virus y lo hace menos accesible a la neutralización. Ésta puede mejorarse con tratamientos físicos y químicos de la muestra. La filtración a través de una membrana de porosidad apropiada consigue eliminar la fracción no neutralizable, pero la recuperación no siempre es óptima. Los tratamientos químicos con desoxicolato sódico, éter o cloroformo también mejoran el contacto virus-anticuerpo, por disgregación de las partículas virales, siendo de elección el tratamiento con cloroformo para las suspensiones víricas de bajo título. La mayoría de los problemas de neutralización con células en medio líquido se resuelven con las técnicas de microneutralización, que se realizan en placa, y que permiten detectar anticuerpos incluso en presencia de fracción no neutralizable, ya que es más sensible que la prueba de neutralización en tubos. Sin embargo, la laboriosidad de la técnica de neutralización y la aparición de otros métodos más sencillos (como la IF) ha hecho que se utilice cada vez menos en los laboratorios de diagnóstico virológico. También se utilizan para identificar serotipos la HIA y la FC, aunque sólo un tercio de los diferentes enterovirus son capaces de aglutinar los hematíes, y no todos pueden ser identificados por FC, por lo que han caído en desuso.

Las técnicas inmunofluorescentes que detectan antígenos víricos son las más utilizadas por su rapidez y sencillez. Actualmente, existen disponibles antisueros contra el antígeno común de los enterovirus, que sirven de cribado inicial. Si es positivo, se realiza una segunda técnica de IF con antisueros comunes de los virus Coxsackie A y B, Echovirus y Enterovirus 68-71. Por último existen también antisueros específicos de tipo que permiten fácilmente su reconocimiento individualizado.

Detección de anticuerpos específicos

Las técnicas serológicas deben considerarse como un arma diagnóstica adicional. La detección de anticuerpos específicos de tipo sólo deberían realizarse: a) si se dispone del aislamiento de un enterovirus y es necesaria la confirmación del serotipo infectante, b)

cuando en un cuadro clínico puedan estar implicados varios enterovirus de un mismo grupo (v. g., pleurodinia por Coxsackievirus del grupo B), c) ante un brote epidémico causado por un serotipo determinado, y d) en estudios seroepidemiológicos.

Seroneutralización. La técnica recomendada, y considerada de referencia, es la seroneutralización. Se necesitan muestras pareadas, la primera tomada tan precozmente como sea posible durante en el curso de la infección, y la segunda 3-4 semanas después. Los sueros de la fase aguda y convaleciente se estudiarán simultáneamente, utilizando varias diluciones del suero frente a una cantidad constante de virus. El título se calcula sobre la base de la dilución de suero que es capaz de neutralizar una cantidad dada de virus. Se consideran significativos de una infección reciente aquellos incrementos de al menos cuatro veces respecto del título basal. Los títulos de anticuerpos neutralizantes pueden ya ser elevados en el comienzo de la fase sintomática, haciendo difícil la interpretación de resultados en una muestra única. Si el título es igual en las dos muestras apareadas, no es posible discernir si la infección se ha producido recientemente o mucho tiempo antes, ya que los anticuerpos neutralizantes persisten durante años, cuando no de por vida.

Fijación del complemento (FC). Inicialmente se realiza la FC con un antígeno común de enterovirus; si el resultado es positivo, se debe repetir la técnica utilizando antígeno de los distintos grupos. Los anticuerpos FC aparecen durante el curso de la infección, pero pueden desaparecer o caer a niveles bajos en pocos meses; si se obtienen las muestras en momentos apropiados, es posible aumentar la utilidad diagnóstica de la FC. Pueden aparecer reacciones cruzadas entre los distintos enterovirus, que hacen a ésta técnica poco específica de serotipo.

Hemaglutinación. Relativamente fácil de realizar, los pacientes que son infectados con un enterovirus hemaglutinante desarrollan anticuerpos homotípicos que pueden persistir años, aunque también pueden producirse anticuerpos heterotípicos que hacen que la prueba pierda especificidad.

Inmunofluorescencia indirecta. Es posible detectar y titular anticuerpos usando una técnica de inmunofluorescencia. Se trata de métodos sencillos que están teniendo cada vez un uso mayor en los laboratorios diagnósticos, ya que permite la detección separada de los anticuerpos IgG e IgM. Si sólo se dispone de una muestra, la detección de anticuerpos específicos de la clase IgM puede ser útil para identificar infecciones recientes.

Hemaglutinación pasiva. Es un método que permite detectar elevaciones en el título de anticuerpos frente a los enterovirus. Existe reactividad cruzada y los serotipos no pueden distinguirse, aunque la prueba puede servir de cribado para diagnosticar una infección por enterovirus.

Enzimoinmunoanálisis (ELISA). Permite medir la respuesta sérica de los distintos tipos de inmnoglobulinas IgM, IgA e IgG; sin embargo no, está establecido su uso en el diagnóstico de las infecciones enterovirales. Se ha empleado para detectar IgG

específicas, que aparecen generalmente siete días después del establecimiento de los síntomas. Más recientemente se han desarrollado técnicas de captura que permiten detectar IgM específica de los virus Coxsackie grupo A y B y algunos Echovirus. Aunque existe reactividad cruzada, suele reflejar una infección enteroviral reciente.

Detección de genoma (PCR)

Es conocido que el índice de recuperación de enterovirus por cultivo a partir de LCR es bajo, debido a la escasa concentración de viriones en la muestra y a la dificultad de crecimiento de algunos serotipos en los cultivos celulares. La detección de genoma mediante PCR, aporta rapidez, aumento de sensibilidad y posibilidad de detección de todos los enterovirus, por lo que, aunque está actualmente en evaluación, resulta muy recomendable en los laboratorios de Virología. Así, Andréoletti et al. (1998), detectan un 22% de muestras de LCR positivas, frente a un 2,3% por cultivo. Recomiendan realizar la PCR en LCR y suero para aumentar la sensibilidad diagnóstica.

Gorgievski-Hriosho et al. (1998) obtuvieron una diferencia significativa entre el porcentaje de diagnóstico etiológico por PCR (85%) frente a un 24% por cultivo en muestras de LCR procedentes de pacientes con meningitis aséptica. Estos autores, además, cultivaron muestras de heces y de exudado faríngeo, asemejándose más el porcentaje diagnóstico al obtenido por la PCR (71% vs 85%).

Existen varios métodos comercializados, aunque el más evaluado y con buena rentabilidad diagnóstica (Roche Amplicor) ha sido momentáneamente retirado del mercado. Recomendamos que, debido a las posibilidades diagnósticas que ofrecen estos métodos, sean utilizados en todos aquéllos laboratorios con experiencia en técnicas de biología molecular.

BIBIOGRAFÍA

Andréoletti L, Blasel-Damman N, Dewilde A, Vallée L, Cremer R, Wattré P. Comparison of use of cerebrospinal fluid, serum and throat swab specimens in diagnosis of enteroviral acute neurological infection by a rapid RNA detection PCR assay. J Clin Microbiol 1998; 36:589-591.

Gorgievski-Hrisoho M, Schumacher Jd, Vilimonovic N, Germann D, Matter L. Detection by PCR of enterovirus in cerebrospianl fluid during a summer outbreak of aseptic meningitis in Switzerland. J Clin Microbiol 1998; 36(9): 2408-2412.

Melnick JL. Poliovirus and other enteroviruses. En: Evans AS, Kaslow RA (eds). Viral infections of humans. Epidemiology and control (4ªed). Plenum Medical Book Company. New York, 1997, pp. 583-663.

Minor PD, Morgan-Capner P, Schild GC. Enteroviruses. En: Zuckerman AJ, Banatvala JE, Pattison JR (eds). Principles and practice of clinical virology (3ª ed). John Wiley and Sons. London, 1994. 3ª ed.. pp. 417-466.

Schunrr D. Enteroviruses. En: Lennette ET (ed). Laboratory diagnosis of viral infections (2ª ed). Marcel Dekker. New York, 1992, pp. 351-364.

Disponible en : http://www.seimc.org/control/revi_viro/enterovi.htm 5. Non-Polio Enterovirus Infections  ¿Qué son los enterovirus?Los enterovirus son pequeños virus compuestos de ácido ribonucléico (ARN) y proteína. Este grupo incluye los poliovirus, virus de coxsackie y ecovirus. Además de 3 diferentes poliovirus, hay 63 enterovirus no poliomielíticos que pueden enfermar a los humanos: 23 virus de coxsackie A, 6 virus de coxsackie B, 30 ecovirus, y otros 4 enterovirus.  ¿Cuán comunes son las infecciones con estos virus?Los enterovirus no poliomielíticos son los virus más comunes en los humanos después de los virus del "resfriado común", los rinovirus, entre los agentes infecciosos virales. Los enterovirus causan de 10 a 15 millones de infecciones cada año en los Estados Unidos. Todos los 3 tipos de poliovirus han sido eliminados del Hemisferio Occidental mediante el uso generalizado de las vacunas.  ¿Quién corre peligro de infectarse y enfermarse con estos virus?Todas las personas corren peligro. Los bebés, niños y adolescentes tienen una mayor probabilidad de infección y enfermedad por estos virus, pero los adultos también pueden infectarse y enfermarse si no tienen inmunidad a un enterovirus específico. ¿Cómo es que alguien se infecta con uno de estos virus?Los enterovirus se encuentran en las secreciones respiratorias (p.ej. saliva, esputo, o mucosa nasal) de una persona infectada. Otras personas pueden infectarse mediante contacto directo con las secreciones de una persona infectada o mediante el contacto con superficies u objetos contaminados, como un vaso para beber o un teléfono. Los padres, maestros, y trabajadores de centros de cuidados infantiles (guarderías) pueden contaminarse al cambiarle el pañal a un bebé infectado puesto que los enterovirus se encuentran en las heces. ¿Durante qué temporada del año hay un riesgo de infección y enfermedad?En Estado Unidos, las infecciones causadas por enterovirus son más comunes en el verano y el otoño. ¿Que enfermedades causan estos virus?La mayoría de las personas infectadas con un enterovirus no tienen enfermedad alguna. Las personas infectadas que se enferman por lo general tienen síntomas ligeros en el sistema respiratorio alto (o sea un resfriado), una enfermedad parecida a la gripe, dolor muscular, o una enfermedad con sarpullido. Con menor frecuencia, una persona puede tener una enfermedad que afecte al corazón (llamada miocarditis) o al cerebro (llamada encefalitis) o que cause parálisis. Se sospecha que las infecciones por enterovirus juegan

un papel en el desarrollo de la diabetes mellitus de comienzo juvenil. En muy pocas ocasiones un recién nacido infectado por el enterovirus llega a desarrollar una infección severa de muchos órganos, incluyendo el hígado y el corazón, y morir de la infección. ¿Hay alguna complicación a largo plazo como resultado de estas enfermedades?Por lo general no hay complicaciones de la enfermedad leve o de la meningitis aséptica. Sin embargo, algunos pacientes que tienen parálisis o encefalitis no se recuperan por completo. Las personas que tienen falla cardiaca (cardiomiopatía dilatada) debido a miocarditis o quienes tienen diabetes, requieren cuidado a largo plazo por sus condiciones. ¿Cuáles son los gastos de salud asociados con estas infecciones?Los gastos ocasionados por las infecciones por enterovirus se desconocen, pero una gran proporción de los gastos podrían estar asociados con los productos que se compran sin receta para tratar los síntomas de millones de casos de "gripe y resfriados de verano". También hay considerables gastos asociados con las 30,000 a 50,000 hospitalizaciones por meningitis aséptica cada año en Estado Unidos. ¿Estas infecciones son más severas en algunos años que en otros?No hay patrón predecible de circulación de estos virus o de las enfermedades como la meningitis aséptica. Hay brotes ocasionales a nivel nacional y regional de meningitis aséptica, como los brotes en Estados Unidos del ecovirus 30 en entre 1989 y 1992, y el ecovirus 13 y ecovirus 18 en 2001. Sin embargo, cada año hay una gran variación y no se han identificado tendencias a largo plazo.  ¿Pueden prevenirse estas infecciones?En la actualidad, no hay vacuna disponible contra los enterovirus no-poliomielíticos. Debido a que la mayoría de las personas que se infectan con un enterovirus no se enferman, es difícil prevenir el contagio del virus. La higiene general y el lavado frecuente de manos probablemente son métodos muy efectivos para reducir la transmisión de estos virus. (vea "Handwashing" in: "An Ounce of Prevention: Keeps the Germs Away" en http://www.cdc.gov/ncidod/op/handwashing.htm). Asimismo, la limpieza de superficies contaminadas mediante una solución diluida de cloro (aproximadamente ¼ de taza de cloro por cada galón de agua), y el lavado de artículos contaminados, puede ser un método muy efectivo de matar el virus, especialmente en lugares específicos como guarderías. (Para más información vea la información sobre limpieza y desinfección en http://www.cdc.gov/ncidod/op/cleaning.htm). ¿Mantienen los CDC y los departamentos de salud estatales algún record de cuán comunes son estos virus?Los laboratorios de los departamentos de salud estatales reportan a los CDC los enterovirus que identifican en muestras de sus pacientes. La meningitis aséptica ya no es una enfermedad que tiene que ser reportada a nivel nacional. Otras formas de meningitis y poliomielitis sí tienen que ser reportadas, lo que significa que cualquier médico o laboratorio que diagnostica un caso debe reportarlo al departamento de salud pública. 

 This page was last reviewed on January 21, 2005    Fuente : Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Infectious Diseases. Disponible en : http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/revb/enterovirus/non-polio_entero-sp.htm   7. NOTICIA /13 julio 2005

Estructura molecular virus Coxsackie

Descubren la estructura molecular que permite al virus coxsackie infectar las células

 

El coxsackie A21 es uno de los virus responsables de la aparición del resfriado común

Los científicos de la Universidad de Purdue (Estados Unidos) han determinado la estructura combinada de un virus del resfriado común, el coxsackievirus A21, que unido a una molécula, ICAM-1, consigue infectar a las células del organismo. Las conclusiones de este estudio, que podría ayudar a los investigadores a desarrollar métodos para tratar ciertas infecciones virales, se publican en la revista Structure.

Los expertos explican que el coxsackievirus A21 infecta las células huésped al reconocer una "molécula receptor" denominada ICAM-1, utilizada por la gran mayoría de los virus que causan el catarro común, que se encuentra en la superficie celular y uniéndose a ella.

Los investigadores están tratando de aprender más sobre los mecanismos de unión de estas moléculas porque este conocimiento podría conducir finalmente a nuevos tratamientos.

Según Michael Rossman, uno de los autores del estudio, una de las muchas maneras de inhibir la infección viral es detener la unión del virus con las células. El objetivo de la investigación es aprender cómo el virus infecta a la célula huésped.

Fuente: http://virologia.ua.es/www/modules.php?name=News&file=article&sid=112

 

8. Enfermedad de Manos, Pies y BocaEnglish version

(infección por virus Coxsackie)

¿Qué es la enfermedad de manos, pies y boca?La enfermedad de manos, pies y boca es una infección viral producida por una variedad del virus Coxsackie. Causa una erupción con ampollas en las manos, los pies y la boca. (La llamada enfermedad de manos, pies y boca en inglés, es diferente de la enfermedad de pies y boca (fiebre aftosa), que es una infección del ganado vacuno, de los cerdos, las ovejas, las cabras y los venados, producida por otro tipo de virus).

¿Quiénes contraen la fiebre enfermedad de manos, pies y boca?En general, ocurre en niños menores de 10 años de edad, aunque ocasionalmente puede ocurrir en adultos jóvenes.

¿Cómo se contagia?El virus se contagia a través del contacto directo con secreciones de la nariz y garganta, ampollas y heces de personas infectadas.

¿Cuáles son sus síntomas y cuándo aparecen?Síntomas de fiebre, inapetencia, rinorrea y dolor de garganta pueden aparecer entre tres y cinco días después de la exposición. Aparece una erupción similar a ampollas, generalmente en las manos, los pies y la boca entre uno y dos días después de los síntomas iniciales.

¿Cuándo y durante cuánto tiempo la persona puede transmitir la enfermedad?La persona es contagiosa al aparecer durante los síntomas iniciales y puede continuar contagiando la enfermedad hasta que las lesiones ampollosas de la piel desaparezcan. Se sabe que el virus se sigue eliminando en la materia fecal durante varias semanas.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad de manos, pies y boca?Generalmente la aparición de una erupción ampollosa en las manos, los pies y la boca de un niño con fiebre baja hace sospechar el diagnóstico. Aunque existen pruebas virales específicas para confirmar el diagnóstico, rara vez se realizan debido a su costo y al tiempo necesario para completar las pruebas.

¿Una infección previa por el virus Coxsackie hace que la persona sea inmune?Se puede producir inmunidad específica. Sin embargo, es posible que se presente un segundo episodio, si proviene de una variedad distinta del virus Coxsackie.

¿Cuál es su tratamiento?No existe un tratamiento específico. El objetivo del tratamiento es controlar la fiebre y mantener una buena hidratación oral.

¿Se pueden presentar complicaciones asociadas con la enfermedad de manos, pies y boca?En general, la enfermedad es leve y las complicaciones son raras. Recientemente, se han observado infecciones virales del Coxsackie más graves en Indonesia, producidas por una cepa del virus Coxsackie.

¿Qué se puede hacer para prevenir la diseminación de esta enfermedad?Los niños que se sientan enfermos o tengan fiebre deben ser excluidos de la participación en grupo hasta que la fiebre haya desaparecido y hasta que el niño se sienta bien. También es importante lavarse las manos bien y tener cuidado con la práctica del cambio de pañales.

¿Existe algún riesgo para las mujeres embarazadas?Está en debate si existen alteraciones genéticas asociadas a las infecciones virales por Coxsackie y el embarazo. Las mujeres embarazadas deben consultar a su obstetra para obtener más información.

Revisado: Septiembre 2004          Fuente: Disponible en:

http://www.health.state.ny.us/es/disease/communicable/enfermedad.htm