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ENFERMEDADES HIPOFISARIAS

Autor Dr. Nedel Valdés Lorenzo

Servicio Endocrinología

Participan Endocrinología, Neurocirugía, Oftalmología, Imagenología, Anatomía Patológica, Laboratorio Clínico INTRODUCCIÓN

Los tumores hipofisarios, funcionantes o no, constituyen una afección crónica que afecta en diversas partes del mundo 8-20 % de la población. La mayoría de estos tumores se clasifican como no funcionantes, pues no producen cantidades excesivas de una o varias hormonas. Los tumores hipofisarios funcionantes producen enfermedades específicas como la acromegalia, la enfermedad de Cushing y los prolactinomas. Con menor frecuencia se diagnostican tumores secretores de TSH, FSH y LH.

La importancia de diagnosticar adecuadamente estos tumores hipofisarios, estriba en que, en la mayoría de los casos, son posibles de tratar y curar o controlar con medidas terapéuticas clínicas o quirúrgicas.

La silla turca vacía, o aracnoidocele como también se le conoce, constituye por lo general un hallazgo incidental cuando se toman imágenes radiológicas del cerebro. La función hipofisaria es usualmente normal y los pacientes están asintomáticos aunque a veces pueden presentar galactorrea, disminución de la libido, disfunción sexual, amenorrea u oligoamenorrea y/o infertilidad, con o sin niveles elevados de prolactina. Con frecuencia constituyen un diagnóstico diferencial de los tumores hipofisarios y es una afección frecuente de la consulta de enfermedades hipofisarias.

Muchas enfermedades agudas, subagudas o crónicas, ya sean infecciosas, inmunológicas, traumáticas o de otra índole, son capaces de producir una lesión en el hipotálamo o en la hipófisis, lo cual daría lugar a una insuficiencia hipofisaria.

El grado de afectación hipofisaria y por consiguiente el cuadro clínico, depende de la etiología del hipopituitarismo, del tiempo de evolución, de la magnitud y tipo de déficit hormonal, así como de la edad del paciente, entre otros aspectos.

El hipopituitarismo es una condición que afecta al lóbulo anterior de la glándula hipofisaria y generalmente resulta de la pérdida parcial o completa de las funciones de ese lóbulo. Los síntomas dependen de cuáles sean las hormonas deficitarias.

La diabetes insípida vasopresín sensible se produce por la secreción insuficiente de hormona antidiurética, que se origina en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo y luego es almacenada en la neurohipófisis. Aunque no es una

hipofunción hipofisaria propiamente, si es una hipofunción hipotalámica y a veces su aparición coincide con el hipopituitarismo.

El hipopituitarismo y la diabetes insípida vasopresín sensible afectan la calidad de vida del paciente al disminuir su esperanza de vida y estado de salud.

Nuestro servicio de Endocrinología a través de la consulta de enfermedades hipofisarias, la sala de hospitalización y un equipo multidisciplinario que incluye otras especialidades (Neurocirugía, Oftalmología, Imagenología, Anatomía Patológica y Laboratorio Clínico) ha tenido la oportunidad de diagnosticar y tratar un gran número de pacientes con estas enfermedades, con resultados satisfactorios.

Muchos son los enfermos sospechosos de estas afecciones que llegan a nuestras consultas o son ingresados en la sala de Endocrinología, a fin de completar el estudio correspondiente.

Por todo esto se hace necesario protocolizar las acciones de trabajo que pueden conducir a una uniformidad en el proceder diagnóstico y posteriormente terapéutico, en los casos en los cuales se sospeche un tumor hipofisario, un aracnoidocele, un hipopituitarismo o una diabetes insípida vasopresín sensible, con lo cual podremos disponer de una base de datos de gran utilidad para futuras investigaciones.

TUMORES HIPOFISARIOS Y SILLA TURCA VACÍA OBJETIVOS

• Detectar los pacientes con tumores hipofisarios.

• Detectar los pacientes con síndrome de silla turca vacía.

• Establecer las investigaciones clínicas a realizar en cada paciente sospechoso de tumor hipofisario o silla turca vacía para confirmar el diagnóstico.

• Indicar en cada caso las medidas terapéuticas correspondientes con el propósito de mejorar la calidad de la atención médica y calidad de vida del paciente.

• Propiciar el intercambio con otros centros asistenciales del país para el seguimiento conjunto de estos pacientes.

DESARROLLO

Procedimientos y herramientas de trabajo

Recursos materiales

• Locales de consulta externa.

• Sala de hospitalización.

• Salón de operaciones.

• Reactivos para las determinaciones bioquímicas y hormonales

• Drogas para las diversas pruebas dinámicas que luego se detallan.

• Disponibilidad de estudios radiológicos y sobretodo de estudios tomográficos y RMI imprescindibles para el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes.

• Estudios campimétricos y pericampimétricos.

• Medicamentos acordes a cada tumor

Recursos humanos

• Endocrinólogos

• Neurocirujanos

• Oftalmólogos

• Imagenólogo

• Anátomo Patólogo

• Técnicos, Licenciados y Especialistas de Laboratorio Clínico.

• Enfermeras de sala y consulta externa

Universo

Población adulta del país y extranjera con tumores hipofisarios o silla turca vacía. Volumen esperado: 700 pacientes.

Procedencia de los pacientes

Remitidos de otras consultas del hospital o de otros hospitales del país o del extranjero con sospecha de tumor hipofisario o silla turca vacía.

Criterios de admisibilidad

• Pacientes con tumor hipofisario o silla turca vacía diagnosticado por Tomografía Computarizada o Resonancia Magnética Nuclear.

• Sospecha clínica de:

Acromegalia.

Enfermedad de Cushing.

Prolactinoma.

Datos de identidad personal del paciente

Nombres y apellidos, dirección completa, Nº historia clínica (carné de identidad), teléfono o correo electrónico si lo tiene.

Criterios diagnósticos y terapéuticos

Para cada una de las afecciones que se han incluido en este Protocolo se establecen los criterios diagnósticos que se detallarán con posterioridad.

Clasificación

Tumores hipofisarios • Acromegalia. • Enfermedad de Cushing. • Prolactinoma. • Adenoma no funcionante • Adenoma secretor de TSH • Adenoma secretor de Gonadotropinas • Carcinoma primitivo o metastásico.

Silla turca vacía • Primaria • Secundaria

Acromegalia Sospecha clínica

• Manifestaciones clínicas cráneo faciales

• Manifestaciones clínicas de crecimiento acral

• Engrosamiento de partes blandas

• Visceromegalia

• Engrosamiento de la voz (cavernosa)

Complementarios específicos

• Prueba de tolerancia oral a la glucosa de 2 horas. Se determinará glucemia y hormona del crecimiento (GH).

• GH basal (al menos 2 determinaciones) cuando por alguna razón no sea aconsejable realizar la prueba anterior.

• Determinación de IGF-1: valor elevado sugiere secreción excesiva de GH.

Valores de referencia

Mujeres 0.45 - 2.2 U/mL Hombres 0.34 - 1.9 U/mL

1 U/mL = 152 μg/mL

• Radiografía simple de cráneo y/o selectiva de silla turca.

• Estudio imagenológico con TAC y/o RMN de cráneo.

• Estudios de campimetría y pericampimetría.

• Ultrasonografía abdominal

• Radiografía de tórax.

• Survey óseo.

Diagnóstico

• Se establece el diagnóstico de acromegalia ante la sospecha clínica, cuando se demuestran valores de GH a la 2da hora de una PTG oral, superiores a los 2,5 ng /mL con valores de glucemia normales o elevados.

• Otros estudios útiles en el diagnostico son la determinación de IGF-1 y la determinación de niveles de GH basal.

• Los estudios imagenólogicos de TAC o RMN cráneo pueden mostrar los siguientes hallazgos:

Micro adenoma hipofisario

Macroadenoma hipofisario

Ausencia aparente de tumor

Conducta terapéutica

• Se debe ingresar el paciente.

• Una vez establecido el diagnóstico se elige como primera opción terapéutica la cirugía:

La cirugía transesfenoidal (transnasal o sublabial) si se trata de:

Microadenoma hipofisario

Cuando un macroadenoma tiene crecimiento esfenoidal

Cuando un macroadenoma está localizado solo en la silla turca

Cuando un macroadenoma tiene solo crecimiento supraselar en forma columnar en línea media.

Cirugía transcraneal si estamos en presencia de un macroadenoma con crecimiento supraselar a las fosas craneales anterior, media, posterior o senos cavernosos.

• Previo a la cirugía, será necesario emplear: hidrocortisona (hemisuccinato) 100 mg IM a las 11 PM del día anterior y a las 6 AM del día del acto quirúrgico.

• Durante toda la operación se mantendrá venoclisis con 100 mg de hidrocortisona en solución salina. Al finalizar la intervención se indicará 100 mg EV o IM cada 6 horas las primeras 24 horas, luego cada 8 horas los dos días siguientes y después cada 12 horas durante 48 horas más. A continuación se pasará a la administración oral de acetato de cortisona 75 mg/día.

• Si existe recidiva se utilizará tratamiento radiante (cobaltoterapia convencional o con técnicas modernas que utilizan un acelerador lineal de partículas, rayos α o protones).

Enfermedad de Cushing Sospecha clínica

• Hipertensión arterial

• Obesidad con distribución centrípeta de la grasa

• Fascie de luna llena

• Hirsutismo

• Rubicundez

• Estrías vinosas en abdomen, brazos y piernas,

• Hiperglucemia o diabetes mellitus sintomática o no, por lo general de difícil control

• Giba

• Dolores articulares y fracturas óseas espontáneas;

• Astenia y debilidad muscular.

Complementarios

• Dosificación de cortisol plasmático

Valores de referencia

08:00 H 138-800 nmol/L (5-23 μg/dL

16:00 H Aproximadamente 50 % valor basal

23:00 H < 138 nmol/L (< 5 μg/dL)

• Determinación del ritmo del circadiano

Prueba de inhibición rápida con 1 mg de dexametasona

Se determina cortisol plasmático 8.00 AM y luego ese mismo día se administra 1 mg de dexametasona a las 10 PM por vía oral; al siguiente día se dosifica cortisol a las 8.00 AM.

Resultados

Respuesta normal (< 140 nmol/L): prácticamente descarta síndrome de Cushing

Falsos positivos: se ven con cierta frecuencia en presencia de: Obesidad, depresión, alcoholismo, enfermedad aguda Tratamiento con anticonvulsivos o estrógenos

Pruebas de inhibición con 2 y 8 mg de dexametasona

La prueba estándar con dosis baja (2 mg de DXM en 24 horas) y dosis alta (8 mg de DXM en 24 horas) de DXM, se ha empleado para diferenciar la enfermedad de Cushing del síndrome de Cushing por

tumores adrenales y del síndrome de ACTH ectópico.

Dosificación de cortisol urinario:

Resultados

Cortisol > 276 nmol/24 h (100 μg/24 h): exceso producción cortisol Cortisol > 552 nmol/24 h (200 mg/24 h): confirma hipercortisolismo

Dosificación de ACTH en plasma:

Resultados

Enfermedad Cushing: valores ACTH plasmáticos normales o elevados (rango normal hasta 60 pg/mL)

Si la causa es adenoma o carcinoma suprarrenal: ACTH plasmática muy disminuida o indetectable

ACTH plasmático > 200 pg/mL: sugiere síndrome de ACTH ectópico.

Determinación de cortisol en saliva

Los valores son mucho más bajos que en plasma, pero resulta un buen índice de cortisol plasmático libre y de particular utilidad en las alteraciones de la proteína transportadora de cortisol.

17-hidroxicorticosteroides y 17-cetoesteroides en orina 24 h:

Permite diferenciar con frecuencia las causas suprarrenales de Cushing de las hipotálamo-hipofisarias.

Dehidroepiandrosterona (DHEA) en orina de 24 h:

Útil en diagnostico diferencial de tumores suprarrenales virilizantes.

Prueba de estimulación con hormona hipotalámica liberadora de corticotropina (CRH)

En los enfermos con enfermedad de Cushing se incrementan los niveles de ACTH, entre 15 y 30 minutos post estímulo, al menos 35 % por encima del valor basal.

Cateterización selectiva de los senos petrosos inferiores: En forma simultánea se obtendrían muestras de sangre para medir directamente la secreción de ACTH de ambos senos petrosos inferiores y de una vena periférica.

Permite diferenciar enfermedad Cushing del síndrome ACTH ectópico

(La estimulación con CRH incrementa precisión diagnóstica del procedimiento)

• Ultrasonido suprarrenal: por lo general normal.

• Radiografía selectiva de silla turca

• Tomografía Computarizada o Resonancia Magnética Nuclear de cráneo

que determinara la presencia o no del tumor hipofisario.


Diagnóstico

• Se establece el diagnóstico de enfermedad de Cushing ante la sospecha clínica si los niveles de cortisol (plasmáticos, urinarios o en saliva):

Están elevados

No guardan ritmo

No se inhiben con dexametasona (2 mg)

Se inhiben con 8 mg

Valores de ACTH elevados.

• La Tomografía Computarizada o Resonancia Magnética Nuclear de cráneo pueden mostrar los siguientes hallazgos:

Microadenoma Hipofisario

Macroadenoma Hipofisario

Ausencia aparente de tumor.


• Se debe ingresar al paciente.

• Una vez establecido el diagnóstico se elige como primera opción terapéutica la cirugía (Ver tratamiento de la acromegalia).

• De confirmarse recidiva de la enfermedad se valorará la necesidad o no de nueva cirugía hipofisaria o se tratará al paciente con tratamiento radiante.

• De no mejorar se realizará suprarrenalectomía bilateral en dos tiempos.

Prolactinoma Sospecha clínica

Estos tumores representan el 30 % de todos los adenomas de la hipófisis y la mayoría de ellos son microprolactinomas, los cuales son más comunes en las mujeres. Los tumores más grandes, llamados macroprolactinomas, son más comunes en los hombres. Muchos de los tumores más pequeños no parecen progresar ni convertirse en tumores más grandes.

Los prolactinomas ocurren más comúnmente en personas menores de 40 años. En las mujeres estos tumores por lo general son muy sintomáticos; por el contrario, en los hombres los prolactinomas ocurren en pacientes mayores y pueden crecer hasta un tamaño grande antes de presentar algún síntoma.

Síntomas y signos

• Galactorrea.

• Amenorrea u oligoamenorrea.

• Infertilidad

• Cefaleas.

• Disminución de la libido con disfunción sexual femenina en la mujer e impotencia en el hombre.

• Trastornos visuales (reducción concéntrica de los campos visuales, cuadrantanopsia, hemianopsia) cuando se trata de un macroprolactinoma.

Complementarios

• Determinación prolactina: por lo general niveles superiores a los 100 ng/mL (3 200 mu/L) sugieren el diagnóstico de prolactinoma (Valor normal < 20 ng/mL ó 650 mu/L)

• Testosterona plasmática: disminuida en los hombres con prolactinoma.


• Estudio imagenológico con Tomografía Computarizada o Resonancia Magnética Nuclear de cráneo que determinara la presencia o no del tumor hipofisario.


Diagnóstico

• Se establece ante las sospechas clínicas, la determinación prolactina plasmática > 100 ng/mL y la identificación de tumor hipofisario.

• Los estudios imagenológicos de Tomografía Computarizada o Resonancia Magnética Nuclear de Cráneo pueden mostrar los siguientes hallazgos:

Microadenoma Hipofisario

Macroadenoma Hipofisario

Ausencia aparente de tumor


• Uno de los medicamentos empleados para normalizar los niveles de prolactina, tanto en hombres como en mujeres, es la bromocriptina.

• Los tumores más grandes (macroadenomas) o resistentes a la bromocriptina pueden responder a la resección quirúrgica, o radio cirugía estereotáxica. El proceder quirúrgico solo se indicará en los macroprolactinomas o en los prolactinomas resistentes al tratamiento médico en cuyo caso se seguirá el siguiente proceder:

Se debe ingresar el paciente.

Se define el abordaje quirúrgico y la preparación previa al acto quirúrgico en colaboración con los neurocirujanos, según la localización y extensión

del tumor (Ver acromegalia).

Si luego de 6 meses posteriores a la cirugía existe recidiva del tumor y/o el paciente mantiene manifestaciones clínicas y bioquímicas de la enfermedad se valorará la necesidad o no de nueva cirugía hipofisaria, se tratará al paciente con tratamiento radiante (cobaltoterapia convencional o con técnicas modernas que utilizan un acelerador lineal de partículas de rayos alfa o protones o radio cirugía estereotáxica) o con mesilato de bromocriptina en dosis de 2,5 - 10 mg/día.

Adenoma hipofisario no funcionante Sospecha clínica

• Por lo general estos pacientes no muestran muchos síntomas, solo la cefalea que se puede manifestar con cualquier intensidad y con cualquier localización y este es el síntoma más frecuente y a veces el único.

• En ocasiones los pacientes pueden presentar galactorrea, trastornos menstruales en el caso de la mujer (amenorrea u oligoamenorrea) e infertilidad.

• Los trastornos visuales del tipo de la reducción concéntrica de los campos visuales, cuadrantanopsia o hemianopsia solo se presentan cuando se trata de un macroadenoma.

Complementarios

Dosificar:

• T3, T4 y TSH.

• Cortisol plasmático.

• PTG con GH.

• Prolactina (puede resultar ligeramente elevada: valores entre 20 y 100 ng/mL o 650 – 3200 mu/L).

• FSH y LH.


• TC o RMN de cráneo para determinr la presencia o no del tumor hipofisario.

• Estudios de campimetría y pericampimetría

Diagnóstico El diagnostico se realizará por:

• Hallazgo imagenológico de tumor hipofisario, con hormonas normales y ausencia de síntomas de hiperfunción hormonal con excepción a veces de galactorrea

• Trastornos menstruales en el caso de la mujer (amenorrea u oligoamenorrea) e infertilidad.

• Los estudios imagenólogicos de Tomografía Computarizada o Resonancia Magnética Nuclear de Cráneo pueden mostrar los siguientes hallazgos:

Microadenoma hipofisario

Macroadenoma hipofisario

Conducta terapéutica • Los pacientes con microadenomas y asintomáticos se seguirán en consulta

ambulatoria cada 6 meses.

• Anualmente se realizará pericampimetría y cada dos años un estudio imagenológico (TC o RMN).

• Solo se indicará bromocriptina si el paciente aqueja galactorrea y/o infertilidad con o sin niveles elevados de prolactina.

• El proceder quirúrgico solo se indicará en los macroadenomas:

Se debe ingresar el paciente.

Se define el abordaje quirúrgico y la preparación previa al acto quirúrgico en colaboración con los neurocirujanos, según la localización y extensión del tumor (Ver acromegalia).

Si recidiva del tumor se valorará la necesidad o no de nueva cirugía hipofisaria o se tratará al paciente con tratamiento radiante (cobaltoterapia convencional o con técnicas modernas que utilizan un acelerador lineal de partículas de rayos-α o protones o radio cirugía estereotáxica).

Otros tumores hipofisarios Su hallazgo es infrecuente y son en particular los tumores secretores de TSH que cursan con un hipertiroidismo secundario, los tumores secretores de gonadotropinas, los oncocitomas y los tumores metastásicos.

En estos casos el diagnóstico se hará por los niveles elevados de TSH o FSH y LH. Los tumores oncocíticos y metastásicos son extraordinariamente infrecuentes y su diagnostico se realiza al producirse un crecimiento rápido de la lesión y su confirmación, solo con la exéresis quirúrgica del tumor o al confirmarse la presencia de una lesión primitiva en otra localización.

Conducta terapéutica • Se debe ingresar al paciente.

• Se define el abordaje quirúrgico y la preparación previa al acto quirúrgico en colaboración con los neurocirujanos, según la localización y extensión del tumor (Ver acromegalia).

• Si recidiva de la enfermedad se valorará la necesidad o no de nueva cirugía hipofisaria o se tratará al paciente con tratamiento radiante (cobaltoterapia convencional o con técnicas modernas que utilizan un acelerador lineal de

partículas rayos alfa o protones)

Aracnoidocele (silla turca vacía) Sospecha clínica

• El síndrome de la silla turca vacía es por lo general un hallazgo incidental cuando se toman imágenes radiológicas del cerebro. La función hipofisaria es usualmente normal y los pacientes son asintomáticos aunque a veces pueden presentar galactorrea, disminución de la libido, disfunción sexual, amenorrea u oligoamenorrea y/o infertilidad con o sin niveles elevados de prolactina. La prolactina se eleva levemente en 10-15 % de los pacientes.

• Excepcionalmente los pacientes con silla turca vacía pueden tener síntomas y signos de hipofunción hipofisaria causados por la pérdida completa o parcial de las funciones de la misma.

• Raramente estos pacientes presentan trastornos visuales por afectación del quiasma óptico, en cuyo caso se puede apreciar reducción de los campos visuales así como visión tubular y amaurosis en los casos más severos.

Complementarios • Dosificar:

T3, T4 y TSH

Cortisol plasmático

GH

Prolactina (puede resultar ligeramente elevada: valores entre 20 y 100 ng/mL o 650 – 3200 mu/L)

FSH y LH

• Radiografía simple de cráneo y/o selectiva de silla turca

• TC o RMN de cráneo para determinr la presencia o no del tumor hipofisario • Estudios de campimetría y pericampimetría

Conducta terapéutica • El tratamiento quirúrgico se reservará solo para aquellos pacientes en los

cuales existe un compromiso visual campimétrico, progresivo e importante o cuando se acompaña de fístula de liquido cefalorraquídeo a través del piso de la silla turca; de no ser así el tratamiento será sintomático y de la hiperprolactinemia si esta existiese, en cuyo caso el tratamiento de elección es la bromocriptina en dosis de 2,5 mg administrada a las 9 PM.

• Si se decide tratamiento quirúrgico por lo antes expuesto:

Se debe ingresar al paciente.

Realizar la aracnoidopexia por vía transesfenoidal (transnasal o sublabial).

Previo a cirugía, prepar al paciente similar a lo expuesto (ver acromegalia)

EVALUACIÓN Y CONTROL

Indicadores de Estructura Plan % Bueno Regular Malo Recursos humanos

Personal que compone el grupo de trabajo asistencial 95 95 -- < 80

Aseguramiento instrumental y equipos médicos según PA 95 95 -- < 80

Disponer de los medicamentos expuestos en el PA 95 95 -- < 80

Recursos materiales

Disponer de los recursos para la aplicación de investigaciones 95 95 -- < 80

Disponibilidad diseño organizati-vo para aplicar el PA 95 95 -- < 80

Planilla recogida datos del PA 100 100 - <100

Organiza-tivos

Base de datos electrónica 100 100 - <100 Indicadores de Proceso Plan % Bueno Regular Malo

% controles trimestrales manejo integral de las enfermedades asociadas (historia clínica de c/paciente) con resultados excelentes

≥ 90 ≥ 90 80-89 < 80

% controles trimestrales de medidas terapéu- ticas (sala y consulta externa: prescripción médica/cumplimiento enfermería, con resultados adecuados.

≥ 95 ≥ 95 - < 95

% controles trimestrales de la participación efectiva de diferentes especialidades del grupo (ínterconsultas) en la atención al paciente, con resultados excelentes

≥ 90 ≥ 90 80-89 < 80

Indicadores de Resultados Plan % Bueno Regular Malo % pacientes con recidiva tumoral en el caso de los tumores hipofisarios tratados médica o quirúrgicamente, al año de evolución

<10 <10 10-20 > 20

% pacientes con crecimiento de la silla turca en el caso del aracnoidocele al año evolución <10 <10 10-20 > 20

% pacientes con empeoramiento o afecciones pericampimétricas al año de evolución <10 <10 10-20 > 20

Si la tasa de fallecidos es mayor de 20 %, aunque el resto de los indicadores estén cumplidos se considerará la evaluación como deficiente

Información a pacientes y familiares

A todos los pacientes y familiares luego de concluir su hospitalización y concluido el programa de estudio se les explicará los resultados de las investigaciones realizadas, así como las medidas a tomar para mejorar su control metabólico y aumentar su calidad de vida.

También, de manera detallada, se le explicará al paciente el tratamiento a seguir; como será su evolución y pronóstico.

En los casos que sea necesario hacer alguna investigación que ponga en peligro la vida del paciente o al participar en cualquier investigación médica, se le pedirá a él o a sus familiares el consentimiento.

Bibliografía

1. Manual de diagnóstico y tratamiento en Endocrinología y Metabolismo. Colectivo de autores. Ciudad de La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1985; pp 534-40

2. Shlomo Melmed and David Kleinberg. Anterior Pituitary: In Williams Textbook of Endocrinology Tenth Edition. Philadelphia, WB Saunders, 2003, pp 177-280

3. Randall RV, Scheithauer BW, Kovacs K. Pituitary adenomas. In Thapar K, Kovacs K, Scheithauer BW, Lloyd RV (Eds). Diagnosis and Management of Pituitary Tumours. Totowa, NJ, HumanaPress, 2001, pp 1–12.

4. Thorner MO, Perryman RL, Cronin MJ, et al. Somatotroph hyperplasia: successful treatment of acromegaly by removal of a pancreatic islet tumour secreting a growth hormone–releasing factor. J Clin Invest 1982; 70:965–977.

5. Sano T, Asa SL, Kovacs K. Growth hormone hormone–producing tumours: clinical, biochemical, and morphological manifestations. Endocr Rev 1988; 9:357–373.

6. Kovacs K, Horvath E, Stefaneanu L, et al. Pituitary adenoma producing growth hormone and adrenocorticotropin: a histological, immunocytochemical, electron microscopic, and in situ hybridization study. Case report. J Neurosurg 1998; 88: 1111–1115.

7. El-Mahdy W, Powell M. Trans sphenoidal management of 28 symptomatic Rathke’s cleft cysts, with special reference to visual and hormonal recovery. Neurosurgery 1998; 42:7–16; discussion 16–17.

8. Faccenda E, Melmed S, Bevan JS, Eidne KA. Structure of the thyrotrophin-releasing hormone receptor in human pituitary adenomas. Clin Endocrinol (Oxf) 1996; 44:341–347.Freda PU, Post KD. Differential diagnosis of sellar masses. Endocrinol Metab Clin North Am 1999; 28:81–117.

Yu R, Heaney AP, Lu W, et al. Pituitary tumour transforming gene causes aneuploidy and p53-dependent and p53-independent apoptosis. J Biol Chem 2000; 275:36502–36505.

HIPOPITUITARISMO OBJETIVOS

• Detectar los pacientes con hipopituitarismo.

• Establecer las investigaciones clínicas y paraclínicas a realizar en cada paciente sospechoso de hipopituitarismo.

• Indicar en cada caso las medidas terapéuticas correspondientes con el propósito de mejorar la calidad de atención médica y de vida del paciente.


DESARROLLO


Recursos materiales • Locales de consulta externa.

• Sala de hospitalización



• Disponibilidad de estudios radiológicos y sobretodo de estudios tomográficos y de RMI.

• Medicamentos a hospitalizados acordes a cada deficiencia hormonal.

Recursos humanos • Endocrinólogos

• Neurocirujanos (en los casos portadores de tumor )

• Imagenólogo

• Técnicos, Licenciados y especialistas de Laboratorio Clínico.


Universo Población adulta del país y extranjera con hipopituitarismo. Volumen esperado: 200 pacientes.

Procedencia de los pacientes Remitidos de otras consultas del hospital, de otros hospitales del país o el extranjero con sospecha de hipopituitarismo y pacientes hospitalizados por otras causas a quienes se les diagnostique esta afección.

Criterios de admisibilidad Pacientes con sospecha de ser portador de un hipopituitarismo.

Datos de identidad personal del paciente Nombres y apellidos, dirección completa, Nº historia clínica y del carné de identidad, teléfono y e-mail (si lo tiene.)


Clasificación

• Hipopituitarismo Panhipopituitarismo. Hipopituitarismo parcial. Hipopituitarismo selectivo

Sospecha clínica

• La forma de presentación clínica estará en relación con la(s) hormona(s) deficitaria(s), edad del paciente y etiología de la afección.

• El hipopituitarismo puede afectar una hormona hipofisaria en específico y esto constituye el hipopituitarismo selectivo; cuando existe hipofunción de varias hormonas hipofisarias entonces estamos en presencia de un hipopituitarismo parcial y cuando la afección comprende todas las hormonas hipofisarias hablamos de un panhipopituitarismo.

Según la afección o afecciones hormonales el cuadro clínico podrá ser:

Producción insuficiente de gonadotropinas (FSH-LH)

•En las mujeres premenopáusicas, esto lleva a la ausencia de ciclos menstruales, infertilidad, sequedad vaginal y pérdida de algunas carac-terísticas sexuales secundarias.

Hipogonadismo 2rio. •En los hombres esta deficiencia lleva a impo-tencia, infertilidad y pérdida de algunas características sexuales secundarias.

Producción insuficiente de la hormona del creci-miento

•Adultos: astenia marcada, atrofia o hipotrofia muscular

•Niños: esta deficiencia puede atrofiar el crecimiento o causar enanismo.

Producción insuficiente de la hormona estimulante del tiroides

•Generalmente produce hipofunción de la tiroides y puede causar confusión, intolerancia al frío, aumento de peso, estreñimiento, piel seca, bradisiquia, bradilalia.

Producción insuficiente de corticotropina

•Lleva a la hipofunción de las glándulas adrenales, resultando en hipotensión arterial, hipoglucemia, fatiga, tolerancia baja al estrés.

Producción insuficiente de prolactina

•Esta deficiencia rara puede causar en algunas mujeres la incapacidad de producir leche materna después del parto.

Complementarios • Dosificación de T3, T4 y TSH:

• Prueba de TRH

• Dosificación de cortisol plasmático:

Prueba de sensibilidad a la insulina dosificando cortisol y GH

• Dosificación de FSH y LH:

Pruebas de LHRH o clomifeno

• Radiografía simple de cráneo o selectiva de silla turca.

• Tomografía Computarizada o Resonancia Magnética Nuclear de cráneo que determinara la presencia o no de tumor hipofisario.

Diagnóstico Se realizará teniendo en consideración la clínica y los complementarios indicados.

Conducta terapéutica • Tratamiento etiológico

Tratar la enfermedad que causa el hipopituitarismo: las causas más frecuentes son los macroadenomas hipofisarios (en el adulto) y el craneofaringioma (en el niño).

• Tratamiento hormonal sustitutivo Consistirá en la administración de las hormonas producidas por las glándulas diana: glucocorticoides, hormonas tiroideas, hormona y esteroides sexuales. Este tratamiento se debe iniciar tan pronto se haga el diagnóstico del hipopituitarismo:

Déficit adrenal Acetato de cortisona (37,5 mg/día), o hidrocortisona (30 mg/día)

o prednisona (7,5 mg/día).

Habitualmente no se necesita tratamiento con mineralocorticoides, excepto en los casos con lesión hipotalámica que origine incapacidad para retener sodio; en estos casos se recomienda el empleo de fluorhidrocortisona 0,05 - 0,1 mg/día.

Déficit tiroideo

Levotiroxina sódica 100-150 μg/día, dosis única matinal. Este tratamiento se iniciará 15 días después de comenzar la sustitución hormonal adrenal.

Déficit gonadal Hombre adulto menor de 60 años

Enantato de testosterona 100-200 mg IM cada semana, durante 1 ó 2 meses, como dosis de impregnación. Posteriormente se continuará con 100mg/cada 15 ó 30 días.

En los hombres mayores de 60 años No se debe usar este tratamiento en los casos con aumento del

volumen prostático, por el peligro de cáncer de la próstata.

Mujer adulta < 40 años Etinilestradiol 50-100 U día durante 60 días, como dosis de

impregnación luego 35-50 μg/día.

Si la mujer es mayor de 40 años Estradiol: 2-4 mg/día o equivalente en estrógenos conjugados

equinos. Los estrógenos se deben complementar con medroxi progesterona: 10 mg día durante los últimos 14-16 días del ciclo; como alternativa se puede emplear cualquier progestágeno en dosis equivalente. En general se puede emplear cualquier preparado hormonal contraceptivo que contenga las dosis de estrógenos y progestágenos antes referida.

El tratamiento de los pacientes hipopituitarios con déficit gonadotrópico que deseen fertilidad será expuesto en los capítulos de infertilidad masculina y femenina.






Recursos materiales




Organiza-tivos



≥ 90 ≥ 90 80-89 < 80


≥ 95 ≥ 95 - < 95


≥ 90 ≥ 90 80-89 < 80

Indicadores de Resultados Plan % Bueno Regular Malo % pacientes con recidiva tumoral en el caso de los hipopituitarismos post quirúrgicos, al año de evolución

<10 <10 10-20 > 20

% tasa de fallecidos anualmente <5 <5 - > 5 Si la Tasa de fallecidos es mayor del 10%, aunque el resto de los indicadores estén

cumplidos se considerará la evaluación como deficiente.




En los casos que sea necesario hacer alguna investigación que ponga en peligro la vida del paciente o al participar en cualquier investigación médica, se le pedirá el consentimiento a él o a sus familiares.

Bibliografía

1. Manual de diagnóstico y tratamiento en Endocrinología y Metabolismo. Colectivo de autores. Ciudad de La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1985; pp 534-40

2. Shlomo Melmed and David Kleinberg. Anterior Pituitary: In Williams Textbook of Endocrinology Tenth Edition. Philadelphia, WB Saunders, 2003, pp 177-280

3. Benvenga S, Campenni A, Ruggeri RM, Trimarchi F. Clinical review 113: hypopituitarism secondary to head trauma. J Clin Endocrinol. Metab; 2000; 85: 1353-1361

4. Lissett CA, Shalet SM. Hypopituitarism. In De Groot LJ, Jameson JL (Eds). Endocrinology, vol 1,4th ED. Philadelphia, WB Saunders, 2001, pp 289-299

5. Benvenga S, Campenni A, Ruggeri RM, et al. Clinical review 113: hypopituitarism secondary to head trauma. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:1353–1361.

6. Webb SM, Rigla M, Wagner A, et al. Recovery of hypopituitarism after neurosurgical treatment of pituitary adenomas. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:3696–3700.

7. Anawalt BD, Bremner WJ. Diagnosis and treatment of male gonadotropin insufficiency. In Lamberts SW (Ed). The Diagnosis and Treatment of Pituitary Insufficiency. Bristol, UK, Bio-Scienti.ca, 1997, pp 163–207.

8. Pombo M, Pombo CM, Garcia A, et al. Hormonal control of growth hormone secretion. Horm Res 2001; 55:11–16.

9. King LR, Knowles HC Jr, McLaurin RL, et al. Pituitary hormone response to head injury. Neurosurgery 1981; 9:229–235.

10. Cuneo RC, Salomon F, McGauley GA, Sönksen PH. The growth hormone deficiency syndrome in adults. Clin Endocrinol 1992; 37:387-397.

DIABETES INSÍPIDA VASOPRESÍN SENSIBLE

OBJETIVOS

• Detectar los pacientes con Diabetes Insípida Vasopresín Sensible.

• Establecer las investigaciones clínicas y paraclínicas a realizar en cada paciente sospechoso de diabetes insípida vasopresín sensible (DIVS)

• Indicar en cada caso las medidas terapéuticas correspondientes con el propósito de mejorar la calidad de la atención médica y calidad de vida del paciente


DESARROLLO


Recursos materiales

• Locales de consulta externa.

• Sala de hospitalización.

• Salón de operaciones.



• Disponibilidad de estudios radiológicos y, sobretodo, de estudios TAC y de RMI.

• Medicamentos acordes a cada tumor

Recursos humanos

• Endocrinólogos

• Neurocirujanos

• Imagenólogo

• Técnicos, Licenciados y Especialistas de Laboratorio Clínico.


Universo

Población adulta del país y extranjera con diabetes insípida vasopresín sensible. Volumen esperado: 100 pacientes.

Procedencia de los pacientes

Remitidos de otras consultas del hospital, de otros hospitales del país o el extranjero con sospecha de diabetes insípida vasopresín sensible y pacientes

hospitalizados por otras causas a quienes se les diagnostique esta afección.

Criterios de admisibilidad

Pacientes con diabetes insípida vasopresín sensible diagnosticada por la clínica y estudios dinámicos.

Datos de identidad personal del paciente

Nombres y apellidos, dirección completa, Nº de historia clínica y del carné de identidad, teléfono o correo electrónico si lo tiene.


Sospecha clínica

• Poliuria > 3 000 mL/24 h

• Polidipsia

Diagnóstico causal

Es necesario, una vez realizado el diagnóstico funcional de diabetes insípida, hacer el diagnóstico causal. Para este fin, es muy útil una cuidadosa evaluación de la historia clínica y el examen físico, donde pueden hallarse síntomas y signos de proceso orgánico que puedan determinar una forma de diabetes insípida de causa conocida.

Complementarios

• Prueba de la sed o supresión de líquidos: puede ser útil para diferenciar la polidipsia psicógena o potomanía, de la diabetes insípida.

• Prueba de la carbamazepina: es útil para el diagnóstico del déficit parcial de la hormona antidiurética.

• Prueba de vasopresina: permite establecer el diagnóstico diferencial entre la diabetes insípida vasopresín sensible y las formas nefrogéncias (vasopresina resistente).

• Determinación de ADH por RIA: útil en el diagnóstico diferencial entre la diabetes insípida de la nefrogénica.


• Estudio imagenológico con Tomografía Computarizada o Resonancia Magnética Nuclear de Cráneo

• Otros exámenes complementarios se indicarán según la situación clínica particular de cada paciente.

Diagnóstico

Los datos clínicos y las pruebas antes señaladas suelen ser suficientes para hacer el diagnóstico de diabetes insípida vasopresín sensible.


• En los pacientes con diabetes insípida vasopresín sensible se realizará tratamiento específico en los casos en que se demuestran tumores, infecciones u otras causas.

• La diabetes insípida vasopresín sensible requiere un tratamiento continuado en los casos permanentes. Los pacientes con deficiencia total de ADH necesitan la administración de la hormona o sus análogos

• El medicamento de elección por su potencia antidiurética, es la 1-desamino-8-D-arginina vasopresina o acetato de desmopresina (DAVP), que se administra por vía intranasal (región media del tabique nasal). Los frascos se presentan con 2,5 ó 5 mL con 100 μg/mL. La dosis puede oscilar entre 5-40 μg diarios repartidos entre 1-3 veces en el día. Las equivalencias son 0,1 mL = 10 μg = 2 gotas.

El acetato de desmopresina parenteral puede usarse por vía EV, IM ó SC, es 5 – 10 veces más potente que el preparado nasal y se puede aplicar en casos de afectación nasal. La dosis necesaria y la frecuencia de administración varían según cada paciente. El mantenimiento de la poliuria y la polidipsia es la señal para aumentar la dosis.

• La lisina vasopresina sintética (lipresin, diapid) se ha utilizado también, en solución de 50 U/mL que se emplea como spray nasal; su acción es más rápida pero tiene la desventaja de su tiempo de acción, relativamente corto, además de causar irritación nasal con cierta frecuencia.

• Vasopresina por vía IM en solución oleosa (tanato de vasopresina). Este tratamiento se utilizará en los pacientes con diabetes insípida vasopresín sensible que no toleren bien los medicamentos por vía oral o en aquellos en los que el control de la antidiuresis no es el óptimo. Tiene acción prolongada (12 – 36 h). La mayoría de los pacientes se controlan con 5 Uds. 2 –3 veces/semana, pero algunos necesitan inyecciones diarias.

• En aquellos con defecto parcial puede ser útil la administración oral de determinados medicamentos que aumentan la secreción de ADH o potencializan su acción:

Carbamazepina: se comienza con una dosis de 300 mg/día y se aumenta lenta y progresivamente hasta obtener la antidiuresis deseada; puede administrarse como dosis máxima hasta 1 200 mg/día. Tiene indicación especial en los casos con antecedentes de convulsiones. En ocasiones es necesario suspender su uso por los efectos secundarios.

Clofibrato: es un agente antilipémico que en dosis de 1 – 2 g/día potencia la acción de la ADH. La dosis se ajusta tratando de administrar la dosis mínima capaz de mantener un buen efecto antidiurético. Se indica especialmente en los casos de hiperlipoproteinemia asociada.

Clorpropamida: tiene especial indicación en los pacientes con diabetes no insulino dependiente asociada. La dosis usual oscila entre 250 – 500

mg/día.

Tiacidas: puede utilizarse en diabetes insípida central (vasopresín sensible), aunque su mayor utilidad es en la nefrogénica. Se administra en dosis de 50 – 100 mg/día.

Indometacina y agentes antinflamatorios no esteroideos: estos medicamentos por su acción antiprostaglandínica potencian la acción de la ADH a nivel renal y de forma directa incrementan la reabsorción de agua. Útil tanto en la diabetes insípida nefrogénica como en la central. Su uso es limitado por sus efectos colaterales gastrointestinales.






Recursos materiales




Organiza-tivos



≥ 90 ≥ 90 80-89 < 80


≥ 95 ≥ 95 - < 95


≥ 90 ≥ 90 80-89 < 80

Indicadores de Resultados Plan % Bueno Regular Malo % cumplimiento de los controles semestrales si existe diuresis e ingestión adecuada de líquidos

≥ 90 ≥ 90 80-90 < 80

% tasa de fallecidos anualmente <3 <3 - > 3

Si la tasa de fallecidos es mayor de 10 %, aunque el resto de los indicadores estén cumplidos se considerará la evaluación como deficiente




En los casos que sea necesario hacer alguna investigación que ponga en peligro la vida del paciente o al participar en cualquier investigación médica, se le pedirá el consentimiento a él o a sus familiares.

Bibliografía

1. Manual de diagnóstico y tratamiento en Endocrinología y Metabolismo. Colectivo de autores. Ciudad de La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1985; pp. 534-40

2. Alan G. Robinson and Joseph G. Verbalis. Posterior Pituitary Gland: In Williams Textbook of Endocrinology Tenth Edition. Philadelphia, WB Saunders, 2003, pp. 289-293

3. Benvenga S, Campenni A, Ruggeri RM, Trimarchi F. Clinical review 113: hypopituitarism secondary to head trauma. J Clin Endocrinol. Metab; 2000; 85: 1353-1361

4. Lee YJ, Lin JC, Shen EY, et al. Loss of visibility of the neurohypophysis as a sign of central diabetes insipidus. Eur J Radiol 1996; 21:233–235.

5. Robertson GL. Diabetes insipidus. Endocrinol Metab Clin North Am 1995; 24:549–572.

6. Baylis PH. Diabetes insipidus. J R Coll Physicians Lond 1998; 32:108–111.

7. Bononi PL, Robinson AG. Central diabetes insipidus: management in the postoperative period. Endocrinologist 1991; 1(3):180–185.

8. Tien R, Kucharczyk J, Kucharczyk W. MR imaging of the brain in patients with diabetes insipidus. AJNR 1991; 12:533–542.

9. Jin-No M, Fujii T, Jin-no Y, et al. Central diabetes insipidus with Behcet’s disease. Intern Med 1999; 38:995–999.

10. Wong MF, Chin NM, Lew TW. Diabetes insipidus in neurosurgical patients. Ann Acad Med Singapore 1998; 27:340–343.

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