VIH et santé rénale - Étude de cas, par Dr Patrice Junod, Clinique médicale l'Actuel
Click here to load reader
-
Upload
virochannel -
Category
Health & Medicine
-
view
171 -
download
0
description
Transcript of VIH et santé rénale - Étude de cas, par Dr Patrice Junod, Clinique médicale l'Actuel
Étude de cas
Cette activité est soutenue parune subvention éducative de:
Femme âgée infectée de longue date par le VIH et atteinte de multiples comorbidités
Dr Gord Arbess
• Femme de 62 ans
• Originaire de la Jamaïque
• Séropositive depuis 1996, transmission hétérosexuelle
• Nadir des CD4 : 108; CV > 500 000
• Observance intermittente
• Multiples traitements ARV en raison d’une intolérance/résistance (AZT, 3TC, ddI, d4T, nelfinavir, amprénavir, LPV, ÉFV, indinavir, ténofovir et RTV)
• Antécédents syndrome d’hypersensibilité à ABC/3TC
Renseignements généraux
• Obésité
• Hypertension
• DNID (gastroparésie – vomissements intermittents)
• Apnée du sommeil – PAPC
• Angine de poitrine?
• Arthrose grave des genoux
• Hypothyroïdie
• Hyperlipidémie
• Dépression majeure
Comorbidités multiples
Traitement anti-VIH en cours instauré en juin 2012
• Darunavir à 800 mg/j
• Ritonavir à 100 mg/j
• Raltégravir à 400 mg b.i.d.
• Étravirine à 400 mg/j
Médicaments anti-VIH
• Lisinopril
• Atorvastatine
• Ibuprofène
• Metformine
• Cipralex
• Zofran
• Eltroxine
Autres médicaments
Les résultats d’un test sanguin de routine effectué en août 2012 indiquent une Cr sérique de 158 (TFGe = 48).
Tests sanguins de routine
Que feriez-vous?
DFG par CKD-EPI ou MDRD
DFG par CKD-EPI ou MDRD
protu/creatu et
Mau
protu/creatu et
Mau
Référer algorithme protéinurie
(page suivante)
Référer algorithme protéinurie
(page suivante)
Référer en néphrologie
ou en médecine
interne
Référer en néphrologie
ou en médecine
interne
< 60 cc/min*< 60 cc/min* < 30 cc/min* < 30 cc/min*
Ca Po4 Ca Po4 Écho rénaleÉcho rénale
* Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants
** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir
Algorithme
• Analyse d’urine
• RAC (rapport albumine créatinine)
• Cr sérique (TFGe)
• Électrolytes, bicarbonate et albumine
• Protéines et créatine urinaires
• Échographie rénale
• Autres?
• Biopsie?
Évaluations de la fonction rénale
• CV < 40; CD 4 : 843• Hb : 108• Glycémie : 7,3
• HbA1c : 0,061
• RAC : 1,1• Protéines à l’état de traces, pas de sang ni de glucose, 10
à 15 globules blancs/CFG, présence occasionnelle de globules rouges/CFG, cylindres hyalins avec quelques cellules
• Analyse d’urine ponctuelle : 0,1 g/l protéine, 7,8 mmol/l Cr• Cr entre 118 et 160 (TFGe de 48 à 54) depuis plusieurs années• Taux normaux d’électrolytes, d’albumine et de bicarbonate• Échographie rénale normale (reins de petite taille)
Résultats
Que feriez-vous?
Analyse urinaire ou bandelette urinaireAnalyse urinaire ou bandelette urinaire
Glucose > 0 Glucose > 0
GlycosurieDB +
GlycosurieDB +
GlycosurieDB –
GlycosurieDB –
Suivi DBSuivi DB
Glucose à jeun+
Éliminer diabète
Glucose à jeun+
Éliminer diabète
Répéter 1 fois
Répéter 1 fois
GlycosurieDB –
GlycosurieDB –
Référer en néphrologie ou en médecine
interne
Référer en néphrologie ou en médecine
interne
protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1
mg/mmol
protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1
mg/mmol
NormalNormal- Échographie rénale- Vérifier facteurs de risques- Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée
- Échographie rénale- Vérifier facteurs de risques- Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée
Protéine ≥ 1 + ou 0,25 g/L
Protéine ≥ 1 + ou 0,25 g/L
Répéter au prochain RVRépéter au prochain RV
Protéine < 1+ ou 0,25
g/L
Protéine < 1+ ou 0,25
g/L
Protéine ≥ 1+ ou 0,25
g/L
Protéine ≥ 1+ ou 0,25
g/L
NormalNormalprotu/
creatu et Mau
protu/creatu et
Mau
protu/creatu > 0,05 g/mmol
ouMau > 2,1 mg/mmol
ouhématurie
(> 2 GR/champ)
protu/creatu > 0,05 g/mmol
ouMau > 2,1 mg/mmol
ouhématurie
(> 2 GR/champ)
Algorithme
À votre avis, qu’est-ce qui explique cette hausse de la créatinine?
• HIVAN?
• Néphropathie à IgA?
• Néphrotoxicité médicamenteuse?
• Hypertension?
• DNID?
• Composante pré-rénale/contraction volumique?
• Autres?
Étiologie
Quelle serait votre stratégie de prise en charge?
• Cessez-vous la metformine?
• Cessez-vous les AINS?
• Cessez-vous les statines?
• Devez-vous ajuster la posologie des ARV?
• Devriez-vous modifier les ARV?
• Suspendez-vous la prise de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)?
• Assurez-vous une bonne maîtrise de la TA et de la glycémie?
• Vous n’intervenez pas?
Options de prise en charge?
• TA bien maîtrisée
• HbA1c de 0,062, le traitement par metformine est donc interrompu
• Patient avisé de ne pas prendre d’AINS
• Maintien du TARV, sans changements posologiques
• Maintien de la dose de statine, d’IEAC
• Surveillance étroite de la Cr entre 118 et 130 (TFGe entre 55 et 60)
Suivi