VIÊM CƠ TIMVIÊM CƠ TIM

PGS. TS. Vũ Minh PhúcPGS. TS. Vũ Minh Phúc

MỤC TIÊU HỌC TẬPMỤC TIÊU HỌC TẬP

1.1. Xác định được những nguyên nhân gây Xác định được những nguyên nhân gây viêm cơ timviêm cơ tim

2.2. Xác định được sinh bệnh học của viêm cơ Xác định được sinh bệnh học của viêm cơ tim do siêu vitim do siêu vi

3.3. Xác định được những biểu hiện lâm sàng Xác định được những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàngvà cận lâm sàng

4.4. Xác định được biến chứng và diễn tiến tự Xác định được biến chứng và diễn tiến tự nhiên của bệnhnhiên của bệnh

5.5. Xác định được các biện pháp điều trị Xác định được các biện pháp điều trị

NỘI DUNGNỘI DUNG

1.1. Định nghĩaĐịnh nghĩa

2.2. Tần suấtTần suất

3.3. Nguyên nhânNguyên nhân

4.4. Sinh bệnh họcSinh bệnh học

5.5. Triệu chứngTriệu chứng

6.6. Biến chứng và diễn tiến tự nhiênBiến chứng và diễn tiến tự nhiên

7.7. Xử tríXử trí

1. ĐỊNH NGHĨA1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm cơ tim là một tiến trình thâm nhiễm

tế bào viêm ở cơ tim, kèm theo hoại tử

và/hoặc thoái hóa tế bào cơ tim lân cận,

không giống những tổn thương dạng thiếu

máu trong bệnh lý mạch vành

2. TẦN SUẤT

Không chính xác

– 4-5% trên autopsy những người trẻ chết vì tai nạn

– 16-21% trên autopsy trẻ em đột tử

– 3-63% trên những người lớn bệnh cơ tim dãn nở mà không tìm thấy nguyên do

– 9%, nếu dựa trên tiêu chuẩn Dallas về giải phẫu bệnh

3. NGUYÊN NHÂN3. NGUYÊN NHÂN Viêm cơ tim do siêu viViêm cơ tim do siêu vi

– Adenovirus (đặc biệt serotype 2 và 5)– Enterovirus (coxsackie viruses A và B, echovirus, poliovirus)– Parovirus B19– Influenza virus– Cytomegalovirus– Herpes simplex virus– Hepatitis C– Rubella– Thủy đậu– Quai bị– Ebstein Barr virus– HIV– Respiratory syncytial virus– Arbovirus

3. NGUYÊN NHÂN3. NGUYÊN NHÂN Viêm cơ tim do nhiễm trùng khácViêm cơ tim do nhiễm trùng khác

– Vi trùng thường– Ký sinh trùng (bệnh Chagas do nhiễm Trypanosoma cruzi, các

loại sán dãi, amib)– Nấm– Rickettsia– Protozoa

Viêm cơ tim do bệnh lý miễn dịchViêm cơ tim do bệnh lý miễn dịch– Thấp tim– Lupus đỏ– Bệnh Kawasaki– Viêm khớp dạng thấp– Bệnh mô liên kết hỗn hợp– Xơ cứng bì– Viêm đại tràng

3. NGUYÊN NHÂN3. NGUYÊN NHÂN

Viêm cơ tim do nhiễm độcViêm cơ tim do nhiễm độc

– Thuốc:  

Acetazolamide, Amphotericin B, Cyclophosphamide, Indomethacin, Isoniazid, Methyldopa, Neomercazole, Phenytoin, Penicillin, Phenylbutazone, Sulfonamides, Tetracycline, thuốc điều trị ung thư

– Độc tố : bạch hầu, bò cạp

SarcoidosisSarcoidosis

Viêm cơ tim không tìm thấy nguyên nhânViêm cơ tim không tìm thấy nguyên nhân

4. SINH BỆNH HỌC4. SINH BỆNH HỌC

• Đại thể

Cơ tim xanh, mềm, nhão, có những vùng hóa sẹo

• Vi thể: có những đốm thâm nhiễm

– Giai đoạn cấp: tương bào, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu ái toan

– Giai đoạn muộn: tế bào khổng lồ

Mô kẽ cơ tim thâm nhiễm lymphocyte Mô kẽ cơ tim thâm nhiễm lymphocyte

trong viêm cơ tim do siêu vitrong viêm cơ tim do siêu vi

NSV hướng tim

Kháng thế trung hòa từ B cells

viremia, kháng nguyên thanh lọc nhanh virus

Sản xuất kháng thể chậm

tái sinh virus

Hồi phục hoàn toànHồi phục hoàn toàn Hoại tử nặng, diễn tiến tối cấp

ChếtChết

Myolemma, sarcolemma của cơ tim tiếp xúc với

genome của siêu vi

Thay đổi kháng nguyên bề mặt

Đại thực bào và monocytes nhận diện

Thâm nhiễm Natural Killer cells

MHC I (HLA-B27)

CD8- cytotoxic T cells

MHC II (HLA-DR4)

CD4- helper T cells

CD8-supressor T cells

Th1 Th2IL2, INF, TNF-

B cells IL4,5

tự kháng thể kháng tim (AMLAs, ASLAs)Hoại tử cơ timHoại tử cơ tim

Thâm nhiễm lymphocytesThâm nhiễm lymphocytes

5. TRIỆU CHỨNG5. TRIỆU CHỨNG

• Bệnh sửBệnh sử– Triệu chứng của bệnh nguyên (NSV, nhiễm trùng,

nhiễm độc, …) chỉ gặp ở trẻ lớn– Triệu chứng của suy tim: khởi phát đột ngột, chán ăn,

bỏ bú, ói, quấy khóc, vả mồ hôi, lơ mơ, tiểu ít

• Khám thực thể :Khám thực thể : triệu chứng của suy tim– Mạch nhanh, nhẹ; HA thấp; thở nhanh– Tím (hiếm gặp)– Tim to, tiếng tim mờ, nhịp tim nhanh, gallop T3, có thể

RL nhịp tim (trẻ lớn), ATTThu– Phổi có rales ẩm 2 bện– Gan to

5. TRIỆU CHỨNG5. TRIỆU CHỨNG• Điện tâm đồĐiện tâm đồ

– Điện thế thấp– Thay đổi ST-T– PR, QT dài– RL phát xung: ngoại tâm thu (nhĩ, thất), nhịp nhanh

(trên thất, thất)– RL dẫn truyền: Block xoang nhĩ, block nhĩ-thất, block

nhánh• X quang ngực:X quang ngực: bóng tim to, phổi ứ huyết• Siêu âm timSiêu âm tim

– Dãn các buồng tim, đôi khi cơ tim dầy nhẹ– Suy chức năng thất trái– Huyết khối trong thành thất trái

5. TRIỆU CHỨNG5. TRIỆU CHỨNG• Xét nghiệm máuXét nghiệm máu

– Troponin I, T, CK, CK-MB, SGOT-SGPT (tăng cao nhất vào ngày 2, giảm sau 1 tuần)

– Khí máu : toan máu trong suy tim nặng, sốc tim– Các xét nghiệm xác định bệnh nguyên: phân lập SV, cấy

máu, huyết thanh chẩn đoán SV, ….

• Chụp đồng vị phóng xạ tim (gallium-67, technetium-99m Chụp đồng vị phóng xạ tim (gallium-67, technetium-99m pyrophosphate) : pyrophosphate) : nhận diện cơ tim bị viêm và hoại tử

• Sinh thiết cơ timSinh thiết cơ tim– 3-6 tuần sau khởi bệnh, có thể lặp lại sau 2 tuần– Lấy 4-6 mẫu / lần sinh thiết– Làm mô học, phân lập SV, sinh học phân tử (PCR)

6. DIỄN TIẾN6. DIỄN TIẾN

• Tử vong cao ở trẻ SS viêm cơ tim cấp do SV, 75%

• Viêm cơ tim nhẹ sẽ hồi phục hoàn toàn

• Có thể diễn tiến theo những hướng sau:

– Viêm cơ tim bán cấp

– Viêm cơ tim mãn tính với tim to kéo dài ( suy tim), dầy thất trái hoặc 2 thất trên ECG.

– Bệnh cơ tim dãn nở

7. XỬ TRÍ7. XỬ TRÍ

• Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế gắng sức trong giai đoạn cấp

• Điều trị suy tim

– Thở oxy, nằm đầu cao, ăn lạt

– Lợi tiểu mạnh và nhanh

– Digoxin dùng liều duy trì

– Vận mạch (dobutamine, dopamine) khi sốc tim

– Thuốc ức chế men chuyển

• Điều trị loạn nhịp tim

• Gamma globulin TTM 2g/kg/24 giờ

• Điều trị đặc biệt tùy nguyên nhân