Vergoeding insulinepomptherapie en continue glucose monitoring (CGM)
description
Transcript of Vergoeding insulinepomptherapie en continue glucose monitoring (CGM)
Deventer, 15 oktober 2010
Vergoeding insulinepomptherapie en continue glucose monitoring (CGM)
Agenda
• Wie betaalt onze zorg?
• Vergoeding insulinepomptherapie– Regeling hulpmiddelen– Diagnose Behandel Combinatie (DBC)– Wat staat ons te wachten?
• Vergoeding CGM– (Negatief) vergoedingsadvies door CVZ in oktober 2007– Vooruitzicht
Zorgverzekeringswet
Medisch specialistische zorg
Huisartsenzorg
Geneesmiddelen
Hulpmiddelen
Ambulancevervoer
Verloskundige zorg
Paramedische zorg
Tandartsenzorg
Kortdurende psychiatrie
AWBZ
Thuiszorg
Ouderenzorg
Langdurige psychiatrische behandelingen
Gehandicaptenzorg
Verstandelijk gehandicaptenzorg
Wmo
Mobiliteit
Participatie programma’s
Huishoudelijke hulp
Sinds 2006
Verplichte verzekering
Private zorgverzekeraars
Premie ca. €95/maand
Aanvullende verzekering mogelijk
Premie ca. 12 % inkomen
Nu uitvoering door zorgkantoren
Vanaf 2012 uitvoering door zorgverzekeraars?
Sinds 2007
Gemeentes verantwoordelijk
Vergoeding insulinepomptherapie
• Zorgverzekeringswet
• Uit verschillende potjes
Hulpmiddelen
Medisch specialistische zorg
Geneesmiddelen
Huisartsenzorg
……..
Regeling zorgverzekering Artikel 2.6
• Hulpmiddelen bij diabeteszorg omvatten, indien sprake is van diabetes die met insuline wordt behandeld dan wel indien de diabetes nagenoeg is uitbehandeld met orale bloedsuikerverlagende middelen en behandeling met insuline wordt overwogen:
• apparatuur voor het zelf afnemen van bloed en daarbij behorende lancetten
• bloedglucosetestmeters, indien verzekerde aangewezen is op teststrips, alsmede daarbijbehorende teststrips
• draagbare, uitwendige infuuspompen met toebehoren indien tevens is voldaan aan een van de volgende zorginhoudelijke criteria:
– onaanvaardbare schommelingen
– geregeld hypo’s
– zwanger zijn/willen worden
– pijnlijke neuropathie
– groeistoornissen
– Individuele zorgvragen
Vergoeding insulinepomptherapie
• Zorgverzekeringswet
• Uit verschillende potjes
Hulpmiddelen
Medisch-specialistische zorg
Geneesmiddelen
Huisartsenzorg
……..
Vergoeding medisch-specialistische zorg via Diagnose Behandel Combinaties (DBC)
• Diagnose Behandel Combinatie (DBC) is een gemiddeld zorgprofiel van een patiënt met diabetes type 1
• Het zorgprofiel bestaat uit zorgactiviteiten zoals• dagverpleging• 24-uurs bereikbaarheid• monitoring van individuele uitkomsten• de kwaliteit van zorg• laboratoriumonderzoeken
• Totale kostprijs is de optelsom • Via DBC declaratie bij zorgverzekeraar
Ontwikkelingen
• Functiegerichte omschrijvingen– Uitwendige hulpmiddelen voor het controleren en
regulieren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel– Stand van de wetenschap en praktijk
• Ketenzorg
Patiënt centraal
CZ/Menzis/Multizorg
1. Zorgverlener besluit in overleg met patiënt tot insulinepomptherapie
3. Zorgverlener stuurt aanvraag naar
industrie
4. Intake & instructie / door industrie
6. Industrie stuurt rekening naar industrie
5. Industrie doet service
2. Zorgverlener kiest type insulinepomp
UVIT/Agis/Achmea
1. Zorgverlener besluit in overleg met patiënt tot insulinepomptherapie
7. Industrie stuurt rekening naar
medisch speciaalzaak
6. Medisch speciaalzaak zoekt contact
met industrie in geval service
3. Zorgverlener communiceert met
medisch speciaalzaak
4. Medisch speciaalzaak doet
intake en zoekt contact met industrie
5. Instructie en ondersteuning door
industrie
2. Zorgverlener kiest type
insulinepomp
Waar gaat dit naar toe?
1. Zorgverlener besluit in overleg met patiënt tot insulinepomptherapie
2. Zorgverlener brengt patiënt in contact met
medisch speciaalzaak
6. Industrie stuurt rekening naar
medisch speciaalzaak
4. Instructie, ondersteuning en service worden georganiseerd door de medisch speciaalzaak
5. Medisch speciaalzaak schakelt industrie in voor
service
3. Medisch speciaalzaak doet de intake en schrijft type insulinepomp voor
Ontwikkelingen
• Functiegerichte omschrijvingen– Uitwendige hulpmiddelen voor het controleren en
regulieren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel– Stand van de wetenschap en praktijk
• Ketenzorg
Patiënt centraal
• DBC’s op weg naar transparantie (DOT)
• Is insulinepomptherapie medisch specialistische zorg?
Vergoeding professionele en persoonlijke continue glucosemonitoring (CGM)
Vergoeding professionele CGM
• Onder medisch specialistische zorg
• Per 1 juli 2009 zorgactiviteit professionele CGM039641 Continue glucosesensor meting,
gedurende drie
dagen, diagnostisch
Kosten van professionele CGM dus expliciet in de prijs van een DBC worden meegenomen en onderhandeld
Wordt persoonlijke CGM vergoed?
• Uitspraak CVZ in oktober 2007
• Continue glucose monitoring (CGM) is geen onderdeel van de insulinepomp therapie– CGM geen onderdeel van de zorgverzekeringswet – Geen vergoeding vanuit de basisverzekering maar wel
vergoeding mogelijk vanuit aanvullende verzekering of uit coulance
Vooruitzicht
• Afwachten advies van het CVZ (1 november 2010) – Inkijkje in indicaties via Zorgverzekeraars Nederland
• kinderen met diabetes type 1• hypo-unawareness• persisterende, niet anders behandelbare
bloedsuikerfluctuaties• ernstige hinder bij cerebrale of fysieke prestaties• comorbiditeit die de regulatie negatief beïnvloedt (bijv.
coeliakie, CF)• jonge leeftijd (<6 jaar)
• volwassenen met slecht ingestelde diabetes type 1 (ondanks standaard controle blijvend hoog HbA1c (>8%))
• zwangere vrouwen met bestaande diabetes type 1 of 2
– Functionele beschrijving van diabetes dus geen wetswijziging noodzakelijk– CGM medische specialistische zorg?
Vragen?