Ventilation spontanée calme de repos
-
Upload
hanae-thompson -
Category
Documents
-
view
36 -
download
0
description
Transcript of Ventilation spontanée calme de repos
Ventilation spontanée calme de repos
Ventilation entièrement contrôlée
Ventilation partiellement assistée
Les systèmes de déclenchement
Problèmes posés par l’interaction patient-ventilateur
LES MODES VENTILATOIRESLES MODES VENTILATOIRES
Déb
it (
l.m
in-1 )
Ventilation spontanée calme de repos
EXP
INSP
0
-10
0
100
100
Paw ( cmH20 )
Ppl ( cmH20 )
Ptp
Il existe un pic de débit proto-inspiratoire aux alentours de 100 l.min-1
La pression à la bouche et dans les voies
aériennes supérieures est proche de 0
La pression motrice ou transpulmonaire dépend de la pression négative générée dans la plèvre par la contraction des muscles inspiratoires
Ventilation entièrement contrôlée
Ventilation spontanée calme de repos
LES MODES VENTILATOIRESLES MODES VENTILATOIRES
Paw (cmH20)
secondes
secondes
20
40
40
20
30
20
0
0
Débit ( l.min-1 )
10
Ventilation spontanée calme de reposVentilation en volume contrôlé à débit inspiratoire constant
Le débit inspiratoire généré par le ventilateur
est constant
A l’inspiration, la pression dans les voies aériennes supérieures est positive et constitue la pression
motrice
On doit régler :
- le VT = 7-8 ml.kg-1
- la FR = 15-20 c.min-1
- I / I+E = 33-50 %
- FIO2 = 30-60 %
On doit régler :
- le VT = 7-8 ml.kg-1
- la FR = 15-20 c.min-1
- I / I+E = 33-50 %
- FIO2 = 30-60 %
Paw (cmH20)
secondes
secondes
20
40
40
20
30
20
0
0
Débit ( l.min-1 )
10
Ventilation spontanée calme de reposVentilation en volume contrôlé à débit inspiratoire décélérant
Le débit inspiratoire généré par le ventilateur
est décélérant
A l’inspiration, la pression dans les voies aériennes supérieures est positive et constitue la pression
motrice
On doit régler :
- le VT = 7-8 ml.kg-1
- la FR = 15-20 c.min-1
- I / I+E = 33-50 %
- FIO2 = 30-60 %
On doit régler :
- le VT = 7-8 ml.kg-1
- la FR = 15-20 c.min-1
- I / I+E = 33-50 %
- FIO2 = 30-60 %
Ventilation en volume contrôlé avec PEP
Paw (cmH20)
secondes
20
40
30
20
PEP = 10 cmH2O
0
secondes
40
20
0
Débit ( l.min-1 )
10La pression expiratoire positive (PEP) permet , en fin d’expiration, de maintenir le poumon
ouvert lorsqu’atélectasié ou oedèmateux
La PEP se règle entre 5 et 20 cmH2O
La PEP se règle entre 5 et 20 cmH2O
La PEP intrinsèque ou auto-PEP
Paw (cmH20)
secondes
secondes
20
40
40
20
30
20
0
0
Débit ( l.min-1 )
10
Il persiste un débit expiratoire positif en fin
d’expiration
La PEP intrinsèque ou auto-PEP
Il persiste un débit expiratoire positif en fin
d’expiration
Paw (cmH20)
secondes
secondes
20
40
40
20
30
20
0
0
Débit ( l.min-1 )
10
La PEEP intrinsèque se mesure lors d’une pause
expiratoire prolongée
Analyse des courbes de pression dynamique en Ventilation Contrôlée
1000
0
1000
2000
3000
10 20 30
Volume pulmonaire (ml)
Pression airway (cmH2O)
CRF
CPT
Débit constant = 5 l.min-1
Débit constant = 50 l.min-1
En l’absence de ventilation spon- tanée et si un débit inspiratoire constant est délivré, la pente de la courbe pression volume - la com- pliance respiratoire - est indépen- dante du débit inspiratoire.
Par conséquent, la courbe de pression dans les voies aériennes refléte la mécanique ventilatoire.
Ranieri VM, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:19-27
Surdistension liée au VT :
courbe concave vers le haut
Recrutement
lié au VT :
courbe convexe vers le haut
PawDébit
Temps
Débit
Débit
pression
Paw
PPEAK = 60 cmH2O
Interêt de la pause téléinspiratoireInterêt de la pause téléinspiratoire
PPeak = 60 cmH2O
PPlat = 45 cmH2O
PEPt = 0 cmH2O
VT = 600 ml, V 60 l.s-1
CRS = 13 ml.cmH2O-1
RRS = 15 cmH2O.l-1.s-1
SDRA
PPeak = 60 cmH2O
PPlat = 17 cmH2O
PEPt = 11 cmH2O
VT = 600 ml , V 60 l.s-1
CRS = 100 ml.cmH2O-1
RRS = 43 cmH2O .l-1.s-1
BPCO
?
secondes
40
20
40
20
0
Débit ( l.min-1 )
secondes
30
20
0
Paw (cmH20)
10
Ventilation en pression contrôlée
Débit déccélérant
On génère une pression de plateau à l’aide d’un
débit inspiratoire décélérant
On doit régler :
- la Pplat
- la FR = 15-20 c.min-1
- I / I+E = 33-50 %
- FIO2 = 30-60 %
On doit régler :
- la Pplat
- la FR = 15-20 c.min-1
- I / I+E = 33-50 %
- FIO2 = 30-60 %
Ventilation spontanée calme de repos
Ventilation entièrement contrôlée
LES MODES VENTILATOIRESLES MODES VENTILATOIRES
Ventilation partiellement assistée
Ventilation assistée contrôlée
secondes
secondes
30
20
40
20
40
20
0
0
Paw (cmH20)
Débit ( l.min-1 )
10
En fin d’expiration, les valves inspiratoires et
expiratoires restent fermées pour détecter
l’effort inspiratoire
On doit régler :
- le VT = 7-8 ml.kg-1
- I / I+E = 33-50 %
- SD = -0.5 à -1.5 cmH2O
- FIO2 = 30-60 %
On doit régler :
- le VT = 7-8 ml.kg-1
- I / I+E = 33-50 %
- SD = -0.5 à -1.5 cmH2O
- FIO2 = 30-60 %
Quand le seuil de déclenchement (SD) est
atteint, la valve inspiratoire s’ouvre pour délivrer le VT
pré-réglé
«seuil de déclenchement »
Ventilation assistée contrôlée avec PEP
secondes
secondes
30
20
40
20
40
20
PEP = 10 cmH2O
0
0
Paw (cmH20)
Débit ( l.min-1 )
10
«seuil de déclenchement »
Quand le seuil de déclenchement (SD) est atteint en-dessous du niveau de PEP, la
valve inspiratoire s’ouvre pour délivrer le
VT pré-réglé
On doit régler :
- le VT = 7-8 ml.kg-1
- I / I+E = 33-50 %
-SD = -0.5 à -1.5 cmH2O
- PEP = 5 à 20 cmH2O
- FIO2 = 30-60 %
On doit régler :
- le VT = 7-8 ml.kg-1
- I / I+E = 33-50 %
-SD = -0.5 à -1.5 cmH2O
- PEP = 5 à 20 cmH2O
- FIO2 = 30-60 %
Limites de la ventilation assistée contrôlée
secondes
40
20
40
20
0
Débit ( l.min-1 )
secondesdé
clen
chem
ent 30
20
0
Paw (cmH20)
10
Une fois le déclenchement effectué par l’effort inspiratoire, le patient ressent le débit constant délivré comme une gêne à l’inspiration
et poursuit son effort inspiratoire……
Débit inspiré en VS
J.J. Marini, et al Am Rev Respir Dis 1986: 134: 902-909
Airw
ayP
ress
uai
rway
Pre
ssio
n
Inspiration Expiration
Ventilation contrôlée
Travail machine
Trigger patient
Ventilation assistée contrôlée
Travail machine
Travail patient
Paw = Pvent + Pmus
Pvent
Ventilation passive
Ventilation partiellement assistée
Temps
Aide Inspiratoire
secondes
secondes
dé
cle
nch
em
en
t
20
40
40
20
30
20
10
0
0
Débit ( l.min-1 )
Paw ( cmH20 )
10
Comme en ventilation spontanée, un pic de
débit proto-inspiratoire est délivré au patient
La pression dans les voies aériennes supérieures est
« pressurisée » : c’est le niveau d’aide inspiratoire
Aide Inspiratoire
secondes
secondes
dé
cle
nch
em
en
t
20
40
40
20
20
10
10
0
-10
Débit ( l.min-1 )
Paw ( cmH20 )
0
Comme en ventilation spontanée, un pic de
débit proto-inspiratoire est délivré au patient
La pression dans les voies aériennes supérieures est
« pressurisée » : c’est le niveau d’aide inspiratoire
Le VT dépend de la pression négative
générée dans la plèvre par la mise en jeu des muscles inspiratoires
Ppl(cmH20)
Ptp
Aide Inspiratoire avec PEP
secondes
secondes
dé
cle
nch
em
en
t
PEP = 10 cmH2O
20
40
40
20
30
20
10
0
0
Débit ( l.min-1 )
Paw ( cmH20 )
10
Comme en ventilation spontanée, un pic de
débit proto-inspiratoire est délivré au patient
La pression dans les voies aériennes supérieures est
« pressurisée » : c’est le niveau d’aide inspiratoire
On doit régler :
- le niveau d’aide entre 5 et 25 cmH2O
- -le SD entre -0.5 et -1.5 cmH2O
- la PEP entre 5 et 20 cmH2O
- la FIO2 entre 30 et 60 %
On doit régler :
- le niveau d’aide entre 5 et 25 cmH2O
- -le SD entre -0.5 et -1.5 cmH2O
- la PEP entre 5 et 20 cmH2O
- la FIO2 entre 30 et 60 %
Les systèmes d’arrêt de l’inspiration en Aide
secondes
secondes
dé
cle
nch
em
en
t
PEP = 10 cmH2O
20
40
40
20
30
20
10
0
0
Débit ( l.min-1 )
Paw ( cmH20 )
10
Le débit de coupure
Le dépassement du niveau d’aide
inspiratoire
La limitation du temps inspiratoire
0.0000 2.0000 4.0000 6.0000 8.0000 10.000 12.000 14.000 16.000 18.000
seconds
-3.00000
-2.00000
-1.00000
0.00000
1.00000
2.00000
3.00000
4.00000
l/s
-5.00000
0.00000
5.00000
10.0000
15.0000
20.0000
25.0000
30.0000
35.0000
cmH2
O
Débit de coupure Débit de coupure (trigger expiratoire)
Pression
Débit
Sensibilité Expiratoire 5% 45%
Brochard L et al. ARRD 1989; 139:513-521Brochard L et al. ARRD 1989; 139:513-521
Réduction de la fatigue respiratoire
Réduction de l’activité diaphragmatique
Réduction de la fréquence
respiratoire
Augmentation du volume courant
Chiumello et al. Eur Respir J 2001;18:107-114
Influence de la vitesse d’obtention du niveau d’Aide Inspiratoire
Bonmarchand et al. Crit Care Med 1999;27:715-722
Influence de la vitesse d’obtention du niveau d’Aide Inspiratoire sur le travail respiratoire
Influence du débit de coupure sur le nombre de tentatives infructueuses de déclenchement
Débit de coupure 5 % Débit de coupure 45 %
0
2
4
6
8
10
12
14
16COC 5%
COC 25%
COC 45%
p = 0,004
Wasted
eff orts/minEfforts inspiratoires
inefficaces/min
DCDC
DC
DC
Ventilation spontanée calme de repos
Ventilation entièrement contrôlée
Ventilation partiellement assistée
LES MODES VENTILATOIRESLES MODES VENTILATOIRES
Les systèmes de déclenchement
Trigger en débit (flow-by)
pas de déclenchement
E I
Débit Insp.Débit Exp.
Débit Exp. = Débit Insp.
E I
déclenchement
Débit Insp.Débit Exp.
Débit Patient
Débit Exp. < Débit Insp.
Trigger en pressionTrigger en pression Trigger en débitTrigger en débitAI
Effets comparés des modes de déclenchement en fonction du mode ventilatoire
VAC
Aslanian et al. AJRCCM 1998;157:135-143
Une baisse de la sensibilité des seuils de déclenchement augmente le travail respiratoire
* 24 L/min
12 L/min
-2 cmH2O -5 cmH2O
Act
ive
Wor
k (
j / L
)1.5
1.0
0.5
0.0
Marini et al. Chest 1985
Avantage du trigger en débit
• Sydow et al. 1995 (PB7200ae; COPD)
• Polese et al. 1995 (PB7200ae; weaning, no COPD)
• Barrera et al. 1999 (comfort; PB7200ae; patients differences)
Pas de différences entre les 2 systèmes
• Jager et al. 1994 (PB7200ae; COPD)
• Tutuncu et al. 1997 (comparable, SERVO 300; no COPD)
• Goulet et al. 1997 (Ptrig better; PB7200ae; patients differences)
Facteurs peuvent expliquer les résultats contradictoires
• Réglages de la sensibilité
• Performance des ventilateurs
• Populations des patients
Ventilation spontanée calme de repos
Ventilation entièrement contrôlée
Ventilation partiellement assistée
Les systèmes de déclenchement
Problèmes posés par l’interaction patient-ventilateur
LES MODES VENTILATOIRESLES MODES VENTILATOIRES
Analyse des courbes de Paw en Ventilation Assistée Contrôlée en présence d’une activité musculaire inspiratoire et expiratoire
Equation de mouvement du système
respiratoire
PVent + PMus = PRes + PEl + Pexp
Sassoon et al. Am Rev Respir Dis 1992
Systèmes en débit
et en pression chez
des patients BPCO
FB: flow-by CPAP
DF: demand flow CPAP
DF-PS5: demand flow + PS 5cmH2O
CF: continuous flow CPAP
FB DF DF-PS5 CF
FB DF DF-PS5 CF
FB DF DF-PS5 CF
PEEP 0
PEEP 8
Sassoon et al. Am Rev Respir Dis 1991
Trigger en débit (CPAP) et en pression (PS-5) au cours du sevrage
PTP post-triggering
PTP triggering
PTP PEEPi
PT FTPT FT
PSV ACV
10
6
4
2
0
8
PTP (c
mH
2O
s/b
reath
)
P<0.05 NS
1998;157:135-143
FACTEURS INFLUENÇANTS LA PERFORMANCE DU TRIGGER
• vitesse de propagation du signal
• longueur du circuit ventilatoire
• site de mesure du signal
• performance du ventilateur
temps de réponse de la valve inspiratoire
fréquence d'échantillonnage du transducteur
erreurs dans la transduction du signal
• "bruit" dans la circuit (eau)
• Caractéristiques techniques
• commande centrale
• force musculaire
• respiration paradoxale
• PEPi
• Caractéristiques du patient
• Réglages du ventilateur • sensibilité, PEP et débit inspiratoire