ventilation artificielle (Dr Cochard)´me-d... · Volotraumatisme 2 Travaux ... • La pratique de...
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OBJECTIFS ET PRINCIPES
• Objectifs :• Energétique : prise en charge de tout ou partie du travail respiratoire.
• Conséquences : amélioration de l'hématose malgré une détérioration des
échanges gazeux par le biais d'une amélioration de la diffusion (effet PvO2).
• Principes : ventilation en pression positive
Facteurs influençant la diffusion
• Temps de contact alvéole-sang :Dépendance au débit
• Différence de Ppavléolo-capillaire :Effet PVO2
LES RESPIRATEURS
• Types :• Différents éléments :
• Circulation des gaz :• Admission• Compression• Circuits• Accessoires
LES RESPIRATEURS
• Réglage des paramètres de consigne• Mode : VAC, AI• VAC :VT, FR, Vmin, I/E ouTi/Ttot,débit (valeur, forme),
pause inspiratoire, soupir, ventilation d'apnée.• FiO2• PEP• Trigger (type, niveau)• T° du système de réchauffement humidification
LES RESPIRATEURS
• Réglage des alarmes :• Volume• Pressions• FiO2• Débranchement, apnée
• Mesure et affichage des paramètres réels.• Calculs des paramètres mécaniques dérivés :
compliance, résistances, boucles,PEP intrinsèque.
• Tendances.
PHYSIOPATHOLOGIE
• Respiratoire :• Effet volume :
• majoration du shunt : détérioration des échanges gazeux• Majoration de l'effet espace mort
• Effet pression• Circulatoire
• Précharge• Postcharge
Effets sur la précharge
• Insufflation • Augmentation de la précharge VG• Diminution de la précharge VD
• Exsufflation • Augmentation de la précharge VD• Diminution de la précharge VG (résultant de la diminution
de la précharge VD lors de l'insufflation)
Conséquences
• Oscillation de la courbe de PA• Diminution du débit cardiaque d'autant plus que la
compliance pulmonaire est importante (BPCO)• Majoration en cas d'hypovolémie
EFFET SUR LA POSTCHARGE
• Post charge VD• Effet biphasique selon les pressions (en fait les volumes)
• Postcharge VG • diminution
RVP
Volume
EFFETS NEURO-ENDOCRINIENS
• Système rénine-angiotensine-aldostérone
• Axe hypothalamo-posthypophysaire
• Rétension hydrosodée
• VA et PIC
Les différents modes
• Totalement ou partiellement contrôlés• VC,VAC, VACI
• Assistés : AI• Avec utilisation d'une PEP :
• VC-PEP, VACI-PEP, VS-PEP,VC-PPV, VS-PPV• Modes particuliers :
• Pression contrôlés, rapport I/E inversé• Modes asservis
Incidents et pièges• VE<VIconsigne : fuite• VE>VIconsigne:
• Désadaptation • Condensation au niveau du
pneumotachographe expiratoire• Augmentation des pressions dans le circuit
inspiratoire • Pression de crête avec pression de plateu
normale• Pression de crête et pression de plateau
• Trigger mal réglé : trop petit:autodéclenchement, trop important : modes VS impossibles, OAP
UTILISATION DES DIVERS MODES
D'après EstebanA &al :how is mechanical ventilation employed in the intensive care unit ?An international utilisation review. Am Respir Care Med. 2000 :16, 1450-1458.
Modes contrôlés
• Volumes contrôlés : VC, VAC :
P
T
VC VAC
• Valves•Type de trigger
•Pression•Débit
•Type de débit •Réglage : Vt, FRFiO2 …
V
Modes contrôlés
• Ventilation à pression contrôlée
P
V
Objectif : permet de ne pas dépasser une pression deconsigne préréglée
Ventilation à pression contrôlée
Deux types de modes :Ventilation à pression contrôlée à volume
préréglé : le volume délivré est assuré mais on ne contrôle pas le rapport I/E. Possibilité de ventiler à rapport I/E inversé.Ventilation à rapport I/E Préréglé. C’est le
volume insufflé qui n’est plus contrôlé. Possibilité de ventiler à volume réduit.
Utilisation d'une PEPEffets du volume et de la pression sur le
recrutement pulmonaire.
D' après Corbridge & al: adverse effects of large tidal volume and low Peep in canine acid aspiration. Am Rev Respir Dis
1990, 142 : 311-315.
Effets secondaires délétères de la ventilation artificielle
Barotraumatisme Pneumothorax Pneumo médiastin Fistule broncho pleurale
Volo traumatisme Atteinte directe de la membrane alvéolo-capillaireŒdème pulmonaire de type lésionnel.
Volo traumatisme
Travaux expérimentaux
Auteur Modèle Variable Analyse Résultats
Tsuno 1981 cochon VC, PEEP histologie œdème Barsh 1970 chien VC histo, TS TSWebb 1974 rat VC, PEEP histo, CP œdèmeDreyfuss 1985 rat VC histologie œdèmeParker 1990 chien VC œdème oedème
Volotraumatisme 2
Travaux expérimentaux : effets protecteurs de la PEPAuteur Modèle Variable Analyse Résultats
Sanhar 1988 lapin PEEP histologie +Corbridge 1990 chien VT, PEP œdème +Malo 1984 chien VC, PEEP histo, œdème +Luce 1983 chien PEP histologie , mort. -Argiras 1987 lapin PEP histologie +
Lésions histologiquesAspect observéaprès 5mn de ventilation à 45 cmH2O de pression d’insufflation chezle rat
Dreyfuss & al :1993
Déterminants de ces lésions pulmonaires
Le volume : Dreyfuss & al, 1988 Comparaison des effets de différents régimes
de ventilationHaut volume, haute pressionBas volume, haute pression (sanglage
thoracique)Haut volume basse pression (poumon d’acier)
Le temps
En pratique
Pas d’accès simple au volume pulmonaire mais accès à la pression.
Quelle pression doit on prendre en compte ?
ACTUELLEMENT
• Objectifs : • Po2 : FiO2 QS Sat >90 sans chercher à dépasser 92• PCO2 : Vt tel que Pplat ≤ 30 cm H2O
• Niveau de PEP défini sur critères d’efficacité et sur critères mécaniques
• Manoeuvres de recrutement ??• VAC :pression contrôlée sans intérêt par
rapport à volume contrôlé• VACI abandonnée par rapport à AI
CONCLUSION
• La pratique de la ventilation artificielle conventionnelle s’est simplifiée ces dernières années.
• Actuellement deux modes ventilatoires dominent cette pratique : VAC et AI
• les modes ventilatoires asservis proposés dans le sevrage ventilatoire, cèdent la place à une meilleure formalisation des protocoles de sevrage.