Venerdì 11 oobre 2019, Treviso 2° Corso Precongressuale: … · 2019-10-27 · Venerdì 11 oobre...

Venerdì11o*obre2019,Treviso2°CorsoPrecongressuale:CardiotocografiaPresentaecoordina:Docen@:LuanaDan',Carlo-aTosadori,MarinaCarfagnaOre14.00-14.15 PresentazionedelCorso

Ore14.15-15.15 Differen@@pidiipossiafetaleeziopatogenesidifferen@delleanomalieCTGconfrontofradifferen@classificazionicomeges@rel’emergenza

Ore15.15-16.00 Esempiecasiclinicidiperiododilatanteinplenaria:ifalsiposi@vi,glierroridiinterpretazione,alterazionidelCTGacute,ecc

Ore16.00-16.30 L’auscultazioneintermi*enteneitravagliBRO

Ore16.30-16.45 Pausacaffè

Ore16.45-17.05 Anomaliecardiotocograficherarealgoritmodecisionale:dall’eziopatogenesialmanagement

Ore17.05-17.30 Terapieconserva@ve:qualiequando

Ore17.30-18.10 Ilperiodoespulsivo

Ore18.10-18.30 Discussionediesempiecasicliniciinplenaria

Ore18.30-19.00 Testarispostemul@ple

8.15 Registrazione

8.45 Saluti delle Autorità e introduzione al congresso Roberto Fraioli, Presidente Andria

Prima armonizzazioneModerano: Vittorio Basevi, Marcella Falcieri 9.15 L’esperienza positiva della nascita: la posizione dell’OMS Enrica Perrone

9.35 Le donne al centro: dall’esperienza di vita alla buona esperienza di nascita Isabella Robbiani

9.55 Gli operatori a fianco: come rendere la donna protagonista Alessandra Mattiola

10.15 Discussione

10.30 “Benvenuti al mondo” Tavola rotonda: le donne si raccontano Coordinano: Lisa Forasacco, Annalisa Fabris, Monica Zannol

Seconda armonizzazioneModerano: Kalipso Leyla Trevisiol, Rosaria Pignataro

11.15 Il cambiamento sociale e l'antropologia della nascita Patrizia Quattrocchi 11.35 La nascita: rischi reali e pericoli percepiti Anita Regalia 12.05 Discussione

12.30 Pranzo

14.00 Premio Nicolini

Terza armonizzazioneModerano: Massimo Franchi, Annamaria Gioacchini

14.30 Il tempo e il parto Antonio Ragusa

15.00 Esperienza positiva di nascita e taglio cesareo Antonella Cromi

15.20 Confrontarsi con il dolore: sostenere il processo decisionale della donna Debora Balestreri

15.40 Discussione

Quarta armonizzazioneModerano Lucia Bagnoli, Anna Domenica Fiori

16.00 L'armonia del team nel percorso nascita Michela Castagneri

16.20 Integrazione tra territorio e ospedale per la buona esperienza di nascita. Il modello di Treviso Enrico Busato, Paola Bortoletto

16.40 Discussione

17.00 Conclusioni del Presidente

17.20 Pratiche ECM e chiusura del congresso

18.00 Assemblea dei Soci di Andria

Venerdì 11 ottobre 2019

CORSI PRECONGRESSUALI

1. Immersione in acqua per il travaglio e il parto nella gravidanza

fisiologica.

Dalle ore 09.00 alle ore 13.00Il corso si pone l’obiettivo di fornire le conoscenze necessarie a gestire in piena sicurezza l’assistenza al travaglio ed al parto in acqua, nonché le conoscenze relative alla gestione della vasca (igiene, etc.).Verranno esposti le linee guida e i dati della letteratura di buona qualità italiana ed internazionale sull’utilizzo dell’immersione in acqua per il travaglio e il parto. Docenti: Roberto Fraioli, Annalisa Fabris, Antonietta Giordano

2 . Cardiotocografia in travaglio di parto

Dalle ore 14.00 alle ore 18.00Se ben utilizzata la cardiotocografia ha buone capacità predittive per individuare il rischio fetale, sia di ipossia che di acidosi, permettendo di adeguare correttamente e tempestivamente il management alle differenti situazioni cliniche. E’ peraltro una metodica “difficile”, che necessita di un'ampia formazione di base ma anche di una corretta formazione permanente. Il corso proposto vuole essere una risposta alle richieste continue, che nascono dal bisogno di aggiornamento teorico e pratico in questo ambito imprescindibile della cultura ostetrica.Docenti: Luana Danti, Carlotta Tosadori, Marina Carfagna

Sabato 12 ottobre 2018

XXIV CONGRESSO ASSOCIAZIONE SCIENTIFICA ANDRIA

Benvenuti al mondo - L’esperienza positiva della nascita

Il concetto di “normalità” della nascita non è universale o standardizzato.Nelle ultime due decadi c'è stato un significativo aumento di interventi finalizzati a iniziare, accelerare, terminare, regolare e monitorare i processi fisiologici, con l'obiettivo di migliorare l'outcome per le donne, i bambini e le loro famiglie. L'aumento di interventi iatrogeni durante il parto rischia di minare le competenze della donna e impattare negativamente sulla sua esperienza della nascita. La maggior parte delle donne desidera avere un ruolo attivo attraverso il coinvolgimento nel processo decisionale, anche quando sono necessari o richiesti interventi medici.Un'assistenza centrata sulla donna e personalizzata, ottimizza la qualità della nascita attraverso un approccio olistico mettendo al centro la figura della donna. L'esperienza positiva è un elemento centrale per assicurare alta qualità all’assistenza, quindi non è da considerare semplicemente un complemento alle pratiche cliniche di routine, bensì una integrazione alle stesse. Un'esperienza positiva della nascita tiene conto dei suoi credo/bisogni personali e socio-culturali e delle sue aspettative, incluso dare alla luce un neonato in buona salute in un ambiente sicuro da un punto di vista clinico e psicologico con la continuità del supporto pratico ed emotivo di equipe competenti tecnicamente ed emotivamente.

In entrambi i giorni la sede sarà la sala convegni Ospedale Ca' Foncello, Treviso

8.15 Registrazione

8.45 Saluti delle Autorità e introduzione al congresso Roberto Fraioli, Presidente Andria

Prima armonizzazioneModerano: Vittorio Basevi, Marcella Falcieri 9.15 L’esperienza positiva della nascita: la posizione dell’OMS Enrica Perrone

9.35 Le donne al centro: dall’esperienza di vita alla buona esperienza di nascita Isabella Robbiani

9.55 Gli operatori a fianco: come rendere la donna protagonista Alessandra Mattiola

10.15 Discussione

10.30 “Benvenuti al mondo” Tavola rotonda: le donne si raccontano Coordinano: Lisa Forasacco, Annalisa Fabris, Monica Zannol

Seconda armonizzazioneModerano: Kalipso Leyla Trevisiol, Rosaria Pignataro

11.15 Il cambiamento sociale e l'antropologia della nascita Patrizia Quattrocchi 11.35 La nascita: rischi reali e pericoli percepiti Anita Regalia 12.05 Discussione

12.30 Pranzo

14.00 Premio Nicolini

Terza armonizzazioneModerano: Massimo Franchi, Annamaria Gioacchini

14.30 Il tempo e il parto Antonio Ragusa

15.00 Esperienza positiva di nascita e taglio cesareo Antonella Cromi

15.20 Confrontarsi con il dolore: sostenere il processo decisionale della donna Debora Balestreri

15.40 Discussione

Quarta armonizzazioneModerano Lucia Bagnoli, Anna Domenica Fiori

16.00 L'armonia del team nel percorso nascita Michela Castagneri

16.20 Integrazione tra territorio e ospedale per la buona esperienza di nascita. Il modello di Treviso Enrico Busato, Paola Bortoletto

16.40 Discussione

17.00 Conclusioni del Presidente

17.20 Pratiche ECM e chiusura del congresso

18.00 Assemblea dei Soci di Andria

Venerdì 11 ottobre 2019

CORSI PRECONGRESSUALI

1. Immersione in acqua per il travaglio e il parto nella gravidanza

fisiologica.

Dalle ore 09.00 alle ore 13.00Il corso si pone l’obiettivo di fornire le conoscenze necessarie a gestire in piena sicurezza l’assistenza al travaglio ed al parto in acqua, nonché le conoscenze relative alla gestione della vasca (igiene, etc.).Verranno esposti le linee guida e i dati della letteratura di buona qualità italiana ed internazionale sull’utilizzo dell’immersione in acqua per il travaglio e il parto. Docenti: Roberto Fraioli, Annalisa Fabris, Antonietta Giordano

2 . Cardiotocografia in travaglio di parto

Dalle ore 14.00 alle ore 18.00Se ben utilizzata la cardiotocografia ha buone capacità predittive per individuare il rischio fetale, sia di ipossia che di acidosi, permettendo di adeguare correttamente e tempestivamente il management alle differenti situazioni cliniche. E’ peraltro una metodica “difficile”, che necessita di un'ampia formazione di base ma anche di una corretta formazione permanente. Il corso proposto vuole essere una risposta alle richieste continue, che nascono dal bisogno di aggiornamento teorico e pratico in questo ambito imprescindibile della cultura ostetrica.Docenti: Luana Danti, Carlotta Tosadori, Marina Carfagna

Sabato 12 ottobre 2018

XXIV CONGRESSO ASSOCIAZIONE SCIENTIFICA ANDRIA

Benvenuti al mondo - L’esperienza positiva della nascita

Il concetto di “normalità” della nascita non è universale o standardizzato.Nelle ultime due decadi c'è stato un significativo aumento di interventi finalizzati a iniziare, accelerare, terminare, regolare e monitorare i processi fisiologici, con l'obiettivo di migliorare l'outcome per le donne, i bambini e le loro famiglie. L'aumento di interventi iatrogeni durante il parto rischia di minare le competenze della donna e impattare negativamente sulla sua esperienza della nascita. La maggior parte delle donne desidera avere un ruolo attivo attraverso il coinvolgimento nel processo decisionale, anche quando sono necessari o richiesti interventi medici.Un'assistenza centrata sulla donna e personalizzata, ottimizza la qualità della nascita attraverso un approccio olistico mettendo al centro la figura della donna. L'esperienza positiva è un elemento centrale per assicurare alta qualità all’assistenza, quindi non è da considerare semplicemente un complemento alle pratiche cliniche di routine, bensì una integrazione alle stesse. Un'esperienza positiva della nascita tiene conto dei suoi credo/bisogni personali e socio-culturali e delle sue aspettative, incluso dare alla luce un neonato in buona salute in un ambiente sicuro da un punto di vista clinico e psicologico con la continuità del supporto pratico ed emotivo di equipe competenti tecnicamente ed emotivamente.

In entrambi i giorni la sede sarà la sala convegni Ospedale Ca' Foncello, Treviso

Periodoespulsivo

•  Con@nuumconperiododilatante•  Pocospazioinle*eratura•  “Theprovisionofskilledcareandavoidanceofcomplica'ons

duringthesecondstageoflaborhavebeenrela'velyneglected”(FIGO2012,Managementofthesecondstageoflabor)

•  Momentopiùdelicatodeltravaglio

Periodoespulsivo

Manellapra@caclinica..

1.   Fisiologiaefisiopatologia

2.   Azioni

3.   Interpretazione

Istadio≠IIstadio

Periodoespulsivo

1.Fisiologiaefisiopatologia

•  Tempimoltodiversifraprimoesecondostadio•  Momentodimassimostressmaterno-fetaleconcompromissionefetale

potenzialmenterapida•  Compressionetransitoriadelcordoneinseguitoacontrazionicherisultanopiùintense

eprolungate•  Compressionedellatestafetale•  Spintematernecherappresentanoilmassimoostacoloallaperfusioneutero-

placentare-ipossigenazionematernaedeisenivenosiplacentari-aumentodellapressioneintratoracicamaternaconritornovenosoegi*atacardiacaridoc-aumentodelleresistenzedellearterieuterine(anchepercompressionecefalicafetale

Lacomprensionediques@fenomenofisiopatologicièfondamentalenellacondo*aclinicaperevitareinterven@nonnecessari:rispostacompensatoriafetaleastressmeccanicoedipossicotransitoriovsstatodiacidemiascompensato(encefalopa@aipossico-ischemica)

•  Compressionedelcordoneombelicale

Capitolo 5 - Come si valuta un tracciato cardiotocografico46

questi casi non c’è possibilità di tollerare lo stress legato all’attività contrattile, neppure subclinica, e in tempi relativamente brevi questi feti passano da tracciati caratterizzati dai segni dell’ipossia cronica a segnali ingravescenti di ipossia acuta sovrapposta all’ipossia cronica, situazione pessima per questi feti privi di riserva placentare. Il flusso nello spa-zio intervilloso è infatti in questi casi già deficitario in partenza, per i fenomeni di cattiva placentazio-ne che caratterizzano queste situazioni. Le decele-razioni tardive compaiono rapidamente e in tempi brevi la variabilità, già ridotta, scompare. Spesso è un evento acuto a determinare queste drammatiche situazioni, talvolta un iniziale distacco di placenta, che condiziona la presenza di un’attività contratti-le subclinica, neppure avvertita dalla paziente (vedi caso clinico 2). L’unica possibilità per sperare in un esito fetale favorevole è la tempestività nel ricono-scere la gravità della situazione clinica.

B) Decelerazioni variabiliQueste decelerazioni sono chiamate così perché non hanno sempre la stessa forma, né hanno un rapporto costante con la contrazione, come invece si verifica per le decelerazioni uniformi. Le decele-razioni presenti in tracciati antepartali sono quasi sempre variabili e durante il travaglio sono le più frequenti, presentandosi nel 25-30% di tutti i par-ti. Rappresentano oltre l’80% di tutte le decele-razioni intrapartum e pertanto è particolarmente importante non solo la descrizione delle differenti morfologie ma, soprattutto, la comprensione della loro eziopatogenesi e dei diversi tempi di tolleran-za correlati alle differenti morfologie. Sono per lo più la risposta all’ipossia fetale a lenta evoluzione ma, talvolta, all’ipossia subacuta (vedi capitolo 7).

In base alla loro morfologia e durata cambia anche il loro significato clinico e possono essere di-stinte in:

– variabili tipiche; – variabili atipiche.

Peraltro le si possono distinguere anche, in base al tipo di ipossia fetale, in:

– variabili non significative (tipiche e atipiche): correlate ad una ipossia a lenta evoluzione;

– variabili significative (per lo più atipiche): cor-relate sempre all’ipossia fetale subacuta.Decelerazioni variabili tipiche: in relazione al

meccanismo che ne genera l’insorgenza, sono do-vute alla compressione transitoria del funicolo, con occlusione parziale del flusso ematico, in gene-re correlata alla contrazione uterina. Hanno una forma tipica, caratterizzata da un iniziale aumento della frequenza (accelerazione iniziale), dalla dece-lerazione vera e propria di durata variabile (lieve se < 30", media se ≤ 60", grave se > 60"), in genere < 2 minuti. Si ricorda che le definizioni lieve, me-dia e grave si riferiscono ovviamente solo alla durata della decelerazione e non alla situazione clinica. La decelerazione poi è seguita da un secondo aumento della frequenza cardiaca (accelerazione secondaria), e la forma delle variabili tipiche dipende dai mecca-nismi di compenso alla situazione fisiopatologia le-gata alla transitoria compressione del funicolo (figg. 5.12-5.14).

COMPRESSIONE vena vena + art vena Ð Ð� Ð simp parasimp simp Ð� Ð� Ð acc iniz deceleraz acc sec

Figura 5.12 Schema di decelerazione variabile tipica [modificata da Lee CY et al. (80)].

Capitolo 5 - Come si valuta un tracciato cardiotocografico46

questi casi non c’è possibilità di tollerare lo stress legato all’attività contrattile, neppure subclinica, e in tempi relativamente brevi questi feti passano da tracciati caratterizzati dai segni dell’ipossia cronica a segnali ingravescenti di ipossia acuta sovrapposta all’ipossia cronica, situazione pessima per questi feti privi di riserva placentare. Il flusso nello spa-zio intervilloso è infatti in questi casi già deficitario in partenza, per i fenomeni di cattiva placentazio-ne che caratterizzano queste situazioni. Le decele-razioni tardive compaiono rapidamente e in tempi brevi la variabilità, già ridotta, scompare. Spesso è un evento acuto a determinare queste drammatiche situazioni, talvolta un iniziale distacco di placenta, che condiziona la presenza di un’attività contratti-le subclinica, neppure avvertita dalla paziente (vedi caso clinico 2). L’unica possibilità per sperare in un esito fetale favorevole è la tempestività nel ricono-scere la gravità della situazione clinica.

B) Decelerazioni variabiliQueste decelerazioni sono chiamate così perché non hanno sempre la stessa forma, né hanno un rapporto costante con la contrazione, come invece si verifica per le decelerazioni uniformi. Le decele-razioni presenti in tracciati antepartali sono quasi sempre variabili e durante il travaglio sono le più frequenti, presentandosi nel 25-30% di tutti i par-ti. Rappresentano oltre l’80% di tutte le decele-razioni intrapartum e pertanto è particolarmente importante non solo la descrizione delle differenti morfologie ma, soprattutto, la comprensione della loro eziopatogenesi e dei diversi tempi di tolleran-za correlati alle differenti morfologie. Sono per lo più la risposta all’ipossia fetale a lenta evoluzione ma, talvolta, all’ipossia subacuta (vedi capitolo 7).

In base alla loro morfologia e durata cambia anche il loro significato clinico e possono essere di-stinte in:

– variabili tipiche; – variabili atipiche.

Peraltro le si possono distinguere anche, in base al tipo di ipossia fetale, in:

– variabili non significative (tipiche e atipiche): correlate ad una ipossia a lenta evoluzione;

– variabili significative (per lo più atipiche): cor-relate sempre all’ipossia fetale subacuta.Decelerazioni variabili tipiche: in relazione al

meccanismo che ne genera l’insorgenza, sono do-vute alla compressione transitoria del funicolo, con occlusione parziale del flusso ematico, in gene-re correlata alla contrazione uterina. Hanno una forma tipica, caratterizzata da un iniziale aumento della frequenza (accelerazione iniziale), dalla dece-lerazione vera e propria di durata variabile (lieve se < 30", media se ≤ 60", grave se > 60"), in genere < 2 minuti. Si ricorda che le definizioni lieve, me-dia e grave si riferiscono ovviamente solo alla durata della decelerazione e non alla situazione clinica. La decelerazione poi è seguita da un secondo aumento della frequenza cardiaca (accelerazione secondaria), e la forma delle variabili tipiche dipende dai mecca-nismi di compenso alla situazione fisiopatologia le-gata alla transitoria compressione del funicolo (figg. 5.12-5.14).

COMPRESSIONE vena vena + art vena Ð Ð� Ð simp parasimp simp Ð� Ð� Ð acc iniz deceleraz acc sec

Figura 5.12 Schema di decelerazione variabile tipica [modificata da Lee CY et al. (80)].

LeeCYetal,Obstet&Gynecol1972


•  Compressionedellatestafetale NORMAL MOULDING EXCESIVE MOULDINGPROOUCING VBY HYPERITONUSOF THE LOWER PARTSUTERUS

A BFIGURE 14. Molding of fetal head during labor. In nor-mal conditions (A), parietal bone is moderately displacedoutward and disaligned in relation to occipital and frontalbones. In abnormal conditions (B), parietal dsiplacementbecomes more pronounced, with great bony disalignmentmore marked at lambdoid suture. (Drawn after radio-logical pictures from Borell and Fernstrom.)

the pathogenesis of dips I (5, 17). By distortingcerebral vessels, cephalic deformation may addi-tionally aggravate cerebral ischemia caused byincreased intracephalic pressure (Figure 12).

Factors facilitating equatorial compression anddeformation of the fetal head

Hypertonus of the lower uterine segment.The abnormal increase in the tone of the loweruterine segment (hypertonic lower segment,"spasm," inversion of contractile gradient) (4)

A lB

mm Hg100 , # 1391100i80 AMNIOTIC PRESSURE604020

UPPER RECEPTOR I Hg

m1m~ ~ ~ ~~ 5g,~0060

H9 ~~~~~~~~~~~~~~~~00250r 1 | | °200 LOWER RECEPTOR :

5000soo00

tSO;

hour 14:50

FIGURE 15. Hypertonus of lower uterine segment. Rec-ord obtained during labor at term pregnancy. Cervicaldilatation is 5 cm. Vertex presentation in LOA, sta-tion -1. Upper cephalic receptor shows augmented con-tractility and tonus of lower part of uterus.

augments the compression on the equatorial zone(15) and magnifies the deformation of the fetalhead (2) (Figure 14B). One example of in-creased tone and contractility of the lower partof the uterus is shown in Figure 15. The recordobtained by the upper cephalic receptor showsmuch more contractile activity and higher pres-sures than the lower cephalic receptor or theamniotic pressure record.

Rupture of the membranes. When the mem-branes are intact and the fetal head is completelysurrounded by amniotic fluid (Figure 16A),

C

INTACT MEMBRANESFLOATING HEADEVEN PRESSURESNO MOULDINGDIPS I ABSENT

INTACT MEMBRANESHEAD FITS TIGHTLYUNEVEN PRESSURESMODERATE MOULDINGDIPS I ABSENT OR SMALL

RUPTURED MEMBRANESHEAD FITS TIGHTLYVERY UNEVEN PRESSUREMARKED MOULDINGLARGE DIPS I PRESENTSLOW WAVES IN E.E.G.

FIGURE 16. The three hydrostatic conditions in which fetal head may be during labor. In A there is no deformationof the fetal head; in B, only moderate molding; in C, marked deformation.

124

dominal manual compression was applied tothe fetal head, the cephalic receptor indicateda pressure higher than 50-60 mm Hg before thefall in FHR was produced (Figure 11). Some-what lower values (30-40 mm Hg) were ob-tained by Chung and Hon (7) with directcompression of the fetal head by the vaginalroute. Kelly (13) estimated that when theamniotic pressure is 40 mm Hg the fetal headwould be supporting a force of 11 pounds,assuming the head to be spherical and to havea diameter of 10 cm.

Consequences of cephalic compression

Cranial hypertension and cerebral ischemia.Since the bones of the fetal skull are not fused,it is natural to assume that compression on thefetal head will produce cranial hypertension(Figure 12). The correlation between intra-cranial pressure and pressure in the receptor out-side the fetal head was studied by simultaneousrecording in the same fetus. Intracranial pressurewas recorded in a dead fetus by introducing acatheter into the fetal head, which was punc-tured through the sagittal suture. Figure 13shows that there is an acceptable correlation be-tween direct intracranial pressure and the recordobtained with the cephalic pressure receptors.In a living fetus, increased intracranial pressuremay result in reduced blood flow through thebrain. The resulting hypoxia and hypercapniaof the central nervous system would stimulate

*1672# 1672 |I D E LIV E R Y Imm Hg

MEDIUM RECEPTOR .100o

60

20sm m Hg 1100

0o - LOWER RECEPTOR60 *40-20

0~~~~~~~~~~~~~~~960

~~~~~~ 4~~~~~~~~~~0

1:15 1:20 1:25 1:30 hoursFIGURE 12. Pathophysiology of fetal disturbances result-ing from cephalic compression produced by uterine con-tractions (working hypothesis).

,G. | .UTEUNE CONTA.CTION |

E}r 1 COPSS10N AT THE EQUATOR OF FETAL EAD|

1

CON5EOUENJi CEREBRAL IBCHEML 1S STIMULATION OF CEPHALIC_ ~ l MECH ANO CETOREEOS

_ SLOW WAVES

SIGSE| TRANSIENT FALL IN <HE (IDP O)1_ EPILPTIC/DIS CHjARCEGEORGW

F ETAL DRAIN DAMdAGE 7

FIGURE 13. Lower tracing is record of intracephalic pres-sure obtained in dead fetus at 36th week of pregnancyby means of catheter introduced into head by puncturingcranium through sagittal suture. Elevations of intra-cephalic pressure caused by uterine contractions are simi-lar to those recorded by pressure receptor placed betweenfetal head and uterine wall.

the vagus center and contribute to dips I (Figure12). The complete disappearance of dips I afterfetal atropinization is in accord with the hypo-thesis (5, 6) postulating that increased vagal toneis the mechanism involved in their pathogenesis.A transient cerebral ischemia can also explain thechanges observed in the fetal electroencephalo-gram (slow waves of high voltage) (9) occur-ring during the peaks of strong uterine contrac-tions that also produce dips 1 (Figure 12).

Cephalic deformation. Even in normal con-ditions, the compression of the equatorial zoneof the fetal head is stronger than in other areas(16) and may cause a deformation (molding)of the head (Figure 12). Borell and Fernstrom(2) have shown radiologically that during laborthe parietal bones are usually "disaligned"-thatis, more prominent than the occipital and frontalbones (Figure 14A). It should be recalledthat the larger portion of the parietal bones arein a zone distant from the equator-that is, onethat receives a lower pressure. The frontal andoccipital bones are in the equatorial zone, receivea stronger compression, and are relatively de-pressed inward (Figure 14).

The deformation of the head may stimulatecephalic mechanoreceptors, which may elicit areflex vagal stimulation and thus contribute to

123


PressureExertedbyUterineContrac@onsontheHeadoftheHumanFetusDuringLaborR.L.Schwarcz,G.Strada-Sdenz,O.Althabe,1.Fernández-Funes,ahdR.Caldeyro-Barcia

•  Tempimoltodiversifraprimoesecondostadio

Periodoespulsivo

ACOG2000

Nullipare2ore(3inanalgesia)Pluripare1ora(2inanalgesia)

ACOG2003

Nullipare3ore(4inanalgesia)Pluripare2ora(3inanalgesia)

NICE2014

FASEPASSIVANondefinitaduratamassimaFaseacva

FASEATTIVANullipare2ore(3inanalgesia)Pluripare1ora(2inanalgesia)

WHO2018

FASEPASSIVARaccomandatoritardonell’avviodellespintematerneper1-2oredopoladilatazionecompletaofinoacheladonnanonavverteunaincontrollabilepercezionedipremito

FASEATTIVAPartogeneralmentea*esoin3orenellenullipareein2orenellepluripare

RCOG2011 FIGO2012

FASEPASSIVANullipare4oreNullipare1ora

FASEATTIVANullipare2ore(3inanalgesiaPluripare1ora(2inanalgesia)

ACOG–SMFM2014

FASEPASSIVANondefinisceunaduratamassima

FASEATTIVAPluripare2oreNullipare3orePossibileduratamaggioreinsituazionipar@colariconbenessereeconsegnidiprogressionedeltravaglio

ACOG/SMFM OBSTETRIC CARE CONSENSUS

Safe prevention of the primarycesarean deliveryThis document was developed jointly by the American College of Obstetricians and Gynecologists (the College) and theSociety for MaternaleFetal Medicine with the assistance of Aaron B. Caughey, MD, PhD; Alison G. Cahill, MD, MSCI;Jeanne-Marie Guise, MD, MPH; and Dwight J. Rouse, MD, MSPH

The information reflects emerging clinical and scientific advances as of the date issued, is subject to change, and should not be construed as dictating

an exclusive course of treatment or procedure. Variations in practice may be warranted based on the needs of the individual patient, resources, and

limitations unique to the institution or type of practice.

BackgroundIn 2011, 1 in 3 women who gave birthin the United States did so by cesareandelivery.1 Even though the rates of pri-mary and total cesarean delivery haveplateaued recently, there was a rapidincrease in cesarean rates from 1996through 2011 (Figure 1). Although ce-sarean delivery can be lifesaving for thefetus, the mother, or both in certaincases, the rapid increase in the rateof cesarean births without evidence ofconcomitant decreases in maternal orneonatal morbidity or mortality raisessignificant concern that cesarean de-livery is overused.2 Therefore, it isimportant for health care providers tounderstand the short-term and long-term tradeoffs between cesarean andvaginal delivery, as well as the safe andappropriate opportunities to preventoveruse of cesarean delivery, particularlyprimary cesarean delivery.

Balancing risks and benefitsChildbirth by its very nature carries po-tential risks for the woman and her baby,regardless of the route of delivery.The National Institutes of Health hascommissioned evidence-based reportsover recent years to examine the risksand benefits of cesarean and vaginaldelivery3 (Table 1). For certain clinical

conditionsesuch as placenta previa oruterine ruptureecesarean delivery isfirmly established as the safest route ofdelivery. However, for most pregnancies,which are low-risk, cesarean deliveryappears to pose greater risk of maternalmorbidity and mortality than vaginaldelivery4 (Table 1).It is difficult to isolate the morbidity

caused specifically by route of delivery.For example, in one of the few ran-domized trials of approach to delivery,women with a breech presentationwere randomized to undergo plannedcesarean delivery or planned vaginal

delivery, although there was crossover inboth treatment arms.5 In this study, at3-month follow-up, women were morelikely to have urinary, but not fecal, in-continence if they had been randomizedto the planned vaginal delivery group.However, this difference was no longersignificant at 2-year follow-up.6 Becauseof the size of this randomized trial, it wasnot powered to look at other measures ofmaternal morbidity.

A large population-based study fromCanada found that the risk of severematernal morbiditiesedefined as hem-orrhage that requires hysterectomy or

The authors report no conflict of interest.

This article is being published concurrently in theMarch 2014 issue of Obstetrics & Gynecology(Obstet Gynecol 2014;123:693-711).

http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2014.01.026

In 2011, 1 in 3 women who gave birth in the United States did so by cesarean delivery.Cesarean birth can be lifesaving for the fetus, the mother, or both in certain cases.However, the rapid increase in cesarean birth rates from 1996 through 2011 withoutclear evidence of concomitant decreases in maternal or neonatal morbidity or mortalityraises significant concern that cesarean delivery is overused. Variation in the rates ofnulliparous, term, singleton, vertex cesarean births also indicates that clinical practicepatterns affect the number of cesarean births performed. The most common indicationsfor primary cesarean delivery include, in order of frequency, labor dystocia, abnormal orindeterminate (formerly, nonreassuring) fetal heart rate tracing, fetal malpresentation,multiple gestation, and suspected fetal macrosomia. Safe reduction of the rate of pri-mary cesarean deliveries will require different approaches for each of these, as well asother, indications. For example, it may be necessary to revisit the definition of labordystocia because recent data show that contemporary labor progresses at a ratesubstantially slower than what was historically taught. Additionally, improved andstandardized fetal heart rate interpretation and management may have an effect.Increasing women’s access to nonmedical interventions during labor, such as con-tinuous labor and delivery support, also has been shown to reduce cesarean birth rates.External cephalic version for breech presentation and a trial of labor for women with twingestations when the first twin is in cephalic presentation are other of several examplesof interventions that can contribute to the safe lowering of the primary cesareandelivery rate.

MARCH 2014 American Journal of Obstetrics & Gynecology 179

ACOG/SMFM Consensus www.AJOG.org

obgmanagement.com 15Vol. 25 No. 12 | December 2013 | OBG Management

manage protraction and arrest dis-orders of the first stage, thereby improving maternal and newborn outcomes. But, what is the slowest rate of cervical change we should expect in the active phase of the first stage of normal labor?

Old norm: as slow as 1.2 cm/hr; New norm: as slow as 0.5 cm/hrArbitrarily, an abnormally slow rate of cervical change during the active phase of labor can be defined as the rate of cervical change observed in the 5% of women with the slowest first stage of labor associated with a normal vaginal birth. Zhang and colleagues2 reported that the 5% of women with the slowest change dur-ing active labor had a rate of cervical dilation of: • 0.45 to 0.70 cm/hr (nulliparous

women) or • 0.50 to 1.10 cm/hr (multiparous

women). Based on data from the mid-20th

Century, Friedman reported that ac-tive labor was associated with a rate of cervical change of: • >1.2 cm/hr in nulliparous and• >1.5 cm/hr in multiparous women. The data reported by Zhang and colleagues indicate that in the 21st Century, normal labor is associated with a much slower rate of cervical change, as slow as 0.5 cm/hr.

Practice changer #3 The normal second stage may last up to 3.6 hr in nulliparous women given an epidural anestheticFriedman1 reported that the second stage of normal labor was 3 hours or less in nulliparous women and 1 hour or less in multiparous wom-en. Zhang and colleagues2 observed that in nulliparous women the sec-ond stage of normal labor was 3.6 hr

or less with an epidural and 2.8 hr or less without an epidural anesthetic.

In multiparous women, the sec-ond stage of normal labor is less than 2.0 hr with an epidural and less than 1.3 hr without an epidural. These data suggest that we should reset our ex-pectations of the length of a normal second stage in nulliparous women given an epidural from less than 3 hr to less than 3.6 hr.

Adjust your practiceManagement of labor is a clinical art, requiring the integration of many di-verse pieces of information, including the medical conditions affecting the parturient, the strength and frequency of uterine contractions, the physical characteristics of the birth canal, the size and position of the fetus, status of the membranes, and assessment of

the fetal physiologic state. The bottom line of the Zhang report2 is that 21st Century labor has a pace that is slower than the pace reported by Friedman1 based on data from the mid-20th Cen-tury. Adjust your practice to integrate these new labor progress norms into your decision making.

[email protected]

Dr. Barbieri reports no financial rela-tionships relevant to this article

References1. Friedman EA. The graphic analysis of labor. Am J

Obstet Gynecol. 1954;68(6):1568–1575.2. Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al; Consortium

on Safe Labor. Contemporary patterns of sponta-neous labor with normal neonatal outcomes. Ob-stet Gynecol. 2010;116(6):1281–1287.

3. Peisner DB, Rosen MG. Transition from latent to active labor. Obstet Gynecol. 1986;68(4):448–451.

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Cervical change in nulliparous women in normal labor

The median (V) rate of cervical change and the rate of change that identifies the 5% of women with slowest labor (O) progress are presented.

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Editorial


ACOG/SMFM OBSTETRIC CARE CONSENSUS

Safe prevention of the primarycesarean deliveryThis document was developed jointly by the American College of Obstetricians and Gynecologists (the College) and theSociety for MaternaleFetal Medicine with the assistance of Aaron B. Caughey, MD, PhD; Alison G. Cahill, MD, MSCI;Jeanne-Marie Guise, MD, MPH; and Dwight J. Rouse, MD, MSPH

The information reflects emerging clinical and scientific advances as of the date issued, is subject to change, and should not be construed as dictating

an exclusive course of treatment or procedure. Variations in practice may be warranted based on the needs of the individual patient, resources, and

limitations unique to the institution or type of practice.

BackgroundIn 2011, 1 in 3 women who gave birthin the United States did so by cesareandelivery.1 Even though the rates of pri-mary and total cesarean delivery haveplateaued recently, there was a rapidincrease in cesarean rates from 1996through 2011 (Figure 1). Although ce-sarean delivery can be lifesaving for thefetus, the mother, or both in certaincases, the rapid increase in the rateof cesarean births without evidence ofconcomitant decreases in maternal orneonatal morbidity or mortality raisessignificant concern that cesarean de-livery is overused.2 Therefore, it isimportant for health care providers tounderstand the short-term and long-term tradeoffs between cesarean andvaginal delivery, as well as the safe andappropriate opportunities to preventoveruse of cesarean delivery, particularlyprimary cesarean delivery.

Balancing risks and benefitsChildbirth by its very nature carries po-tential risks for the woman and her baby,regardless of the route of delivery.The National Institutes of Health hascommissioned evidence-based reportsover recent years to examine the risksand benefits of cesarean and vaginaldelivery3 (Table 1). For certain clinical

conditionsesuch as placenta previa oruterine ruptureecesarean delivery isfirmly established as the safest route ofdelivery. However, for most pregnancies,which are low-risk, cesarean deliveryappears to pose greater risk of maternalmorbidity and mortality than vaginaldelivery4 (Table 1).It is difficult to isolate the morbidity

caused specifically by route of delivery.For example, in one of the few ran-domized trials of approach to delivery,women with a breech presentationwere randomized to undergo plannedcesarean delivery or planned vaginal

delivery, although there was crossover inboth treatment arms.5 In this study, at3-month follow-up, women were morelikely to have urinary, but not fecal, in-continence if they had been randomizedto the planned vaginal delivery group.However, this difference was no longersignificant at 2-year follow-up.6 Becauseof the size of this randomized trial, it wasnot powered to look at other measures ofmaternal morbidity.

A large population-based study fromCanada found that the risk of severematernal morbiditiesedefined as hem-orrhage that requires hysterectomy or


This article is being published concurrently in theMarch 2014 issue of Obstetrics & Gynecology(Obstet Gynecol 2014;123:693-711).

http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2014.01.026

In 2011, 1 in 3 women who gave birth in the United States did so by cesarean delivery.Cesarean birth can be lifesaving for the fetus, the mother, or both in certain cases.However, the rapid increase in cesarean birth rates from 1996 through 2011 withoutclear evidence of concomitant decreases in maternal or neonatal morbidity or mortalityraises significant concern that cesarean delivery is overused. Variation in the rates ofnulliparous, term, singleton, vertex cesarean births also indicates that clinical practicepatterns affect the number of cesarean births performed. The most common indicationsfor primary cesarean delivery include, in order of frequency, labor dystocia, abnormal orindeterminate (formerly, nonreassuring) fetal heart rate tracing, fetal malpresentation,multiple gestation, and suspected fetal macrosomia. Safe reduction of the rate of pri-mary cesarean deliveries will require different approaches for each of these, as well asother, indications. For example, it may be necessary to revisit the definition of labordystocia because recent data show that contemporary labor progresses at a ratesubstantially slower than what was historically taught. Additionally, improved andstandardized fetal heart rate interpretation and management may have an effect.Increasing women’s access to nonmedical interventions during labor, such as con-tinuous labor and delivery support, also has been shown to reduce cesarean birth rates.External cephalic version for breech presentation and a trial of labor for women with twingestations when the first twin is in cephalic presentation are other of several examplesof interventions that can contribute to the safe lowering of the primary cesareandelivery rate.

MARCH 2014 American Journal of Obstetrics & Gynecology 179

ACOG/SMFM Consensus www.AJOG.org

F or decades, clinicians used the normative findings reported by Friedman in 1954

to help manage labor.1 Recent obser-vational research on labor progress, however, has identified a new set of norms for the 21st Century on assess-ing the progress of labor. These con-temporary observations significantly influence how we manage labor. In this editorial, I outline the new stan-dards, compared with the old, so you can effectively apply best obstetric practice.

Practice changer #1Your patient may not be in the active phase of labor until she reaches a cervical dilation of 6 cmFriedman’s research identified two phases of the first stage of labor, the latent phase, where cervical dilation is slow, and the active phase, where cervical dilation is much faster. For clinicians managing labor, it is im-portant to know the cervical dilation when most women are in the active phase of labor so that protraction and arrest disorders can be optimal-ly diagnosed and treated.

Old norm: 4 cm; New norm: 6 cmThe standard Friedman partogram shows 4 cm as the cervical dilation where there is commonly a transi-tion from the latent to the active phase. In a recent analysis of more than 62,000 labors, however, Zhang and colleagues reported the norms of 21st Century labor patterns.2 They found that most nulliparous women do not begin to dilate at a rate greater than 1 cm/hr (considered the active phase) until they reach a cervical dilation of 5 to 6 cm. The study data also show that there is no abrupt change in the rate of cervical dilation

from the latent to the active phase. Rather, the increasing rate of cervi-cal change is very gradual (FIGURE,

page 15). In 1998, Peisner and Rosen3 re-

ported on the cervical dilation at which women entered the active phase, defined as a cervical change of more than 1.2 cm/hr in nulliparous women and more than 1.5 cm/hr in multiparous women. In this study, the percentages of women who en-tered the active phase at various de-grees of cervical dilation were:• ≤3 cm, 25% • 4 cm, 25% • 5 cm, 24% • 6 cm, 15%• ≥6 cm, 11%.

Based on these considerations, in contemporary practice it is best to use 6 cm of cervical dilation, not 4 cm, as the milestone in labor where a more rapid change in cervical dila-tion can be expected.

Practice changer #2 During the active phase of normal labor, the cervix may dilate as slowly as 0.5 cm/hr It is important for obstetricians to know when labor is progressing too slowly, so that they can optimally

Do you favor the use of am-niotomy and early oxytocin administration in the man-agement of normal labor?

Tell us—at [email protected]. Please include your name and city and state.

Instant Poll

21st Century norms for assessing the progress of labor

We are in a new era. Our patients, and their labors, have changed on a global scale. To optimally manage labor you need to use these new norms in your practice.

Robert L. Barbieri, MD Editor in ChiefEditorial

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Editorial

F or decades, clinicians used the normative findings reported by Friedman in 1954

to help manage labor.1 Recent obser-vational research on labor progress, however, has identified a new set of norms for the 21st Century on assess-ing the progress of labor. These con-temporary observations significantly influence how we manage labor. In this editorial, I outline the new stan-dards, compared with the old, so you can effectively apply best obstetric practice.

Practice changer #1Your patient may not be in the active phase of labor until she reaches a cervical dilation of 6 cmFriedman’s research identified two phases of the first stage of labor, the latent phase, where cervical dilation is slow, and the active phase, where cervical dilation is much faster. For clinicians managing labor, it is im-portant to know the cervical dilation when most women are in the active phase of labor so that protraction and arrest disorders can be optimal-ly diagnosed and treated.

Old norm: 4 cm; New norm: 6 cmThe standard Friedman partogram shows 4 cm as the cervical dilation where there is commonly a transi-tion from the latent to the active phase. In a recent analysis of more than 62,000 labors, however, Zhang and colleagues reported the norms of 21st Century labor patterns.2 They found that most nulliparous women do not begin to dilate at a rate greater than 1 cm/hr (considered the active phase) until they reach a cervical dilation of 5 to 6 cm. The study data also show that there is no abrupt change in the rate of cervical dilation

from the latent to the active phase. Rather, the increasing rate of cervi-cal change is very gradual (FIGURE,

page 15). In 1998, Peisner and Rosen3 re-

ported on the cervical dilation at which women entered the active phase, defined as a cervical change of more than 1.2 cm/hr in nulliparous women and more than 1.5 cm/hr in multiparous women. In this study, the percentages of women who en-tered the active phase at various de-grees of cervical dilation were:• ≤3 cm, 25% • 4 cm, 25% • 5 cm, 24% • 6 cm, 15%• ≥6 cm, 11%.

Based on these considerations, in contemporary practice it is best to use 6 cm of cervical dilation, not 4 cm, as the milestone in labor where a more rapid change in cervical dila-tion can be expected.

Practice changer #2 During the active phase of normal labor, the cervix may dilate as slowly as 0.5 cm/hr It is important for obstetricians to know when labor is progressing too slowly, so that they can optimally

Do you favor the use of am-niotomy and early oxytocin administration in the man-agement of normal labor?

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21st Century norms for assessing the progress of labor

We are in a new era. Our patients, and their labors, have changed on a global scale. To optimally manage labor you need to use these new norms in your practice.

Robert L. Barbieri, MD Editor in ChiefEditorial

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Periodoespulsivo

•  The2014ACOG/SMFMObstetricCareConsensusconcludedthattheacceptedupperlimitofthesecondstageoflaborshouldbeincreasedbeforecesareandeliveryisperformedTheresultisthattheacceptablelengthofthesecondstageoflabornowexceedstheobstetricalpreceptsthathavebeeninuseformorethan50yearsintheUnitedStates

•  Focusingonnulliparouswomen,whatistheevidencethatsecondstagelaborbeyondthree-hoursissafefortheunborninfant?Thisreallyistheques@oninthenownewera.

•  Weasked,whyshouldinfantoutcomes,comparingsecondstages3hoursorlesstogreaterthan3hours,becorrectedformodeofdelivery?

•  Wheninfantsafetyisatstake,theevidenceshouldberobustbeforeanewroadistaken.Theevidenceforsafetyisnotatallrobust.

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•  Ilperiodoespulsivovienespessonominatocomeilprincipalemomentoditraumaperilfeto,quindileproposteassistenzialisonoorientateinunaprospeDvadiapproccioalrischio:tempiristrec,actudineprescricvadeglioperatori,usorou@nariodiproceduremediche

•  InuntravagliofisiologicodiunadonnasanailmomentodelpassaggiodelfetoaJraversoilcanaledapartoèfunzionaleinveceadocmizzarelasuacapacitàdiada*amentoallavitaextrauterinaeallaseparazionedallamadre,inpar@colarea:

-Favorireilposizionamentoocmaledelfetoperlasuaprogressionenelcanaledapartodalpuntodivistameccanico-Garan@reunabuonaossigenazioneeproteggerlodall’ipossia-Assicurareunabuonafunzionerespiratoriadopolanascita-Creareipresuppos@perunincontroconlamadrechefavoriscauna*accamento,unaccudimentoeunalla*amentobuoni

2.Azioni

Sopra*u*oinpresenzadialterazionidelFHRsiassistea: 1.  MaggioretendenzaadACCELERAZIONESISTEMATICAdeitempi �ossitocina“adlibitum”�so*ovalutazionedellatachisistolia�spingaspingaspinga!�unabella…Kristeller… 2.  DecisioneperPARTOOPERATIVOVAGINALEvsTCnonsemprefacile

2.Azioni

•  Significatodecelerazioni≠inperiodoespulsivovsperiododilatanteàinperiodoespulsivodecelerazioniadognispinta>80-85%deicasi•  Significatobradicardia≠inperiodoespulsivovsperiododilatanteàinperiodoespulsivobradicardianel5%deicasi,10voltepiùfrequentecheinperiododilatante•  95-98%CTGclasseII(ACOG)/sospe*o(NICE)•  Velocitàeintensitàipossia≠(deplezioneBEintravaglio):-Istadio:–1mmol/Logni3–6ore-IIstadio:–1mmol/Logniora

3.Interpretazione

1.Problema@cherela@veacomprensionedellealterazionicardiotocografiche

•  Bassaqualitàdiacquisizionedelsegnale:-possibilesovrapposizionetraFCmaterna(vasiiliaci)eFCfetale-aumentataiden@ficazionediaccelerazionieminoriden@ficazionedidecelerazionidurantecontrazioneassociataaspintamaterna-moltofrequentelaperditadisegnale(perditadisegnale10-20%vs3-4%inperiododilatante)àseperditasegnale>20%:tracciatoinadeguato•  LedifficoltàpossonoaumentaresepazienteconelevatoBMIeconassunzionedi

posizionilibereintravaglio•  Presenzasecondooperatore,controllodelpolsomaterno,posizionamentodel

trasdu*oresullalineamedianadell’addomematerno•  Possibilericorsoadusoditrasdu*oreesterno

2.Problema@cherela@veaqualitàdellaregistrazione

3.Interpretazione

Scanned images were only saved in 52.5% of theclaims. In 2010 the National Screening Committee4 intro-duced a minimum standard of 90% for the storage ofimages in relation to antenatal scans, which will serve tomaintain a complete record of clinical care, provide a robustsystem for auditing clinical cases and in addition serve as auseful mechanism for learning from cases. Case study 1illustrates a missed anomaly at ultrasound scan.

Case study 1

In August, Mrs B had her 20 weeks scan. The sonographer wasunable to identify the fetal bladder. A second sonographer wasasked to assist but she was also unable to locate the fetal bladder.Mrs B was advised to return to the hospital for a further scan afew days later. Five days later, Mrs B underwent a further scan andon this occasion the sonographer noted that the bladder hadbeen seen. No abnormality was reported.

Mrs B gave birth to her son in December. Shortly after delivery itwas noted that his genitalia were abnormal and following apaediatric review he was diagnosed as suffering from bladderexstrophy.

Having obtained expert evidence it was accepted that theantenatal failure to diagnose bladder exstrophy breached the dutyof care owed.

CTG interpretation

One hundred and seventy questionnaires were reviewedand analysis of the data showed the following themes ident-ified in Figure 5.

More than one of the themes identified, e.g. failure torecognize an abnormal CTG and inappropriate use ofSyntocinon, could be applied to the same claim. A combi-nation of midwives and obstetricians were predominantlyinvolved in the misinterpretation of CTGs. However, mid-wives acting alone were identified as the second highestgroup involved. This reflects the fact that midwives arethe leading professionals providing care maternity care forwomen, with obstetricians involved in care when deviationsfrom the norm occur. In addition, this could alsoreflect that women, whether low risk or high risk, were fre-quently commenced on admission CTGs that makes thelikelihood of fetal heart rate misinterpretation by midwivesgreater. The publication of guidance from the NationalInstitute for Health and Clinical Excellence 20015 andIntrapartum Care 20076 in relation to fetal monitoring hasclearly distinguished between high- and low-risk womenand therefore the level of fetal monitoring required isassessed on maternal, fetal and previous obstetric riskfactors.

Although this guidance has been in place since 2001,the practice of performing admission CTGs for low-riskwomen has continued within some maternity units andtherefore ongoing training and support is required toempower midwives with the confidence to assess risk andpractise in accordance with local and national clinicalguidance.

Case study 2 illustrates the potential impact ofnot having a clinical guideline in place, but in additiondemonstrates how lack of communication in the formof a clinical handover accompanied by misinterpretationof a CTG, clinical review by a junior doctor andincomplete documentation can impact on mother andbaby.

Figure 5 Themes of cardiotocograph (CTG) misinterpretation

28 Healthcare & Law Digest

Clinical Risk 2013 Volume 19 Number 1

Healthcare and Law Digest

John Mead

Editorial

This issue is devoted entirely to an extremely important study of maternity claims undertaken by theNHS Litigation Authority. Annette Anderson, who is a practising midwife, has summarized the keyelements and draws together conclusions. Readers who wish to read the whole paper may find it onthe Authority’s website: www.nhsla.com

DOI: 10.1177/1356262213486433

CASES

Ten years of maternity claims: an analysis of the NHS Litigation Authority data –key findings

AbstractMaternity claims, as a group, are the most expensive clinical negligence claims reported to the NHSLitigation Authority (NHSLA) and the second highest by volume. As a consequence, the NHS LAlaunched a project Ten Years of Maternity Claims – An Analysis of NHS Litigation Authority Datareviewing maternity claims with an incident date between 1 April 2000 and 31 March 2010. Thisanalysis was initiated to enable key trends to be identified, and to share the learning widely within theNational Health Service (NHS) with a long-term goal of reducing harm occurring to women andbabies accessing maternity care. During this period there were 5087 claims with a total value of£3.1 billion. Between the years 2000 and 2009 there were 5.5 million births in England. In all, 0.1%of births were subject to a clinical negligence claim. In other words, the vast majority of births do notresult in a clinical negligence claim, which supports the view that having a baby within the NHS isvery safe. As part of the project, primary and secondary level studies were undertaken. The formeranalysed the occurrence of types of maternity claim and the financial costs associated with them. Themost frequent categories identified related to the management of labour, which involves fetal heartrate monitoring (14.05%), Caesarean section (13.24%) and cerebral palsy (10.65%). The secondarylevel study reviewed four categories of maternity claims which were chosen subjectively fromdiscussions with stakeholders. The categories identified were – antenatal ultrasound investigations,cardiotocograph interpretation, perineal trauma and uterine rupture. By undertaking additional indepth analysis the objective was to identify factors from which risk management recommendationscould be formulated to facilitate learning from claims, with the aim of reducing cases of actual harmto mothers and babies. This article highlights the key findings from the study and suggestsrecommendations for ongoing learning within maternity services.

Introduction

Maternity claims account for the highest value, and thesecond highest number, of claims under the Clinical

Negligence Scheme for Trusts (CNST),1 a risk poolingscheme for NHS organizations in England managed by theNHS Litigation Authority (NHS LA).

By the end of March 2011, more than 13,000 obste-trics and gynaecology claims had been notified to the NHSLA under CNST since its inception in 1995, as illustratedin Figure 1.Email: [email protected]

Annette Anderson, NHS Litigation, Authority

Clinical Risk 2013; 19: 24–31


© NHS Litigation Authority Page 46 of 171

3.4 Stage of labour

As shown in Figure 23, 109 of the claims relate to incidents that occurred in either the first or second stage of labour. However, 27 claims allege that both the first and second stages of labour were affected by an alleged misinterpretation of a CTG.

Figure 23 – Stage of labour in which the alleged misinterpretation occurred

Nine “Other“ claims relate either to the antenatal period, induction of labour, or it was unclear at what stage the CTG had been used.

4. Conclusion

The rationale for the criterion (2.3, 2011/12) on Continuous Electronic Fetal Monitoring in the CNST Maternity Standards2 states that the aim of monitoring the fetal heart in labour is to identify hypoxia before it is sufficient to lead to long term poor neurological outcome for babies. This is an analysis of 170 claims made because it was alleged that babies had been harmed as a result of misinterpretation of that monitoring.

CTG misinterpretation is still a major reason behind a large number of the maternity clinical negligence claims received by the NHSLA. Key points identified by the analysis of some of these claims are:

3.Interpretazione

EleJrodoesterno:raccomandatoperl’auscultazionerou@nariadelBCFintravagliomapiùinclineaperditadelsegnale,ainvolontariomonitoraggiodellaFCmaternaeadartefacdisegnale(doubleohalfcoun'ng),inaccurataregistrazionearitmiefetali,specieduranteilIIstadioditravaglioEleJrodo interno: se auscultazione con ele*rodoesterno non soddisfacente, a membrane ro*e,evitando stru*ure fetali delicate come fontanelle esuture.Nondovrebbeessereu@lizzato in presenzadi:infezione genitale erpe@ca acva, sieroposi@vità perepa@teB, C,D, E o perHIV, sospecdisordini ema@cifetali (coagulopa@e), incertezzadellapartepresentata,inappropriatezza ad amnioressi (parte presentata nonimpegnata),fetoverypreterm(<32sg)

Figoconsensusguidelinesonintrapartumfetalmonitoring:Cardiotocography,D.Ayres-de-Camposetal,Interna'onalJournalofGynecologyandObtetrics,131(2015)13-24


3.Interpretazione


3.Interpretazione

496 Nunes et al., External vs. internal fetal heart rate in the 2nd stage of labor

is possible that in routine clinical care, signal loss and maternal heart rate monitoring with the external probe are more frequent than reported in this study.

The study population was enrolled sequentially, but there was subsequent exclusion of patients who delivered by cesarean section, had short traces, or a large interval between trace-end and birth. This was decided in order to guarantee the evaluation of a reasonably long trace during the last minutes of the second stage of labor. However, it could have resulted in the exclusion of cases with a more difficult second stage of labor, such as those with cephalo-pelvic disproportion or fetal hypoxia, both of which are more likely to be born by cesarean section or prolonged vacuum deliveries, where the last 5 min before birth are less likely to be recorded. This could explain the absence of newborns with metabolic acidosis or low Apgars in our series. However, it seems unlikely that such exclusions

had any important impact on the differences in FHR char-acteristics found between the two acquisition methods.

An important limitation of this study was the absence of continuous maternal heart rate monitoring, which could have helped to explain the increased detection of accelerations and decreased detection of decelerations with external FHR monitoring. It could also have helped to clarify some of the cases, such as the one depicted in Figure 2, where external monitoring detected accelera-tions, while internal monitoring detected decelerations.

Interpretation

Detection of maternal rather than FHR by the external probe during uterine contractions and maternal pushing efforts is the most likely explanation for the increased

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Figure 2 Example of a trace where accelerations detected with external fetal heart rate (eFHR) monitoring corresponded to decelerations detected with internal FHR (iFHR) monitoring.

Table 2 Main fetal heart rate (FHR) characteristics of traces acquired with external (eFHR) and internal (iFHR) monitoring.

eFHR iFHR P-value Mean difference LoA

Signal loss (mean value in%) 10 4 < 0.001 6 [–6, 18]Signal quality (mean value in%) 94 97 < 0.001 –3 [–12, 5]FHR baseline (mean value in bpm) 129 130 0.245 –1 [–15, 12]Abnormal LTV (mean value in%) 1.1 1.1 0.912 0 [–6, 6]Accelerations (mean number) 12 8 < 0.001 4 [–5, 13]% Coinciding with contractions 66 55 0.036 10 [–41, 61]Decelerations (mean number) 8 10 < 0.001 –2 [–8, 4]% Coinciding with contractions 68 81 0.017 –12 [–64, 40]Yellow alerts (mean duration in min) 13 17 0.049 –4 [–23, 16]Orange alerts (mean duration in min) 8 12 0.012 –4 [–18, 11]Red alerts (mean duration in min) 0.4 0.0 0.196 0 [–3, 4]

LoA = limits of agreement, LTV = long term variability.

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496 Nunes et al., External vs. internal fetal heart rate in the 2nd stage of labor

is possible that in routine clinical care, signal loss and maternal heart rate monitoring with the external probe are more frequent than reported in this study.

The study population was enrolled sequentially, but there was subsequent exclusion of patients who delivered by cesarean section, had short traces, or a large interval between trace-end and birth. This was decided in order to guarantee the evaluation of a reasonably long trace during the last minutes of the second stage of labor. However, it could have resulted in the exclusion of cases with a more difficult second stage of labor, such as those with cephalo-pelvic disproportion or fetal hypoxia, both of which are more likely to be born by cesarean section or prolonged vacuum deliveries, where the last 5 min before birth are less likely to be recorded. This could explain the absence of newborns with metabolic acidosis or low Apgars in our series. However, it seems unlikely that such exclusions

had any important impact on the differences in FHR char-acteristics found between the two acquisition methods.

An important limitation of this study was the absence of continuous maternal heart rate monitoring, which could have helped to explain the increased detection of accelerations and decreased detection of decelerations with external FHR monitoring. It could also have helped to clarify some of the cases, such as the one depicted in Figure 2, where external monitoring detected accelera-tions, while internal monitoring detected decelerations.

Interpretation

Detection of maternal rather than FHR by the external probe during uterine contractions and maternal pushing efforts is the most likely explanation for the increased

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19:50 19:55 20:00 20:05 20:10 20:15 20:20 20:25 20:30 20:35 20:40

Figure 2 Example of a trace where accelerations detected with external fetal heart rate (eFHR) monitoring corresponded to decelerations detected with internal FHR (iFHR) monitoring.

Table 2 Main fetal heart rate (FHR) characteristics of traces acquired with external (eFHR) and internal (iFHR) monitoring.

eFHR iFHR P-value Mean difference LoA

Signal loss (mean value in%) 10 4 < 0.001 6 [–6, 18]Signal quality (mean value in%) 94 97 < 0.001 –3 [–12, 5]FHR baseline (mean value in bpm) 129 130 0.245 –1 [–15, 12]Abnormal LTV (mean value in%) 1.1 1.1 0.912 0 [–6, 6]Accelerations (mean number) 12 8 < 0.001 4 [–5, 13]% Coinciding with contractions 66 55 0.036 10 [–41, 61]Decelerations (mean number) 8 10 < 0.001 –2 [–8, 4]% Coinciding with contractions 68 81 0.017 –12 [–64, 40]Yellow alerts (mean duration in min) 13 17 0.049 –4 [–23, 16]Orange alerts (mean duration in min) 8 12 0.012 –4 [–18, 11]Red alerts (mean duration in min) 0.4 0.0 0.196 0 [–3, 4]

LoA = limits of agreement, LTV = long term variability.

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NunesIetal,JournalofPerinatalMedicine,2014

HolterECGfetaletransaddominale+EMGWireless,waterproofMiglioriperformancenellepazien@obese

Corometrics* Monitor

The Novii System connects seamlessly

with any Corometrics* 259cx series

monitor. The Novii Pod, a small signal-

processing and transmission device,

connects effortlessly using magnets to

the ‘peel and stick’ Novii Patch shown

below. The Novii Pod communicates

via Bluetooth – no cables – no belts – no

transducers– with the Novii Interface

display device shown on the left, which

connects to your Corometrics* monitor

transducer inputs.

Monitoring High BMI Patients

Picking up consistent, reliable fetal

heart rate and uterine activity can be

challenging on high BMI patients.

Monica Novii monitors the electrical

signals on the patient’s abdomen and

therefore the quality of the monitoring

is not compromised by high BMI.

Studies, recruiting women up to a

BMI of 60, have shown minimal loss

in FHR and UA performance as the

BMI increases. (Ref 1, Ref 2).

Expanding maternal/fetal

monitoring

WorkflowImprovements

The Novii’s simple, ‘peel and stick’ design

eliminates the need to re-position

transducers. The single-patient-use patch

minimizes the risk of cross-contamination

caused by inadequate cleaning. In

addition, the system’s ‘intelligent’

automated set-up provides help and

support messages to optimize and

simplify operation. To prevent Pods from

being lost in operation, they are non-

white and the Interface will alert the

user if a Pod is not returned to the dock

after use. The Novii Wireless Patch

System includes three Pods for your

peace of mind.

Long Inductions and Labors

The Novii Interface has two inductive

charging wells allowing two Pods

to be charged at the same time.

The Pod battery life is up to 9 hours,

with a 1.5 hour recharging time.

Swapping Pods could not be simpler,

just remove and replace, ensuring

minimal trace loss and the ability to

offer continuity of monitoring over

extended periods.

Patient Friendly and Convenient

The Monica Novii is a comfortable

alternative to transducers with belts,

which can cause irritation for some

patients. The patch only needs to be

placed once, which means that the

patient does not need to be disturbed

for repositioning, and since it is cordless,

the patient has greater flexibility in

the room.

Studies have shown (Ref 7, 8) that

patient satisfaction is higher while

being monitored on the Novii

compared to traditional transducers.

It is light, small and causes

minimal discomfort.

Mobility and Freedom

With no cables, belts or transducers

and no re-positioning, the Novii System

allows real freedom and mobility which

can help the birthing process (Ref 6). The

system’s line of sight range of 30m (90

feet) allows the patient to move about

the room freely.

With no transducer leads between the

patient and the fetal monitor, the working

environment around the bed is kept clear

and safe. The patient is free to get up

without asking for assistance.

Waterproof

The Monica Novii Patch and Pod, when connected, are rated for total water immersion to 1 meter, so they can be left in place during a bath or shower.

Please note, monitoring continuity cannot be guaranteed when the Novii Pod is totally immersed in water.

2Electromyography

210

180

150

120

90

60

18:50

Scalp FHR

Monica FHR

SpO2 MHR

Monica UA

IUPC UA

Helps to Mitigate Risk

In a high BMI patient, finding the ideal

transducer placement can be difficult.

Because the Novii uses electrical signals,

it is not impacted by maternal weight.

This translates into more reliable tracings

(Ref 1, Ref 2). In addition, the Novii’s ability to

simultaneously monitor and differentiate

between the fetal and maternal heart rate

can significantly reduce the likelihood of

maternal/fetal confusion.

* Corometrics is a trademark of General Electric

MHR/FHR Confusion

Monica Novii uses the abdominal fECG

and mECG wave shape to uniquely

identify and separate the maternal and

fetal heart rates. The fetal QRS complex

has a width less than 10% of the maternal

QRS. This and other differences between

the maternal and fetal ECG allow the

Monica Novii to be reasonably certain

that the true FHR has been detected

(Ref 3, Ref 4). You can be confident that

you are monitoring the fetal heart even

in the most challenging circumstances

shown below. In addition, the uterine

EMG2 is used to extract the UA trace and

has been shown in a clinical study to be

equivalent to TOCO UA (Ref 5).

This is data from the multi-center

clinical trial (Ref 1) clinical trial showing

the FSE FHR, IUPC UA and SpO2 MHR

traces used to manage the patient.

Superimposed are the simultaneously

monitored Monica UA and FHR.

The Monica UA and FHR trace was

not seen by the Doctors and Nurses

managing the patient.

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heart rate and uterine activity can be

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BMI of 60, have shown minimal loss

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BMI increases. (Ref 1, Ref 2).

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minimal trace loss and the ability to

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extended periods.

Patient Friendly and Convenient

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alternative to transducers with belts,

which can cause irritation for some

patients. The patch only needs to be

placed once, which means that the

patient does not need to be disturbed

for repositioning, and since it is cordless,

the patient has greater flexibility in

the room.

Studies have shown (Ref 7, 8) that

patient satisfaction is higher while

being monitored on the Novii

compared to traditional transducers.

It is light, small and causes

minimal discomfort.

Mobility and Freedom

With no cables, belts or transducers

and no re-positioning, the Novii System

allows real freedom and mobility which

can help the birthing process (Ref 6). The

system’s line of sight range of 30m (90

feet) allows the patient to move about

the room freely.

With no transducer leads between the

patient and the fetal monitor, the working

environment around the bed is kept clear

and safe. The patient is free to get up

without asking for assistance.

Waterproof

The Monica Novii Patch and Pod, when connected, are rated for total water immersion to 1 meter, so they can be left in place during a bath or shower.

Please note, monitoring continuity cannot be guaranteed when the Novii Pod is totally immersed in water.

2Electromyography

210

180

150

120

90

60

18:50

Scalp FHR

Monica FHR

SpO2 MHR

Monica UA

IUPC UA

Helps to Mitigate Risk

In a high BMI patient, finding the ideal

transducer placement can be difficult.

Because the Novii uses electrical signals,

it is not impacted by maternal weight.

This translates into more reliable tracings

(Ref 1, Ref 2). In addition, the Novii’s ability to

simultaneously monitor and differentiate

between the fetal and maternal heart rate

can significantly reduce the likelihood of

maternal/fetal confusion.

* Corometrics is a trademark of General Electric

MHR/FHR Confusion

Monica Novii uses the abdominal fECG

and mECG wave shape to uniquely

identify and separate the maternal and

fetal heart rates. The fetal QRS complex

has a width less than 10% of the maternal

QRS. This and other differences between

the maternal and fetal ECG allow the

Monica Novii to be reasonably certain

that the true FHR has been detected

(Ref 3, Ref 4). You can be confident that

you are monitoring the fetal heart even

in the most challenging circumstances

shown below. In addition, the uterine

EMG2 is used to extract the UA trace and

has been shown in a clinical study to be

equivalent to TOCO UA (Ref 5).

This is data from the multi-center

clinical trial (Ref 1) clinical trial showing

the FSE FHR, IUPC UA and SpO2 MHR

traces used to manage the patient.

Superimposed are the simultaneously

monitored Monica UA and FHR.

The Monica UA and FHR trace was

not seen by the Doctors and Nurses

managing the patient.

3.Interpretazione


PerlavalutazionedellaCTGdel:

ClassificazionediPiquarddel1988234pazien@congravidanzafisiologicaatermine

FHRnellanormanelIstadiopH,la*a@,pCO2scalpofetaleall’inizioPEeallanascita

PERIODOESPULSIVO

Capitolo 9 - Cardiotocografia in periodo espulsivo138

2b. La sua rarità inoltre e la presenza fuorviante delle imponenti accelerazioni durante la spinta materna condizionano talvolta il mancato rico-noscimento tempestivo di questo pattern, allun-gando i tempi della bradicardia e peggiorando ulteriormente l’esito neonatale.Dei 234 casi studiati da Piquard l’esito in termi-

ni di equilibrio emogasanalitico alla nascita è stato

migliore in assenza di bradicardia fetale nell’ultima parte del periodo espulsivo, mentre la presenza di bradicardia grave e prolungata (tipo 2b e 3) ha si-curamente peggiorato gli esiti metabolici neonatali (tab. 9.2).

Come si evidenzia dalla tabella 9.2, pH e lattati alla nascita, rispetto all’inizio del periodo espulsivo, peggiorano velocemente e in modo significativo in

Figura 9.2 I differenti pattern cardiotocografici descritti da Melchior e Bernard (8) e poi lievemente modificati da Piquard (7).

Tabella 9.2 pH e lattati alla nascita, rispetto all’inizio del periodo espulsivo a seconda dei differenti pattern cardiotocografici (modificata da Piquard 1988) (7)

TOT 234 SHIFT PH SHIFT LATTATI

Tipo 0 32 - 0.071 ± 0.051 1.13 ± 0.92

Tipo 1 104 - 0.105 ± 0.068 1.86 ± 1.09

Tipo 2a 46 - 0.117 ± 0.073 2.34 ± 1.28

Tipo 2b 22 - 0.111 ± 0.046 2.44 ± 1.09

Tipo 3 18 - 0.147 ± 0.089 3.93 ± 1.89

Tipo 4 12 - 0.087 ± 0.042 1.62 ± 0.80

La classificazione di Piquard 137

di tolleranza per il feto sono molto lunghi (an-che 2-3 ore), purché il tempo di recupero fra un evento contrattile e l’altro sia corretto.

– Il pattern di tipo 4 presenta, dopo un periodo espulsivo assolutamente normale (tipo 0 o tipo 1) un’improvvisa caduta della linea di base al di sotto dei 90 battiti/minuto, ma questa bradi-cardia si manifesta a testa già incoronata e nella parte terminale del periodo espulsivo e pertan-to nel giro di una, massimo due contrazioni il feto nasce. Se il bimbo non nasce dopo la prima contrazione, è utile un parto vaginale operativo durante la contrazione successiva per accorciare i tempi e l’accumulo dei lattati che comunque la bradicardia comporta. In questo caso il neona-to può nascere con una lieve acidosi respirato-ria, peraltro risolta dai primi atti respiratori del bimbo. È una modalità relativamente rara (non più del 5% dei casi) e va considerata un pattern ancora fi siologico

– Il tipo 2a si caratterizza per la discesa della linea di base ad una frequenza compresa tra 90 e 100 battiti/min, con decelerazioni modeste che pos-sono comparire durante le contrazioni e varabi-lità spesso ancora conservata: questo non è più un pattern di normalità perché la bradicardia, anche se lieve, presuppone un lento accumulo di lattati e pertanto i tempi di tolleranza si accorciano notevolmente. Inoltre non bisogna dimenticare che la bradicardia lieve diventa fre-quentemente in tempi molto brevi bradicardia grave, situazione di grande emergenza ipossica. È un pattern relativamente raro e si presenta in non più del 5-10% dei periodi espulsivi.

– Il tipo 2b presuppone una caduta della linea di base al di sotto dei 90-80 battiti/minuto, con frequente importante contemporanea riduzione della variabilità e rapido accumulo di lattati: in presenza di bradicardia grave si perdono da 0.01 a 0.04 punti di pH ogni minuto e la gestione di questa emergenza necessita del rispetto della re-gola dei 3 minuti. Parto operativo o taglio cesa-reo d’emergenza devono portare alla nascita del feto possibilmente entro 12-15 minuti dall’ini-zio della bradicardia, tempo peraltro suffi ciente a far nascere un bambino in acidosi metabolica grave. Indispensabile pertanto la presenza del neonatologo per un’adeguata assistenza e riani-mazione neonatale. È un pattern relativamente raro, ma molto grave ed è atteso in 4-5 casi ogni 100 parti. Non è prevedibile perché la bradicar-dia grave si presenta per lo più all’improvviso an-che se tutto è stato normale in periodo dilatante e nel periodo espulsivo precedente. È invece pre-vedibile se si è in presenza di bradicardia lieve

– Nel tipo 3 è presente bradicardia, non sempre severa, fra una contrazione e l’altra e durante le contrazioni invece si evidenziano marcate accele-razioni del battito cardiaco fetale, anche superio-ri ai 60 bpm. La presenza di queste accelerazioni non deve affatto rassicurare, perché il feto è già gravemente acidosico e i tempi di tolleranza de-vono essere più brevi possibile. Anche in questo caso è indispensabile il rispetto della regola dei 3 minuti, sia per un parto vaginale operativo che per un taglio cesareo d’emergenza. Questo pat-tern è molto raro, non più di 5 casi ogni 1000 parti, ma la sua gravità è simile a quella del tipo

Tabella 9.1 I sei pattern cardiotocografici della classificazione di Piquard

TIPO 0 Nessuna anomalia Raro (normale)

TIPO 1 Una decelerazione ad ogni spinta Molto frequente: 80-85% dei casi(normale se variabilità e frequenza nella norma)

TIPO 4 Bradicardia grave per pochi minuti ma a testa incoronata

Non frequenteNon grave per la modesta durata

TIPO 2a Bradicardia lieve (almeno 10 minuti) Non frequenteGravità moderata

TIPO 2b Bradicardia grave e prolungata RaroMolto grave

TIPO 3 Bradicardia spesso grave e importanteAccelerazione fetale durante la spinta

Molto raroMolto grave

tra*odaCardiotografia,quandou'lizzarla,comeinterpratarla,qualimanagement,L.Dan',Piccin,2018

3.Interpretazione

Piquard,1988

\MelchioreBernard,1985

3.Interpretazione

Vpo0:nessunaanomalia(raro:normale)Vpo1:unadecelerazioneadognispinta(moltofrequente:normalesevariabilitàefrequenzadibasenormale)Vpo4:bradicardiagraveatestaincoronata:perpochiminu@primadellanascita(nonfrequente,nonpiùdel5%casi,nongraveperlamodestadurata)Vpo2a:bradicardialieveperalmeno10min(nonfrequente:gravitàmoderata)Vpo2b:bradicardiagraveeprolungata(raro,moltograve)Vpo3:bradicardiagraveeaccelerazdurantelaspinta(moltoraro,moltograve)

RISPETTO DELLA FISIOLOGIA !!! NON ACCELERARE !!!...


ClassificazionediPiquarddel1988PERIODOESPULSIVO

L.Dan@2018

3.Interpretazione

TOT 234

Tab1ModificazionidipHelaJaVasecondadeidiversipaJernCTG:pHela*a@allanascita,rispe*oall’iniziodelperiodoespulsivo,peggioranovelocementeeinmodosignifica@voinpresenzadibradicardiafetale,speciesegrave(pa*ern2be3),segnoevidentedelgranderischioipossicocorrelateallabradicardiaprolungata

Tab2TemponecessarioperavereallanascitapH<7.20elaJaV>6mmolasecondadeidiversipaJernCTG:labradicardiafetalegraveeprolungatapeggioralasituazioneemogasanali@caneonataleintempimoltopiùbrevirispe*oalpa*erndinormalità.


2b. La sua rarità inoltre e la presenza fuorviante delle imponenti accelerazioni durante la spinta materna condizionano talvolta il mancato rico-noscimento tempestivo di questo pattern, allun-gando i tempi della bradicardia e peggiorando ulteriormente l’esito neonatale.Dei 234 casi studiati da Piquard l’esito in termi-

ni di equilibrio emogasanalitico alla nascita è stato

migliore in assenza di bradicardia fetale nell’ultima parte del periodo espulsivo, mentre la presenza di bradicardia grave e prolungata (tipo 2b e 3) ha si-curamente peggiorato gli esiti metabolici neonatali (tab. 9.2).

Come si evidenzia dalla tabella 9.2, pH e lattati alla nascita, rispetto all’inizio del periodo espulsivo, peggiorano velocemente e in modo significativo in

Figura 9.2 I differenti pattern cardiotocografici descritti da Melchior e Bernard (8) e poi lievemente modificati da Piquard (7).

Tabella 9.2 pH e lattati alla nascita, rispetto all’inizio del periodo espulsivo a seconda dei differenti pattern cardiotocografici (modificata da Piquard 1988) (7)

TOT 234 SHIFT PH SHIFT LATTATI

Tipo 0 32 - 0.071 ± 0.051 1.13 ± 0.92

Tipo 1 104 - 0.105 ± 0.068 1.86 ± 1.09

Tipo 2a 46 - 0.117 ± 0.073 2.34 ± 1.28

Tipo 2b 22 - 0.111 ± 0.046 2.44 ± 1.09

Tipo 3 18 - 0.147 ± 0.089 3.93 ± 1.89

Tipo 4 12 - 0.087 ± 0.042 1.62 ± 0.80

Cos’è importante valutare oltre alla cardiotocografia 139

presenza di bradicardia fetale, specie se grave (pat-tern 2b e 3), segno evidente del grande rischio ipos-sico correlato alla bradicardia prolungata.

Anche dalla tabella 9.3 si evince come la bradi-cardia fetale grave e prolungata peggiori la situazio-ne emogasanalitica neonatale in tempi molto più brevi rispetto ai pattern di normalità.

Dati i risultati dello studio, si può concludere che:

– la classificazione di Piquard è la corretta rispo-sta alla necessità di distinguere l’interpretazione della cardiotocografia fra primo e secondo stadio del travaglio;

– è una classifi cazione semplice e riproducibile; – c’è una buona correlazione fra i pattern patologi-

ci e il rischio di acidosi per il neonato.Sarebbe peraltro auspicabile una revisione di

questa classificazione, l’unica pubblicata sulla CTG del periodo espulsivo, per aggiornarla e migliorarla, così come è stato già fatto per le varie classificazio-ni del periodo dilatante che si sono succedute nel tempo.

Cos’è importante valutareoltre alla cardiotocografia

È sicuramente molto importante conoscere e ben valutare tutto quello che è successo prima del perio-do espulsivo e soprattutto la cardiotocografia del periodo dilatante. Come giustamente dice Sheiner “…abnormal FHR patterns during the first sta-ge of labor might jeopardize fetal well-being, and expedited delivery should be considered…” (14). La presenza di anomalie per tempi prolungati nella prima fase del travaglio, come per esempio le dece-lerazioni variabili ripetitive o una variabilità ridotta

per tempi superiori ai 30-40 minuti, presuppone una situazione di ossigenazione fetale non adeguata a tollerare i tempi lunghi in periodo espulsivo. Se però sono state utilizzate correttamente le terapie conservative previste in periodo dilatante e i segna-li di ipossia transitoria sono stati eliminati, il feto inizia il periodo espulsivo in condizioni migliori di ossigenazione e può tollerare i tempi prolungati che il secondo stadio del travaglio spesso comporta.

È altrettanto importante sapere con certezza qua-le è la posizione del feto, sia durante il periodo di-latante che, soprattutto, all’inizio del periodo espul-sivo. Molti feti, fino al 30%, iniziano il travaglio in posizione occipito-posteriore. Se la gravida può camminare e assumere tutte le posizioni che prefe-risce o che l’ostetrica le può suggerire per facilitare l’impegno e la corretta discesa nel canale del parto, in periodo espulsivo saranno in occipito posteriore non più del 5% dei feti. In questi casi può essere molto utile un controllo ecografico per confermare senza possibilità di errore la posizione della parte presentata; peraltro è importante conoscere anche come è posizionato il dorso fetale in quanto, se la spina dorsale del bimbo è posteriore e non laterale, la possibilità di ruotare in occipito-anteriore si ridu-ce, così come la possibilità di un parto spontaneo per via vaginale. Se è necessario un parto operativo, non è ammissibile l’applicazione della ventosa senza sapere con esattezza come è posizionato il feto. Il mancato riconoscimento della posizione posteriore dell’occipite fetale favorisce i movimenti inadeguati dell’operatore, che portano con facilità al distacco del vacuum e all’allungamento dei tempi prima che il bimbo nasca, con il conseguente peg-gioramento metabolico.

È importante anche sapere come è il colore del liquido amniotico: la presenza di un liquido am-

Tabella 9.3 Tempo necessario per avere alla nascita un pH < 7.20 e lattati > 6 mmol/l a seconda dei differenti pattern cardiotocografici (7)

TEMPO IN MIN PER PH < 7.20

TEMPO IN MIN PER LATTATI > 6 MMOL

Tipo 1 (104) 16.4 ± 7.6 21.4 ± 13.4

Tipo 2a (46) 14.1 ± 5.2 16.6 ± 7.3

Tipo 2b (22) 8.9 ± 3.4 10.0 ± 4.9

Tipo 3 (18) 12.3 ± 4.9 13.5 ± 4.9

tra*odaCardiotografia,quandou'lizzarla,comeinterpratarla,qualimanagement,L.Dan',Piccin,2018

QUANDO:qualchecasoogni100parV!

INPERIODOESPULSIVO:even@sen@nellamoltorari

MAlaBRADICARDIAGRAVEePROLUNGATAè10voltepiùfrequentecheinperiododilatanteacausadiduepa*ernCTGaltamentepatologici:

PATTERN2bePATTERN3secondoPIQUARD4-5/centopar@5/millepar@

ALTERAZIONICTGACUTEinperiodoespulsivo

à  Inpochiminu@sipuòpassaredallanormalitàallacondizionediacidosimetabolicagrave

anchenelperiodoespulsivoèimportantelavariabilità

(convariabilitàrido*aaumentailrischiodiph<7.20)

nonètantoimportanteladiminuzionedellaFCFquantolasuadurataneltempo

conbradicardiagrave(FHR<80-90bpm)siperdonoda0.01a0.04punVdiphogniminuto

ALTERAZIONICTGACUTEinperiodoespulsivo

Istantanea di un momento

N limitato

Contesto di gestione del II stadio non generalizzabile

Difficoltà ad attribuire unica classe

Risposta alla necessità di distinguere I da II stadio

Semplice, riproducibile

Correlazione con rischio di acidosi

Classificazione di Piquard PerlavalutazionedellaCTGdel:

ClassificazionediPiquarddel1988PERIODOESPULSIVO

tra*odaA.Cromi,TracciatoduranteilIIstadio:dall’interpretazioneall’azioneditravagliodiparto,CTGintravagliodiparto:dall’interpretazioneall’azioneditravagliodiparto,Milano,8novembre2014

•  L’importanzadelCTGinperiododilatanteedelle“riserve”materno-fetali(abnormalFHRpa-ernsduringthefirststageoflabormightjeopardizefetalwell-beingandexpediteddeliveryshouldbeconsidered,Sheiner,2001)

•  Posizionetestaedorsofetali•  Coloreliquidoamnio@co•  A*enzioneallatocografia(sopratu*oinpresenzaditachisistolia)•  Esistonoleriservematerneequellefetali..Maquelledeglioperatori?

Oltrelacardiotocografia

POSSIBILIDIFFERENTISCENARI

FISIOLOGIA

TIPO1:DVnonsignificaVveadognicontrazioneIlfetocompensal’ipossiatransitorialieve/moderatadellacontrazione

conDVdas@molazionevagalemediatadabaro-chemoce*ori

PaJernVpo05-10%Raro

Nessunaanomalia

PaJernVpo170-80%

DVripeVVvenonsignificaVve<60bpm<90’’

Tempodirec>60’’VARIABILITÀNORMALEFREQDIBASENORMALE

AZIONE:Nessuna:nonaccelerare!

Tempi2°stadio:TEMPILUNGHI

AZIONE:Nessuna:nonaccelerare!

Tempi2°stadio:TEMPILUNGHI

RISPETTODELLAFISIOLOGIA!!!NONACCELERARE!!!...

TIPO4:Bradicardiadibrevedurata:1-2contrazionialmassimoLieveaumentopar@opera@viLieveaumentoacidosirespiratoria

AZIONE:ilpartoèimminente

AJenderepartovaginaleperlopiùspontaneo

Dopo2^contrazione

partooperaVvovaginale

PaJernVpo45%

improvvisaFC<80bpmperpochiminatestaincoronata

ANCORAFISIOLOGIA

PaJernVpo1t:tachicardia(spessoIATROGENA…)

5-10%

DVripeVVvenonsignificaVve<60bpm<90’’

Tempodirecupero>2minVariabilitànormaleolievementerido*a

FREQDIBASETACHICARDICA

AZIONE:NONACCELERARE!

correggerelacausa

dellalieveipossiafetale:-stopossitocina

-modificareposizionematerna

FISIOLOGIA?

-correggereipotensionematerna-sospenderespinteorientate

Tempi2°stadio:TEMPIBREVISE

PERMANELATACHICARDIA

TIPO1t:DVnonsignificaVveetachicardiaIlfetocompensaconlatachicardiaunacondizionediipossiadimediaen@tà

latachicardiadipendedallasecrezionediadrenalinaperaumentarelagi*atacardiacaepercompensarel’aumentodell’ipossia

Sel’ipossiasiprolungainiziaaridursilavariabilità

ledecelerazVARIABILInonsignifica@veneltempodiventanoSIGNIFICATIVE

eitempiditolleranzadiminuiscono:spessodietroquestopeggioramentoc’èla

TACHISISTOLIA,spontaneaomoltopiùspessoIATROGENA… E’INDISPENSABILETENERNECONTO

>60bpm≥90’’

Tempodirec<60’’RISCHIODIIPOSSIASUBACUTARapidariduzionePH:0.01ogni2-4min

Ugwumadu,BJOG2014

AZIONE:NONACCELERARE!

manovreconservaVve:

-stopossitocina-1fldiritodrinain500cc-  modificareposizionematerna

(per>perfusioneplace<compressfunicolo)

FISIOLOGIA?

-  correggereipotensionematerna,-ossigenazionematerna(10litri/minper

10-15’)-sospenderespinteorientate

Tempi2°stadio:TEMPIBREVISE

PERMANELATACHICARDIA

PaJernVpo1s:variabsign(spessoIATROGENO…)

10-15%

DVripetSIGNIFICATIVE>60bpm≥90’’

Tempodirec<60-120’’Variabilitànormaleolievementerido*aFreqdibasenormaleolievtachicardica

TIPO1scondecelerazionisignificaVve:ampiezzaeduratadelledecelerazionidipendonodall’intensitàdellostressipossico

Iltempofraunadecelerazioneel’altradipendedallatachisistoliaFeto“stressato”:IPOSSIASUBACUTA

TEMPI:indispensabileELIMINAREINTEMPIBREVILATACHISISTOLIA

TIPO2a<10min:Perlopiùlegataadeven@vagaliacu@nonasficci

Nel90%risoluzioneentro6minu@,95%entro9min

Inalcunicasisicomplicadiventandobradicardiagrave

AZIONE:EscludereevenVsenVnella

Rimozionedellecause:

TachisistoliaIpertono

Ipotensionematerna

Regoladei3minuVTolleranza15-20minuV

TUTTOPRONTO

PERPARTOIMMEDIATO

PaJernVpo2a5-10%

Spesso<10minFreqdibase90-109bpmVariabilitàancoranormale

PATOLOGIAMEDIA

AZIONE:ESPLETAREIMMEDIATAMENTE

ILPARTO

OperaVvovaginalesecondizionipermiJenV

TCinemergenzasenonpossibilerapidopartooperaVvo

seoperatoreconpocaesperienza

Regoladei3minuV

TIPO2b>10min:segnodiscompensoedigraveipossiafetale:

[email protected]

PaJernVpo2b>10minBradicardia<90-80bpm>10min

5%VariabilitàridoJa/assente

PATOLOGIAGRAVE

PaJernVpo35/1000

Bradicardia<90bpmimportanVaccelerazionidurantelaspinta

maternaRiduzionemarcataoassenzadivariabilità

moltoraro,moltograve

TIPO3Fetoincondizioniprossimealloscompenso:

acidosimetabolicagraveinpochiminu@

AZIONE:ESPLETAREIMMEDIATAMENTE

ILPARTO

OperaVvovaginalesecondizionipermiJenV

TCinemergenzasenonpossibilerapidopartooperaVvo

seoperatoreconpocaesperienza

Regoladei3minuV

PATOLOGIAGRAVE


ClassificazionediPiquarddel1988234pazien@congravfisiologicaatermineFHRnellanormanelIstadio

pHscalpofetale+pHartombelicaleallanascita

Vpo0:nessunaanomalia(raro:normale)Vpo1:unadecelarazioneadognispinta(moltofrequente:normalesevariabilitàefrequenzadibasenormale)Vpo4:bradicardiagraveatestaincoronata:perpochiminprimadellanascita(nonfrequente.nongraveperlamodestadurata) Vpo2a:bradicardialieveperalmeno10min(nonfrequente:gravitàmoderata)Vpo2b:bradicardiagraveeprolungata(raro:moltograve)Vpo3:bradicardiagraveeaccelerazdurantelaspinta(moltoraro:moltograve)

PERIODOESPULSIVO

RISPETTODELLAFISIOLOGIA!!!NONACCELERARE!!!...

IPOTESIDI

MODIFICHE

DAAPPORTAREALLA

CLASSIFICAZIONEDIPIQUARD

Nellaclassificazionedel1988solopa*ernCTGdinormalità(3)opa*ernCTGdigravepatologiaipossica(3)

Lemodificheproposteinseriscono2pa*erndiCTGsospe*o

(pa*ern1te1s:pa*ern…spessoiatrogeni…)L.Dan@2018

ClassificazionediPiquardmodificata

Vpo0:nessunaanomalia(raro:normale)Vpo1:unadecelerazioneadognispinta(moltofrequente:normalesolosevariabilitàefreq.dibasenormale)Vpo4:bradicardiagraveatestaincoronata:perpochiminprimadellanascita(nonfrequente.nongraveperlamodestadurata)Vpo1t:unadecadognispintaconfreqdibasetachicardicae/ovariabridoJaNB:TEMPIDITOLLERANZARIDOTTI:fetogiàmediamenteipossicoVpo1s:unadecadognispintaconmenodidueminuVfraunadecel’altraNB:TEMPIDITOLLERANZAMOLTORIDOTTI:eliminareprimapossibilelatachisistolia:fetoinIPOSSIASUBACUTA Vpo2a:bradicardialieveperalmeno10min(nonfrequente:gravitàmoderata)Vpo2b:bradicardiagraveeprolungata(raro:moltograve)Vpo3:bradicardiagraveeaccelerazdurantelaspinta(moltoraro:moltograve)

PARTOIMMEDIATO!!!IPOSSIAACUTA:REGOLADEI3MINUTI!!!...

RISPETTODELLAFISIOLOGIA!!!NONACCELERARE!!!...TEMPILUNGHI

POSSIBILI

MANOVRECONSERVATIVE

INPERIODOESPULSIVO

RAZIONALE:•  Ridurrelacompressionedelfunicolo•  Modificarerappor@tracordoneombelicale,feto,uteroebacino•  Ridurrelacompressionedellatestafetale•  Ridurrecontraclitàuterina•  Correggereipotensionematerna•  Favorireossigenazionefetale

Manovreconserva@ve

-Cambiodellaposizionematerna-Sospensioneinfusioneossitocica/Tocolisi-Idratazionematernaev-Iperossigenazionematerna-Spintaspontanea/alternata/Sospensione-EvitaremanovradiKristeller

SPINTEMATERNE

MANOVRADIVALSALVA/GLOTTIDECHIUSA:>pressioneintratoracicamaterna<ritornovenoso<gi*atacardiaca<perfusioneplacentare

<pHe<PO2

inarteriaombelicale

N.B.secisonoanomalieCTGimportanVevitarelaspintaassisVta/forzata

possibilespintaalterna

SpintaspontaneavsassisVtavsforzata

Manovreconserva@ve

•  Lespintespontaneematernoprevengonol’eccessivacompressionedellatestafetale,fevorisconol’ossigenazionefetale,latrasformazioneocmaledelpavimentopelvicoeladistensionegradualedeitessu@

SFORZIESPULSIVIfrequenza

Unaocclusionecompletadelfunicoloper1minutoogni5minu@èuntemposufficientedirecuperoeperme*edopoun’oraunaccumulominimodila*a@Perperme*ereuntempodirecuperoadeguatoincasodidecelerazionisignifica@vesospenderelespinteospingereacontrazionialterne

Decelerazionisevereobradicardia:<BE0.5mmol/LxminutoConnormaletempodirecupero:>BE0.1mmol/Lxminuto

Manovreconserva@ve

SPINTEMATERNEfrequenza

Manovreconserva@ve

SPINTEMATERNE

WH

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NCE

136

3.3.5 Method of pushing for women with epidural analgesia

RECOMMENDATION 37

For women with epidural analgesia in the second stage of labour, delaying pushing for one to two hours after full dilatation or until the woman regains the sensory urge to bear down is recommended in the context where resources are available for longer stay in second stage and perinatal hypoxia can be adequately assessed and managed. (Context-specific recommendation)

Remarks

! Evidence on effects suggests that delaying pushing probably increases the likelihood of spontaneous vaginal birth after a slightly longer labour. The evidence that delaying pushing might increase the risk of low umbilical cord pH is of low certainty and the GDG agreed that the clinical importance of this limited evidence is very uncertain.

! Health care providers should avoid imposing immediate pushing on women in the second stage of labour, as there is no evidence of any benefit with immediate pushing and the practice might lead to further medical intervention.

Summary of evidence and considerations

Effects of the intervention (EB Table 3.3.5)The evidence is derived from a Cochrane systematic review on pushing techniques (160). Twelve individual RCTs compared delaying pushing with immediate pushing in 2879 women with epidural analgesia in the second stage of labour. Sample sizes of these trials, which were conducted mainly in HICs (Canada, Ireland, Switzerland, United Kingdom [2 studies] and the USA [8 studies]) and one middle-income country (Malaysia), ranged from 37 to 1862 participants. Most participants were nulliparous women with uncomplicated singleton vertex gestations at term; however, two trials also included parous women. All participants had epidural analgesia, with dosing schemes and types of epidural analgesia (e.g. traditional or walking/mobile) varying across the trials. Birth position of participants was reported in only five trials and most trials did not report whether women were encouraged to use a closed-glottis or spontaneous pushing technique for bearing down.

In general, women in the immediate pushing group began pushing as soon as full cervical dilatation was identified, whereas in the other group, the onset of pushing was delayed until the women experienced an irresistible urge to push, or for 1, 2 or 3 hours, depending on the individual trial protocols. In the largest trial of 1862 women, pushing was delayed for 2 hours in the intervention group, unless the woman had an irresistible urge to bear down, the fetal head was visualized on routine inspection of the perineum, or there was a medical indication to shorten the duration of labour.

Comparison: Delaying pushing compared with immediate pushing in women with epidural analgesiaMaternal outcomes Duration of labour: Low-certainty evidence suggests that the duration of labour may be about an hour longer with the delaying pushing technique (11 trials, 3049 women, MD 56.4 minutes longer, 95% CI 42–71 minutes longer) but that the duration of pushing itself may be shorter (11 trials, 2932 women, MD 19 minutes shorter, 95% CI 6–32 minutes shorter).

Mode of birth: Moderate-certainty evidence suggests that vaginal birth is probably increased with delaying pushing (12 trials, 3114 women, RR 1.07, 95% CI 1.02–1.11), with an absolute risk difference of 50 more spontaneous births per 1000 (from 14 to 78 more).

Moderate-certainty evidence suggests that delaying pushing may make little or no difference to the individual outcomes of caesarean section (9 trials, 2783 women, RR 0.83, 95% CI 0.65–1.05; moderate-certainty evidence), instrumental birth (10 trials, 3007 women, RR 0.89, 95% CI 0.74–1.07) and forceps use (5 trials, 2151 women, RR 0.82, 95% CI 0.61–1.14).

Perineal/vaginal trauma: Moderate-certainty evidence suggests that delaying pushing probably makes little or no difference to perineal lacerations (7 trials, 2775 women, RR 0.94, 95% CI 0.78–1.14) and episiotomy (5 trials, 2320 women, RR 0.95, 95% CI 0.87–1.04).

133

3. E

VID

ENCE

AN

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ECO

MM

END

ATIO

NS


Effects of the intervention (EB Table 3.3.4)This evidence is derived from a Cochrane systematic review on pushing techniques (160). Eight RCTs involving 884 women compared spontaneous pushing with directed pushing. Most participants in these studies, which were conducted in Hong Kong Special Administrative Region, Iran, Turkey, the United Kingdom (1 study each) and the USA (3 studies), were nulliparous women with uncomplicated singleton vertex gestations at term. Sample sizes ranged from 32 to 320 participants. One trial (258 women) also included parous women and another comprised a proportion of women with epidural analgesia. The birth position of participants in the studies was not consistent across studies, with one study (72 women) managing the directed pushing group in a supine position, whereas women in the spontaneous group pushed in an upright position. Other aspects of the techniques differed slightly across studies but, in general, women in the spontaneous group were not given specific instructions on how to push and were encouraged, rather, to do what comes naturally.

Comparison: Spontaneous pushing compared with directed pushingMaternal outcomesDuration of labour: Evidence on duration of the second stage of labour and the duration of pushing is of very low certainty.

Mode of birth: High-certainty evidence shows that spontaneous pushing makes little or no difference to spontaneous vaginal birth (5 trials, 688 women, RR 1.01, 95% CI 0.97–1.05), and low-certainty evidence suggests that it may have little or no effect on instrumental vaginal birth (2 trials, 393 women,

3.3.4 Method of pushing

RECOMMENDATION 36

Women in the expulsive phase of the second stage of labour should be encouraged and supported to follow their own urge to push. (Recommended)

REMARKS

! Qualitative evidence on what matters to women during intrapartum care shows that women want to feel in control of their birth process, with the support of kind, reassuring staff who are sensitive to their needs (23).

! Health care providers should avoid imposing directed pushing on women in the second stage of labour, as there is no evidence of any benefit with this technique.

RR 0.56, 95% CI 0.06–5.10). Evidence on caesarean section is of very low certainty.

Perineal/vaginal trauma: Moderate-certainty evidence suggests there is probably little or no difference between spontaneous and directed pushing on perineal lacerations (1 trial, 320 women, RR 0.87, 95% CI 0.45–1.66). Evidence on episiotomy is of very low certainty.

Long-term morbidity: Low-certainty evidence suggests there may be little or no difference in postpartum urinary incontinence between spontaneous and directed pushing (1 trial, 128 women, RR 0.77, 95% CI 0.29–1.69). No studies reported perineal pain, dyspareunia or pelvic floor prolapse.

Birth experience: There may be little or no difference in maternal satisfaction between these techniques, measured on a visual analogue scale, however the evidence is of low certainty (1 trial, 31 women, MD 0.91 higher satisfaction score [from 1.3 lower to 3.12 higher]). Evidence on maternal fatigue after birth is of very low certainty and no studies reported on pain during the second stage.

Fetal and neonatal outcomesPerinatal hypoxia-ischaemia: Low-certainty evidence suggests there may be little or no difference between spontaneous compared with directed pushing on 5-minute Apgar score less than 7 (1 trial, RR 0.35, 95% CI 0.01–8.43), umbilical arterial cord blood pH less than 7.2 (1 trial, 320 women, RR 0.74, 95% CI 0.24–2.29), and delivery room neonatal resuscitation (2 trials, 352 babies, RR 0.83, 95% CI 0.40–1.75).

Fetal distress: The review did not report this outcome.

POSIZIONEMATERNA

-  Evitarelacompressioneaortocavaleperocmizzarelaperfusioneplacentare-  Modificarerappor@tracordoneombelicale,feto,uteroebacino-  Ridurreeccessivacompressionedell’estremocefalico-  Favorireflessioneestremocefalicoeirappor@favorevolitracorpomobilee

bacino,allievaredolore

Posizione materna

Modificare i rapporti tra cordone ombelicale, feto, utero e bacino

Ottimizzare la perfusione placentare evitando la compressione aorto-cavale

Aldrich et al. Br J Obstet Gynaecol. 1995 Carbonne et al. Obstet Gynecol. 1996 Simpson KR, James DC. Obstet Gynecol. 2005

RCT: 6 sequenze diverse di posizioni (cambio ogni 15 min):

SpO2 fetaleLaterale SX 48.3% ± 7.8Laterale DX 47.7% ± 9.4Supina 37.5% ± 9.3 (P =0.03)

Manovre rianimatorie


propri compiti, con l’obiettivo di far nascere il bimbo in tempi brevissimi, possibilmente entro 15 minuti dall’inizio della bradicardia.

Se il neonato invece nasce dopo più di 20 mi-nuti dall’inizio dell’emergenza, ci saranno pro-blemi di encefalopatia neonatale e necessità di ricovero in TIN per almeno la metà dei bimbi. Quasi sempre una buona assistenza risolve i pro-blemi neurologici temporanei, ma più è lungo il tempo della bradicardia e dell’acidosi metaboli-ca e più aumenta il rischio per il bambino non tanto di mortalità, quanto di danno neurologico permanente, evento molto raro ma estremamen-te drammatico per tutti, sia per l’equipe ospeda-liera, che per la famiglia e la società.

2. La corretta assistenza in caso di emergenza deve presupporre scelte organizzative che permettano di far nascere il feto nei tempi previsti dall’algo-ritmo appena descritto.

Molto utili sono le simulazioni, che aiutano tutta l’equipe a gestire in modo razionale e con-cordato queste situazioni. È indispensabile sape-re “chi fa che cosa” e tutti in sala parto devono avere un preciso ruolo preordinato, meglio se lo si può sperimentare prima, non nelle emergenze vere ma in quelle simulate. È indispensabile che in tutti gli ospedali, anche in quelli di primo li-vello, ci sia l’H 24 per tutti i professionisti neces-sari alla gestione delle grandi anche se rare criti-cità, che possono presentarsi durante il travaglio, sia in periodo dilatante (eventi sentinella) che in periodo espulsivo (bradicardia grave e prolunga-ta). Quasi sempre le criticità sono assolutamen-te inaspettate e non prevedibili e generalmente in gravidanze a basso rischio: pertanto in qua-lunque ospedale bisognerebbe essere sempre in grado di far nascere un feto ad elevato rischio di acidosi metabolica grave entro 15-20 minuti dall’inizio della situazione di emergenza.

3. Altra raccomandazione per gli operatori è di non perseguire, soprattutto in periodo espulsi-vo, l’accelerazione sistematica delle scelte cli-niche, perché in questo modo si possono crea-re iatrogenicamente situazioni che generano in tempi brevi l’emergenza (tachisistolia, ipertono ecc). Senza la corretta conoscenza e il rispetto dei tempi della fisiologia le criticità possono non es-sere spontanee ma direttamente correlate a scelte cliniche non opportune.Di questo si tratterà nei paragrafi successivi.

Manovre conservative: come e perché

Anche in periodo espulsivo, così come in periodo dilatante, in presenza di segnali di ipossia fetale di lieve, media entità è indicato l’utilizzo di terapie conservative adeguate (vedi capitolo 11).

La prima cosa da fare è correggere la posizio-ne supina della madre, postura che dovrebbe essere evitata sempre in travaglio, ma soprattutto in perio-do espulsivo, fase in cui al feto necessita la massima quota di buona ossigenazione dello spazio intervil-loso. Numerosi sono gli studi che hanno dimostrato come la posizione litotomica riduca la saturazione in ossigeno del feto e generi almeno il 20% delle decelerazioni in travaglio (15,16). Kathleen Rice Simpson lo ha dimostrato in modo inconfutabile misurando con l’ossimetria la saturazione fetale e identificando le differenze se la madre è in posizione laterale destra, sinistra o supina (17).

Nella stessa donna la saturazione in ossigeno del feto si modifica in maniera significativa a seconda che la postura materna sia laterale (destra-sinistra) o supina:Posizione laterale sinistra % SpO2 48.3 ± 7.8Posizione laterale destra 47.7 ± 9.4Posizione supina 37.5 ± 9.3 (p = 0.03)

Dobbiamo sempre ricordare infatti che la posi-zione litotomica tende a generare una consistente compressione aorto-cavale e a diminuire, anche se temporaneamente, la perfusione dello spazio inter-villoso. Soprattutto in periodo espulsivo è bene evi-tare di interferire negativamente con l’irrorazione della placenta. La donna pertanto andrebbe invitata a deambulare, dato che la posizione eretta non si associa ai rischi della posizione supina, diminuisce la percezione del dolore e modifica e migliora i rap-porti fra la parte presentata e il canale del parto. Se la donna non vuole camminare può rimanere sedu-ta o assumere la postura che preferisce; se allettata, è la posizione laterale, destra o sinistra, quella che permette la migliore ossigenazione del feto.

Se la donna in periodo espulsivo ha un consi-stente calo pressorio, frequente dopo il bolo per l’anestesia epidurale o anche correlato alla cosiddet-ta sindrome da ipotensione supina, questo inevita-bilmente riduce la pressione di perfusione a livello dello spazio intervilloso (18) e produce segnali car-

Manovreconserva@ve

Capitolo 11 - Quali possibili terapie conservative198

re che dal 10 al 30% delle donne gravide in trava-glio hanno in posizione litotomica una consistente compressione aorto-cavale, aggravata dall’attività contrattile. Se a questo fenomeno si aggiunge la co-siddetta sindrome da ipotensione supina, si compli-ca ulteriormente e si danneggia la pressione di per-fusione delle arterie uterine. In una percentuale non irrilevante di gravide pertanto la riduzione drastica della quota di sangue destinato allo spazio inter-villoso e l’aumento compensatorio delle resistenze vascolari è la causa di un’importante e prolungata ipossia fetale, che si manifesta nel tracciato cardio-tocografico con alterazioni severe (4). Nella figura 11.1 sono molto ben descritte e riassunte le mo-dificazioni emodinamiche legate alla compressione aorto-cavale, alla sindrome da ipotensione supina e alle drammatiche conseguenze circolatorie correlate ai due fenomeni, quando si verificano in contem-poranea:A: in posizione laterale la pressione di perfusione

uterina (UPP) è 80 mmHG;B: compressione aorto-cavale occulta (PA mater-

na sistemica e resistenze vascolari uterine inva-riate): la pressione di perfusione uterina scende a 50 mmHG. Questa importante riduzione avvie-ne nel 10% delle gravide senza attività contratti-le, ma almeno nel 30% delle donne in travaglio;

C: sindrome da ipotensione supina di lieve-me-dia entità (senza contemporanea compressione aortica): la pressione di perfusione uterina scen-de a 55 mmHG. Le resistenze vascolari uterine aumentano per la vasocostrizione compensato-ria;

D: sindrome da ipotensione supina di grado se-vero (compressione aorto-cavale contempora-nea): la pressione di perfusione uterina diminui-sce drammaticamente: 5 mmHG, con aumento compensatorio delle resistenze vascolari.Queste possibili e non infrequenti modificazioni

emodinamiche legate alla posizione supina devono pertanto essere tenute in conto tutte le volte che la cardiotocografia presenta anomalie da ipossia fetale non attesa durante il travaglio.

Correzione della febbre materna

Come già detto nel capitolo 5 e come ben si evi-denzia nella figura 11.2, si sa che un solo grado in più di temperatura materna (38°) condiziona lo spostamento verso destra della curva di dissocia-zione dell’emoglobina fetale, riducendo la quota di ossigeno che nell’unità di tempo può essere messa a disposizione di tutti i tessuti (5-7). Pertanto la cor-rezione con antipiretici dell’ipertermia materna è indispensabile per ridurre i rischi dell’ipossia fetale, legata all’aumento della temperatura nella madre.

Il primo segno cardiotocografico legato alla feb-bre è la tachicardia lieve, che è la prima forma di compenso all’ipossia, ma, se l’ipertermia materna non viene corretta, la tachicardia diventa grave, si riduce in genere la variabilità e non è infrequente la comparsa anche di decelerazioni, per lo più varia-bili non significative. Quando la tachicardia fetale è persistente e non è correlata alla febbre materna è necessario tenere in conto fra le altre possibili ezio-logie l’infezione intramniotica del feto, evento raro

A. Laterale

AP=90

UAP=90

UVP=10

UPP=80

B. Supina

AP=90

UAP=70

UVP=20

UPP=50

D. Supina

AP=40

UAP=25

UVP=20

UPP=5

C. Supina

AP=75

UAP=75

UVP=20

UPP=55

Figura 11.1 Pressione di perfusione uterina in condizioni di normalità (A), con compressione aorto-cavale (B), con ipotensione supina (C) e con B e C contemporaneamente (D) [modificato da Thurlow JA et al. (4)].

POSIZIONEMATERNA

Manovreconserva@ve

500mlvs1000mlin20minmaggiore>diFSpO2con1000ml

(5.2vs3.7:p=0.05)

IDRATAZIONEMATERNAManovre conservative: come e perché 149

diotocografici di ipossia lieve-media (tachicardia, riduzione della variabilità): anche in questo caso ci sono terapie conservative specifiche che in tempi brevi possono migliorare la pressione di perfusione e aumentare l’ossigeno a disposizione del feto. Fra le misure previste in presenza di anomalie cardio-tocografiche correlate alla importante ipotensione materna, viene sempre citata l’idratazione rapida della madre con 1000 cc di soluzione fisiologica. In particolare Simpson e coll. (17) hanno confron-tato con l’ossimetria l’effetto sulla saturazione in ossigeno del feto di 500 vs 1000 cc di fluidi ev in infusione rapida (10-20 minuti). Gli Autori han-no verificato che la saturazione aumenta in modo significativo solo dopo un’idratazione materna con 1000 ml, come è ben evidenziato dalla figura 9.10.

La correzione rapida della volemia materna può migliorare pertanto la situazione clinica e aumen-tare l’ossigeno a disposizione del feto. L’effetto be-nefico potrebbe essere prodotto sia dall’aumento dell’output cardiaco materno, con contemporaneo incremento della pressione di perfusione a livello dello spazio intervilloso, sia dalla diminuzione della viscosità ematica; inoltre l’iperidratazione materna può contribuire anche a ridurre l’attività contrattile uterina se è presente iniziale tachisistolia (19).

L’iperossia materna è un altro potenziale me-todo per aumentare temporaneamente l’ossigeno a disposizione del feto, sia in periodo dilatante che

in periodo espulsivo, se sono presenti indicato-ri cardiotocografici di ipossia lieve-media. Questa metodica è utilizzata largamente ovunque ma non esistono al riguardo pubblicazioni che abbiano con-frontato ossigeno vs placebo in studi randomizzati, controllati e ad alta numerosità. Esistono solo stu-di sul modello animale, con risultati buoni ma non trasferibili “tout-court” sul modello umano; sono stati pubblicati inoltre alcuni lavori sperimentali sul modello umano, in cui è stata utilizzata l’ossime-tria per la valutazione della saturazione in ossigeno del feto. In uno di questi lavori la Simpson e coll. hanno studiato 49 donne e hanno valutato la satu-razione in ossigeno fetale prima, durante e dopo la somministrazione di O2 materno a 10 L/min per 15 min (17). Dopo 15 minuti di iperossia c’è stato nei feti un aumento medio dell’8.7% della FSpO2 fetale, aumento significativo rispetto alla FSpO2 media iniziale. Peraltro l’incremento maggiore si è avuto nel gruppo di feti con FSpO2 iniziale inferio-re al 40% rispetto ai feti con saturazione uguale o superiore a questa percentuale (fig. 9.11).

Questo dato, suffragato anche da altri lavori pubblicati negli ultimi 10 anni (20-21), dovrebbe indicare un possibile effetto positivo dell’iperossia materna a breve termine ed il vantaggio è maggiore proprio nei feti che, all’inizio del trattamento, han-no una saturazione in ossigeno inferiore. Un recente lavoro pubblicato in agosto 2014 mette in guardia

1

2

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4

5

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7

8

9

0Mod

ifica

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v

5 minuti

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10 minuti

durante ev

15 minuti

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20 minuti

durante ev

5 minuti

dopo ev10 m

inuti

dopo ev15 m

inuti

dopo ev

2.89

5.155.75

7.35

7.95

6.6

4.38

3.52 3.71 3.77 3.84

2.91

500 mL

1000 mL

0.94

Figura 9.10 Infusione ev di 500 vs 1000 cc di soluzione fisiologica in 10-20 min: l’incremento di FSpO2 è maggiore con 1000 cc e la differenza è statisticamente significativa già a 15minuti (5.7% vs 3.7%; p = 0.05) [modificato da Simpson K e coll. (17)].

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àA*enzione:situazioniarischiodiedemapolmonare

49donnestudiateconossimetriaprima,duranteedopoO2MATERNOa10L/minper15mindopoO2maternoper15minaumentomedionellaFSpO2di8.7(p=0.03)MAconFSpO2<40%incrementomediodi11.4vs7.6seFSpO2≥40%(p=0.03)N.B.L’ossigenoallamadremiglioraintempibrevilasaturazioneinossigenodelfetoseFSpO2fetale<40%

IPEROSSIAMATERNACapitolo 9 - Cardiotocografia in periodo espulsivo150

comunque da un utilizzo prolungato di questa metodica, per evitare i potenziali effetti negativi dei radicali liberi. Si ricorda che l’iperossia mater-na può probabilmente migliorare a breve termine una situazione di lieve-media ipossia fetale ma non può certo portare vantaggi ad un feto già acidosico (22). Pertanto l’utilizzo di questa metodica anche in periodo espulsivo prevede una raccomandazio-ne solo di grado C, data l’assenza di pubblicazioni EBM ad alta numerosità sull’argomento.

In presenza di anomalie cardiotocografiche du-rante la spinta materna è sicuramente efficace so-spendere le spinte “orientate” per evitare gli effetti negativi che la manovra di Valsalva produce sulla perfusione utero-placentare (23). Bisogna racco-mandare alla gravida di non spingere o di farlo solo a contrazioni alterne, perché la spinta “spontanea” prevede un aumento inferiore della pressione in-tratoracica materna. Questo permette di aumenta-re in tempi brevi la quota di ossigeno a disposizione del feto e può allungare anche il tempo di recupero fra una contrazione e l’altra. Come infatti ha dimo-strato Frasch in un bel lavoro sul modello animale, un’occlusione completa del funicolo per 1 minuto ogni 5 minuti prevede un tempo sufficiente di re-cupero e dopo un’ora l’accumulo dei lattati è mini-mo (24). Pertanto dire alla donna di non spingere volontariamente significa migliorare rapidamente

l’ossigenazione fetale e spesso si facilita anche l’al-lungamento dei tempi fra le contrazioni, condizio-ne essenziale perché il feto possa evitare l’accumulo di lattati.

Cosa non fare quando la situazione è critica

La tachisistolia è dannosa sempre ma lo è anco-ra di più in periodo espulsivo, perché genera per il feto una situazione di ipossia subacuta proprio nella fase del travaglio in cui il feto ha ridotte capa-cità di tolleranza: rapidamente le decelerazioni non significative durante la spinta materna diventano significative e questo comporta la perdita di 0.01 punti di pH ogni 2-4 minuti (28). Pertanto, poi-ché l’ipossia fetale si aggrava rapidamente, questa situazione non può essere tollerata a lungo dal feto e si impongono misure conservative adeguate.

La tachisistolia spontanea in periodo espulsivo è molto rara e quella che vediamo è invece qua-si sempre iatrogena, legata all’utilizzo scorretto dell’ossitocina, utilizzata in un’ottica di accelera-zione sistematica dei tempi fisiologici del parto. Si sottovalutano gli effetti negativi della tachisistolia e non si pensa a quanti rischi comporti l’ossitocina utilizzata in modo improprio.

L’ossitocina è inserita dalla FDA nella cosidet-

Prim

a di O

25 m

inuti

durante

O 210

min

utidura

nte O 2

10 m

inuti

dopo O 2

20 m

inuti

dopo O 2

30 m

inuti

dopo O 2

15 m

inuti

durante

O 2

2

34.64

FSpO2<40%

FSpO2>40%

7.66

12.54

13.49

9.33

7.6 7.32

3.792.85 2.62

7.90

9.71

6

8

10

12

14

16

0

Mod

ifica

zion

i del

la F

SpO

2

Figura 9.11 Incremento maggiore di FSpO2 nei feti con saturazione < 40% vs feti con saturazione ≥ 40%: incremento medio di 11.4 vs 7.6% se FSpO2 < 40% (p = 0.03) [modificato da Simpson K e coll. (17)].

Manovreconserva@ve

•  Benchequestasiaunasceltaclinicamoltodiffusaintu*oilmondo,nonesistemedicinadell’evidenzaalriguardoeprobabilmenteproprioperquestomo@volevarieLineeGuidaInternazionalieNazionalisullacardiotocografiaintravagliononsonoconcordinelvalutareeraccomandareomenoquestaprocedura.

•  MancanzadiRCTsull’argomento,solostudisumodelloanimaleosperimentalisumodelloumano•  Studiconsomministrazionedi02adaltedosi(10litri/minuto)

AJOGAUGUST2014

IPEROSSIAMATERNA

Manovreconserva@ve

Oxygen for intrauterine resuscitation: of unproved benefit andpotentially harmfulMaureen S. Hamel, MD; Brenna L. Anderson, MD, MSc; Dwight J. Rouse, MD, MSPH

E very day, onmost labor and deliveryunits in the United States, laboring

women receive inhaled oxygen in thehope that it will improve the metaboliccondition of their fetuses, or at leastalleviate nonreassuring fetal heart ratepatterns. In fact, administration of oxy-gen for this purpose is sanctioned bythe American Congress of Obstetriciansand Gynecologists; the Associationof Women’s Health, Obstetric, andNeonatal Nurses; and the AmericanCollege of Nurse-Midwives.1 Althoughpopulation-based data on the frequencyof this practice are not available, in 1randomized trial of fetal pulse oximetry,2

two-thirds of patients received oxygenat some point during their labor fora nonreassuring fetal heart rate trac-ing (written personal communicationSteven Weiner, MS, April 8, 2013).

Despite its frequent use, data to supportthat maternal oxygen supplementationbenefits the fetus are limited. Fawole andHofmeyr,3 in their Cochrane Review,conclude that there is insufficient evi-dence to support the notion that use ofoxygen for prophylaxis in labor or fortreatment of fetal distress is beneficial tothe fetus. Indeed, it may even be harmful.Herein we review the physiology perti-nent to maternal oxygen supplementa-tion, and the available relevant animaland human data to summarize the po-tential benefits and risks of maternaloxygen administration during labor.To inform our review, we conducted a

search of the electronic databasesMEDLINE, PubMed, and the CochraneDatabase of Systematic Reviews throughSeptember 2013 using the phrases or keywords: “fetal resuscitation,” “maternaloxygen administration,” “maternal oxy-gen therapy,” “nonreassuring fetal hearttracing/patterns,” and “lipid peroxida-tion in labor.” Additionally, we reviewedthe reference lists of the articles identi-fied in our electronic search for pertinentstudies.

BackgroundOur understanding of maternal-fetal gasexchange comes primarily from animalexperiments, specifically with sheep,and, to a lesser extent, from humanobservational data.4 At baseline, PO2(oxygen dissolved in blood and unbound

to hemoglobin) in maternal arterialblood is around 100 mm Hg, while theumbilical venous PO2 in the near termfetus is estimated to be approximately28 mm Hg.4 Despite lower partial pres-sures within the umbilical vein, the fetusis able to adequately oxygenate its tissues.Oxygen saturation is the percentage ofoxygen-binding sites on hemoglobinthat are bound by oxygen. Normal oxy-gen saturation in healthy women is 99-100% while in the near term fetus it isusually 60-70%.4

The fetus survives in this relativelyhypoxic state because fetal hemoglobinmore avidly binds oxygen thanmaternal hemoglobin, and the fetalhemoglobin concentration is higherthan the maternal: 16.5 g/dL (range,15e18.6 g/dL)5 vs 12.5 g/dL (range,11.0e14.0 g/dL).6,7 Oxygen content inblood is the combination of dissolvedoxygen and oxygen bound to hemo-globin. Despite lower partial pressure,because of increased binding capacityand higher hemoglobin, whencompared with maternal arterial blood,umbilical venous blood has similar to-tal oxygen content.4

Why give oxygen?Under normal physiologic conditions,oxygen supply to the fetus exceeds de-mand; fetal oxygen uptake is not affecteduntil oxygen delivery is reduced by morethan half.8 Work in nonhuman primatesby James et al9 in 1972 indicates that fetalhypoxia is the principle cause of latedecelerations and can be resolved byincreasing fetal PO2. Additional primatework by Murata et al10 suggests that latedecelerations are early signs of hypoxiathat, without intervention, will be fol-lowed by the absence of accelerations,and, if the hypoxia is sustained, fetalacidemia. Thus, administration of sup-plemental maternal oxygen would ap-pear to be a logical intervention inresponse to an abnormal fetal heart ratepattern.

Clinical Opinion Obstetrics www.AJOG.org

From the Department of Obstetrics andGynecology, Warren Alpert Medical School ofBrown University, Women and Infants Hospital,Providence, RI (all authors).

Received Nov. 2, 2013; accepted Jan. 7, 2014.


Reprints:MaureenS. Hamel,MD,Department ofObstetrics and Gynecology, Warren AlpertMedical School of Brown University, Womenand Infants Hospital, 101 Dudley St.,Providence, RI 02905. [email protected].

0002-9378/$36.00ª 2014 Mosby, Inc. All rights reserved.http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2014.01.004

Maternal oxygen is often given to laboring women to improve fetal metabolic status or inan attempt to alleviate nonreassuring fetal heart rate patterns. However, the only 2randomized trials investigating the use of maternal oxygen supplementation in laboringwomen do not support that such supplementation is likely to be of benefit to the fetus.And by increasing free radical activity, maternal oxygen supplementation may even beharmful. Based on a review of the available literature, we conclude that until it is studiedproperly in a randomized clinical trial, maternal oxygen supplementation in labor shouldbe reserved for maternal hypoxia, and should not be considered an indicated interventionfor nonreassuring fetal status.

Key words: fetal resuscitation, labor, maternal oxygen

124 American Journal of Obstetrics & Gynecology AUGUST 2014

ü  L’ossigenoadaltedosiallamadrepuòcorreggerel’ipossiamanonl’acidosifetaleü  U@lizzoabrevetermineperevitareilpotenzialeeffe*onega@vodeiradicaliliberiü  NoncisonolavoriEBMadaltanumerositàsull’usodellaiperossiamaterna

•  FawoleeHofmeyrnellaloroCochraneReviewdel2012,concludonochenonvisonoevidenze

sufficien@asostegnodell’u@lizzodiossigenointravaglioascopoprofilaccooperiltra*amentodeldistressfetalesiadibeneficioperilfeto

•  Nonsonosta@osserva@effecdeleterisulfetocausa@dallaterapiamaternashorttermconossigeno.

•  Da@oradisponibili,nonrobus@,suggerisconochelasomministrazionediossigenoallamadrepuomigliorareiltracciatocardiotocograficomanonmiglioralostatodiacidosifetale(raccomandazionedigradoC)

Ø  EstremavariabilitàdirispostaØ  Dosedi4/6mUI/min:buonaacvitàcontracleintravaglioØ  Steadystatedellaconcentrazioneplasma@cadopo30-40minØ  FDA:ossitocinafraifarmacipiùpericolosi(blackboxwarning)Ø Usoimproprioimplicatonel50%deicontenziosiostetrici

GESTIONEDELL’OSSITOCINA

Manovreconserva@ve

GESTIONEDELL’OSSITOCINA

Manovreconserva@ve

•  Farmacopiùcomunealmondou@lizzatoperl’induzionedeltravagliodiparto•  Inseritodapartedell’ISMP(Ins@tuteforSafeMedica@onPrac@ce)nellalistadegli11farmacia

piùaltorischiodidannoincasodiu@lizzononappropriatoecherichiedepertantospecifichemisureperridurreilrischiodierrore

•  Farmacocine@ca:steadystateuterinoedirispostadialmeno30minu@pertantoIntervallidiincrementominoridi30minu@nonconsideranoleproprietàfarmacocine@chedell’ossitocinaerisultanoinappropria@

•  L’ossitocinahaun’estremavariabilitàdirispostaindividualeerisultainappropriatoa*enersirigidamenteaiprotocollisenzatenereinconsiderazionelarispostauterina

•  Ilsuou@lizzoinappropriatoètraleprincipalicausedicontenziosomedicolegaleinostetricia•  Laprescrizioneinquantofarmacoèmedicaevariportataassolutamenteincartellae

annotatasulpartogramma!

Manovreconserva@ve

LAVARIABILITÀelaFSpO2nonsimodificanose<5contraz/10minsiriduconoinmediadopo24minu@se5contraz/10min

siriduconoinmediadopo22minu@se>6contraz/10min

TACHISISTOLIA

Manovreconserva@ve

TACHISITOLIA

•  Possibileterapiafarmacologica:àRitrodina(Miolene)10mgin10ml1flinbololentoevo1flin500ccSFadeflussoreapertoàAtosiban6.75mgin4.9mldiSFinboloe.vàNitroglicerina50-150μge.v.oNitroglicerina400μgspraysublinguale,unasomministrazioneeventualmentedaripeteredopo5minu@incasoodipersistenzaditachisistoliaàTerbutalina250μge.v.(nondisponibileinItalia)•  Sealterazionicardiotocografichepossibilicontemporaneemanovrerianimatorie

intrauterine(decubitolateralesinistro,idratazioneev1000ccliquidi,O2terapia10l/min)

•  Sel’infusioneèstatainterro*aperunperiodoinferiorea30’,èconsigliabilericominciareadundosaggiopariallametàdell’infusioneprecedente;seinvecelasospensioneèdurataperpiudi30’sisuggeriscediricominciaredalladoseiniziale

155

3. E

VID

ENCE

AN

D R

ECO

MM

END

ATIO

NS

3.3.8 Fundal pressure

RECOMMENDATION 40

Application of manual fundal pressure to facilitate childbirth during the second stage of labour is not recommended. (Not recommended)

Remarks

! The GDG had serious concerns about the potential for harm to mother and baby with this procedure. ! The panel is aware of an ongoing trial, the Gentle Assisted Pushing (GAP) trial (183), which could

help to provide important evidence on the effects of applying fundal pressure according to a specific protocol.


Effects of the intervention (EB Table 3.3.8)The evidence was derived from a Cochrane systematic review that included nine trials involving 3948 women (184). Five trials (3057 women) conducted in India, Iran, South Africa and Turkey (2 trials) evaluated manual fundal pressure in women with low-risk pregnancies compared with no fundal pressure. Four trials (891 women) conducted in Italy, Republic of Korea (2 trials) and the United Kingdom evaluated fundal pressure by means of an inflatable belt compared with no fundal pressure. For the purposes of this guideline, only the evidence on manual fundal pressure was considered, as the use of inflatable belt devices has not progressed beyond research settings.

Manual fundal pressure was applied according to the Kristeller manoeuvre in four trials, and as “gentle assisted pushing” (see Additional considerations) in one small trial (120 women); two of these trials recruited primigravid women only. One trial limited the application of fundal pressure to three attempts. Most of the included trials had design limitations.

Comparison: Manual fundal pressure compared with no fundal pressureMaternal outcomesMode of birth: Evidence on the relative effects on caesarean section and instrumental birth rates is of very low certainty.

Duration of the second stage of labour: Evidence on the duration of the second stage of labour is of very low certainty. Low-certainty evidence on the failure of women to give birth spontaneously within a time frame specified by the authors suggests that there may be little or no difference between manual fundal pressure and no fundal pressure (1 trial, 110 women, RR 0.96, 95% CI 0.71–1.28).

Mortality: This outcome was not assessed in the studies.

Morbidity: Low-certainty evidence suggests that fundal pressure compared with no fundal pressure may have little or no effect on PPH (1 trial, 110 women, RR 1.87, 95% CI 0.58–6.06). Evidence on the effect of fundal pressure on soft tissue damage (vagina, perineum or uterus) is very uncertain, mainly due to sparse data. Low-certainty evidence suggests that applying fundal pressure may make little or no difference to episiotomy rates compared with no fundal pressure (1 trial, 317 women, RR 1.18, 95% CI 0.92–1.50). The outcome “severe maternal morbidity or death” was not reported in any of the trials.

Birth experience: The trials did not report maternal satisfaction; however, low-certainty evidence suggests that women receiving manual fundal pressure may experience more pain after birth (assessed in terms of analgesic requirements) than those not receiving fundal pressure (1 trial, 209 women, RR 4.54, 95% CI 2.21–9.34).

Fetal and neonatal outcomeBirth trauma: Evidence on birth trauma, including fractures and haematomas, is of very low certainty due to sparse data (small sample, no events).

Perinatal hypoxia-ischaemia: Evidence on low arterial cord pH and Apgar score less than 7 at 5 minutes is of very low certainty.

Perinatal mortality: No neonatal deaths occurred in the comparison groups (2 trials, 2445 neonates), therefore evidence on neonatal death is of very low certainty.

Additional considerationsConcerns relating to the practice of fundal pressure are due to the possibility that serious harm might

Manovreconserva@ve

MANOVRADIKRISTELLER

Inle*eraturadescric:-  Ro*urad’utero-  Fra*urecostalimaterne-  RitenzioneurinariaeIUS-  Dannipavimentopelvico(avulsionem.elevatoreano)-  Discomfortmaternoedolorenelpostpartum-  Distociadispalle-  Fra*ureneonatali

-Cochrane2017diHofmeyretaleGAPtrial2018nonsupportanoilsuou@lizzo

COMEGESTIREL’EMERGENZA

REGOLADEITREMINUTI

ALGORITMO:3-6-9-12-15minuV

ü  In3minu@definirequellochestasuccedendoü  In6minu@prendereunadecisioneinterminiopera@viTCoPVO?(a6min90%dellebradicardiesirisolvespontaneamente)ü  in9minu@sidevecercarediintervenireneicasicomplessi(-0,01/0.04pun@diphalmin!)a9min95%dellebradicardiesirisolvespontaneamenteü  in12minu@sideveesserepron@alTCoalPVOesenonsièfa*onullaaumentamoltoilrischiodiavereproblemiü  in15minu@ilbimbodovrebbeesserepartoritoü  senonsièfa*onullatrai15ei20minu@il50%dei

neona@avràproblemi!

ALGORITMO:3-6-9-12-15minuV

Gestione delle emergenze cardiotocografiche

Preparing for Clinical Emergencies in Obstetrics and GynecologyABSTRACT: Patient care emergencies may occur at any time in any setting, particularly the inpatient setting. It iss important that obstetrician–gynecologists prepare themselves by assessing potential emergencies, establish-ing early warning systems, designating specialized first responders, conducting emergency drills, and debriefing staff after actual events to identify strengths and opportunities for improvement. Having such systems in place may reduce or prevent the severity of medical emergencies.

An obstetrician–gynecologist may be faced with a sud-den patient emergency at any time. Whether it is severe shoulder dystocia, catastrophic surgical or obstetric hem-orrhage, or an anaphylactic reaction to an injection in the office, it will require a prompt response. Over the past decade, severe maternal morbidity in the United States has increased by 75% for complications associated with delivery and, specifically, 114% for postpartum hemor-rhage (1). Preparation for potential emergencies requires planning and interdisciplinary collaboration (2). Issues to consider include advance provisioning of resources, establishing an early warning system, designating spe-cialized first responders, and holding drills to ensure that everyone knows what to do (see Box 1). Excellent

communication and teamwork will further increase the efficiency and effectiveness of the emergency response.

PlanningPlanning for potential emergency events is challenging. At a minimum, it should involve an assessment of the potential or actual risks related to the practice setting or the patient population. For example, in the outpatient setting, are medications given or procedures performed that may result in anaphylaxis, airway compromise, or hemorrhage? In the inpatient setting, unit data or risk management data may reflect common and uncommon emergency situations that have occurred. The imple-mentation of audit programs and multidisciplinary col-laboration with all staff members involved will optimize success (3, 4). Additionally, this shift into coordinated efficient interventions may require nurses or other direct clinical providers to step outside of their traditional com-fort zone and embrace a shift in the patient care culture (5). Frontline team members, such as the intake clerk or bedside nurse, should be empowered as a vital part of a purposeful team (5).

Advance Provision of Resources in the Outpatient SettingPlacing all necessary items in a known, central location ensures that time is not lost gathering supplies in an emer-gency. A plan for the transportation of unstable patients or transfer of care should be established. A common

COMMITTEE OPINIONNumber 590 • March 2014 (Reaffirmed 2016. Replaces Committee Opinion Number 487, April 2011)

Committee on Patient Safety and Quality ImprovementThis document reflects emerging concepts on patient safety and is subject to change. The information should not be construed as dictat-ing an exclusive course of treatment or procedure to be followed.

The American College of Obstetricians and GynecologistsWOMEN’S HEALTH CARE PHYSICIANS

Box 1. Examples of Tools for Managing Clinical Emergencies A

• Availability of appropriate emergency supplies in a resuscitation cart (crash cart) or kit

• Development of a rapid response team• Development of protocols that include clinical triggers• Use of standardized communication tools for huddles

and briefs (eg, SBAR)• Implementation of emergency drills and simulations

Abbreviation: SBAR, Situation–Background–Assessment–Recommendation.




























Bisognopersonale

ObiecvoGenerale

Leader,followers,authority

Gerarchia Procedureprecedentementecondivise

Technicalandnontechnicalskills


AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA INTEGRATA VERONA

(D.Lgs. n. 517/1999 - Art. 3 L.R. Veneto n. 18/2009)

DIPARTIMENTO AD ATTIVITÀ INTEGRATA MATERNO INFANTILE PU 23

Rev. 0 del 20.02.2013 UOC OSTETRICIA E GINECOLOGIA dO – Borgo Trento

Taglio Cesareo : classificazione secondo urgenza

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Tabella 1: Matrice delle Responsabilità (Chi è responsabile di cosa) PERCORSO ROSSO EMERGENZA

MEDICO OPERATORE “TEAM LEADER”

! decide di effettuare il TC e lo classifica come ROSSO ! chiama la 1a Ostetrica e lo Specializzando di Ostetricia ! informa la paziente e ottiene il consenso informato (scritto se c’è tempo) MU 90 ! chiama l’Anestesista (cicalino 123 o cordless 1456 - specificando colore e se stomaco pieno/vuoto) ! chiama il Neonatologo (cicalino 115 - specificando colore, epoca gestazionale e numero di feti) ! si prepara per il TC ! scrive in cartella clinica l’ora ed il motivo del TC

SPECIALIZZANDO OSTETRICIA (Medico In Formazione Sspecialistica)

! si prepara per il TC ! è responsabile della registrazione dei tempi (vedi MU 90)

1a OSTETRICA

! avvisa la 2a Ostetrica e chiama la 1a OS ! posiziona un accesso venoso di calibro adeguato, almeno 18G (verde) ! se necessario esegue i prelievi (esami ematochimici, richiesta di emocomponenti) ! se c’è tempo posiziona il catetere vescicale ! ausculta il BCF ! accoglie il neonato dopo l’estrazione ! predispone la documentazione relativa alla paziente ed al neonato

1a OS (Operatore di Sala)

! assiste la 1a Ostetrica ! trasporta la paziente in S.O. ! posiziona la paziente sul lettino operatorio ! porta i prelievi se eseguiti

2a OSTETRICA

! chiama la 2a OS e la Strumentista ! si prepara per la strumentazione chirurgica del TC in attesa della Strumentista

2a OS (Operatore di Sala)

! porta il carrello di rianimazione neonatale in S.O., prepara la termoculla e l’aspiratore ! assiste il personale di S.O. se non è già disponibile in loco l’Infermiera






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Figura 1: Diagramma di Flusso PERCORSO ROSSO EMERGENZA






Pagina 6 di 13


S

SITUATION I am calling about (name of women)………………………………….Ward………………………Hosp. No The problem I am calling about is I just made an assessment of the patient: Vital signs: BP………… / Pulse………………..rep. rate…………….oxygen saturation…..% oxygen at……./min temperature………….C I am concerned about Blood Pressure because: Urine output: Systolic pressure greater than 160mmHg - output less than 100ml over last 4 hrs Diastolic pressure more than 100mmHg - Significant protein uria (+++/++++) Systolic pressure less than 90mmHg Haemorrhage Pulse because: - Antepartum Pulse rare more than 120 - Postpartum Pulse rate less than 40 Fetal well being Pulse rate greater than systolic BP - Fetal heart rate Respiration rate because: - Fetal movement Rate less than 10/min - NST Rate more than 30/min

B BACKGROUND (tick relevant sections) The women is: Parity (primiparous / multiparous / granmultiparous) with gestation……..weeks & a (singleton/ multiple pregnancy) The present fetal assessment is: Fundal height……wk/cm Presentation……….with……..fiths above brim: Fetal heart rate……..bron Antenatal risks Risk identified on antenatal card / period……………………………… Labour Not in labour / spontaneous onset of labour/induced labour IUGR/ Pre-eclampsia/reduced fetal movements / Diabetes / Antepartum haemorrhage On sysntocinon infusion(……..IU/…………….ml fluid given at……………….ml / hour) Most recent vaginal examination done at………………..h. Dialated……………cm with effacement……………% at saturation Membranes: Intact / ruptured at………..h with currently clear /meconium stained liquor /blood stained liquor Delivered…………………..at………………h with 3rd stage complete / retained placenta Post natal Delivery date………………at…………….h………………type of delivery…………….with/without perineal trauma Blood loss………………..ml Syntocinon infusion………………IU/…………………ml at……………..ml/hour Fundal height: High/ Atonic/ Tender/ Abdominal- perineal wound oozing Treatment given / in progress Rx…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

A ASSESMENT I think the problem is……………………………………………………………………………………………………………………………………. The problem may be related to: Cardiac/ infection/ respiratory/hemorrhage/PET/HELP/Embolism/Plum oedema/Fetal distress I am not sure what the problem is, but the woman is deteriorating and we need to do something

R RECOMMENDATION Request I think delivery need to be expedited I think the patient need to be transferred I would like advice on management of the patient Response

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Person completing form(Name)…………………………………….Designation………………………………..Date……………………Time…………………Signature

Person reported to (Name)……………………………………. Designation………………………………Institution…………………..

NB! After completing and consultation, place this form in the patient file as proof of communication and response IGMH contact numbers: 331 5502 7874298

SBAR Clinical report on Maternity situation

Maternal and Perinatal Morbidity and Mortality Review Committee

Ministry of Health and Family


Ruolodellesimulazioni

cosaNONfareinperiodoespulsivo

Nonu@lizzarelastessaclassificazionedelperiododilatante(maPIQUARD)NoACCELERAZIONESISTEMATICAA*enzioneall’OSSITOCINAeairischidell’ipercinesiaedellatachisistoliaNospintaorientataconmanovradiValsalvasecomplicanzeCTGNoKristellerNonrispe*arelaregoladei3minuVnell’emergenza(bradicardiagrave)

ilperiodoespulsivoprevedeilcon@nuoripresentarsidibrevimomenVdimoderataipossiafetale,

contrazioneespintamaterna,bencompensatadall’adeguatotempodirecuperofralecontrazioni

≠ …MA…

L.Dan@2018

QUANTOTEMPOfraunacontrazioneel’altra?

dipendedall’en@tàdellostressipossico:

maggioreèlaforzacontraclemaggioreladuratadellacontrazione

maggioreèiltemponecessarioal“recupero”

…disolitolesituazionicri@chesonoiatrogene…

OSSITOCINAMANOVRADIVALSALVA

KRISTELLER

…MA…

…e…

L.Dan@2018

ATTENZIONEALLAACCELERAZIONESISTEMATICA

ALLAFRETTAALDISTRESS…DELL’OSTETRICO…

PERCHE’

AGGRAVAL’IPOSSIAFETALEE

RACCORCIAITEMPIDITOLLERANZA

L.Dan@2018

ATTENZIONEALLE:

CONDIZIONIDIPARTENZA(ctgdelperiododilatante)

eALCONTESTOCLINICO

(liquidoVnto,posizionefetale,tempogiàtrascorso)

L.Dan@2018

PERIODOESPULSIVO

MisureconservaVvepossibiliinpresenzaditracciatocardiotocograficononrassicurante

Cosa non fare quando la situazione è critica 151

ta “ black box warning”, perché è nell’elenco dei 10 farmaci più pericolosi al mondo. Un suo utilizzo scorretto genera frequentemente acidosi metaboli-ca del neonato alla nascita e quindi rappresenta un esempio di “ suboptimal care”.

Il suo uso improprio è implicato almeno nel 50% dei contenziosi ostetrici, perché:

– spesso è utilizzata senza che ci sia una corretta indicazione;

– l’infusione viene iniziata anche in presenza di anomalie cardiotocografi che;

– talvolta addirittura si aumenta l’infusione no-nostante ci sia già da qualche tempo un CTG sospetto o patologico;

– molte volte l’intervallo fra un dosaggio e l’incre-mento successivo è troppo breve (meno di 15 minuti, mentre l’intervallo corretto dovrebbe essere non meno di 30-40 minuti);

– si trascurano le conseguenze della tachisistolia conseguente (più di 6 contrazioni in 10 minuti) (25-27).Tutti questi comportamenti scorretti caratteriz-

zano frequentemente anche il periodo dilatante, ma è soprattutto in periodo espulsivo che l’accelera-zione sistematica trova la sua massima espressio-

ne: ossitocina “ad libitum”, nessuna preoccupazione per la tachisistolia, spinta “orientata” con almeno tre spinte e tre manovre di Valsalva durante una singola contrazione e, per finire in bellezza, magari un’intensa manovra di Kristeller, per far percepire alla donna la nostra “collaborazione”… perché non spinge solo lei ma spingiamo anche noi...

C’è da domandarsi da dove nasca negli operato-ri tutta questa fretta in periodo espulsivo e perché frequentemente si cerchi di accorciare i tempi della nascita a qualunque costo. Si va quasi sempre non a risolvere ma a creare grossi problemi di ipossia grave per il feto, dato che si accorciano i suoi tempi di tol-leranza. Forse nella nostra formazione è carente l’at-tenzione che si deve al rispetto della fisiologia, forse prevale nell’operatore l’ansia di concludere, quasi un’ansia da prestazione e la si potrebbe definire… il distress dell’ostetrico… Dopo ore di periodo pro-dromico, ore di periodo dilatante, a questo punto spesso prevale l’inconscio desiderio che si accorci al-meno il periodo espulsivo. Peraltro non è certo l’os-sitocina usata in modo scorretto che ci permette di raggiungere il vero e corretto obiettivo del nostro lavoro, che è quello di far nascere, possibilmente per via vaginale, un bimbo che sta bene e non importa quanto tempo ci voglia.

MEMOMISURE CONSERVATIVE POSSIBILI IN PRESENZA DI TRACCIATO CARDIOTOCOGRAFICO

NON RASSICURANTE

QUELLO CHE DI SOLITO SI FAE NON SI DOVREBBE FARE

QUELLO CHE DI SOLITONON SI FA E SI DOVREBBE FARE

1. Mettere la donna su lettino da parto in posizione litotomica

2. Continuare o aumentare la somministrazione di ossitocina 3. Invitare la donna ad eseguire spinte più intense 4. Eseguire manovre di Kristeller

1. Invitare la donna, se coricata, a mettersi sul fianco sinistro

2. Ridurre o sospendere la somministrazione di ossitocina

3. Invitare la donna a spingere ogni 2 o 3 contrazioni

4. Valutare le possibili scelte: attesa, applicazione di forcipe o ventosa, esecuzione di taglio cesareo

L.Dan@2018

pergliesempieicasiclinici…

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IL PERIODOESPULSIVOE... DINTORNIA cura diLUANA DANTI

PRESENTAZIONEPERCHÉ UN LIBRO SUL PERIODO ESPULSIVO

Chi lavora in Sala Parto sa che il momento più delicato di tutto l6evento nascita è quasi sempre la parte nale, il cosiddetto :periodo espulsivo. Molti sono gli attori in questo scenario:

l6attore principale è il feto che deve nascere: un feto sano a termine con una placenta normofunzionante ha tutte le competenze biologiche per affrontare molto bene gli eventi legati al travaglio e al parto. Peraltro alla ne del periodo dilatante il feto deve ancora affrontare le contrazioni più forti e più prolungate e pertanto ha bisogno anche del supporto e dell6energia della madre e di operatori rispettosi della siologia.

La madre: il periodo dilatante, anche quando ha una durata normale, presuppone per la gravida ore di tolleranza del dolore intermittente legato al travaglio: anche nelle situazioni più favorevoli è necessario un impegno non da poco, per no per le madri più motivate. Non è solo l6impegno per tollerare il dolore: si tratta anche di affrontare dal punto di vista emozionale un evento gioioso ma molto complesso. E6 quindi fondamentale sostenere e motivare nel modo migliore possibile la donna che arriva al periodo espulsivo, perché possa affrontare al meglio la :tappaF più impegnativa, prima di poter tenere fra le braccia il suo bimbo.

L6ostetrica e il medico sono gli altri attori dello scenario: seguire per ore una donna in travaglio può essere per l6ostetrica molto impegnativo, soprattutto dal punto di vista relazionale ed emozionale. Se si è in presenza di qualche criticità, la situazione può essere dif cile anche per il medico, sia dal punto di vista decisionale che comunicativo.

Questo è lo scenario del periodo espulsivo e questi sono gli attori, tutti più o meno impegnati e coinvolti sicamente e psicologicamente. Ecco perché il secondo stadio del travaglio è il periodo in cui è ancora più necessario mettere a fuoco i comportamenti più appropriati, rispettare i tempi corretti per la donna e per il feto, evitando le scelte sbagliate. Non si può prescindere dall6utilizzo delle giuste posture materne per facilitare l6impegno e l6adeguata discesa del feto nel canale del parto, ma è indispensabile anche il supporto continuo alla gravida ed è necessario creare empatia, dare sicurezze e stimolare le energie positive di madre e feto. Cercheremo di passare in rassegna in maniera cronologica le tante regole che bisogna rispettare, indicando i comportamenti utili e stigmatizzando quelli da evitare. Non è la fretta che deve guidare le decisioni cliniche e i comportamenti relazionali, ma la corretta conoscenza della siologia e della patologia, quest6ultima purtroppo più frequente in periodo espulsivo che non in periodo dilatante. Un esempio per tutti: la bradicardia fetale grave è attesa in periodo espulsivo con una frequenza 10 volte maggiore che in periodo dilatante. E6quindi mandatoria la tempestività nel riconoscere la grave patologia cardiotocogra ca, ma tempestive ed adeguate devono essere anche le scelte cliniche di intervento. Molte altre sono le dif coltà che si possono incontrare: la decisione per esempio di ricorrere ad un parto operativo deve presupporre che l6operatore sappia scegliere il momento più opportuno e sappia gestire correttamente la procedura. Questo vale anche per l6adeguata e tempestiva gestione della distocia di spalla o dell6emorragia post partum. Nel nostro libro vogliamo però parlare anche di altri argomenti: per esempio di come sia importante la scelta della modalità di clampaggio del funicolo. La Letteratura recente infatti ha dimostrato l6itilità del clampaggio tardivo, che ha per il neonato dei vantaggi signi cativi. Nel capitolo dedicato si sottolinea la necessità di avere alla nascita il controllo emogasanalitico almeno dall6arteria ombelicale ma, nei casi critici, anche dalla vena, poiché i dati relativi a questi esami sono estremamente importanti ai ni dell6epicrisi e anche dal punto di vista medico legale. Nel penultimo capitolo i nostri anestesisti affrontano un argomento molto importante, soprattutto tenendo conto dell6attuale percentuale elevata di analgesie epidurali durante il travaglio. E6 bene fare il punto su quali sono i momenti più delicati e come vanno gestiti, non solo dall6anestesista ma anche dal ginecologo: il lavoro d6equipe governato da conoscenze comuni è infatti straordinariamente importante. L6ultimo capitolo affronta problematiche legate alla prevenzione dei possibili danni perineali (OASIS: Obstetrical Anal Sphincter Injuries). Periodi espulsivi troppo prolungati o altrettanto traumatici perché troppo rapidi, devono presupporre metodiche adeguate a ridurre i potenziali danni perineali, sia anatomici che funzionali.

Alla ne di questo escursus crediamo che le ragioni per scrivere un libro sul periodo espulsivo e su quanto è necessario fare anche subito dopo la nascita siano veramente molte. L6augurio che ci facciamo è che questo libro possa essere utile ai Clinici per migliorare la propria operatività in sala parto e possa essere di vantaggio soprattutto per le madri che si af dano alla nostra competenza: nascere e far nascere è un evento straordinario ed è l6esperienza forse più importante nella vita di una donna. A noi Operatori il compito di rendere questi eventi indimenticabili tutte le volte che si può e di contribuire nel modo migliore possibile alla gioia che ogni nascita comporta.

Luana Danti

Piccin Nuova Libraria S.p.A. Via Altinate, 107 - 35121 Padova

Tel 049 65 55 66 - Fax 049 875 06 93Email [email protected]

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BUON

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Casiclinici

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