Foto: Toril Bülow

Rapport publisert 26. juni 2014

Ved prosjektleder Mona Pedersen, LØKTA og USH Troms

«Riktig legemiddelbruk i sykehjem» Sluttrapport for prosjekt i

Bardu, Dyrøy, Kvæfjord, Lenvik, Målselv, Nordreisa, Torsken, Tranøy og Sørreisa kommune

Sluttrapport etter prosjektet «Riktig legemiddelbruk i sykehjem», som ble gjennomført i kommunene Bardu, Dyrøy, Kvæfjord, Lenvik, Målselv, Nordreisa, Torsken, Tranøy og Sørreisa. Prosjektet er arrangert som et læringsnettverk, med tre samlinger i løpet av prosjektperioden. Prosjektet har vært et samarbeidsprosjekt med LØKTA, Utviklingssenter for sykehjem i Troms og det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender». Årstall: 2014 Prosjektgruppe: Mona Pedersen, prosjektleder, LØKTA Toril Bülow, FoU-leder USH Troms

Ragnhild Listad Sveinsen, sykepleier Kvaløysletta sykehjem, Tromsø Navn på prosjektet: Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Kontaktperson: Mona Pedersen, mona.pedersen@midt-troms.no Tlf 474 82207

Informasjon og dokumenter til prosjektet ligger her: www.helsekompetanse.no/loekta

Fra venstre: Toril Bülow, Mona Pedersen og Ragnhild Listad Sveinsen Foto: Jarle Pedersen

Innholdsfortegnelse

Sammendrag ........................................................................................................................................... 5

1.0 Innledning .......................................................................................................................................... 7

1.1 Bakgrunn for prosjektet ................................................................................................................ 7

1.2 Målet med prosjektet ................................................................................................................... 7

1.3 Prosjektorganisering ..................................................................................................................... 8

1.3.1 Lokal prosjektgruppe ............................................................................................................. 8

1.5 Prosjektmidler ............................................................................................................................... 8

2.0 Metode .............................................................................................................................................. 9

2.1 Læringsnettverk ............................................................................................................................ 9

2.1.1 Fagdager .............................................................................................................................. 10

2.1.2 Erfaringskonferanse ............................................................................................................. 10

2.2 Legemiddelgjennomgang ............................................................................................................ 10

2.2.1 Tverrfaglig team ............................................................................................................ 11

2.3 Målinger ...................................................................................................................................... 12

3.0 Resultat og funn .............................................................................................................................. 12

3.1 Resultater av målinger ................................................................................................................ 13

3.1.1 Indikasjon ............................................................................................................................. 13

3.1.2 Samstemte lister .................................................................................................................. 13

3.2.3 Pasienter med legemiddelgjennomgang ............................................................................. 14

3.2.4 Legemiddelrelaterte problemer .......................................................................................... 14

3.2.4 Individuelle observasjoner ................................................................................................... 15

3.2 Evaluering .................................................................................................................................... 15

3.2.1 Læringsnettverk og samlinger ............................................................................................. 16

3.2.2 Utfordringer hos sykehjemmene ......................................................................................... 17

3.2.3 Bruk av farmasøyt i prosjektet ............................................................................................. 17

4.0 Konklusjon ....................................................................................................................................... 18

4.1 Veien videre ................................................................................................................................ 19

5.0 Litteraturliste ................................................................................................................................... 20

5

Sammendrag I perioden oktober 2013 til april 2014 ble det gjennomført et prosjekt i «Riktig legemiddelbruk i sykehjem» ved 12 sykehjem i Troms fylke. Formålet med prosjektet var å bedre og kvalitetssikre legemiddelbehandlingen hos pasienter i sykehjem. Tverrfaglige team, som besto av sykepleier, lege og farmasøyt, gjennomgikk systematisk legemidlene til 120 pasienter. Utviklingssenter for sykehjem (USH) Troms og LØKTA (Interkommunal kvalitetsutviklingsenhet for helse- og omsorgstjenesten i Midt-Troms) har inngått i et samarbeid for gjennomføring av prosjektet. Kommunene Bardu, Dyrøy, Kvæfjord, Lenvik, Målselv, Nordreisa, Torsken, Tranøy, Sørreisa deltok. Prosjektet hadde følgende delmål:

Sikre samstemte legemiddellister.

Alle legemidler skal ha påført indikasjon.

Forbedre rutinene for årskontroll og legemiddelgjennomgang ved sykehjem, gjennom å lage en felles rutine og mal for årskontroll i deltagende sykehjem.

Ha fokus på dokumentasjon av observasjoner og tiltak i journalsystemet Profil.

Styrke faglig kompetanse om legemiddelbruk hos eldre.

Tverrfaglig samarbeid mellom sykepleier, lege og farmasøyt. Det har vært vellykket å bruke læringsnettverk som metode. Denne måten å arbeide med prosjekt på, gjør at man får en kontinuitet og fremdrift av prosjektet. Deltakerne blir involvert og får ansvar fra prosjektstart til prosjektslutt. Ved oppstart av prosjektet hadde gjennomsnitt 50 % av legemidlene påført indikasjon, med en variasjon fra 13 % til 100 %. Ved avslutning av prosjektet hadde 93 % av legemidlene påført indikasjon, med en variasjon fra 66 % til 100 %. 7 av 12 sykehjem 100 % har ved avslutning av prosjektet. Funn fra målingene viser at 88,8 % av alle pasientene hadde en eller flere legemiddelrelaterte problemer og i snitt hadde hver pasient 4 legemiddelrelaterte problemer. Hele 44 % av de identifiserte legemiddelrelaterte problemene var unødvendige legemidler. Farmasøyt deltok i 77 % av legemiddelgjennomgangene. De sykehjemmene som ikke brukte farmasøyt, identifiserte færre legemiddelrelaterte problemer. Målingene som ble gjort før, underveis og etter prosjektet viser tydelig at det er et behov for tverrfaglig samarbeid der farmasøyten er inkludert for å identifisere og få på plass en god legemiddelbehandling hos pasientene. Alle disse funnene viser at det er behov for farmasøytens kompetanse i eldreomsorgen. Mangelfull og uoversiktlig dokumentasjon kan være en kilde til feilmedisinering. Dette kunne vi hatt enda mer fokus på i prosjektet, da tilbakemeldingene fra deltakerne viste at de trengte mer kunnskap om dokumentasjon generelt, både juridisk, etisk og faglig. Prosjektet ble støttet med midler fra Kompetanseløftet 2015 fra Fylkesmannen i Troms, i tillegg til en betydelig egeninnsats fra LØKTA, USH Troms og kommunene som deltok.

6

7

1.0 Innledning

1.1 Bakgrunn for prosjektet Riktig legemiddelbruk i sykehjem var valgt som ett av innsatsområdene i pasientsikkerhetskampanjen ”I trygge hender”. Kampanjen pågikk fra 2011-2013. Fra 2014 gikk kampanjen over til å bli et pasientsikkerhetsprogram. Innsatsområdene er valgt ut på bakgrunn av potensialet for klinisk forbedring i Norge, tiltak som er dokumentert effektive, gode data for evaluering av tiltak, samt støtte i norske fagmiljøer. Hvert innsatsområde inneholder 3 - 4 av de viktigste tiltakene for å redusere pasientskade. Feil bruk av legemidler fører til unødvendige lidelser for mange pasienter i sykehjem. Helsetilsynet har funnet alvorlige mangler ved gjennomføring av legemiddelbehandling for pasienter i sykehjem (7/2010.) Studier viser legemiddelrelaterte problemer hos opptil 80 prosent av pasientene i både sykehjem og sykehus. Minst én av ti sykehusinnleggelser av eldre på medisinsk avdeling skyldes feil bruk av legemidler.

Utviklingssenter for sykehjem (USH) Troms og Løkta (interkommunal kvalitetsutviklingsenhet for helse og omsorgstjenesten i Midt-Troms) samarbeidet om et prosjekt i riktig legemiddelbruk i sykehjem, ved Rossfjord sykehjem i Lenvik kommune. Dette prosjektet ble gjennomført i 2012, og prosjektgruppen deltok da på nasjonale samlinger i pasientsikkerhetskampanjen. Erfaringer fra dette prosjektet, samt liknende prosjekt i Tromsø kommune, gav videre inspirasjon til spredning av prosjektet til flere kommuner i Troms.

Høsten 2013 startet vi opp et læringsnettverk, der kommunene Bardu, Dyrøy, Kvæfjord, Lenvik, Målselv, Nordreisa, Torsken, Tranøy og Sørreisa deltok.

1.2 Målet med prosjektet Formålet med prosjektet var å bedre og kvalitetssikre legemiddelbehandlingen hos pasienter i sykehjem. Dette for å redusere pasientskader og komplikasjoner som følge av feil bruk av legemidler og mangelfull observasjon, vurderinger, behandling og oppfølging. Tverrfaglige team, som besto av lege, sykepleier og farmasøyt, gikk systematisk gjennom legemidlene til pasienter med langtidsopphold i sykehjem. Det ble planlagt legemiddelgjennomgang til 120 pasienter; 10 pasienter per deltagende sykehjemsavdeling. Prosjektet hadde følgende delmål:

Sikre samstemte legemiddellister.

Alle legemidler skal ha påført indikasjon.

Forbedre rutinene for årskontroll og legemiddelgjennomgang ved sykehjem, gjennom å lage en felles rutine og mal for årskontroll i deltagende sykehjem.

Ha fokus på dokumentasjon av observasjoner og tiltak i journalsystemet Profil.

Styrke faglig kompetanse om legemiddelbruk hos eldre.

Tverrfaglig samarbeid mellom sykepleier, lege og farmasøyt.

8

1.3 Prosjektorganisering USH Troms og Løkta har samarbeidet om å drive prosjektet. Løkta har driftet prosjektet med prosjektleder, har hatt ansvar for å arrangere nettverkssamlinger, samt fulgt opp de syv kommunene som deltok fra Midt-Troms. USH Troms har deltatt i prosjektgruppen, samarbeidet om nettverkssamlingene, gjennomført to fagdager med tema om prosjektarbeid og dokumentasjon, og fulgt opp prosjektgruppene i Nordreisa og Kvæfjord kommune. Prosjektet ble kjørt som et læringsnettverk, og det har vært et fast opplegg med tre samlinger spredt over seks måneder. Det har i tillegg vært to fagdager i prosjektperioden.

1.3.1 Lokal prosjektgruppe

Hvert sykehjem har etablert en lokal prosjektgruppe, med en prosjektkontakt. Prosjektgruppen ved sykehjemmene har bestått av lege, sykepleiere og noen har hatt med helsefagarbeidere. I tillegg har 7 av 9 kommuner hatt farmasøyt med i sine prosjektgrupper. Bruk av farmasøyt har vært frivillig, men vi har sterkt anbefalt at sykehjemmene tok med tilsynsfarmasøyten i dette arbeidet. Noen hadde ikke avtale med tilsynsfarmasøyt, men har valgt å leie inn farmasøyt til legemiddelgjennomgangene. Den lokale prosjektgruppen har deltatt på alle nettverkssamlingene. Det har vært få leger med på samlingene, da de har liten tid avsatt til arbeid på sykehjem. Sykehjemmene har dermed måttet frikjøpe legen dersom de skulle være med på samlingene. Det var ikke noe krav om at sykehjemslegene skulle delta på nettverkssamlingene. Farmasøyt, sykepleiere og en del ledere har deltatt på samlingene. Prosjektkontakten er den som har hatt ansvaret for å drive prosjektet ved sykehjemmet, gjøre målinger, og rapportere til prosjektleder i Løkta og USH Troms.

1.5 Prosjektmidler Løkta og USH Troms søkte og fikk tilskudd i 2014 fra Kompetanseløftet 2015, hos Fylkesmannen i Troms for del finansiering av prosjektet. Disse midlene har gått til LØKTA for prosjektledelse, dekning av to samlinger, samt tilskudd til kommunene. I tillegg er det bidratt med midler og betydelig egeninnsats fra Løkta, USH Troms og kommunene som deltok.

9

2.0 Metode

2.1 Læringsnettverk Prosjektet har vært gjennomført som et læringsnettverk. Læringsnettverket har gått over en periode på 6 måneder. Det har vært arrangert tre nettverkssamlinger som har vært obligatorisk for sykehjemmene å delta på. Læringsnettverket baserer seg på lokal progresjon, og derfor har det vært viktig at de samme personene i de lokale prosjektgrupper har deltatt på alle samlingene. Ved prosjektoppstart ble det laget en fremdriftsplan for hele prosjektperioden:

Aktivitet Okt Nov Des Jan Feb Mars April Mai

Nettverkssamlinger 30.11

14.01 25.03

Kurs: Hvordan arbeide

prosjektorientert?

26.11

Kurs: Dokumentasjon av helsehjelp

20.02

Legemiddelgjennomganger

x x x x x x

Målinger x

x

Sluttrapport x

Erfaringskonferanse 06.05

På nettverkssamlingene har det vært en innføring i de skjema som skulle brukes, kartlegginger og målinger som skulle gjennomføres, faglig påfyll og gruppearbeid der de lokale prosjektgruppene har arbeidet med eget prosjekt. Det ble laget et kompendium, der informasjon om prosjektet, informasjon om målinger og alle skjema var samlet. Alle fikk dette utdelt ved første samling. Mellom samlingene har deltakende team arbeidet med forbedringstiltak i egen virksomhet. På hver nettverkssamling har hver prosjektgruppe fylt ut en fremdriftsplan, med arbeidsoppgaver som skulle vært gjennomført til neste samling. Dette har blitt brukt for at sykehjemmene best mulig skulle planlegge sitt arbeid, og slik at prosjektleder i Løkta kunne veilede underveis i prosjektet. På samlingene har alle de lokale prosjektgruppene vært samlet, og de har utvekslet læring og erfaringer underveis i prosjektet. På første samling ble det gitt en innføring i prosjektet og arbeidsmetode. Det var anbefalt at lederne deltok på første samling. Erfaringer fra liknende prosjekter ble presentert. Det ble satt av god tid til gruppearbeid, slik at sykehjemmene skulle få planlegge eget prosjekt. De måtte levere fremdriftsplaner og sette seg mål for prosjektet. På andre samling ble det prioritert faglig påfyll. Da hadde vi foreleser fra institutt for farmasi ved Universitetet i Tromsø, som foreleste om legemidler og eldre.

10

På siste, og tredje samling måtte sykehjemmene muntlig presentere eget prosjekt i plenum. Det var også gruppearbeid, og alle måtte lage en plan for videre implementering av prosjektet i egen organisasjon. Ved avslutning av prosjektet leverte alle sykehjemmene en sluttrapport. Ut over prosjektets fastlagte tiltak og målinger, har det vært opp til prosjektgruppene å avgjøre hvordan endringene best kunne integreres i daglig praksis lokalt. Prosjektgruppene har mange av de samme utfordringene, og de har hentet inspirasjon og hjelp hos hverandre underveis i læringsnettverket. Ved å ha en overordnet ramme med en fastlagt arbeidsform, tidsfrister, rapporteringer og deltakelse, har læringsnettverket drevet frem prosjektgruppenes arbeid og resultater. USH Troms og Løkta har bistått med hjelp og støtte i fremdrift av prosjektet, når det gjelder informasjon, arbeidsmetoder, verktøy og planlegging.

2.1.1 Fagdager

I tillegg til de obligatoriske samlingene i læringsnettverket, har det vært arrangert to fagdager som det har vært frivillig å delta på. Tema var «Å jobbe prosjektorientert» og «Dokumentasjon av helsehjelp».

2.1.2 Erfaringskonferanse

Etter siste samling i læringsnettverket var det lagt opp til en halv dags konferanse der man inviterte kommunene ved politisk ledelse, administrasjon og ledere, samt deltakere i læringsnettverket, til en felles gjennomgang av erfaringer fra prosjektet. Resultater skulle presenteres, og man skulle se på hvordan man kunne arbeide videre med de tiltak som man hadde satt i verk i prosjektperioden. Og ikke minst hvordan man kunne spre dette arbeidet til flere instanser i pleie og omsorg, og til kommuner som ikke var kommet i gang ennå. Dessverre var det så få påmeldte til konferansen, at man valgte å avlyse denne. Resultater fra prosjektet vil bli presentert i andre arenaer, som for eksempel Fylkesmannen sin konferanse i august 2014.

2.2 Legemiddelgjennomgang

«En legemiddelgjennomgang er en systematisk fremgangsmåte for å kvalitetssikre den enkelte pasients legemiddelbruk for å ivareta effekt og sikkerhet. Selve legemiddelgjennomgangen kan gjøres av behandlende lege alene, eller i tverrfaglig team der behandlende lege er en del av teamet. Legen er ansvarlig for den endelige beslutning om videre legemiddelbehandling for pasienten. Legemiddelgjennomganger skal baseres på en samstemt legemiddelliste fra aktuelle behandlingsnivå, samt relevante kliniske opplysninger.»

1

1 Veileder om legemiddelgjennomganger. Helsedirektoratet IS-1998

11

Det har blitt gjennomført legemiddelgjennomganger (LMG) i tverrfaglig team hos 120 pasienter i prosjektperioden. Hovedfokus har vært at det skal være samstemte legemiddellister, og det skal være indikasjon for hvert legemiddel. I tillegg har det vært et mål og kartlegge og redusere legemiddelrelaterte problemer. Det er brukt sjekklister, tatt blodprøver og gjort individuelle registreringer på skjema i forhold til smerter, fall, uro og søvn. Registreringen ble gjort to uker før og i de fleste tilfeller to uker etter legemiddelgjennomgang. Det ble vurdert for hver pasient om det skulle gjøres registeringer, og eventuelt hvilke registeringer som skulle gjøres etter legemiddelgjennomgangen av det tverrfaglige teamet.

2.2.1 Tverrfaglig team

De tverrfaglige teamene har vært litt forskjellig sammensatt på de ulike sykehjemmene. Alle teamene har hatt med lege og sykepleier, noen har i tillegg hatt med helsefagarbeider i teamet. 9 av 12 sykehjem har brukt farmasøyt. Fagpersonene i det tverrfaglige teamet har hatt ulike arbeidsoppgaver. Sammen ble det tverrfaglige teamet enige om hvilke beboere som skulle delta i prosjektet. Sykepleier og evt helsefagarbeider Sykepleier har gjort forarbeidet, som utfylling av sjekkliste, ordnet med registreringsskjema for individuelle observasjoner og funnet fram nødvendige papirer til selve LMG. Sykepleier har fulgt opp eventuelle medisinendringer, ordnet i dosett, og informert de ansatte om endringene. Det ble dokumentert i profil etter legemiddelgjennomgangen. Sykepleier ordnet med blodprøvesvar, medisinoversikt, kopi av sjekkliste og en pasientsammenfatning til farmasøyt i forkant av LMG. Lege LMG ble gjennomført i den tiden som var satt av til legevisitt. Lege rekvirerte nødvendige blodprøver i forkant av LMG. Lege gjennomgikk listen med legemidler som var foreskrevet, også liste med behovs-medikasjon. Under legemiddelgjennomgangen ble pasient og legemiddelbruk vurdert. Man indentifiserte legemiddelrelaterte problemer; er det indikasjon for legemidlet, er det riktig legemiddelvalg, er doseringen passende, er det noen bivirkninger eller interaksjoner, brukes legemidlet som angitt i journal, mangler det monitorering og oppfølging? Der farmasøyt ikke deltok på LMG, sjekket legen eventuelle interaksjoner mellom legemidler, NorGeP og START-STOPP-liste. Lege informerte pasienten om eventuelle endringer, og dokumenterte i Profil etter LMG. Farmasøyt Farmasøyt fikk blodprøvesvar, medisinliste, kopi av sjekkliste og en pasientsammenfatning i forkant av LMG.

12

Farmasøyten gjennomgikk alle legemidler som var foreskrevet, og sjekket interaksjoner mellom legemidlene, sjekket legemidlene opp mot NorGeP-liste og START-/STOPP-listen, terapiområder, dosering, legemiddelvalg og administrasjonsmåter. Farmasøyten klassifiserte og registrerte legemiddelrelaterte problemer under legemiddelgjennomgangen.

2.3 Målinger For å kunne dokumentere endringer som følge av prosjektet, ble det gjort målinger ved oppstart og ved avslutning av prosjektet. Det ble gjort målinger på de pasienter som deltok i prosjektet. Prosjektgruppa vurderte hvilke målinger som var nødvendige, og hva det var viktig å vite noe om, samtidig som det var viktig at ikke dette arbeidet var for krevende og tok for lang tid. På bakgrunn av dette og erfaringer fra tidligere og liknende prosjekter, ble det valgt ut fem målinger som skulle gjennomføres:

1.) Andel legemidler med påført indikasjon. 2.) Samstemte legemiddellister. Finnes det flere lister, og er disse samstemt? 3.) Antall pasienter som har hatt en legemiddelgjennomgang. 4.) Kartlegging av legemiddelrelaterte problemer. 5.) Individuelle observasjoner før og etter legemiddelgjennomgagn, basert på tverrfaglig

vurdering av hva det er behov for å observere. Prosjektkontakten ved sykehjemmet har utført målingene, og rapportert til prosjektleder. Målingene er anonymisert, og det er kun lokal prosjektgruppe ved sykehjemmet som vet hvem disse pasientene er. Måling 1 og 2 ble gjennomført to ganger, ved oppstart av prosjektet og ved avslutning. Målingen ved oppstart utgjorde en baseline, som ble brukt som sammenlikning ved prosjektstart og ved prosjektslutt. Derfor skulle første måling gjøres så raskt som mulig etter første samling, og før første legemiddelgjennomgang ble gjort. Måling 4 og måling 5 ble gjort fortløpende i prosjektet, etter hvert som pasientene fikk legemiddelgjennomgang. Fullstendig måling ble sendt til prosjektleder ved prosjektslutt.

3.0 Resultat og funn Formålet med prosjektet var å kvalitetssikre og bedre legemiddelbehandlingen hos pasienter i sykehjem. Gjennom å delta i prosjektet og bruke de verktøyene som har vært tilgjengelig, har sykehjemmene gjennomgått legemiddellistene til pasientene, vurdert og kvalitetssikret legemiddelbehandlingen.

13

3.1 Resultater av målinger

3.1.1 Indikasjon

En av målingene var andel legemidler som hadde påført indikasjon. At legemidler har påført indikasjon, er en forutsetning for å vite hvorfor pasientene får dette medikamentet. Her hadde vi to målinger, en ved oppstart, og en ved avslutning av prosjektet. Samtlige sykehjem, unntatt ett, har hatt en forbedring på denne målingen. Det sykehjemmet som ikke hadde en forbedring hadde 100 % medikamenter med indikasjon ved første måling, og en svak nedgang ved prosjektslutt. Ved første måling hadde gjennomsnitt 50 % av legemidlene påført indikasjon, med en variasjon fra 13 % til 100 %. Ved avslutning av prosjektet hadde 93 % av legemidlene påført indikasjon, med variasjon fra 66 % til 100 %. 7 av 12 sykehjem 100 % har ved avslutning av prosjektet. Tilbakemeldingen fra deltakerne er at det har vært positivt å ha fokus på dette, og det gjør det tryggere å gi medisin, når de vet, og kan forklare til pasient hvorfor de får de ulike medisinene.

3.1.2 Samstemte lister

Bakgrunnen for valget av denne målingen, var våre erfaringer fra tidligere prosjekter som har vist at det ofte finnes flere legemiddellister per pasient. Alle sykehjemmene hadde tatt i bruk medisinmodul i profil, men flere benyttet fortsatt også en håndskrevet liste. Tilsynslegen kan også ha en legemiddelliste registrert i sitt legejournalsystem, og som ikke nødvendigvis er i samsvar med det som sykehjemmet har. Det kan føre til feilmedisinering dersom legen bruker sitt journalsystem med vedlagt legemiddelliste når det sendes henvisinger om pasienten, enten til sykehus eller andre instanser. I tillegg er det noen sykehjem som har multidose, og som får enda en liste fra apoteket. Så en pasient kan ha opp til 3-4 ulike legemiddellister. Det er krevende å skulle holde alle disse listene oppdatert ved en eventuell medisinendring. Når en pasient har flere legemiddellister, øker faren for at disse listene ikke stemmer overens, det vil si er samstemte. Flere legemiddellister øker risikoen for feilmedisinering. Derfor er det viktig med gode rutiner, og at man prøver å ha et minimum antall legemiddellister per pasient.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2

Legemidler med indikasjon - %

14

Det ble gjort måling om samstemte lister. Spørsmålet i målingen var om pasienten hadde samstemte lister og svaralternativet var ja eller nei. Ved oppstart av prosjektet, ble det rapportert inn at totalt 10 av 120 pasienter ikke har samstemte lister, altså 8,3 %. Vi kartla ikke hvor mange lister den enkelte pasient hadde, og vi kartla heller ikke hvor mange som kun benyttet én legemiddelliste. I prosjektet har vi derfor ikke oversikt over hvor mange lister som fantes per pasient ved prosjektstart og heller ikke om antall lister ble redusert i prosjektperioden. Det vi vet er at det er utfordringer knyttet til at pasienter ofte har flere lister, og å holde disse samstemte til enhver tid. Ved avslutning av prosjektet hadde alle pasientene, altså 100 %, samstemte lister. Et mål bør være at det kun foreligger en legemiddelliste per pasient, og denne bør være elektronisk.

3.2.3 Pasienter med legemiddelgjennomgang

Det har vært gjennomført legemiddelgjennomgang på 120 pasienter i prosjektperioden. Med bakgrunn i målingene som ble gjort ved oppstart og ved avslutning, ser vi at de fleste sykehjemmene har en nedgang i antall legemidler. Dette har ikke vært et mål i seg selv med prosjektet, men likevel noe vi vurderer som en positiv effekt. Målet var at hver pasient skulle ha en riktig og tilpasset legemiddelbehandling.

3.2.4 Legemiddelrelaterte problemer

Under legemiddelgjennomgangen skulle det kartlegges og klassifiseres legemiddelrelaterte problemer. Dette ble gjort etter eget skjema. Resultatet fra registreringen ser dere under her.

Klassifisering av legemiddelrelaterte problemer Sykehjem/avdeling: ALLE

Su

m

Kategori

1. Legemiddelvalg

1a. Behov for tillegg av legemiddel 47

1b. Unødvendig legemiddel 204

1c. Uhensiktsmessig legemiddelvalg 46

2. Dosering

2a. For høy dose 49

2b. For lav dose 12

2c. Ikke-optimalt doseringstidspunkt 7

2d. Ikke-optimal formulering 10

3. Bivirkning 4

4. Interaksjon 11

5. Avvikende legemiddelbruk

5a. Legemidler som administreres av helsepersonell 3

5b. Legemidler som administreres av pasient 0 6. Annet

6a. Behov for/manglende monitorering av effekt og toksisitet av legemidler 27 6b. Mangelfull føring/uklar dokumentasjon av legemiddelkurve/kardeks/resept 33

6c. Annet 6

TOTALT 459

Antall pasienter med på målingen 116

Snitt per pasient 4,0

15

Resultatet fra denne registreringen viser at hele 44 % av de legemiddelrelaterte problemene som ble registrert var unødvendige legemidler. 10 % var for høy dose, 10 % hadde behov for tillegg av legemiddel og 10 % hadde et uhensiktsmessig legemiddelvalg. I tillegg er det registreringer knyttet til mangelfull føring, monitorering, legemiddelform og doseringstidspunkt. Hver pasient hadde i snitt 4 legemiddelrelaterte problemer. Det var kun 11,2 % av pasientene som ikke hadde legemiddelrelaterte problemer registrert. Det vil si at 88,8 % av alle pasientene hadde en eller flere legemiddelrelaterte problemer registrert. Disse funnene viser at det absolutt er behov for en regelmessig og systematisk gjennomgang av legemiddellisten til pasientene. Tilbakemeldingen angående unødvendig legemiddel, var at veldig mange pasienter hadde gamle og utdaterte lister for behovsmedikasjon, og at de nå har fått ryddet opp i dette. Derav den høye prosenten på denne kategorien. Noen deltakere syntes det var vanskelig å klassifisere og fylle ut skjema for legemiddelrelaterte problemer. Dette var nytt for mange, og flere hadde lite og ingen erfaring med dette skjema fra tidligere. Farmasøytene bruker dette jevnlig, og kommunene som har benyttet farmasøyt har fått hjelp til å identifisere og klassifisere legemiddelrelaterte problemer.

3.2.4 Individuelle observasjoner

Det ble gjort registeringer på søvn, smerte, uro og fall to uker i forkant og i etterkant av legemiddelgjennomgangene. Dette gjennomførte prosjektgruppene lokalt. Hovedprosjektet har ikke noen systematisk oversikt over om det er noen endring i disse parameterne før og etter legemiddelgjennomgangen. Det som er viktig, er at det gjennomføres nødvendige registreringer og observasjoner av beboer, både før og etter medikamentendringer, slik at det blir gjort gode vurderinger. Det er ikke alle som har hatt registeringer i etterkant av LMG, ut fra en vurdering på LMG om at det ikke var nødvendig. En av tilbakemeldingene fra deltakerne har vært at de gjennom å bruke dette skjema, ser at de kan bruke dette igjen senere, når de har spesielle ting de ønsker å observere hos en beboer. Fordelen er at de ansatte nå kjenner til dette observasjonsskjemaet.

3.2 Evaluering På siste nettverkssamling ble det levert ut et evalueringsskjema til alle som var til stede. Svarprosenten på denne var 90 %. Det var to sykehjem som ikke var representert på siste samling på grunn av værforhold og stengte veier.

«Skjema for individuelle observasjoner var enkle og bruke, også for assistenter/hjelpepleiere.» «Vi hadde egne atferds registreringsskjema, og valgte å bruke disse da de allerede var godt implementert i avdelingens rutiner.» Sitat fra deltakere

16

Resultatet fra denne evalueringen var veldig bra. På en skala mellom 1 og 6, der 1 var dårlig og 6 var veldig bra, scooret nesten samtlige deltakere prosjektet på 5 og 6 i skalaen. Ellers var det noen punkter som de scooret 4 på. Men deltakerne har vært fornøyde med organiseringen og samarbeidet i prosjektet.

3.2.1 Læringsnettverk og samlinger

Det har vært vellykket å bruke læringsnettverk som metode, og tilbakemeldingene fra deltakerne har vært veldig positive i forhold til denne måten å arbeide i prosjekt på. Det har gitt sykehjemmene motivasjon til å arbeide med prosjektet kontinuerlig, sette seg et hovedmål, og sette seg delmål underveis i prosjektet. Vi hadde satt som mål at alle sykehjemmene skulle gjennomføre legemiddelgjennomgang på ti pasienter. De fleste sykehjemmene har nådd dette målet, men vi har noen unntak. Noen pasienter har falt fra underveis i prosjektperioden, og andre har hatt andre utfordringer som har gjort at de ikke har nådd målet sitt. Men alle prosjektgruppene har brukt verktøyene og har fått gjennomført legemiddelgjennomganger. Det har vært gjennomført tre nettverkssamlinger og to fagdager i prosjektperioden. Våre erfaringer tilsier at det er nødvendig å ha minimum tre samlinger som er obligatoriske for alle prosjektgruppene. På første samling må det stilles krav til at ledelse er tilstede, for å sikre forankring av prosjektet. I vårt prosjekt var det ikke alle som stilte med leder på første samling, selv om det var anbefalt. En del av de sykehjemmene melder at de har hatt noen problemer med å få avsatt tid til å arbeide med prosjektet, da lederen ikke har forstått hvilket arbeid som skulle gjøres. På samlingene har deltakerne delt erfaringer, fått faglig påfyll, og lagt planer for videre arbeid. Denne metoden ga mange prosjektdeltagere positive tilbakemelding på, noe sitatet nedenfor synliggjør. Et av delmålene i prosjektet var å styrke faglig kompetanse om legemiddelbruk hos eldre. Deltagerne bemerket spesielt foredraget til farmasøyt på samling to som svært lærerikt. Vår erfaring er at dokumentasjon av helsehjelp i pasientens journal ofte er mangelfull. Derfor arrangerte vi en fagdag med fokus på dokumentasjon av helsehjelp. Alle kommuner i Troms fylke bruker Visma Profil som sitt dokumentasjonssystem. I prosjektet har vi hatt fokus på dokumentasjon og registreringer av pasient i forkant og etterkant av legemiddelgjennomgang. Det som skulle

«Har vært veldig lærerikt og gode ideer /arbeidsmetoder har blitt utvekslet.»

«Lære av hverandre sine erfaringer»

Sitat fra deltakere

Veldig fornøyd med foredraget til farmasøyt. Mye nyttig innspill og lærerikt innhold. Sitat fra deltaker

«Godt samarbeid, organisering og veiledning.» Sitat fra deltaker

17

dokumenteres i forbindelse med legemidler var følgende: medisinendringer, hvilke tiltak og observasjoner som skulle gjøres i profil, bivirkninger, interaksjoner, cave og allergier og indikasjon for legemidler. Avvik i legemiddelbehandlingen skulle dokumenteres. Mangelfull og uoversiktlig dokumentasjon kan være en kilde til feilmedisinering. Dette kunne vi hatt enda mer fokus på i prosjektet, da tilbakemeldingene fra deltakerne viste at de trengte mer kunnskap om dokumentasjon generelt, både juridisk, etisk og faglig.

3.2.2 Utfordringer hos sykehjemmene

Tilbakemeldingen fra deltakerne er udelt positive til denne måten å arbeide på. Men likevel har deltakerne hatt noen utfordringer i prosjektet. Det som går igjen er mangel på tid, og forståelse for tidsbruk fra medarbeidere. Noen syntes det var vanskelig å få hele personalgruppa med. Andre syntes det var mangel på engasjement og involvering fra lederne. Noen hadde utfordringer knyttet til omorganisering og sykdom. Disse utfordringene går igjen uansett hvilket prosjekt man gjennomfører. Men det som er bra her, er at man til tross for alle disse utfordringene, har greid å gjennomføre legemiddelgjennomgangene som planlagt. I ettertid ser vi at vi skulle hatt en runde ute hos hvert sykehjem før oppstart, for å informere om prosjektet til ansatte og ledere. Det skulle vært et krav til deltakelse fra avdelingsledelse på første samling. Dette hadde kanskje hjulpet i forhold til implementering og involvering fra ledelse og andre ansatte underveis i prosjektet.

3.2.3 Bruk av farmasøyt i prosjektet I evalueringen trekkes det spesielt frem nytteverdien av det tverrfaglige samarbeidet mellom sykepleier, lege og farmasøyt. Dette har gitt veldig mange ny kunnskap, og de synes det har vært spesielt nyttig å ha farmasøyt med. Dette er en ny måte å bruke farmasøyt på for kommunene, og mange oppgir at de ønsker å fortsette å ha med farmasøyt på legemiddelgjennomganger. Farmasøyt deltok i 77 % av legemiddelgjennomgangene. Vi ser at de sykehjemmene som har hatt med farmasøyt i prosjektet, har fått mye igjen for det tverrfaglige samarbeidet. Både lege og sykepleier ga disse tilbakemeldingene. Når det gjelder å identifisere og klassifisere legemiddelrelaterte problemer (LRP), er det farmasøytene som er gode på dette. Det var kun 13 av totalt 116 pasienter som var med i målingene, som ikke hadde LRP registrert. Av disse 13 pasientene var det 11 som ikke hadde farmasøyt med på legemiddelgjennomgangen. Kun to pasienter som hadde farmasøyt med i det tverrfaglige teamet, hadde ikke registrert LRP. Dermed kan det se ut for at i de sykehjemmene man valgte å ikke bruke farmasøyt, heller ikke identifiserte legemiddelrelaterte problemer i like stor grad som de som benyttet farmasøyt.

«Det er flott å få undervisning i hvordan vi skal ha det. Det er fremdeles en jobb å gjøre for å få det til å fungere i praksis.»

Sitat fra en deltaker om fagdag i dokumentasjon av helsehjelp.

18

Vi ser helt klart verdien av å ha med farmasøyt i dette arbeidet, og håper at kommuner ser på muligheten for å ha med farmasøyt i kvalitetsarbeidet i helse- og omsorgstjenesten, og gjerne tar de med på lag i legemiddelgjennomganger.

4.0 Konklusjon Erfaringene våre fra dette prosjektet har vært positive, og nyttige og ta med seg videre. Metoden vi valgte, med å kjøre prosjektet som et læringsnettverk var helt riktig. Denne måten å arbeide med prosjekt på, gjør at man får en kontinuitet og fremdrift av prosjektet. Deltakerne blir involvert og får ansvar fra prosjektstart til prosjektslutt. Det er gøy å se at deltakerne blir så engasjert, og virkelig arbeider godt med eget prosjekt, også mellom samlingene. Vi ser at det er behov for å ha fokus på legemidler og eldre, og hvordan man kan få en god og tilpasset legemiddelbruk hos de eldre som bor i sykehjem. Målet var at vi gjennom dette prosjektet skulle få en bedre og kvalitetssikret legemiddelbehandling av pasienter i sykehjem, og det tør jeg påstå at vi har gjort. Gjennom innføring av en arbeidsmetode med tverrfaglig samarbeid mellom lege, sykepleier og farmasøyt, og ulike verktøy for å observere hvordan pasienten hadde det før, underveis og etter legemiddelgjennomgangen, har vi et godt grunnlag som underbygger at pasientene som har deltatt i prosjektet har fått bedret og kvalitetssikret sin legemiddelbehandling. Målingene vi har gjort før, underveis og etter prosjektet viser tydelig at det er et behov for tverrfaglig samarbeid for å identifisere og få på plass en god legemiddelbehandling hos pasientene. Det må være rutiner som sikrer at dersom man har flere legemiddellister, må disse være samstemte. Det skal være indikasjon for legemidlet, og denne skal være påført i legemiddellisten. Hver pasient hadde i snitt 4 legemiddelrelaterte problemer, og hele 44 % av de identifiserte legemiddelrelaterte problemene var unødvendige legemidler. Dette viser helt tydelig at det er behov for systematiske legemiddelgjennomganger. Alle disse funnene viser at vi trenger tverrfaglig samarbeid, og vi trenger farmasøyt inn i eldreomsorgen, slik at deres kompetanse kommer pasientene til gode. Bruk av farmasøyt i sykehjem er viktig, og vi tror det er på tide å se hvordan de brukes i dag, og hvordan man kan benytte deres kompetanse i fremtiden. Farmasøyt kan ha mange mulige oppgaver i sykehjem. De kan drive med undervisning, kontroll, opplæring og delta i legemiddelgjennomganger.

«Har lært mye av farmasøyt, og det og dele kunnskap og erfaringer.» «Veldig godt samarbeid. Nyttig, lærerikt og hyggelig å ha med farmasøyt!» «Godt fornøyd med farmasøytsamarbeidet, og utbyttet av dette!» Sitat fra deltakere

19

4.1 Veien videre Alle sykehjemmene oppgir at de ønsker å arbeide videre med å få legemiddelgjennomganger inn i en rutine. De fleste ønsker å knytte denne til årskontroll i sykehjem. Deltakerne oppgir at de har lært masse, og fått inspirasjon til å arbeide videre med det i avdelingene. Det ble laget en rutine for legemiddelgjennomgang i et tidligere prosjekt og alle sykehjemmene ble anbefalt å implementere denne i eget kvalitetsutviklingssystem. Alle prosjektgruppene ga tilbakemelding om at det var viktig å få på plass rutiner på LMG i eget kvalitetssystem. Dette skulle de arbeide videre med etter prosjektslutt. I tillegg holder assisterende kommuneoverlege for Berg, Dyrøy, Torsken, Tranøy, Sørreisa og Lenvik på å utarbeide en felles rutinebeskrivelse for tilsynsleger i sykehjem. Her vil det blant annet bli tatt med legemiddelgjennomgang og årskontroll. Fagdagen om dokumentasjon fikk veldig god tilbakemelding fra deltakerne, og det var et ønske at enda flere skulle få delta på dette. Dette er et område USH Troms vil arbeidere videre med de nærmeste årene. Tanken er et systematisk informasjons- og opplæringsarbeid over tema dokumentasjon av helsehjelp, både regionalt i fylket, i internt i kommunene. USH Troms vil fortsette arbeidet med å få spredt prosjektet «Riktig legemiddelbruk til eldre» til hele Troms fylke. Siden erfaringskonferansen som skulle være ved avslutning av prosjektet, ble avlyst, ønsker vi å samle prosjektgruppene og lederen ved sykehjemmene som deltok og arrangere en erfaringskonferanse høsten 2015. Dette for å få en status på hvordan prosjektet er blitt implementert i den enkelte kommune etter at prosjektet ble avsluttet. Alle dokumenter og verktøy brukt i læringsnettverket ligger på hjemmesiden til Løkta: www.helsekompetanse.no/loekta

«Jeg har fått tak i nødvendig informasjon. Oversiktlig hjemmeside.» Sitat fra deltaker

20

5.0 Litteraturliste

Veileder om legemiddelgjennomganger. Nasjonal veileder: Helsedir, IS-1998.

http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/veileder-om-legemiddelgjennomganger/Sider/default.aspx

Riktig legemiddelbruk til eldre pasienter/beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien. Rapport. Helsedir, IS- 1887 http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/riktig-legemiddelbruk-til-eldre-pasienter/Sider/default.aspx

Bilder av alle prosjektgruppene:

Mangler bilde av prosjektgruppe ved Sifjord sykehjem og Gryllefjord sykehjem i Torsken kommune.

Kontaktpersoner: LØKTA Prosjektleder: mona.pedersen@midt-troms.no Telefon: 47 48 22 07 www.helsekompetanse.no/loekta E-post: lena.rosag.olsen@midt-troms.no Utviklingssenter for sykehjem (USH) i Troms FoU leder USH, Troms: toril.bulow@tromso.kommune.no Telefon: 48 03 45 99 www.tromso.kommune.no/usht-troms E-post: usht@tromso.kommune.no