Capítulo 1 • ANATOMÍA QUIRÚRGICA Y RADIOLÓGICA 15

Figura 1-21. A, Drenaje biliar de los dos hemihígados funcionales. Note la posición de los sectores anterior derecho y posterior derecho. El lóbulo caudado drena al sistema ductal derecho e izquierdo. B, Cara inferior del hígado. La vía biliar se representa en negro y las ramas portales se representan en púrpura. Note el drenaje biliar del segmento IV. El segmento VIII no se representa debido a su localización cefálica. C; Colangiografía que muestra la disposición más frecuente de los conductos hepáticos.

ANATOMÍA INTRAHEPÁTICA DE LA VÍA BILIAR

Los hígados derecho e izquierdo son drenados por los conduc-tos hepáticos derecho e izquierdo, mientras que el lóbulo dorsal (lóbulo caudado) es drenado por varios conductos que se origi-nan de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Los con-ductos intrahepáticos son tributarios de los conductos hepáticos correspondientes, los cuales forman parte de las tríadas por-tales mayores que penetran en el hígado, invaginando la cáp-sula de Glisson en el hilio. Los conductos biliares generalmente están localizados cerca de las ramas portales correspondientes,

VÍAS BILIARESmientras que las ramas de la arteria hepática están situadas infe-riormente a la vena. Cada rama de las venas portales intrahepáti-cas corresponde a uno o dos conductos biliares tributarios que se unen para formar los sistemas ductales derecho e izquierdo, los cuales convergen en el hilio hepático para constituir el conducto hepático común.

El conducto hepático izquierdo drena a los tres segmentos (II, III y IV) que constituyen el hígado izquierdo (Fig. 1-21). El conducto hepático izquierdo atraviesa por debajo del hígado izquierdo en la base del segmento IV, justo por encima y detrás de la rama izquierda de la vena porta, cruza el borde anterior de esa vena y se une al conducto hepático derecho para formar la confluencia de los conductos hepáticos.

16 Sección I • Anatomía

Figura 1-23. Cara anterior de la anatomía biliar y de la cabeza del páncreas: conducto hepático derecho (a); conducto hepático izquierdo (b); conducto hepático común (c); arteria hepática (d); arteria gastroduodenal (e); conducto cístico (f); arteria retroduodenal (g); conducto biliar común (h); cuello de la vesícula biliar (i); cuerpo de la vesícula biliar (j); fondo de la vesícula biliar (k). Note particularmente la posición de la confluencia de los conductos biliares, anterior a la rama derecha de la vena porta, el curso posterior de la arteria cística por detrás del conducto hepático común y la relación del cuello de la ve-sícula biliar con la rama derecha de la arteria hepática. Note también la relación de los vasos mayores (vena porta, vena mesentérica superior y arteria) con la cabeza del páncreas (ver también Figs. 1-35, 1-39 y 1-53).

Figura 1-22. A, Anatomía biliar y vascular del hígado derecho. Note el curso horizontal del conducto sectorial posterior y el curso vertical del conducto sectorial anterior. B, Colangiografía transcatéter muestra una variante común en la que el conducto sectorial posterior derecho drena en el conducto hepático izquierdo. En este caso, el conducto posterior es anterior al conducto sectorial posterior. Frecuentemente, en esta variante el conducto posterior pasa por detrás del pedículo sectorial anterior.

El conducto hepático derecho drena los segmentos V, VI, VII y VIII y se origina de la unión de dos sectores ductales principales tributarios (Fig. 1-22). El conducto del sector posterior derecho tiene un curso casi horizontal y está constituido por la confluen-cia de los conductos de los segmentos VI y VII (ver Figs. 1-21 y 1-22). El conducto se dirige entonces para unirse al conducto del sector anterior derecho a medida que este desciende en forma vertical. El conducto del sector anterior derecho está formado por la confluencia de los conductos que drenan en los segmentos V y VIII. La unión de esos dos conductos biliares derechos prin-cipales generalmente ocurre por encima de la rama derecha de la vena porta. El conducto hepático derecho es corto y se une al conducto hepático izquierdo para constituir la confluencia que se extiende por delante de la vena porta derecha y que forma el conducto hepático común.

El lóbulo caudado está dividido en las porciones derecha e izquierda y en un proceso caudado. Esta parte del lóbulo puede ser drenada por conductos separados, mientras que en el 26% hay un conducto común entre la porción derecha del lóbulo cau-dado y el proceso caudado, un conducto independiente drena la parte izquierda del lóbulo caudado.

ANATOMÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA

Los conductos biliares extrahepáticos están representados por los segmentos extrahepáticos de los conductos hepáticos derecho e izquierdo que se unen para formar la confluencia y el conducto biliar principal que drena al duodeno. El aparato biliar acceso-rio comprende la vesícula biliar y el conducto cístico (Figs. 1-23 y 1-24). La confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo se encuentra a la derecha de la fisura hiliar del hígado, anterior a la bifurcación de la vena porta y suprayacente al origen de la rama derecha de la vena porta (ver Fig. 1-23). El segmento extrahepático del conducto derecho es corto, pero el conducto izquierdo tiene un curso extrahepático más largo. La confluencia

Capítulo 1 • ANATOMÍA QUIRÚRGICA Y RADIOLÓGICA 17

Figura 1-24. Colangiografía retrógrada endoscópica muestra el conducto pancreático (flecha), la vesícula biliar y el árbol biliar.

Figura 1-25. Dibujo de la anatomía del sistema de la placa hiliar. Note la placa cística (A) por encima de la vesícula biliar, la placa hiliar (B) por encima de la confluencia biliar y en la base del lóbulo cuadrado y la placa umbilical (C) por encima de la porción umbilical de la vena porta. Las flechas indican el plano de disección de la placa cística durante la colecistectomía y de la placa hiliar durante el abordaje al conducto hepático izquierdo.

biliar se separa de la cara posterior del lóbulo cuadrado del hígado por la placa hiliar, que es la fusión de tejido conectivo de los elementos vasculares y biliares con la cápsula de Glisson (Fig. 1-25). Es posible abrir el tejido conectivo que constituye la placa hiliar y mostrar la convergencia biliar y el conducto hepá-tico izquierdo (Fig. 1-26).

CONDUCTO BILIAR PRINCIPAL Y ESFÍNTER DE ODDI

El conducto biliar principal (Fig. 1-23) está dividido en dos segmentos: el segmento superior llamado conducto hepático común, situado por encima del conducto cístico al cual se une para formar el conducto biliar común (ver Fig. 1-24). El con-ducto común cursa hacia abajo, anteriormente a la vena porta, y está cerca de la arteria hepática, la cual se dirige hacia arriba a su izquierda, dando lugar a la rama derecha de la arteria hepá-tica, que cruza el conducto biliar principal, generalmente, de forma posterior. La arteria cística, originada de la rama derecha de la arteria hepática, puede cruzar el conducto hepático común posterior o anteriormente. El conducto hepático común consti-tuye el borde izquierdo del triángulo de Calot. La definición del triángulo de Calot comúnmente aceptada reconoce, sin embargo, la cara inferior del lóbulo derecho del hígado como el borde superior y al conducto cístico como el borde inferior. Por este triángulo pasa la arteria cística, a menudo, la rama derecha de la arteria hepática y, ocasionalmente, un conducto biliar, el cual debería identificarse antes de la colecistectomía. Si hay una arte-ria reemplazada o accesoria común o la arteria hepática derecha (Fig. 1-27), por lo general pasa por detrás del conducto cístico.

Las variaciones comunes en la relación de la arteria hepática y el origen y curso de la arteria cística en el aparato biliar se muestran en la Figura 1-28. La unión entre el conducto cístico y el conducto hepático común puede estar localizada en varios

niveles. En su porción extrahepática baja, el conducto hepático común atraviesa la cara posterior del páncreas pasando por un surco o túnel. La porción retropancreática del conducto biliar común se acerca a la segunda porción del duodeno oblicua-mente, acompañado por la parte terminal del conducto pancreá-tico de Wirsung.

VESÍCULA BILIAR Y CONDUCTO CÍSTICO

La vesícula biliar está localizada en la superficie inferior del lóbulo hepático derecho, dentro de la fosa cística y separada del parénquima hepático por la placa cística, la cual está compuesta por tejido conectivo apilado cerca de la cápsula de Glisson y que se prolonga a la placa hiliar (ver Fig. 1-25). La vesícula biliar consiste de un fondo, un cuerpo y un cuello (Fig. 1-29). La fosa cística es una marca anterior precisa para la incisión principal del hígado. El cuello de la vesícula biliar forma un ángulo con el fondo y crea la bolsa de Hartmann.

El ducto cístico se origina desde el cuello de la vesícula biliar y se extiende para unirse con el conducto hepático común. Tiene una longitud variable dependiendo del tipo de unión con el con-ducto hepático común. Aunque en la mayoría de los casos el con-ducto cístico se une al conducto hepático común en su segmento supraduodenal, podría extenderse hacia abajo, hacia el área retro-área retro- retro-duodenal o retropancreática. Ocasionalmente, el conducto cístico puede unirse al conducto hepático derecho o a un conducto secto-rial hepático derecho (Fig. 1-30).

ANOMALÍAS DEL CONDUCTO BILIAR

La constitución de la confluencia biliar normal por la unión de los conductos derecho e izquierdo, como se describió previamente, se reporta en la mayoría de los casos. Puede haber, sin embargo, un importante número de variaciones (ver Figs. 1-22 y 1-31).

18 Sección I • Anatomía

Figura 1-26. A, Relación entre la cara posterior del lóbulo cuadrado y la confluencia biliar. La placa hiliar está formada por la fusión del tejido conectivo que envuelve los elementos vasculares y biliares con la cápsula de Glisson. B, La confluencia biliar y el conducto hepático izquierdo expuestos por la elevación del lóbulo cuadrado después de la incisión en la base de la cápsula de Glisson. Esta técnica (descenso de la placa hiliar) (Hepp&Couinaud, 1956), generalmente se usa para mostrar un conducto biliar dilatado por encima de una estenosis iatrogénica o de un colangiocarcinoma hiliar. C, Línea de incisión (izquierda) para permitir una movilización extensa del lóbulo cuadrado. Esta maniobra es particularmente valiosa en la estenosis del conducto biliar alto y en la presencia de atrofia o hipertrofia del hígado. Este procedimiento consiste en levantar el lóbulo cuadrado (ver A y B), no solo se abre la fisura umbilical, sino que también se realiza una incisión profunda en la fosa de la vesícula biliar. Derecha, Incisión de la cápsula de Glisson para ganar acceso al sistema biliar (flecha).