Anestesia para el paciente con enfermedad heptica

Valoracin Preanestsica en paciente con enfermedad hepticaSantilln Tavitas Josu IsraelR1 Anestesiologa HGR 25 IMSS

Introduccin10% de los pacientes con enfermedad heptica avanzada requerirn procedimientos quirrgicos en los ltimos 2 aos de su vida.

Mortalidad perioperatoria en pacientes con cirrosis vara de 8,3 a 25%, vs. 1,1% en pacientes no cirrticos.

Pacientes con enfermedad heptica poseen morbi mortalidad aumentada al compararse con la poblacin general, por lo que el adecuado reconocimiento de las alteraciones y las intervenciones tempranas pueden marcar el pronstico de nuestros pacientes.

Fisiologa HepticaFlujo Sanguneo Heptico normal: 1500 cc/min (25-30% GC).

ARTERIA HEPATICA 25 30% VENA PORTA 70 75%

Funciones MetablicasMetabolismo Proteico.Principal lugar de metabolismo de a.a.

Sntesis de albmina.15% del total.VM 15 - 20 das (No alteracin en procesos agudos).

Sntesis de casi todos los factores de la coagulacin (excepto el de Von Willebrand y el factor VIII).

Sntesis de colinesterasa plasmtica y pseudocolinesterasa.

Sntesis de otros: ceruloplasmina, haptoglobulinas, antitrombina III.

Metabolismo de Carbohidratos

Responsable de la glucogenognesis, glucogenlisis y gluconeognesis, representando papel muy importante en la regulacin de la glucemia.

Sus reservas de glucgeno pueden aportar glucosa durante 12 48 horas.

Despus de esto forma glucosa a partir de lactato, a.a. y glicerol.

Metabolismo Lipdico.Responsable de la beta oxidacin de cidos grasos, dando lugar a los cuerpos cetnicos. Mecanismo aumentado por el glucagn y disminuido por la insulina.

Sntesis de fosfolpidos, lipoprotenas y colesterol.

Metabolismo de la BilirrubinaCon la degradacin del grupo Hemo, se generan 300 mg diarios de bilirrubina, que unida a la albmina, llega al hepatocito, se conjuga con el cido glucurnico y se elimina por la bilis.

Funciones MetablicasMetabolismo del grupo Hem.Sntesis del grupo Hemo.

Metabolismo hormonal.Degrada el 50% de la insulina secretada por el pncreas.

T4 se convierte en T3 en el hgado.

Inactiva la aldosterona, los estrgenos, los andrgenos y la ADH.

Funciones InmunolgicasA travs de las clulas de Kuppfer.

Capacidad fagoctica impidiendo el paso a la circulacin sistmica de antgenos, bacterias y virus procedentes de tracto gastrointestinal.

BiotransformacinDonde tiene lugar la mayor parte de los procesos de biotransformacin de frmacos, hormonas, toxinas y algunos productos endgenos.

Proceso fundamental consiste en la inactivacin mediante la conversin de productos liposolubles a hidrosolubles, y favorecer su eliminacin en un medio lquido (orina, bilis).

Tamizaje PrequirrgicoNo se consideran necesarias pruebas de rutina a menos de que exista la sospecha clnica de enfermedad heptica preexistente.

AnamnesisIndagar sobre transfusin de componentes sanguneos, tatuajes, uso de drogas ilcitas, alcoholismo, vida sexual, historia personal de ictericia, antecedentes familiares de enfermedad heptica.

Medicamentos: metildopa, isoniazida, sulfonamidas, anticonceptivos, hipoglicemiantes orales, antitiroideos.

Exmen Fsico Ictericia.

Sugestivos de enfermedad heptica crnica: telangiectasias, eritema palmar, ginecomastia, contractura de Dupuytren.

Sugestivos de hipertensin portal: esplenomegalia, ascitis, circulacin colateral en la pared abdominal.

Px asintomtico y Labs Alterados Pacientes programados para ciruga electiva con niveles de aminotransferasas ms de 3 veces por encima de lo normal, o alteracin demostrada en la funcin de sntesis, requieren estudios adicionales.

AnamnesisInterrogar sntomas relacionados con descompensacin de la enfermedad heptica de base.

Dolor abdominal, ictericia, disnea, fiebre.

Examen fsico completo.

Perfil HepticoSolicitar aminotransferasas, tiempo de protrombina, bilirrubinas, albmina.

Estudios imagenolgicos en caso de considerarlos necesarios: TAC, RMN, CPRE.

Evaluacin PulmonarBsqueda de signos y sntomas, si refiere disnea:

Evaluar si la ascitis es la causante.

En caso contrario solicitar Rx Trax en bsqueda de derrames pleurales y/o enfermedad cardiopulmonar.

En caso de que no explique la disnea descartar otras como Sndrome Hepatopulmonar (SPH) o Hipertensin Pulmonar (HTP).

Evaluacin PulmonarSndrome Hepatopulmonar (SHP).Caracterizado por:Enfermedad Heptica.Baja oxigenacin (PaO2 < 60 mmHg y/o diferencia alvolo arterial > 20 mmHg).Dilataciones vasculares intrapulmonares.

Platipnea (Mejora de la disnea en decbito), ortodeoxia (Disminucin de la PaO2 > 10% de la posicin supino a sentado).

Confirmacin por ecocardiografa con contraste y/o gammagrafa pulmonar con macroagregados de albmina marcados con Tc99m.

Evaluacin PulmonarHipertensin Pulmonar.

Clnicamente refieren disnea creciente, palpitaciones y sncope.

Al examen fsico reforzamiento y desdoblamiento de S2 en el foco pulmonar y en ocasiones un soplo sistlico que se correlaciona con insuficiencia tricuspdea.

Evaluacin PulmonarHipertensin Portopulmonar:

Criterios Hemodinmicos.Hipertensin portal (Gradiente > 10 mmHg).

Incremento de la presin media de la arteria pulmonar (PAM > 25 mmHg en reposo y > 30 mmHg durante el ejercicio).

Presin de enclavamiento de la arteria pulmonar < 15 mmHg.

Aumento de la resistencia vascular pulmonar, > 240 dinas/cm.

Evaluacin Cardiaca70% tienen fisiologa cardiaca hiperdinmica.ndice cardiaco elevado, resistencias vasculares disminuidas, PA baja, volumen latido normal o aumentado, ligera elevacin de la FC.

Siempre requieren EKG, el cual puede mostrar hipertrofia de cavidades izquierdas, arritmias secundarias a alteraciones electrolticas.

Bsqueda activa de enfermedad coronaria. Evaluar la necesidad de pruebas no invasivas (ECO estrs dobutamina), en pacientes ancianos o en quienes no sea posible valorar capacidad funcional previa.

Funcin RenalDisfuncin renal asociada frecuentemente, en falla heptica aguda 42 82%.

Estado hiperdinmico desva curva de autorregulacin y deja al rin en riesgo de hipoperfusin en caso de hipotensin o sepsis.

Sndrome Hepatorrenal.Caracterizado por azoemia, oliguria y sodio urinario bajo.Descartar otras causas de alteracin renal (suspender diurticos, descartar hipovolemia, etc.).

Evaluacin Metablica60 80% de pacientes con cirrosis presentan alteracin de la tolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia y catabolismo aumentado.

Hiperinsulinemia por secrecin pancretica aumentada y disminucin en la depuracin heptica.

10 15% de pacientes cirrticos desarrollan DM2.

Estados avanzados cursan con hipoglicemias por disminucin en la reserva de glucgeno.

Perfil ElectrolticoAlteraciones son muy comunes.

Hiponatremia por retencin de lquidos, ascitis masiva y grandes volmenes de paracentesis.

Siempre solicitar electrolitos sricos, incluyendo sodio, cloro, potasio, calcio y magnesio.

Clasificacin Child - Pugh

Contraindicacin de Ciruga ElectivaSituaciones con mortalidad inaceptable:Child Pugh C

Hepatitis crnica severa

Coagulopata severa

Falla heptica fulminante

Hepatitis viral aguda

Hepatitis alcohlica aguda

Manifestaciones extrahepticas: falla renal aguda, cardiomiopata e hipoxemia.

Algoritmo Valoracin Preoperatoria

Px hepatpata, lo mejor para la ciruga sera..?

CoagulopataVitamina K:

Pruebas de coagulacin no diferencian entre deficiencia de Vit K y deficiencia de factores de coagulacin. Tratamiento con Vit K 10 mg/da por 3 das excluiran el dficit de sta como factor contribuyente.

CoagulopataPlasma Fresco Congelado.PFC se utiliza para corregir defectos de coagulacin antes de procedimientos invasivos y para controlar el sangrado activo.

Infusin de 2 a 6 unidades de PFC corrigen el TP slo en el 12 a 36% de ptes con hepatopata crnica, tiene duracin transitoria y usualmente requiere transfusiones cada 8 a 12 horas.

CoagulopataCrioprecipitados.Pacientes con coagulopata severa y fibringeno < 100 mg/dl.

Plaquetas.Pacientes con sangrado activo y recuento < 50000/mm.Transfusin profilctica para procedimientos invasivos con recuentos < 50000/mm.

Alteraciones PulmonaresHidrotrax Heptico.5% de ptes con hepatopata terminal, ms frecuente del lado derecho.

No se recomienda drenaje preoperatorio en ausencia de hipoxemia debido a que se reacumula rpidamente.

Manejo mdico incluye diurticos y restriccin de lquidos.

Alteraciones PulmonaresDerrame Pleural.Derrame pleural sintomtico es manejado con TIPS (Shunt porto sistmico transyugular intraheptico).

Derrames asintomticos requieren atencin para los cambios de posicin durante la ciruga.

Si requiere ciruga inmediata, la toracentesis guiada por ultrasonido puede ser un buen recurso.

AscitisManejo agresivo disminuye riesgo asociado con compromiso respiratorio perioperatorio y dehiscencia de heridas en el posoperatorio.

Restriccin de lquidos, utilizacin de diurticos (espironolactona, furosemida).

Riesgo de peritonitis bacteriana espontnea en 3,5% de pacientes cirrticos asintomticos.

AscitisParacentesis descompresiva puede ocasionar disfuncin circulatoria, se previene con la utilizacin de plasma sinttico o de albmina (8 gr de albmina por c/lt si es > 5 lts).

Evitar reacumulacin con restriccin de sodio a 2 gr/da, y adecuado remplazo de electrolitos.

EncefalopataPredispone a postoperatorio difcil por inmovilidad, combatividad del paciente, falta de cooperacin, dificultad para la extubacin y riesgo de aspiracin.

Si la ciruga es de urgencia se inicia manejo mdico agresivo con lactulosa, neomicina y dieta baja en protenas.

Manejo TransoperatorioFrmacos afectan funcin heptica de diferentes formas, as no sea hepatotxico directo puede disminuir el FSH produciendo insuficiencia heptica postoperatoria.

Medicamentos deben ser escogidos basndose en su metabolismo, interacciones medicamentosas, condiciones del paciente y comorbilidades.

MonitoreoRelacionada con el tipo de intervencin y las condiciones del paciente.

Hipotermia es frecuente por la prdida hemtica y alteraciones del centro termorregulador.

Seguimiento estrecho de acidosis e hipocalcemia como coadyuvantes en la coagulopata.

MonitoreoLnea Arterial.Pacientes que ingresan hipotensos.Pacientes con alteraciones pulmonares (SHP) que van a requerir toma seriada de GASA.Pacientes programados para procedimientos en los que se suponen prdidas sanguneas abundantes.

Catter Venoso CentralMedicin de PVC en ciruga de reseccin heptica.Pacientes programados para procedimientos en los que se suponen prdidas sanguneas abundantes.

MonitoreoCatter de Arteria PulmonarPacientes con SHP o HPPPacientes programados para intervenciones en las cuales se realizar clampeo de V. cava inferior o V. porta, en los que se preveen grandes cambios en la precarga y la postcarga.

Ecocardiograma TransesofgicoPacientes programados para intervenciones en las que se realizar clampeo de grandes vasos o en quienes se preveen grandes cambios hemodinmicos.Precaucin ante la posibilidad de vrices esofgicas.

BenzodiazepinasMayor nmero de Rc GABA, por tanto, mayor sensibilidad.

Biotransformacin heptica por oxidacin microsomal y conjugacin.

Midazolam y diazepam tienen efecto prolongado.

OpioidesVida media prolongada de morfina y meperidina (1,5 a 2 veces).

Fentanil, a pesar de metabolismo heptico, no se altera significativamente en dosis en bolos, no hay estudios en infusiones.

Remifentanil, por su metabolismo, no se afecta en hepatopata. De eleccin.

HipnticosPropofol: Se metaboliza rpidamente por el hgado, sin alteraciones significativas en pacientes con cirrosis.Por efecto en TA se evita el uso en pacientes cirrticos muy deteriorados.

Ketamina:Metabolizado por enzimas hepticas.til en induccin en pacientes hipovolmicos.

HipnticosTiopental:Vida media de eliminacin no se altera por su gran volumen de distribucin.

Etomidato:De utilidad en pacientes que requieren induccin con gran estabilidad hemodinmica.

Relajantes NeuromuscularesEvitar Sch por alteracin en la produccin de colinesterasa.

El vecuronio tiene vida media de eliminacin ms prolongada por alteracin en su depuracin.

Rocuronio y pancuronio tienen duracin de accin ms prolongada.

Atracurio y cisatracurio no se afectan por la hepatopata. De eleccin cisatracurio por ausencia de efectos histaminrgicos.

HalogenadosIsofluorano es el ms eficiente en mantener FSH adecuado por incremento en el flujo sanguneo de la AH.

Desfluorano mantiene adecuado flujo esplcnico.

Sevofluorano produce elevacin no significativa de transaminasas.

Evitar halotano y enfluorano.

Fluidos IntraoperatoriosFenmenos como baja presin onctica, edemas perifricos y ascitis.

Durante la ciruga las prioridades son mantener adecuada perfusin tisular, conservando el volumen intravascular y asegurando un adecuado gasto urinario (0,5 cc/kg/hora).

En pacientes con enfermedad severa, procedimientos largos, es til la utilizacin de coloides evitando sobrecarga de lquidos.

Mantener control de electrolitos.

Cuidados PosoperatoriosEn general los mismos ya expuestos.

Monitoreo estricto del balance de lquidos.

Identificacin temprana de alteraciones electrolticas, coagulopata, encefalopata e infeccin.

Evitar AINEs y medicamentos nefrotxicos.

ConclusionesLos pacientes con enfermedad heptica tienen un riesgo de muerte o de complicaciones perioperatorias mayor del normal, y que est directamente relacionado con la severidad de su enfermedad.

La evaluacin preoperatoria del paciente con hepatopata inicia con un cuidadoso interrogatorio y un adecuado examen fsico, y comprende la solicitud de estudios complementarios segn sea necesario.

Todo paciente con enfermedad heptica deben clasificase (CTP, MELD) para determinar el riesgo de muerte perioperatoria y la posibilidad de llevar a cabo el procedimiento.

El conocimiento de la farmacologa de los medicamentos anestsicos debe ser la base al momento de escoger cules sern utilizados en ste grupo de pacientes y qu precauciones se deben tener.

GRACIAS