Dra. mbar Prez Anestesiologa UCLA Barquisimeto-Edo. Lara

Valoracin Pre anestsicaEs el procedimiento mdico y evaluacin realizada por el anestesilogo al paciente durante la etapa preoperatoria para reunir la informacin necesaria y formular el plan anestsico previo al acto quirrgico. Objetivos 1. Disminuir la morbilidad y mortalidad perioperatorias. 2. Disminuir el ndice de omisiones en pabelln. 3. Establecer una adecuada relacin mdico paciente. 4. Cuantificar al riesgo anestsico y quirrgico. 5. Conocer comorbilidades presentes; antecedentes quirrgicos y psicobiolgicos. 6. Identificar el estado fsico y mental del paciente. 7. Investigar tratamientos que reciba el paciente. 8. Solicitar y revisar los exmenes paraclnicos y las interconsultas que amerita el cuadro clnico. 9. Planificar el procedimiento anestsico. 10. Obtener el consentimiento informado. 11. Establecer sugerencias definitivas.

Cundo realizarla? Entre 30 das y 8 das previos a la fecha programada para la

intervencin. Mnimo 8 das antes de la intervencin, lo ideal 15 das antes de la intervencin, ya que este tiempo nos permite realizar pruebas, exmenes de laboratorio y ajustar tratamientos. Se considera que la Valoracin Pre-anestsica tiene una vigencia de 6 meses al igual que los exmenes preoperatorios, siempre que la clnica del paciente no haya variado con respecto al realizado a su primera evaluacin.

Historia Clnica Identificacin (nombre, edad, filiacin) Datos de la IQx (tipo, duracin, riesgos, procedimiento) Antecedentes personales patolgicos (Iqx, alergias, asmas, HTA,DM, tratamientos)

Antecedentes personales no patolgicos (hbito tabquico, alcohlico, chimico, drogas ilcitas; ocupacin) Antecedentes Familiares (hipertermia maligna; etc)

Paraclnicos (rutina, y de acuerdo a patologa de base) Revisin de aparatos y sistemas. Examen Fsico (SV y Va area) Plan y sugerencias.

Paraclnicos OBJETIVOS:o Determinar si el paciente viene previamente sano

(HMC-) o con patologa de base (HMC+). o Determinar el estado funcional de rganos y sistemas. o Identificar las necesidades de tratamiento adicional. o Determinar riesgos de complicaciones postoperatorias.

Paraclnicos Indicaciones de las pruebas en pacientes

asintomticos o con HMC previa negativa: Asintomticos o HMC (-)-Ciruga menor-Ciruga menor -Ciruga mayor -Ciruga mayor

Hombre < 50aosHombre > 50aos Hombre < 40aos Hombre > 40aos

NingunoECG Ninguno ECG, Htc, Glic, Creat, BUN, RxT, proteinas

Paraclnicos Asintomticos o HMC (-):-Ciruga menor -Ciruga menor -Ciruga mayor -Ciruga mayor Mujer < 60aos Mujer > 60aos Mujer < 40aos Mujer > 40aos Ninguno ECG Ninguno ECG, Htco, BUN, creatinina, glicemia, RxT, proteinas

Paraclnicos Indicaciones actuales [2004] de exmenes en pacientes sintomticos o con

HMC (+):

-Ecocardiografa

Soplos nuevos. Evaluacin de la funcin ventricular solo en aquellos pacientes cuya clase funcional es desconocida Y se someten a una ciruga mayor o a algunas intermedia

-Pruebas no-invasivas de stress (Ejercicio, eco-stress, o por medicina nuclear) Segn las guas de la AHA/ACC (1996 & 2002) -Rx trax -Glicemia -BUN/Creatinina -Uroanlisis -PT/PTT & plaquetas -Hematocrito Solo si hay sntomas Obesidad, diabetes o uso de esteroides Diabetes, >10a HTN, e HMC renal (+) Solo si sintomtico Solo si sintomtico o HMC (+) Solo si se espera sangrado o si hay anemia sintomtica

ParaclnicosPARACLINICOHEMOGLOBINA ELECTROLITOS UREA/CREATINI NA FUNCION HEPATICA TP/TPT UROANALISIS Rx DE TORAX EKG

ASA 2002Edades extremas, hepatopatas, desorden hematolgico, procedimientos Qx mayores Desorden endocrino, enfermedad renal, heptica, medicamentos Desorden endocrino, enfermedad renal, heptica, medicamentos Desorden endocrino, enfermedad renal, heptica, medicamentos Coagulopatia, enf. renal, enf. heptica, ciertos procedimientos Ciertos procedimientos Enf. pulmonar o cardiaca Factores de riesgo cardiaco, sntomas cardiacos.

Paraclnicos Hematologa Completa:

-Hb: -Hombres: 16.0 2.0 g/100 ml -Mujeres: 14.0 2.0 g/100 ml -RN: 16.5-19.5 g/100 ml -Nios: 11.2-16.5 g/100 ml -Hematocrito: -Hombres: 47.0 7.0 ml/100 ml -Mujeres: 42.0 5.0 ml/100 ml -RN: 49.0- 54.0 ml/100 ml -Nios: 35.0-49.0 ml/100 ml Valores fuera de estos rangos son patolgicos y deben ser compensados para

lograr que el paciente se encuentre con ndices dentro de limites normales y evitar complicaciones.

Cuando transfundir? Se debe evaluar:o La clnica del paciente. o Estado cardiovascular. o Edad. o Antecedentes. o Prdidas sanguneas esperadas

Transfundir cuando:

durante la ciruga. o Presin arterial de oxgeno, el gasto cardaco y el volumen sanguneo del paciente.

o Prdidas de sangre mayores al 20% del volumen sanguneo o mayor a 1.000 ml, dentro de un contexto de trauma. o Hemoglobina menor a 8 g/dl, cuando el paciente tiene alguna patologa agregada. o Hemoglobina menor a 10 g/dl, si usamos sangre autloga.

Cuando transfundir? La Sociedad Americana de Anestesia fija cifras importantes de retener

como recomendaciones de transfusin para el uso perioperatorio. La transfusin pocas veces est indicada cuando la hemoglobina es superior a 10 g/dl y se utiliza casi siempre cuando sta es menor a 6 g/dl. En los valores intermedios, la determinacin de realizar una transfusin se toma segn los riesgos que tenga el paciente y sus antecedentes. 1 unidad de glbulos rojos aumenta el hematocrito entre 3 y 5%, es

decir, sube la hemoglobina aproximadamente en 1 punto.

Paraclnicos

Paraclnicos

Paraclnicos

Paraclnicos

Paraclnicos Paciente con enfermedad pulmonar conocida:-Espirometra (evidencia clnica de enfermedad pulmonar crnica, cianosis, disnea de origen no cardiaco, auscultacin anormal, alteracin anatmica importante del trax. ( cifosis, escoliosis, enfermedad neuromuscular). Pacientes para ciruga de trax o abdominal alta que adems tengan: a. edad mayor de 70 aos - b. obesidad mrbida (IMC> 35) - c. tabaquismo + tos. Pacientes para ciruga mayor de pulmn y que requieran intubacin selectiva. -Gases arteriales: slo ante evidencia clnica de enfermedad pulmonar crnica. -Asma, evaluar frecuencia de crisis, tratamiento. -Interconsulta con Neumonologa en caso de ser necesario.

Paraclnicos Valoracin de pacientes con cardiopata isqumica

conocida:

Angina Estable: clase I ( grandes esfuerzos) clase I I ( moderados esfuerzos) es de bajo riesgo en la ciruga si este es el nico factor de riesgo. El tratamiento antianginoso se debe asegurar en la ciruga y en el peroperatorio , ( nitratos tpicos o IV). Los beta Bloqueantes se suspenden en el acto operatorio. clase I I I ( de mnimos esfuerzos) clase IV ( de reposo) se considera de igual riesgo que un angor inestable con igual conducta que este. Angina Inestable: Es un gran factor de riesgo que debera suspender la ciruga para valorarlo con una angiocoronariografa y definir su conducta. Si la ciruga fuera de urgencia , se trata como una ciruga con un IAM.

Paraclnicos Infarto:-Ciruga Emergencia: se realiza con monitorizacin invasiva y baln de contrapulsacin. -Ciruga es electiva: -IAM reciente diferir en 6 meses su realizacin . -Si es de alto riesgo se considerar la realizacin previa de una angiocoronariografa con tratamiento definitivo segn el resultado de esta -IAM antiguo realizacin de una PEG no puede realizar ejercicio se har un ECO stress farmacolgico.

Examen Fsico Signos Vitales Extremidades

Va Area. Sistema Neurolgico

Sistema

Cardiopulmonar

Signos clnicos de va area difcil

Cuello corto, grueso y/o musculoso. Mandbula retrada. Paladar duro profundo, arqueado u ojival. Incisivos superiores protryentes. Movilidad limitada de la articulacin temporomandibular. Movilidad limitada de la columna cervical. Limitacin de la apertura bucal. Artrosis. Artritis reumatoidea. Fractura de mandbula. Obesidad. Embarazo. Malformacin congnita: Sx. de Down, Sx. de Turner. Cicatrices faciales o cervicales.

Criterios de Langeron (2000) Presencia de barba o bigote. ndice de masa corporal >26% kg/m2. Edntula.

Edad mayor de 55 aos. Historia de roncador.

Va Area Test radiolgico:o Rx. Lateral de Columna cervical: se puede

evidenciar un estrechamiento del espacio articular atlanto-occipital, dificultando la extensin de la zona.

Test Clnicos:o o o

oo

Test de Mallampati-Samsoon y Young. Test de la mordida del labio superior o protrusin mandibular. Distancia Esternomentoniana. Distancia Tiromentoniana. Distancia interincisivos.

Predictores de Va Area Difcil Clasificacin de Mallampati- Samsoon:

-Grado I: PB, U, Pilares amigdalinos A y P. -Grado II: PB, U. -Grado III: PB, Base de la vula. -Grado IV: solo paladar duro. S=50% E=75% VPP= 10-20%

Predictores de Va Area Difcil Distancia Interincisivos< 3 cm o 2-3 Dedos = Laringoscopia Difcil. < 1.5 cm = Insercin ML difcil.

Extensin Cervical-Extensin Atlanto-Occipital

Predictores de Va Area Difcil Protrusin Mandibular-Capacidad de deslizar los incisivos inferiores con respecto a los superiores. -S= 76% E= 85% VPP= 9%

Clase I. Los incisivos inferiores pueden

ser llevados ms adelante de la arcada dental superior Clase II. Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. Clase III. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.

Predictores de Va Area Difcil Distancia Esternomentoniana: Clase I: Ms de 13 cm Clase II: De 12 a 13 cm

Clase III: De 11 a 12 cm Clase IV: Menos de 11 cm S=80%, E=85%; VPP=27%. Distancia desde borde superior del manubrio esternal a la punta del

mentn, cabeza en completa extensin y boca cerrada.

Predictores de Va Area Difcil Distancia Tiromentoniana:-Escala de Patil-Aldreti. Distancia que existe entre el cartlago tiroides (escotadura superior) y el

borde inferior del mentn, en posicin sentada, cabeza extendida y boca cerrada. S=60%, E=65%, VPP=15%. Clase I: >6.5 cm Clase II: 6-6.5 cm Clase III: